2.1.5. Полипы прямой кишки

Наиболее часто встречающимися полипами прямой кишки являются аденоматозные, аденопапилломатозные полипы, а также ворсинчатые полипы, которые отличаются большим размером (до 5-6см и более).

Начальным признаком заболевания чаще является выделение крови, смешанной с калом из прямой кишки. Реже возникают тянущие боли внизу живота и пояснично-крестцовой области во время дефекации или после нее. При изъязвлении или отрыве крупных полипов возможно развитие профузного кровотечения.

Диагностика

Первоочередным диагностическим мероприятием как у взрослых, так и у детей должно быть пальцевое исследование прямой кишки. Из дополнительных методов обследования применяется ректороманоскопия и колоноскопия.

Хирургическое лечение

Эндоскопическая полипэктомия через ректоскоп или колоноскоп с электрокоагуляцией ножки или основания полипа.

Трансанальное иссечение полипов с наложением швов на рану слизистой оболочки кишки с целью гемостаза.

Трансанальное удаление полипов с применением эндоскопической микрохирургической техники при расположении их на расстоянии проксимальнее 8см от перианальной кожи.

Схема диспансеризации

В связи с рецидивированием полипов, а также возможностью возникновения рака на месте удаленного доброкачественного полипа, пациентам назначается контрольное эндоскопическое исследование каждые 6 месяцев в течение 2-х лет. После удаления ворсинчатых новообразований в течение первого года эндоскопический контроль показан каждые 3 месяца.

Полипы прямой кишки у детей

У детей полипы обычно развиваются в возрасте от 3 до 6 лет и встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек.

При проведении ректального исследования удается обнаружить до 80% полипов. В остальных случаях полипы обнаруживаются при эндоскопических исследованиях, которые позволяют определить наличие полипов и в вышележащих отделах толстого кишечника. Наиболее частая локализация полипов – 3-8см от анального канала по задней стенке прямой кишки. Реже полипы определяются на боковых и передней стенках прямой кишки.

Хирургическое лечение

У детей основной целью хирургического вмешательства является не профилактика рака, а устранение полипа, как источника повторных кровотечений, мешающих нормальному росту и развитию ребенка. Также полипы являются потенциальной причиной для развития инвагинации кишечника.

Чаще других оперативных методов лечения полипов у детей применяется трансанальное удаление полипа. Благодаря большой подвижности сигмовидной кишки и легкой смещаемости слизистой оболочки у детей через трансанальный доступ удается низвести полипы, расположенные на расстояние свыше 8см (до 18-20см) от ануса. Особенностью операции является то, что в процессе низведения полипа, захваченного специальными щипцами через ректоскоп, создается временная инвагинация сигмовидной кишки в прямую. Этим способом удаляются полипы имеющие хорошо выраженную ножку.

2.1.6. Рак прямой кишки – находится на 2-4 месте среди опухолевых заболеваний ЖКТ во многих развитых странах.

Этиология

Принято выделять несколько неблагоприятных факторов, способствующих развитию рака, особенно при сочетанном их влиянии. К ним относят: длительную малошлаковую диету с высоким содержанием животных жиров, некоторые хронические воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, НЯК), неблагоприятные экологические факторы, наличие некоторых наследственных заболеваний (семейный аденоматоз толстой кишки, диффузный полипоз, синдром Турко, Гарднера).

Патанатомия

По макроскопическому виду выделяют три формы опухолей:

- Экзофитные;

- Эндофитные;

- Блюдцеобразные.

Экзофитный рак характеризуется наличием четко очерченного опухолевого узла округлой или овальной формы, растущего преимущественно в просвет кишки.

Эндофитный рак характеризуется разрастанием опухоли в толщу кишечной стенки и распространением опухоли по протяжению органа.

Блюдцеобразный рак характеризуется наличием валикообразных краев и западающего изъязвленного центра.

По гистологическому строению выделяют различные формы опухолей из которых самой частой является аденокарцинома

(высоко-, умеренно-, низкодифференцированная).

Классификация

В последние годы наиболее распространена классификация рака по системе TNM (tumor, node, metastasis) включающая 5 стадий.

Стадия 0 – Tis (рак in situ);

Стадия 1 – T1-T2 N0 M0;

Стадия 2 – T3-T4 N0 M0;

Стадия 3 – T1- T4 N1-N3 M0;

Стадия 4 – T1-T4 N0-N3 M1.

При T1 – опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистый слой толстой кишки, T2 – мышечный слой, T3 – cерозную оболочку, T4 – соседние ткани и органы.

При N1 – метастатически поражены 1-3 регионарных лимфоузла, N2 – более 3-х, N3 – поражены лимфатические узлы вдоль магистральных сосудов толстой кишки.

M0 – нет отдаленных метастазов, M1 – есть отдаленные метастазы.

Клинические проявления

Начальным признаком заболевания обычно бывают патологические выделения из прямой кишки (слизь, гной, кровь). Для опухолей прямой кишки характерны неопределенные боли в крестце и пояснице. Боли в животе и крестце могут усиливаться при прорастании опухоли в окружающие ткани, при нарушении проходимости кишечника. Рано возникающий болевой синдром типичен только для рака, поражающего анальный канал. При этом часто сами больные замечают у себя плотные рубцовые образования в анальном канале. Нарастание сужения просвета кишки опухолью, обтурирующей, либо стенозирующей просвет кишки обусловливает симптоматику, которая характерна для хронической низкой непроходимости (боль в животе, задержка стула и газов, интоксикация).

Осложнениями рака прямой кишки являются:

- профузное ректальное кровотечение;

- частичная кишечная непроходимость;

- острая обтурационная кишечная непроходимость;

- перфорация опухоли;

- абсцедирование опухоли;

- формирование межорганных свищей и свищей промежности.

Диагностический алгоритм:

- Анализ жалоб и анамнеза (следует уточнить давность начала проявлений заболевания, уточнить наличие факторов риска по раку толстой кишки, таких как наследственный анамнез, наличие полипов толстой кишки, воспалительных заболевание толстой кишки и др.)

- Клиническое обследование больного:

1) общий осмотр больного с оценкой тяжести общего состояния. При осмотре следует обратить внимание на внешний вид больного (бледность кожи и слизистых, наличие признаков асцита, степень упитанности). При непосредственном обследовании следует отметить пальпаторное увеличение печени и расширение границ печеночной тупости, наличие симптомов кишечной непроходимости, увеличение паховых лимфоузлов;

2) осмотр анальной области и пальцевое исследование прямой кишки;

3) гинекологическое обследование у женщин

- Оценка лабораторных показателей (клинический анализ крови, мочи, кала и биохимически определенных функциональных проб)

- Ректороманоскопия с биопсией

- Колоноскопия

- Ирригоскопия (ирригография)

- Эндоректальное УЗИ

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- КТ и МРТ органов брюшной полости и таза следует использовать в сложных диагностических случаях с целью уточнения прорастания опухоли в окружающие ткани и органы и редкого отдаленного метастазирования

- Диагностическая лапароскопия в некоторых случаях показана для уточнения диагноза и определения объема оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с одиночными полипами и полипозом, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, а также опухолями гениталий, прорастающими в прямую кишку.

Лечение больных раком прямой кишки – комбинированное: оперативное лечение, лучевая и химиотерапия.

Хирургическое лечение

Характер операции определяется, в основном, локализацией опухоли.

1. Операции чрезбрюшинным доступом:

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением колостомы применяется при расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки (на расстоянии до 6см от перианальной кожи);

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки показана при расположении опухоли на расстоянии 7-10см от перианальной кожи. Операцию заканчивают одним из трех способов: а) формированием коло-анального анастомоза ручным швом; б) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; в) отказом от низведения кишки с наложением временной концевой стомы;

- Передняя резекция прямой кишки с формированием ручного или аппаратного сигморектального анастомоза показана при расположении опухоли выше 10см от наружного края анального канала.

2) Операции трансанальным доступом. Применяются при наличии высокодифференцированного рака менее 3см в диаметре в стадиях Tis-T2 N0 M0, располагающегося в пределах 3см проксимальнее зубчатой линии.

- Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки;

- Секторальная резекция прямой кишки и анального канала.

К миниинвазивным хирургическим методам лечения рака прямой кишки следует отнести использование трансанальной эндоскопической микрохирургической техники. Основным ее преимуществом является возможность проведения вмешательства при локализации опухоли на высоте 8-20см от заднепроходного отверстия, т.е. в случаях, когда невозможно использование традиционного трансанального доступа.

Данная технология используется как для выполнения радикальных органосохраняющих операций при раке в стадиях Tis-T2 N0 M0, так и в качестве паллиативных операций (реканализация просвета кишки) с целью улучшения качества жизни у неоперабельных больных. Операции выполняются с помощью специального операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить целостность стенки кишки.

Химиотерапия

При стабильном состоянии больного может проводиться до операции. После выполнения радикального хирургического вмешательства с целью предотвращения местного рецидива опухоли и уничтожения отдаленных метастазов применяется адъювантная химиотерапия. Наиболее часто используются препараты платины, селена, 5-фторурацил.

Предоперационная подготовка к плановым операциям по поводу рака прямой кишки обычно проводится в течение от 2-х до 5-ти суток. Включает в себя мероприятия, направленные на повышение адаптационных возможностей организма больного к условиям операции и послеоперационного периода (психологическая подготовка пациента, коррекция анемии, при необходимости – дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного обмена, проведение парентерального питания, витаминотерапии), а также подготовку толстого кишечника путем соблюдения бесшлаковой диеты, приема внурь различных слабительных препаратов (Касторовое масло, Сульфат магния, «Фортранс», «Дюфалак»), применяются очистительные клизмы.

Ведение послеоперационного периода.

Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, проводится антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, инфузионно-трансфузионная терапия. В первые 2-3 дня, до восстановления нормальной функции кишечника, наряду с пероральным приемом жидкости может быть применено парентеральное питание. Больным производятся ежедневные перевязки. Разрешается вставать на 3-4-й день после операции. Швы с кожи снимаются на 9-10-й день при выполнении операции чрезбрюшинным доступом.