1. обезболивающие/спазмолитические средства, противоэпилептическая

2. терапия, снотворные, лечебная физкультура.

12. Алгоритм разбора теоретического материала

13. По теме практического занятия:

16. «Синдром боли в нижней части спины в общей врачебной практике:

17. этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, «сигналы

18. опасности», тактика врача общей практики. Остеопороз: факторы риска,

19. клиника, диагностика, профилактика».

    

20. 1. Дайте определение понятия «боль в нижней части спины (БНЧС)».

21. Под термином «боль в нижней части спины» (БНЧС) (low back pain)понимают боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся в области спины между XII парой ребер и нижнеягодичными складками с или без иррадиации в нижние конечности. БНС — это симптом, а не диагноз, который был включен в МКБ-10 как регистрационная категория (М54.5 — «Боль внизу спины») из-за высокой распространенности и частой невозможности установить конкретную нозологическую причину боли.

23. 2. Какова распространенность и медико-социальное значение бнчс?

24. В настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, в развитых странах БНЧС по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность БНС достигает 40-80%, а ежегодная заболеваемость — 5%. Боль именно в нижней части спины — одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. Особый интерес к проблеме БНЧС обусловлен прежде всего его широкой распространенностью: хотя бы раз в жизни эти боли испытывают не менее 70-80% взрослого населения земного шара, примерно 1% популяции полностью теряет трудоспособность и в 2-3 раза больше — становятся временно нетрудоспособными в связи с этим состоянием. Снижение трудоспособности при наличии БНЧС отмечают более 50% пациентов. Количество дней нетрудоспособности составляет ежегодно до 15% общей нетрудоспособности. Суммарная нетрудоспособность пациентов — преимущественно лиц трудоспособного возраста, в свою очередь, приводит к выраженным материальным потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как следствие, к значительным расходам на здравоохранение и негативному влиянию на национальную экономику. Литературные данные позволяют утверждать, что вне зависимости от возраста БНЧС чаще наблюдается у женщин с пиком болевых ощущений в возрасте 35-45 лет. Эпидемиологические исследования показали, что в возрасте от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин. Необходимо отметить, что 12-26% детей и подростков жалуются на боль в пояснице.

3. Назовите классификацию БНЧС.

1. Общепринятая классификация БНЧС на сегодняшний момент отсутствует в России. В нашей стране наиболее принята схема разделения БНЧС на две категории:первичную и вторичную. Первичная БНЧС— это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и\или функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника (дугоотросчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Главными причинами первичного синдрома БНС являются механические факторы, определяемые у 90-95 % больных: дисфункция мышечно-связочного аппарата; спондилез; грыжа межпозвонкового диска. Все остальное относится квторичной БНЧС, основными причинами которой являются: врожденные аномалии (люмбализация, spina bifida, и т.д.), травмы (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артриты (анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, ревматоидный артрит и др.), другие заболевания позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма, и др.), проекционные боли при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.) и заболевания мочеполовых органов.

2. С другой стороны, А.М. Вейн разделял причины боли в спине на 2 большие группы:вертеброгенные и невертеброгенные. К вертеброгенным причинам боли, по мере убывания частоты встречаемости, были отнесены: пролапс или протрузия межпозвонкового диска, спондилез, остеофиты, сакрализация и люмбализация, фасет-синдром, анкилозирущий спондилит, спинальный стеноз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента, переломы позвонков, остеопороз, опухоли и функциональные нарушения. Срединевертеброгенных причинназваны: миофасциальный болевой синдром, психогенные боли, отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердца, легких, ЖКТ, моче-половых органов), эпидуральный абсцесс, сирингомиелия и др.

3. В клиническом плане в зависимости от местоположения основного патологического очага выделяют 3 вида болей в спине:

4. Локальные боливозникают в месте повреждения тканей (мышц, фасций, сухожилий и костей). Обычно они характеризуются как диффузные и носят постоянный характер; они относятся к ноцицептивным (соматическим) болевым синдромам.

5. Отраженные боли— боли, которые возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральных соматогенных) и локализуются в брюшной полости, малом тазу, а порой и в грудной клетке. Эта боль ощущается в тех участках, который иннервируется тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган (например, боли в области поясницы  при язве задней стенки желудка, расслаивающей аневризме брюшной аорты, панкреатитах и т.п.).

6. Проецируемые болиимеют как распространенный, так и точно локализованный характер и по механизму возникновения относятся к невропатическим. Возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга (например, фантомные боли, боли в иннервируемых сдавленным нервом областях тела). Радикулярные, или корешковые боли, обычно носят простреливающий характер, и являются разновидностью проецируемых болей.

7. По длительности боль в нижней части спиныможет бытьострой (до 12 нед.) (о БНЧС) ихронической(свыше 12 нед.) (х БНЧС). По определению Международной ассоциации по изучению боли (International association study of a pain, 1979) хронической считается «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления поврежденных тканей». В свою очередь, острая боль — это возникшая в ответ на повреждение новая боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. Отдельно выделяют рецидивирующие боли в спине, возникающие с интервалом не менее 6 мес. с момента окончания предыдущего обострения, т.е. после полностью бессимптомного периода, а обострением хронической боли в спине — если указанный интервал составляет менее 6 мес., либо если боль до конце не купировалась. Иногда выделяютподострую боль, которая продолжается от 6 до 12 недель

8. (п БНЧС), однако выделение данной категории особого значения как для диагностики, так и для лечения не имеет.

9. Простая и практичная классификация, которая получила международное признание, предлагает разделять БНС во время клинического осмотра пациента на три категории (так называемая диагностическая сортировка — diagnostic triage):

10. 1) вероятные тяжелые специфические заболевания, т.е. злокачественная опухоль, инфекция, воспалительное системное заболевание, перелом позвоночника, синдром конского хвоста (специфическая БНЧС);

11. 2) корешковые боли(с радикулярной болью);

12. 3) неспецифическая БНС.

3. Перечислите известные вам причины БНЧС.

1. Болезни и синдромы, которые могут быть причиной болей в спине, представлены в таблице №1. По данным некоторых авторов, причинами БНЧС: в 20% случаев — дегенеративные процессы в межпозвоночных дисках; в 19% — спондилоартриты; в 15% — сколиоз, обусловленный различной длиной нижних конечностей; в 14% — идиопатический сколиоз; в 7% — спондилолистез; в 6% — остеопороз и с такой же частотой — неостеопоротические деформации тел позвонков. Редко наблюдаются серонегативная спондилоартропатия и фиброзит.

3. Назовите предрасполагающие факторы БНЧС.

1. Все факторы риска БНЧС можно разделить на корригируемые и некорригируемые.

2. Некорригируемые факторы:

• наследственность,

• возраст,

• пол.

1. К корригируемым факторам относятся:

• производственные статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием вибрации и неблагоприятных метеофакторов. Незнание элементарных эргономически обоснованных приемов производственных операций, а также правил гигиены, положений тела и движений в быту;

• отсутствие регулярных занятий физкультурой, умеренной физической активности; резкие изменения физических нагрузок;

• эпизодические значительные физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни;

• нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость);

• частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и печени. По данным ряда авторов, возникновение БНС увеличиваются пропорционально увеличению индекса массы тела (>25кг/м²), а по данным H.Bergenudd, масса тела и рост не влияют на возникновение болевого синдрома;

• злоупотребление алкоголем, курение, а также пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и к продуктам, богатым пуриновыми основаниями.

3. Перечислите основные знаки угрозы «красные флаги» при БНЧС.

1. «Знаки угрозы»(Red flags) — это клинические признаки возможных серьезных заболеваний, которые можно обнаружить при опросе и клиническом осмотре пациента. Естественно, что индивидуальные «знаки угрозы» необязательно связаны с опасной патологией, однако их обнаружение у больного указывает на большую вероятность наличия у него серьезного заболевания, чем у лиц, которые эти признаки не имеют. Обнаружение «знаков угрозы» у больного требует проведения дальнейших диагностических мероприятий. Однако эти мероприятия должны быть адекватными и специфичными по отношению к заподозренной патологии.

2. В сокращенном виде, наиболее часто используемые «знаки угрозы» представлены так:  

3. — возраст начала заболевания моложе 18 или старше 55 лет;

4. — связь начала заболевания с предшествующей травмой;

5. — неослабевающая ночью и/или постоянная прогрессирующая боль в спине;

6. — немеханическая боль (отсутствует облегчение после отдыха);

7. — онкологическое заболевание в настоящее время или в анамнезе;

8. — устойчивая лихорадка;

9. — необъяснимая потеря веса;

10. — длительное применение глюкокортикоидов;

11. — наркотическая зависимость, иммуносупрессия, ВИЧ;

12. — множественные и нарастаяюще неврологические симптомы (включая синдром конского хвоста);

13. — наличие системных заболеваний.

14. При обоснованном подозрении или выявлении одного из потенциально опасных состояний необходимо провести дальнейшее обследование пациента (с учетом подозреваемой патологии) для исключения серьезного  заболевания.

15. Таким образом, пациенты, у которых при осмотре обнаружены «знаки угрозы», в обязательном порядке должны быть обследованы и направлены к соответствующему специалисту.

3. Каков алгоритм диагностического поиска и ведения больного с БНЧС врачом общей практики (рис. №1)?

1. Алгоритм диагностического поиска и ведения больного с БНЧС можно представить следующим образом:

• Опрос и осмотр больного должен быть направлен на проведение диагностической сортировки пациента: приоритет должен быть отдан выявлению серьезной неспинальной или спинальной патологии на основании обнаружения «знаков угрозы».

1. Анамнез:

• злокачественные новообразования;

• уменьшение массы тела неясной этиологии;

• проведение иммуносупрессивной терапии;

• длительный прием стероидных лекарственных средств;

• внутривенные инъекции препаратов;

• болевой синдром, который не облегчается в покое;

• лихорадка;

• травма, связанная с возрастом (падение с высоты человеческого роста, морфофункциональные изменения костной ткани вследствие травмы);

• нарушения мочеиспускания по типу задержки или недержания.

2. Осмотр:

• выраженные двигательные нарушения в нижних конечностях;

• анестезия в области вертела бедренной кости;

• снижение тонуса анального сфинктера;

• лихорадка;

• ограничение движений в поясничном отделе позвоночника;

• повышенная чувствительность позвонков;

• выраженные неврологические проявления в течение месяца.

• Выявление «знаков угрозы» должно инициировать целенаправленное клинико-инструментальное обследование для подтверждения диагноза. При отсутствии после дополнительного обследования данных за наличие угрожающих состоянию пациента заболеваний больной классифицируется как имеющий неспецифическуюБНЧС.

• Следующий приоритет— выявление корешковой боли. При подозрении на наличие корешковой (радикулярной) боли, пациент должен быть направлен на консультацию к неврологу.

• При отсутствии «знаков угрозы» и признаков радикулярной боли, больной классифицируется как имеющий неспецифическую БНЧС.

1. Следует подчеркнуть, что, согласно международнопринятым стандартам, если у больного с БНС не выявляются «знаки угрозы» либо корешковые боли, то ему нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая даже рентгенографию позвоночника или направлять на консультацию к узким специалистам.

2. Основная задача первичного обследования пациента с болями в спине — исключить серьезную патологию и выявить факторы риска неблагоприятного прогноза, а при возможности — способствовать постановке диагноза - таблице 2.

3. Резюме рекомендаций по диагностике нБНЧС

4. Острая БНЧС:

5. — должен быть собран анамнез и проведен краткий клинический осмотр;

6. — при наличии в анамнезе и\или при осмотре данных за наличие у пациента возможной серьезной патологии или признаки компрессии корешка нерва, следует проводить более детальное клиническое обследование;

7. — диагностические визуализирующие исследования (включая рентгенологическое обследование, КТ и МРТ) не показаны при острой БНЧС;

8. — следует провести повторную оценку анамнестических и клинических данных у пациентов, у которых в течение нескольких недель не наступило улучшение.

9. Хроническая БНЧС:

10. — рекомендуется использование диагностической сортировки для выявления тяжелого специфического заболевания или компрессии корешков и проводить оценку психосоциальных факторов, иногда рассматриваемых в качестве прогностических факторов озонизации. При хронической БНЧС нет необходимости в проведении пальпации спины (позвоночника, мышц), функциональных тестов для определения подвижности позвоночника или тест поднятия прямой ноги (Ласега).

11. — не рекомендуются рентгенологические методы визуализации (рентгенография, МРТ, КТ), сцинтиграфия, дискография и другие методы. Они строго показаны при подозрении на наличие серьезной патологии. МРТ лучший метод визуализации при  радикулярном синдроме, при дисците или онкологических заболеваниях. Рентгенография рекомендуется для выявления структурных изменениях позвоночника (переломы, опухоли и др.).

3. Назовите показания для проведения рентгенологического исследования с БНЧС.

• возраст более 50 лет;

• достоверная травма;

• двигательные нарушения;

• уменьшение массы тела неясной этиологии (около 4кг за 6месяцев);

• подозрение на анкилозирующий спондилоартрит;

• избыточное использование препаратов или злоупотребление алкоголем;

• проведение кортикостероидной терапии;

• температура тела 37,8°С и выше;

• неэффективность проводимой терапии по поводу БНС в течение месяца;

• длительное лечение при болевом синдроме в нижней части спины.

3. Какова лечебная тактика врача общей практики у больных с синдромом БНЧС?

1. Лечение больных с БНС в первую очередь зависит от характера основного заболевания. Его подразделяют на недифференцированную и дифференцированную терапию.

2. Недифференцированная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Она включает режим, назначение анальгетиков, рефлекторно-отвлекающих средств на болевые зоны (горчичники, банки, мази), рефлексотерапию, ультрафиолетовое облучение болевых зон, тепловые процедуры.

3. Дифференцированное лечение болей в спине вертеброгенного характера зависит от их патогенетических механизмов. Комплексная патогенетическая терапия направлена на пораженный сегмент, устранение мышечно-тонических проявлений и миогенных триггерных зон, очагов нейромиоостеофиброза, висцеральных очагов раздражения, аутоаллергических процессов. Кроме того, лечение должно быть дифференцированным в зависимости от фазы заболевания. В начальных фазах или при обострении существенная роль принадлежит иммобилизации, противоотечным, десенсибилизирующим, спазмолитическим средствам, лечебным медикаментозным блокадам, специальным видам массажа. Основное место занимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и центральные миорелаксанты.

3. Перечислите показания к хирургическому лечению у больных с синдромом БНЧС.

1. Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются: острое сдавление конского хвоста или спинного мозга, невправимая грыжа при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями служат односторонняя или двусторонняя боль, не поддающаяся консервативной терапии и приводящая к нетрудоспособности.

2. Два симптома

3. - боль в нижних конечностях сильнее, чем боль в спине

4. - специфические неврологические симптомы

5. Два признака

6. - прямая нижняя конечность поднимается менее чем на 50% от нормы и /или положительный симптом натяжения

7. - 2 или 4 неврологических признака (альтернирующий рефлекс, атрофия, слабость, потеря чувствительности)

8. Одно исследование

9. - наличие достоверных признаков по данным инструментальных исследований.

3. Назовите основные факторы и клинические формы поражения позвоночника.

1. К первичным факторам поражения позвоночника— вчастности, его пояснично-крестцового отдела— относятся очаговые или распространенные вертебральные изменения, связанные ссамостоятельно возникшей патологией позвоночного столба. Среди них основным фактором является дистрофический вертебральный процесс (остеохондроз позвоночника).

2. Вторичные факторы поражениясвязаны сналичием экстравертебрального патологического процесса, также приводящего кразвитию очаговых или распространенных изменений впозвоночнике. Наибольшее клиническое значение среди них имеют остеопороз иметастатическое поражение позвоночника.

3. Остеопороз отличается значительной распространенностью среди женщин среднего, пожилого истарческого возраста. Втоже время остеопороз позвоночника чаще всего протекает без развития неврологических расстройств, всвязи счем его клинические проявления редко являются поводом неврологического наблюдения.

4. Метастатическое поражение вомного раз превышает частоту первичных опухолей позвоночника. Вряде случаев вертебральные нарушения метастатического происхождения попадают всферу наблюдения невролога еще доустановления диагноза основного заболевания. Схема— факторы иклинические формы первичного ивторичного поражения позвоночника— представлена в таблице №2.

3. Дайте определение понятия «остеохондроз».

1. Остеохондроз (новолат. osteochondrosis: др.-греч. ὀστέον — кость + χόνδρος — хрящ + лат. -ōsis) позвоночника (более точное название — межпозвонковый остеохондроз) — полифакториальное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично — другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему. Т.е. под термином «остеохондроз позвоночника» понимают первичный дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках, который, в свою очередь, ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника.

2. Ни в одной из развитых стран мира, ни в одной медицинской классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы «остеохондроз позвоночника». 

3. Начиная со второй половины XVIII века в зависимости от понимания характера патологических процессов вместо привычного нам «остеохондроз позвоночника» использовали термины ишиас (Cotunnius, 1770), радикулит (Dejerine, 1896), в последующем — синдромально — люмб (цервик- , торак-) алгия, люмбоишиалгия, позвоночная боль. Отражением этих взглядов среди отечественных неврологов явилось нахождение термина пояснично-крестцовый радикулит (Маргулис М. С., 1932). В  1897 R.Beneke отметил дистрофические изменения в позвоночнике и собирательно обозначил их довольно удачным термином «спондилез». 

4. В международной классификации десятой редакции (МКБ-10) остеохондроз позвоночника шифруется в категории заболевания скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, в разделе «дорсопатия.В англоязычной литературе обычно используют термины:

• «грыжа диска» en:Spinal disc herniationherniated disc,en:herniated disk,

• дегенеративное заболеваение межпозвонкового диска en:degenerative disk disease,en:Degenerative disc disease(DDD),

• боль в спине en:Back pain, боль в поясницеen:low back pain(LBP), боль в шееen:neck pain,

• спондилоз en:spondylosis

• повреждение диска en:annular tear, internal en:disc disruption syndrome,

• дискогенная больen:discogenicpain, и т. д.

3. Какие две основных группы синдромов наблюдаются у больных с дегенеративными поражениями позвоночника?

1. Рефлекторныеобусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающих мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Стойкое повышение мышечного тонуса способно приводить к локальным изменениям в мышечной ткани, нарушениям осанки (исчезновение физиологического лордоза, формирование сколиоза), способствуя, тем самым, поддержанию болевого синдрома. Причинойкомпрессионных синдромовявляется вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия), которое обусловлено фрагментами разрушенного межпозвонкового диска (грыжа диска), отечными рядом расположенных тканей.

2. Выделение этих синдромов имеет существенное значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания, однако следует учитывать возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений. Имеется четкая зависимость интенсивности боли от положения тела, уровня физических нагрузок. Формируется противоболевая поза – анталгический сколиоз, сглаженность физиологических лордозов.

3. Каковы клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника?

1. В неврологической практике дифференциация форм вертебрального поражения начинается с определения вертебрального синдрома, с учетом особенностей которого проводится установление основного заболевания. Клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника представляют собой 3 группы вертебральных синдромов:

2.  собственно болевые;

3.  корешковые монорадикулярные;

4.  полирадикулярные.

5. Варианты вертебрального синдрома при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника

6. Болевые (рефлекторные) синдромы

7. Вертебральная боль + ограничение подвижности позвоночника:

8.  люмбалгия

9.  люмбаго

10.  люмбоишиалгия

11.  кокцигодиния

12. Корешковые синдромы (монорадикулопатии)

13. Вертебральная боль и ограничение подвижности позвоночника + корешковая боль и симптомы выпадения чувствительности/ сухожильных рефлексов/ движений в зоне иннервации спинномозгового корешка, чаще всего:

14.  радикулопатияL₅

15.  радикулопатияS₁

16. Полирадикулярный компрессионный синдром

17. Вертебральная и корешковая боль, ограничение подвижности позвоночника + полирадикулярные нарушения чувствительности/ движений/тазовых функций:

18.  синдром конского хвоста

19. Болевые (рефлекторные) синдромыпояснично-крестцовой области, не сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой, могут проявляться:

20.  люмбалгией - острой, подострой или хронической болью в пояснично-крестцовой области (рис. 3), в некоторых случаях - люмбаго (резкой, внезапно возникшей поясничной болью - "прострелом");

21.  люмбоишиалгией - поясничной болью, иррадиирующей по дерматому седалищного нерва - n. ischiadicus (рис. 3);

22.  кокцигодинией - болью в области копчика (рис. 3).

23. Корешковые синдромы (радикулопатии), вызванные поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, встречаются реже болевых поясничных синдромов. О наличии радикулопатии свидетельствуют симптомы выпадения чувствительной, рефлекторной и двигательной функций определенного спинномозгового корешка.

24. Проявления пояснично-крестцовых радикулопатий:

25. 1) боль в поясничной области, иррадиирущая в ногу (вплоть до стопы);

26. 2) гиперестезия или парестезия (чувство покалывания, ползания "мурашек") - преимущественно в зоне боли;

27. 3) гипестезия/гипалгезия - в основном в дистальном отделе иннервации корешка (наружный/внутренний край стопы);

28. 4) асимметрия (за счет снижения) или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов;

29. 5) снижение мышечной силы - главным образом в мышцах-разгибателях.

30. Наиболее распространенные формы пояснично-крестцовых радикулопатий связаны с поражением пятого поясничного (L₅) и первого крестцового (S₁) спинномозговых корешков. Клинические различия данных радикулопатий касаются зон локализации боли и чувствительных расстройств, а также наличия ахиллова рефлекса, исчезающего при радикулопатии S₁(рис. 4).

3. Назовите основные неврологические синдромы остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.– см. таблица № 4 и №5.

3. Каковы патогенез и основные клинические проявления поясничного остеохондроза: люмбаго, люмбоишиалгии, радикулопатий? – см. рис.№3, 4.

1. Люмбаго (поясничный прострел) характеризуется острой болью в пояснично-крестцовой области, усиливающейся во время движения, кашля, чиханья. Симптомы натяжения резко положительны. Наблюдается асимметричные тонические напряжения поверхностных и глубоких мышц поясницы.

2. Люмбалгия(подострая или хроническая боль в пояснично-крестцовой области) характеризуется ограничением объема движений в поясничном отделе. Симптомы натяжения выражены слабее, при этом наблюдается болезненность в зоне нижних межпозвоночных дисков и остистых отростков при надавливании.

3. Люмбоишиалгия(боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу) характеризуется диффузной болью, усиливающейся ночью или при перемене погоды. Симптомы выпадения не регистрируются.

4. Радикулопатия используется для описания боли и других симптомов, таких как снижение чувствительности и слабость в мышцах рук или ног, обусловленных поражением нервных корешков. Нервные корешки отходят от спинного мозга и образуют нервы, которые следуют ко всем органам нашего тела. Этот термин образован из двух латинских слов "radix" - корешок и "pathos"-заболевание. Эта патология обусловлена, как правило, непосредственным сдавлением нервного корешка грыжей диска. Радикулопатия проявляется сочетанием боли, онемения кожи в области иннервации пораженного корешка и слабостью мышц, которые иннервируются этим корешком. Число пораженных нервных корешков может варьировать от одного до нескольких, причем вышеописанные симптомы могут одновременно отмечаться в разных частях тела.

5. Синдром грушевидной мышцывстречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Когда имеется картина пояснично-крестцового радикулита, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении.Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным симптомам относится ноющая, тянущая, мозжащая боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах. Она усиливается при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также при полуприседании на корточках, уменьшается в положении лежа, сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная грушевидная мышца. Она болезненна при натяжении (симптом Боннэ-Бобровниковой). При перкуссии в точке грушевидной появляется боль по задней поверхности ноги (симптом Виленкина).

3. Перечислите признаки острой компрессии структур позвоночного канала (в том числе конского хвоста).

• возникновение двусторонней слабости ионемения ног, онемения вобласти промежности;

• задержка моче- и калоотделения;

• при компрессионном (компрессионно-ишемическом) поражении спинного мозга— самопроизвольное уменьшение боли, сменяющееся чувством онемения тазового пояса иконечностей.

3. Каковы принципы лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе?

1. Основными анальгетическими средствами для устранения вертебральной боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП, как и другие обезболивающие препараты, обычно самостоятельно принимаются больными при усилении и возобновлении боли. Однако длительное применение анальгетических средств, повышающее риск развития осложнений лекарственной терапии, предусматривает контролируемое врачом применение НПВП. На сегодняшний день в арсенале практикующего врача имеется широкий ряд НПВП, относящихся по механизму действия к "неселективным" противовоспалительным препаратам - блокирующим фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и "селективным" - блокирующим изофермент ЦОГ-2. Эти препараты существенно различаются между собой соотношением преимуществ и недостатков, соответственно - выраженностью и продолжительностью лечебных эффектов и вызываемыми побочными действиями. Вероятно, более предпочтительными для больных с вертебральной болью (по доступности, эффективности и меньшей вероятности побочных эффектов) являются: среди "неселективных" НПВП - диклофенак, ибупрофен и кетопрофен, а среди "селективных" - мелоксикам.

2. Способы применения НПВП:

3. Диклофенак - внутрь 100-150 мг/сут (обычные таблетированные формы 25-50 мг, форма ретард - 100 мг); внутримышечно или подкожно; ректально; местно.

4. Ибупрофен - внутрь 1200 мг/сут; местно.

5. Кетопрофен - внутрь 150-300 мг/сут (обычная таблетированная форма 50 мг, форма ретард - 150 мг); внутримышечно; ректально; местно.

6. Мелоксикам - внутрь 7,5-15 мг/сут (однократно); внутримышечно; ректально.

7. Общим правилом для НПВП является применение пероральных форм во время или сразу после еды с достаточным количеством воды. Длительность применения НПВП зависит от выраженности и продолжительности вертебральной боли. При остро возникшей боли в спине бывает достаточно кратковременного (в течение нескольких дней) применения НПВП. При наличии интенсивной, особенно корешковой боли, период применения одного и того же НПВП обычно составляет не менее 3-4 недель. Наиболее вероятные побочные эффекты НПВП связаны с их воздействием на желудочно-кишечный тракт. Меньшая частота развития желудочной и кишечной диспепсии, а также желудочно-кишечного кровотечения отмечается при использовании мелоксикама.

8. Витамины группы В

9. Применение нейротропных витаминов группы В - распространенный в клинической практике метод лечения больных с поражением периферической нервной системы, в том числе неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Для проведения так называемой витаминотерапии традиционно использовался способ попеременного введения растворов тиамина (витамина В₁), пиридоксина (витамина В₆) и цианокобаламина (витамина В₁₂) - по 1-2 мл внутримышечно с ежедневным чередованием каждого препарата - в течение 2-4 недель. Недостатки такой схемы уже давно известны: недостаточные дозы и необходимость частых инъекций приводят к низкому комплайенсу. В настоящее время чаще применяется поликомпонентный препарат "Мильгамма", каждая ампула которого содержит по 100 мг тиамина, пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина, а также лидокаин, обеспечивающий местноанестезирующий эффект при внутримышечном введении препарата. Мильгамма, обладающая антиноцицептивным (вероятно, серотонинергическим) действием, применяется при острой, рецидивирующей и хронической вертебральной боли. Ввиду установленного влияния Мильгаммы на процессы регенерации нервных волокон и миелиновой оболочки, данный препарат особенно широко используется при вертебральных и экстравертебральных формах поражения периферической нервной системы. Мильгамма композитум - для перорального приема, включает бенфотиамин (жирорастворимая форма витамина В₁, сохраняющая свою фармакологическую активность после всасывания в желудочно-кишечном тракте) и пиридоксин, наличие этих двух компонентов является необходимым условием для дальнейшей терапии в течение 6 недель, после курсовой терапии препаратом "Мильгамма".

10. Схематерапии:

11. Мильгамма - внутримышечно 2 мл, ежедневно, в течение 10 или 15 дней. Мильгамма композитум - внутрь, по 1 драже 3 раза в день, в течение 6 недель.

12. Немедикаментозные методы лечения

13. При обострении вертебральной боли и ее обратном развитии наряду с медикаментозным лечением попеременно и в различной последовательности проводятся физиотерапия (включая массаж), иглотерапия и мануальная терапия. Одновременно с этим должна проводиться постепенная, не усиливающая выраженности боли, двигательная активизация, являющаяся для больного действенным методом "самопомощи", а вне обострения - методом предупреждения хронической вертебральной боли.

3. Дайте определение понятия остеопороз.

1. Остеопороз – хроническое системное заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы в сочетании с нарушением микроархитектуры кости, что приводит к повышению ломкости костей и возрастанию риска патологических переломов (ВОЗ).

3. Назовите немодифицируемые факторы риска остеопороза.

• Низкая минеральная плотность кости

• Женский пол

• Возраст старше 65 лет

• Белая (европеоидная)раса

• Семейный анамнез остеопороза и/или переломов при низком уровне травмы у родственников (мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше

• Предшествующие переломы

• Гипогонадизм у мужчин и женщин

• Ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин

• Прием глюкокортикоидов

• Длительная иммобилизация

3. Назовите модифицируемые факторы риска остеопороза.

• Низкая физическая активность

• Курение

• Недостаточное потребление кальция

• Дефицит витамина D

• Склонность к падениям

• Злоупотребление алкоголем

• Низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела

3. Какова классификация остеопороза?

1. А.Первичный остеопороз:

2. 1. Постменопаузальный остеопороз (I типа).

3. 2. Сенильный остеопороз (II типа).

4. 3. Ювенильный остеопороз.

5. 4. Идиопатический остеопороз.

6. Б. Вторичный остеопороз:

7. I. Заболевания эндокринной системы:

8. 1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко— Кушинга).

9. 2. Тиреотоксикоз.

10. 3. Гипогонадизм.

11. 4. Гиперпаратиреоз.

12. 5. Сахарный диабет (инсулинозависимый).

13. 6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недоста­точность.

14. ІІ. Ревматические заболевания:

15. 1. Ревматоидный артрит.

16. 2. Системная красная волчанка.

17. 3. Анкилозирующий спондилоартрит.

18. III. Заболевания органов пищеварения:

19. 1. Состояние после резекции желудка.

20. 2. Мальабсорбция.

21. 3. Хронические заболевания печени.

22. IV. Заболевания почек:

23. 1. Хроническая почечная недостаточность.

24. 2. Почечный канальцевый ацидоз.

25. 3. Синдром Фанкони

26. V. Заболевания крови:

27. 1. Миеломная болезнь.

28. 2. Талассемия.

29. 3. Системный мастоцитоз.

30. 4. Лейкозы и лимфомы.

31. VI. Другие заболевания и состояния:

32. 1. Иммобилизация.

33. 2. Овариэктомия.

34. 3. Хронические обструктивные заболевания легких.

35. 4. Алкоголизм.

36. 5. Нервная анорексия.

37. 6. Нарушения питания.

38. 7. Трансплантация органов.

39. VII. Генетические нарушения:

40. 1. Несовершенный остеогенез.

41. 2. Синдром Марфана.

42. 3. Синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез).

43. 4. Гомоцистинурия и лизинурия.

44. VIII. Медикаменты:

45. 1. Кортикостероиды.

46. 2. Антиконвульсанты.

47. 3. Иммунодепрессанты.

48. 4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

49. 5. Антациды, содержащие алюминий.

50. 6. Тиреоидные гормоны.

3. Каковы патогенез и основные клинические проявления остеопороза?

1. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов (см. раздел "Факторы риска"). При любом патофизиологическом механизме масса костной ткани будет уменьшаться, достигая некоторого порогового значения, после которого наступает стадия переломов.

2. При ОП выделяют две главные характеристики костного обмена, каждая из которых приводит к снижению массы кости. Это ОП с высоким костным обменом, при котором высокая резорбция кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием, и ОП с низким костным обменом, когда скорость резорбции кости нормальна или снижена, а темп костеобразования замедлен. И та, и другая формы ОП могут проявляться как различные стадии остеопоротического процесса у одного больного. При этом важно выявить тех больных, которые особенно чувствительны к снижению пика костной массы. Наиболее объективным и достоверным методом ранней диагностики остеопороза является денситометрия кости. Для оценки резорбции костной ткани большое значение в клинических условиях имеет определение экскреции кальция и гидроксипролина, поскольку у больных с остеопорозом абсорбция кальция обычно снижена, а уровень кальция и гидроксипролина в моче более высокий. Степень угнетения активности остеобластов определяют по содержанию суточного остеокальцина и костно-специфической щелочной фосфотазы. Диагностическую ценность представляет измерение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин.

3. Клинические проявления остеопороза. Почти в 50% случаев ОП протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. При подозрении на ОП необходимо тщательно собрать анамнез, расспросив о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется), а также о перенесенных переломах костей и обстоятельствах, при которых они произошли. Для постменопаузального, астероидного и гипогонадального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости в "типичном месте" (ОП 1 типа). Поражение костей с преобладанием кортикальной костной ткани свойственно сенильному ОП, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу (ОП 2 типа), при этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра; но нередки (особенно в старших возрастных группах) переломы тел позвонков. У многих пациентов с ОП имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли облегчаются или исчезают после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же больного в разные периоды болезни. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформацию грудной клетки, снижение роста, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.

3. Перечислите основные методы диагностического обследования больного с остеопорозом.

1. Рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия)

2. Денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) является стандартным методом диагностики остеопороза.

• Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста.

• Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.

1. Интерпретация результатов исследования МПК (уровень доказательности А)

• Нормальными показателями МПК считаются показатели Т-критерия до -1 стан­дартного отклонения от пиковой костной массы.

• Остеопения - показатели Т-критерия от -1 до -2,5 стандартного отклонения.

• Остеопороз - показатели Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже.

• Тяжелый остеопороз - показатели Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе 1 и более переломов.

3. Какова тактика ведения и профилактики больных с остеопорозом?