Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики

Утверждаю

Заведующий кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

______________проф. Зуйкова А.А.

«___»_____________20____г.

Методические указания студентам по теме практического занятия:

«Синдром боли в нижней части спины в общей врачебной практике:

этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, «сигналы

опасности», тактика врача общей практики. Остеопороз: факторы риска,

клиника, диагностика, профилактика».

Дисциплина: общая врачебная практика

Факультет: лечебный

Курс: 6

Автор: доцент, кандидат медицинских наук Красноруцкая О.Н.

Тема занятия.

Синдром боли в нижней части спины в общей врачебной практике: этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, «сигналы опасности», тактика врача общей практики.

Остеопороз: факторы риска, клиника, диагностика, профилактика.

Цель занятия:

приобрести знания, умения и практические навыки по вопросам диагностики, тактики

ведения пациента с жалобой на боль в нижней части спины, с подозрением на остеопороз, необходимые для профессиональной последующей деятельности врача общей практики (семейного врача).

В результате занятия студент должен знать:

• основы топической диагностики поражения центральной и периферической нервной системы при болях в нижней части спины,

• основные симптомы повреждения поясничных корешков,

• современные представления об этиологии, патогенезе, клинических особенностях, диагностике, лечению и профилактике болевых синдромов в пояснично-крестцовой области, остеопороза,

• особенности обследования больных при болях в спине, с подозрением на остеопороз,

• признаки опасных заболеваний, являющихся потенциальной причиной боли в спине,

• врачебную тактику при неотложных неврологических состояниях,

• организацию ухода за неврологическими больными,

• основы нейропсихологии, принципы диагностики, и терапии различных психических нарушений у больных с болью в нижней части спины.

В результате занятия студент должен уметь:

• провести расспрос и собрать анамнез у пациента с болью в нижней части спины, с остеопорозом,

• обследовать неврологический статус больного с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области,

• составить план дальнейшего обследования пациента с болью в нижней части спины, с остеопорозом,

• оценить результаты дополнительных методов обследования, оценить этиологию, патогенез и клинические варианты имеющихся у больного нарушений,

• дать показания к назначению консультации смежных специалистов (психиатра, нейропсихолога, нейрохирурга, терапевта, кардиолога и пр.),

• поставить клинический диагноз,

• использовать в объеме первой врачебной помощи терапевтические методы для планового лечения больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• назначить рациональную терапию,

• определить медицинские показания к госпитализации больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• осуществить организационные мероприятия по госпитализации больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• выполнить мероприятия по медицинской реабилитации на постгоспитальном этапе больного с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• провести экспертизу временной нетрудоспособности больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом.

В результате занятия студент должен владеть:

• методами общеклинического обследования больных с синдромом боли в нижней части спины, подозрением на остеопороз,

• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

• алгоритмом постановки предварительного диагноза, развернутого клинического диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту,

• основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи больным с синдромом боли в нижней части спины, с остеопорозом,

• современными возможностями первичной и вторичной профилактики заболеваний, протекающих с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области у взрослых и детей.

Мотивация темы занятия.

Боль в нижней части спины (БНЧС)— одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. По данным литературы 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. В настоящее время существует много заболеваний, проявляющихся БНЧС, распознать которые можно только помня об их существовании, однако, в связи с частыми трудностями в диагностике и лечении БНЧС нередки случаи аггравации, особенно при различных психологических расстройствах. Опираясь на принципы доказательной медицины, представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с необходимостью дифференциально-диагностического поиска причины БНЧС, разработкой алгоритма постановки предварительного диагноза, развернутого клинического диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту, проведением лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи больным с синдромом БНЧС врачом общей практики. Одной из причин БНЧС, особенно у женщин в возрасте от 45 до 60 лет, может быть остеопороз. По данным Всемирной организации здравоохранения, среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Именно остеопороз является основной причиной перелома шейки бедра, приводящего к инвалидности, стойкой утрате трудоспособности. Учитывая большое число больных, доступность диагностических методов и наличие эффективных и безопасных способов профилактики и лечения, существует необходимость более широкого привлечения к ведению больных остеопорозом врачей общей практики.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение понятия «боль в нижней части спины (БНЧС)».

2. Какова распространенность и медико-социальное значение БНЧС?

3. Назовите классификацию БНЧС.

4. Перечислите известные вам причины БНЧС.

5. Назовите предрасполагающие факторы БНЧС.

6. Перечислите основные знаки угрозы «красные флаги» при БНЧС.

7. Каков алгоритм диагностического поиска и ведения больного с БНЧС врачом общей практики?

8. Назовите показания для проведения рентгенологического исследования с БНЧС.

9. Какова лечебная тактика врача общей практики у больных с синдромом БНЧС?

10. Перечислите показания к хирургическому лечению у больных с синдромом БНЧС.

11. Назовите основные факторы и клинические формы поражения позвоночника.

12. Дайте определение понятия «остеохондроз».

13. Какие две основных группы синдромов наблюдаются у больных с дегенеративными поражениями позвоночника?

14. Каковы клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника?

15. Назовите основные неврологические синдромы остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

16. Каковы патогенез и основные клинические проявления поясничного остеохондроза: люмбаго, люмбоишиалгии, радикулопатий?

17. Перечислите признаки острой компрессии структур позвоночного канала (в том числе конского хвоста).

18. Каковы принципы лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе?

19. Дайте определение понятия остеопороз.

20. Назовите немодифицируемые факторы риска остеопороза.

21. Назовите модифицируемые факторы риска остеопороза.

22. Какова классификация остеопороза?

23. Каковы патогенез и основные клинические проявления остеопороза?

24. Перечислите основные методы диагностического обследования больного с остеопорозом.

25. Какова тактика ведения и профилактики больных с остеопорозом?

План занятия.

• Проведение тестового контроля исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины.

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала.

• Практическая работа студентов с детальным алгоритмом ее выполнения и оформления ее результатов. Обсуждение результатов.

Алгоритм проведения занятия

• Осмотр больных по теме занятия под руководством преподавателя.

• Клинический разбор больного по теме занятия (мультимедийная презентация).

• Выписка лекарственных препаратов в рецептах по ситуационным задачам.

• Определение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных нозологиях по теме занятия.

• Составление алгоритма неотложной помощи на догоспитальном этапе.

• Просмотр учебных видеофильмов по теме занятия.

• Отработка практических навыков в центре практической подготовки специалистов.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

1. Дифференциальный диагноз при болях в спине и конечностях: эпидуральный абсцесс, первичные и метастатические опухоли позвоночника, дисгормональная спондилопатия, туберкулезный спондилит, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, анкилозирующий спондилоартрит.

2. Фибромиалгия. Клиника и патогенетическое лечение.

• Проведение тестового контроля для оценки полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме.

• Решение профессиональных задач по теме занятия.

1. Алгоритм разбора задачи.

   1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

   2. Назначьте план обследования.

   3. Проведите дифференциальную диагностику.

   4. Определите тактику ведения.

2. Пример оформления задачи.

Больной 48 лет обратился в поликлинику с жалобами на сильную боль в пояснично-крестцовой области, отдающую в правую ногу. Боль усиливается при сидении и в вертикальном положении и несколько стихает в горизонтальном.

Anamnesis morbi: известно, что вчера днем во время поднятия тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад.

Status praesens communis: со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы не выявлено. Отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперёд, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L₄-S₁, в точках Валлепо ходу седалищного нерва.

Симптом Ласегасправа до угла 30⁰, слева до угла - 70⁰,

слабоположительные симптомы Вассерманаи Мацкевича

справа, коленные рефлексы D=S, ахилловы - D<S, подошвенный

рефлекс справа не вызывается, гипестезияв зоне L₅-S₁дерматомов

на правой ноге.

Данные МРТ диагностики представлены на рисунке №1.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите предрасполагающие факторы к развитию данного

заболевания.

3. Составьте план обследования больного.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Оцените данные МРТ диагностики по рисунку №1. Рис.№1

6. Определите тактику ведения пациента.

7. К какой группе здоровья относится больной?

Ответы:

1. Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Пояснично-крестцовый остеохондроз. Грыжи дисков L₄-L₅ и L₅-S₁ нижнепоясничного отдела позвоночника_.

2. Малоподвижный образ жизни (сидячий образ жизни), отсутствие физической нагрузки, травмы позвоночника, поднятие тяжести.

3. ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, КТ или МРТ диагностика.

4. Остеопороз позвоночника, метастазы злокачественных опухолей, анкилозирующий спондилоартериит (болезнь Бехтерева), невринома, туберкулезный спондилит.

5. На МР-томограмме определяется деформация тел L₅-S₁позвонков, задняя протрузия дисков между L₄-L₅ и L₅-S₁ (рисунок №1).

6. Консультация нейрохирурга. Обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве. Консервативная терапия: противоболевые и противовоспалительные препараты, возможна иглорефлексотерапия.

7. К 4 группе (так как вероятно хирургическое лечение).

3. Задачи для самостоятельного разбора на занятии