902. Основными задачами лечения ОП являются:

903. 1. замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост);

904. 2. предотвращение возникновения новых переломов костей;

905. 3. нормализация процессов костного ремоделировання;

906. 4. уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;

907. 5. улучшение качества жизни пациента.

908. Выделяют три аспекта лечебных мероприятий по отношению к ОП. Патогенетический принцип является основным в лечении ОП, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования - подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию костеобразования. Этиологический аспект - лечение основного заболевания при вторичном ОП или отмена препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, что трудно выполнимо в практической деятельности. Третье направление - симптоматическая терапия.

909. Симптоматическая терапия

910. Аналгезия.Боль в спине - частый симптом ОП, снижающий двигательную активность пациента и качество его жизни. Для уменьшения болей наряду с патогенетическими средствами используются аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), так как в генезе боли при ОП имеет значение и спазм параспинальных мышц.

911. Соли кальция.В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении ОП не имеют, но они обязательно должны применяться в комплексе терапии с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для первичной профилактики ОП

912. Ортезы (корсеты).Абсолютным показанием для назначения корсета при ОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков.

913. Лечебная физкультура и массаж.При выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли - изометрические упражнения. В дальнейшем гимнастика, лежа по принципу "ЛФК без боли", назначаются упражнения для мышц живота, спины и нижних и верхних конечностей. Затем присоединяют упражнения, стоя, дозированную ходьбу, плавание-массаж назначают не ранее 4-6 месяцев после начала медикаментозной терапии ОП, начиная с приемов поглаживания и растирания (рекомендации ЦИТО МЗ РФ). Категорически исключается мануальная терапия.

914. Патогенетическая терапия ОП

915. Все препараты для лечения ОП условно делят на три группы.

916. 1. Средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), кальцитонины, бисфосфонаты.

917. 2. Медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты (1-34, 1-38) синтетического паратиреоидного гормона, соматотропнын гормон.

918. 3. Препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

921. Симптомы неврологического осмотра

922. Проба Бонне: приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.

923. Тест Ласега: лежа на спине, поднимают выпрямленную ногу до 70°: если при подъеме ноги до 45° появляется боль в задней группе мышц ноги, необходимо немного опустить ногу вниз, чтобы устранить боль и согнуть голову к грудине. Воспроизведение боли указывает на раздражение твердой мозговой оболочки (центральный пролапс вызывает боль больше в спине, чем в ноге, латеральный пролапс вызывает больше боль в ноге). Боли в поднятой ноге, воспроизводимые тыльным сгибанием стопы, указывает на боль в задней группе мышц бедра, поясничного или крестцового происхождения (боль более выражена в спине, чем в ноге). Боль от 0 до 35° свидетельствует о поражении бедра, ноги, КПС или симуляции пациента. Свыше 70° — боль носит суставной характер. Появление боли в ноге при проведении теста свидетельствует о растяжении или напряжении в мышцах ноги, не является положительным фактором. При подъеме обеих ног до 70° боль, вероятно, происходит из КПС, боль более 70° исходит из поясничного отдела позвоночника.

924. Появление перекрёстного симптома Ласега (симптом Бехтерева):воспроизведение боли на пораженной стороне при подъеме противоположной ноги указывает на оболочечное сдавление диска медиально расположенной грыжей или опухолью. Модификации симптома Ласега, которые используются в экспертных случаях: 1) появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении больного лежа на животе; 2) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; 3) прием Венгерова — сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание пациента); 4) сгибание бедра на 90° на стороне клинических проявлений (нога согнута в коленном и тазобедренном суставе), в данном положении исключено натяжение корешка и нерва, появление боли характерно для поражения сустава, поражения бедра, ноги, поясницы или симуляции; если ногу выпрямить, то появляется характерная боль в зоне иннервации седалищного нерва или корешков — тест считается положительным.

925. Тест натяжения бедренного нерва(при поражении L2, L3, L4): пациент лежит на непораженной стороне с согнутой в тазобедренном и коленном суставе ногой, голова опущена, врач разгибает тазобедренный сустав и сгибает колено. Появление боли на передней (L2-L3) или медиальной (L4) поверхности бедра означает положительный тест.

926. Симптом «посадки»: сгибание больной ноги или обеих ног при попытке пациента сесть в постели с выпрямленными ногами.

927. Симптом Вассермана: возникновение боли на передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у пациента, лежащего на животе при поражении бедренного нерва.

928. Симптом Мацкевича: появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе при поражении бедренного нерва.

929. Симптом «кашлевого толчка» (Дежерина):появление боли в пояснице при кашле, чихании, натуживании.

930. Синдром Говерса — Сикара:боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании стопы.

931. Симптом «звонка»: при надавливании на межостистую связку остистый отросток или на паравертебральные точки боль иррадиирует в корешковую или склеротомную зону больной ноги.

932. Симптом Амоса: при переходе из положения лежа в положение сидя пациент помогает себе, упираясь руками в поясничную область (симптом появляется при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме).

933. Симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы: в норме при стоянии на одной ноге мышца расслабляется гомолатерально и резко напрягается на гетеролатеральной стороне, при люмбоишиалгии мышца на гомо-латеральной стороне не расслабляется.

934. Маршевая проба:в положении стоя пациент марширует на месте, врач пальпирует одновременно поясничные паравертебральные мышцы. На гомолатеральной стороне (стороне боли) обнаруживается выраженное напряжение мышц.

935. Ягодичный тест:пациент в положении лежа на животе, руки вдоль тела. При осмотре ягодицы при атрофии большой ягодичной области определяется уплощение ягодицы. При напряжении ягодичных мышц и поражении L5—S2 или поражении ягодичного нерва происходит уплощение ягодицы и мышца плохо сокращается.

936. Тест Тренделенбурга:пациент стоит, врач просит его встать на одну ногу. При слабости ягодичных мышц, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, опускается противоположная сторона таза. Тест положителен при поражении большого ягодичного нерва или поражении корешков L4—S1 при сохранении возможности верти кализации и ходьбы.

937. Тест с приседанием:пациента просят присесть на корточки, затем встать. При слабости в мышцах бедра (четырехглавая мышца) пациент не может встать (поражение L3—L4 корешка). При слабости в передней большеберцовой мышце и длинном разгибателе пальцев невозможно хождение на пятках (тыльное сгибание стопы), свидетельствует о поражении L4 и L5 корешка. При поражении S1 и S2 корешка возникают трудности при ходьбе на носках (поражение икроножной и камбаловидной мышц) — подошвенное сгибание стопы.

939. Таблица №1

940. Возможные причины возникновения болей в спине

941. Симптом	Заболевание
     Хроническая неспецифическая боль	Хроническое напряжение мягких тканей. Дистрофически-деструктивные изменения межпозвоночных дисков и межпозвонковых суставов.
     Структурные нарушения в костях	Спондилез (дефект межсуставной дужки позвонка в виде одно- или двусторонней щели) со спондилолистезом или без него (смещение позвонков по отношению друг к другу, наиболее часто образуется на уровне LV- SI рис. № 2).
     Метаболические болезни костей (неопухолевые)	Болезнь Педжета Остеомаляция Первичный гиперпаратиреоз
     Первичные или вторичные опухоли	Метастазы злокачественных новообразований (в частности, молочных желез, предстательной железы, легких, щитовидной железы) Миеломная болезнь, опухоли системы крови (лимфома, лейкемия) Первичная костная неоплазия Гуморальные эффекты опухолей костей
     Инфекции кости или мягких тканей	Дисцит Остеомиелит Эпидуральный абсцесс Паравертебральные инфекции
     Неинфекционные воспалительные заболевания	Анкилозирующий спондилоартрит, псориатический спондилит и другие Ревматоидный дисцит Арахноидит (после перенесённого миелита или в послеоперационном периоде)
     Боль вследствие патологии бедренной кости	Остеоартроз Ревматоидный артрит Асептический некроз Инфекции
     Боль вследствие патологии брюшной полости или забрюшинного пространства	Аневризма брюшной части аорты Патология почек, мочеточников или мочевого пузыря Патология поджелудочной железы Патология селезенки Язвенная болезнь желудка Гинекологическая патология Ретроперитонеальная опухоль
     Смешанные болезни позвоночника	Перемежающаяся хромота Болезнь Шеерманна-Мау Спондилоэпифизорная дисплазия