1053. Таблица №3

1054. Дифференциальная диагностика бнчс

1055. Заболевания	Ключи к диагнозу
      Неспецифическая БНЧС, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов	Боль локализуется в люмбосакральной области, нет корешковых симптомов
      Ишиалгия (чаще грыжа диска L4-L5 и L5-S1)	Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)
      Перелом позвоночника (компрессионный перелом)	Предшествующая травма, остеопороз
      Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1	Физическая нагрузка и занятия спортом - частые провоцирующие факторы; боли усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка
      Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы	Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе
      Заболевания соединительной ткани	Лихорадка, увеличение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артит
      Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)	Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба
      Аневризма брюшного отдела аорты	Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе
      Синдром “конского хвоста” (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс. Опухоль	Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей
      Гиперпаратиреоз	Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры
      Анкилозирующий спондилит	В большинстве случаев мужчины 3-го десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-В27 антиген, увеличение СОЭ
      Нефролитиаз	Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

1057. Таблица №4

1058. Клиническая картина поражения корешков при пояснично-крестцовой радикулопатии

      1085. Схема иннервации кожи нижней конечности.

      1086. 

            По клинической картине можно выявить преимущественное поражение корешков при пояснично-крестцовой радикулопатии. Наиболее часто поражаются L₅- и S₁-корешки, реже - L₃, L₄. Первый и второй поясничные корешки редко вовлекаются в процесс. Объективное нарушение чувствительности выражается в виде гиперестезии или гипестезии. Чаще нарушается болевая и тактильная, реже - температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство обычно сохраняется. Чувствительные расстройства обнаруживаются в зоне иннервации пораженных корешков. Двигательные расстройства не так выражены и зависят от локализации и степени поражения корешка, произвольные движения в остром периоде ограничены, но парезы встречаются редко. Парезы возникают при рецидивирующих, затянувшихся пояснично-крестцовых радикулопатиях. Чаще выявляются изменения со стороны рефлексов. Отмечается снижение или выпадение ахиллова рефлекса, значительно реже - коленного. Иногда могут снижаться или выпадать подошвенные рефлексы. В редких случаях могут наблюдаться фасцикуляции в мышцах, иннервируемых корешками.

      1104. Поражение L₃-корешка характеризуется болью и парастезией в соответствующем дерматоме (см. схему). Выявляется слабость, гипотрофия мышц бедра. Коленный рефлекс снижен, чувствительность нарушена на передней поверхности нижней части бедра и колена.

      1105. Поражение L₄-корешка встречается не часто, при этом возникает нерезкая боль с иррадиацией по внутренне-передним отделам бедра, колена (см. схему). Отмечаются парастезии, снижение или выпадение коленного рефлекса. Чувствительность снижается по внутренней поверхности колена и верхней части голени. Поражение L₅-корешка характеризуется иррадиирущей болью от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первого пальца (см. схему). Определяется гипералгезия, снижение силы разгибателя I пальца, гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Поражение S₁-корешка характеризуется иррадиирущей болью от поясницы по наружному краю бедра, голени до наружного края стопы и IV, V пальца (см. схему). Нередко боль распространяется лишь до пятки. В этих зонах больной испытывает парестезии и гипестезии, особенно в дистальной зоне дерматома. Регистрируется снижение силы трехглавой мышцы голени из сгибателей пальцев стопы, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы, ахиллов рефлекс выпадает или снижается. Больной испытывает затруднения при ходьбе на носках.

      1106. Синдром конского хвоста (острый двусторонний корешковый синдром) возникает вследствие массивной срединной грыжи нижнепоясничного диска. Проявляется остро, быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, нижним периферическим парапарезом, грубыми нарушениями функций тазовых органов, они сочетаются с анастезией или гипестезией в дерматомах S₃-S₅ и от L₁ до S₂ с обеих сторон.  Стеноз позвоночного канала встречается часто и может быть как приобретенным, так и врожденным. По разным данным литературы приобретенный стеноз позвоночного канала встречается у 5-10% больных с болью в спине. Он появляется в итоге возрастных изменений и является следствием спондилолистеза, разрастания остеофитов, гипертрофии связок (особенно задней продольной), артроза фасеточных суставов. Кроме истинных вертеброгенных причин, стеноз может быть вторичным, обусловленным ахондроплазией, болезнью Педжета, синдромом диффузной идиопатической скелетной гипертрофии, опухолями, рахитом, болезнью Кушинга, травмами позвоночного столба. Диагностика стеноза осуществима с помощью МРТ или КТ. Этот диагноз правомочен, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 12 мм, либо площадь канала менее 100 мм². Наиболее частым проявлением поясничного стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она в отличие от сосудистой не купируется прекращением ходьбы, боль прекращается, когда пациент сядет или ляжет. Вероятно, это связано с тем, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели ингибиторных интернейронов. В условиях длительной ишемии ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов. При сосудистой природе интенсивность и характер боли несколько ниже, локализация преимущественно в икрах, при стенозе - боль значительная, иногда нестерпимая в пояснице, ягодицах и бедрах. При каудогенной хромоте отмечаются онемения, парастезии, слабость ног, которые уменьшаются при наклоне больного вперед.

1060. Таблица №5

1061. Признаки поражения различных отделов позвоночника

      Возможная локализация грыжи диска	Локализация боли	Снижение чувствительности	Сниженный рефлекс	Парез
      C4—C5	Наружная поверхность плеча, медиальная часть лопатки	Верхняя часть наружной поверхности плеча (над дельтовидной мышцей	Рефлекс с двуглавой мышцы	Отведение и наружная ротация плеча, частично — сгибание предплечья
      C5—C6	Боковая поверхность предплечья и кисти, I—II пальцы	Боковая поверхность предплечья и кисти, I—II пальцы	Рефлекс с двуглавой мышцы	Сгибание и внутренняя ротация предплечья, частично — разгибание кисти
      C6—C7	Задняя поверхность плеча и предплечья до II—III пальцев	II—III пальцы, задняя поверхность кисти и предплечья	Рефлекс с трехглавой мышцы	Разгибание плеча, разгибание кисти и пальцев, частично — сгибание кисти
      C7—Th1	Внутренняя поверхность предплечья, кисти до IV—V пальцев	IV—V пальцы, внутренняя поверхность кисти и предплечья	Нет	Сгибание и разведение пальцев
      Th1—Th2	Внутренняя поверхность плеча и подмышечная область	Внутренняя поверхность плеча и верхней части предплечья, подмышечная впадина	Нет	Разведение пальцев
      L2—L3	Передняя поверхность бедра и колена	Передняя поверхность нижней части бедра и колена	Нет	Сгибание и приведение бедра, разгибание голени
      L3—L4	Внутренняя поверхность колена и верхняя часть голени	Внутренняя поверхность колена и верхняя часть голени	Коленный рефлекс	Разгибание голени и отведение бедра
      L4—L5	Наружная поверхность ноги до I пальца	Наружная поверхность голени и внутренняя поверхность стопы	Нет	Тыльное сгибание большого пальца или стопы, внутренняя ротация стопы
      L5—S1	Задняя поверхность ноги до V пальца и пятки	Наружная поверхность стопы, подошва	Рефлекс с ахиллова сухожилия	Подошвенное сгибание большого пальца и стопы

1066. 

1068. 

1069. Рис. №5. Варианты сдавления корешков спинного мозга на поясничном

1070. Уровне позвоночника

1072. 

1073. Рис. №6. Cтеноз позвоночного канала

1074. 

1075. Рис. №7. Характерные чувствительные, двигательные, рефлекторные нарушения при компрессии корешков LIV, LV, SI( по H.A. Keim, Kirkaldy-Willis.Les lombalgies / Ciba pharmaceutical company.Rueil-Malmaison, 1980.с изменениями).

1077. 

1079. Рис. №8. МРТ-картина грыжи диска LV-SI.

1081. Протрузия диска: лечение, что происходит, стадии, причины, симптомы, диагностика

1082. Протрузия диска является первой стадией формирования грыжи межпозвоночного диска. На данном этапе развития заболевания повреждаются внутренние волокна фиброзного кольца. При этом не происходит разрыв внешней оболочки, способствующей удержанию студенистого ядра в границах межпозвоночного диска.

1083. Когда мы говорим о стадиях, предшествующих формированию грыжи, важно разграничивать понятия протрузии межпозвоночного диска (выбухание) и пролапса межпозвоночного диска (выпадение).

1084. Под протрузией понимается это процесс, при котором не происходит полное разрушение фиброзного кольца, а раздражение, иными словами, компрессия корешков носит непостоянный (интермиттирующий) характер, что обусловлено степенью «выбухания» диска при различных положениях тела.

1085. Под пролапсом понимается непосредственно выпадение элементов пульпозного ядра вследствие разрыва фиброзного кольца. Пролапс имеет в качестве своего результата уже межпозвоночную грыжу.

1086. От величины и местонахождения протрузии диска напрямую зависит ее влияние на организм и опасность возникновения новых протрузий.

1087. Протрузии межпозвоночного диска в поясничном и грудном отделе позвоночника рассматриваются в качестве маленьких межпозвоночных грыж, которые при своевременном лечении можно полностью устранить, восстановив здоровье человека.

1088. Лечение протрузии диска

1089. Лечение протрузии диска проводится по алгоритму лечения боли, связанной с нестабильностью позвоночника или компрессией (сдавливанием) нервных корешков пораженного отдела позвоночника. Мы не рассматриваем данное заболевание, как местное проявление боли, и проводимое лечение протрузии дисканацелено на исключение самой причины возникновения заболевания, а не только на снятие болевого синдрома.

1090. При выраженном болевом синдроме врачом назначается медикаментозная терапия, направленная на купирование (снятие) боли. При хронических болях в пораженном отделе позвоночника самым эффективным способом лечения протрузии дискаявляются физиотерапевтические методы:

1091. • вытяжение позвоночника • специальный массаж • лечебная гимнастика • иглорефлексотерапия и некоторые другие методы.

1092. Эффективность лечения протрузии дискаповышается за счет физиологического (под весом Вашего собственного тела) вытяжения позвоночника (тракции) и специально подобранным для Вас комплексом воздействий на нарушенный участок позвоночника, что, в результате, ускоряет процесс Вашего выздоровления и предупреждает дальнейшее прогрессирование заболевания.

1093. Если речь идет о протрузии шейного отдела позвоночника позвоночного диска, то здесь ситуация совершенно другая, из-за того, что на уровне шейного отдела позвоночника канал имеет небольшой размер.

1094. Протрузии межпозвоночного диска шейного отдела размером 3-4 мм, которая клинически ведет себя как межпозвоночная грыжа среднего размера, требуются экстренные меры для лечения. Протрузия диска шейного отдела позвоночника редко выражается в болевом синдроме именно шейного отдела, поэтому её трудно диагностировать. Протрузия диска шейного отдела влечет за собой быструю инвалидность больного и вызывает значительное снижение жизненной активности любого пациента, поэтому в случае возникновения необходимо неотложное лечение протрузии диска в шейном отделе.

1095. Что происходит при протрузии диска?

1096. Развитие и окончательное формирование позвоночника завершается, примерно, к 22-24 годам. За счет межпозвоночных дисков осуществляется и поддерживается подвижность всего позвоночника.

1097. Особенно важна роль дисков при физической нагрузке, поскольку они выполняют и функции амортизаторов в наиболее подвижных отделах позвоночника: в шейных и поясничных сегментах. В результате «прямохождения» и других статических и физических нагрузок толщина дисков уменьшается под воздействием компрессии (давление) позвонков.

1098. Тела позвонков приближаются друг к другу, уменьшая высоту межпозвоночного диска, который начинает выходить (выпадать) в спинномозговой канал, тем самым, подвергая опасности находящиеся в спинномозговом канале нервы и сосуды. Помимо сдавливания нерва может нарушиться и стабильность самого позвоночного сегмента.

1099. Студенистообразное пульпозное ядро- центральная часть межпозвоночного хрящевого диска, теряет необходимую влажность, высыхает и частично утрачивает свою амортизирующую функцию. Пульпозное ядро окружает фиброзное кольцо - это фиброзные волокна, состоящие из волокнисто-хрящевой и соединительной ткани, спирально закрученные вокруг межпозвоночного диска.

1100. Фиброзное кольцо становится тоньше, в нем образуются трещины, в которые начинает смещаться студенистое ядро, образуя выпячивание в спинномозговой канал - это и есть протрузия диска(при которой повреждаются только внутренние волокна фиброзного кольца, а сохранившиеся наружные волокна образуют подвижный фрагмент межпозвоночного диска).

1101. При разрыве (повреждении наружных волокон) фиброзного кольца межпозвоночного диска в сочетании с выпячиванием фрагмента студенистого ядра, когда его связь с веществом ядра не нарушается, образуется пролапс (выпадение) межпозвоночного диска в спинномозговой канал, который принято считать истинной межпозвоночной грыжей.

1102. Стадии формирования межпозвоночной грыжи:

1103. Протрузиядиска- 1 стадия формирования грыжи межпозвоночного диска, во время которой происходит повреждение внутренних волокон фиброзного кольца без разрыва внешней оболочки, которая удерживает студенистое ядро в своих границах, образуют подвижный фрагмент.

1104. Экструзия(выход) - 2 стадия формирования грыжи межпозвоночного диска, во время которой происходит повреждение и внутренних и наружных волокон фиброзного кольца диска в сочетании с выходом пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца в полость спинномозгового канала.

1105. На этом этапе принято считать, что процесс формирования межпозвоночной грыжи закончен.

1106. Переход одной стадии в другую зависит от вертикальных нагрузок на Ваш позвоночник и межпозвоночные диски. Данный процесс не является неизбежным или неотвратимым. Чем меньше Вы подымаете тяжести, тем позитивнее влияние на диск и тем меньший риск перехода, к примеру, протрузии диска в фазу экструзии.

1107. Причины возникновения протрузии диска

1108. Причинами возникновения протрузии могут быть:

1109. • Нарушения обмена веществ; • Наследственность, травмы, инфекции;

1110. • Неправильная осанка;

1111. • Чрезмерные нагрузки на позвоночный столб;

1112. • Неразвитость мышечного каркаса туловища;

1113. • Различные заболевания позвоночника (остеохондроз, сколиоз);

1114. • Резкие наклоны и повороты корпуса в сторону (особенно при «неправильном» поднятии тяжестей);

1115. • Возрастные изменения, заболевания внутренних органов;

1116. • Вирусы, неправильное питание и многое другое.

1117. При этом расстояние между позвонками сокращается, они начинают давить на межпозвонковый диск, поэтому значительно увеличивается нагрузка на диск, и он смещается, чаще всего в сторону спинномозгового канала. Происходит выпячивание диска: сначала - протрузия, а потом - грыжа.

1118. Симптомы протрузии диска

1119. Основной жалобой является боль. Выпячивание дисков (протрузия) с их дальнейшим выпадением в просвет позвоночного канала (грыжа межпозвоночного диска) чаще всего приводят к компрессии (сдавливанию) нервных корешков, вызывая боли по ходу сдавливаемого нерва.

1120. Поэтому боли могут «отдавать» в ногу, руку, затылок, шею, межрёберные промежутки (в зависимости от сдавливаемого нерва) с ослаблением силы мышц, а также мышечными болями в участках их иннервации и нарушением чувствительности. Чаще всего при этом от сдавливания страдают седалищные нервы в виду их анатомического местоположения.

1121. Характерными симптомами протрузии являются:

1122. • Головокружение

1123. • Головная боль

1124. • Скачки артериального давления

1125. • Боль в плече, боль в руке, онемение пальцев рук.

1126. Пациенты годами лечатся от других диагнозов, а настоящее заболевание постепенно прогрессирует и ведет к инвалидности больного.

1127. Часто боли возникают в юношеском возрасте после умеренных физических нагрузок, неудобного положения на рабочем месте или в постели. Болезнь может возникать при наклоне с одновременным поворотом в сторону, нередко в сочетании с «неправильным» поднятием тяжестей. Затем в течение суток появляются боль и слабость в одной из ног. Кроме болей могут определяться нарушение чувствительности, такие как гипестезия (снижение чувствительности) и анестезия (отсутствие чувствительности), иногда гиперестезия (усиление чувствительности - жжение).

1128. Диагностика протрузии диска

1129. Диагноз заболевания ставится при наличии описанных выше симптомов. Таким больным необходима консультация невролога.

1130. Для диагностики протрузии межпозвоночного диска рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) пораженного отдела позвоночника. Это сложный, но достаточно безопасный метод исследования, который дает почти полную информацию о размере протрузий, о ширине позвоночного канала, о выраженности воспалительных изменений и наличии сопутствующей патологии.

1131. Компьютерная томография позвоночника (КТ) не дает полной и корректной информации об исследуемом позвоночном сегменте, часто показывает неправильные размеры протрузий межпозвоночного диска.

1132. Своевременное обращение за помощью и правильное лечение позволяет справиться с проблемой протрузии межпозвоночного диска в 90% случаев.