Основы интенсивной терапии

Мы выражаем благодарность издатель­ скому комитету WFSA и лично его руково­ дителю Изабью Уолкер (Isabeau Walker), а также главному редактору Update in Anaesthesia Брюсу Маккормику (Bruce McCormick)

за огромную работу, проделанную при под­ готовке исходного издания, их постоянное внимание и поддержку русскоязычного из­ дания журнала Update in Anaesthesia и его специальных приложений.

Редакторы весьма признательны за по­ мощь в подготовке этого издания А.А. Смёт­ кину,­ Е.В. Фот, Я.Ю. Ильиной, С.А. Комарову,

М.М. Соколовой, а также большому числу наших коллег, внесших свои конструктив­ ные замечания на этапе редактирования. Выражаем также благодарность корректору М.В. Соколовой за проделанную работу.

Мы искренне желаем вам успехов в по­ вседневной деятельности и удачи, создания современных профессиональных условий там, где вы работаете.

Проф. Э. В. Недашковский Доцент В. В. Кузьков

10	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

От  представителя образовательного  комитета  WFSA

М. Ю. Киров

e-mail: [e-mail]

От редакции

	Специальное издание Update in ведения ряда критических состоя­
	Anaesthesia, которое вы держите в				ний и устранить «зазор», связанный
	руках, является не первой, но весьма				с естественной задержкой выхода ло­
	достойной, на мой взгляд, попыткой				кализованной версии издания.
	представить основы ведения			паци­	В рамках инициативы WFSA в
	ентов в отделении интенсивной те­				марте 2014 года в России впервые
	рапии.				проводятся	курсы	Essential	Pain
	Важно, что в этом руководстве,				Management	(EPM),	посвященные
	имеющем всецело практическую на­				основам лечения боли. Мы пригла­
	правленность, в том числе обсуж­				шаем всех желающих принять в них
	дается и ряд организационных во­				участие, наравне с ежегодными кур­
	просов, которые могут существенно				сами Европейского комитета по об­
	облегчить непростую задачу			разра­	разованию в анестезиологии (CEEA),
	ботки и адаптации локальных алго­				проводимых в ряде городов России,
	ритмов и протоколов интенсивной				включая Архангельск.
	терапии. Вместе с тем, необходимо				Я приглашаю наших читателей по­
	вновь подчеркнуть возможные огра­				сетить сайт кафедры анестезиологии
	ничения доказательной медицины				и реаниматологии Северного			госу­
	у весьма гетерогенного контингента				дарственного медицинского универ­
	реанимационных больных.				ситета — www.arsgmu.ru, где наряду
	Несомненно,	интенсивная		тера­	с информацией о проводимых ме­
	пия динамично развивается, в свя­				роприятиях размещены и доступны				М. Ю. Киров
	зи с чем каждый год мы становимся				для свободного скачивания многие
									профессор, д. м. н.,
	свидетелями как		радикальных из­		издания кафедры и, в частности, все
	менений, так	и	уточнений,	пред­	выпуски журнала Update in Anaes-				заведующий
									кафедрой
	ставленных в рекомендациях между­				thesia на русском языке.
									анестезиоло­гии и
	народного масштаба. Редакторы и
									реаниматологии
	переводчики русского издания сде­								Северного государ-
	лали, где это возможно, примечания,					Проф. М. Ю. Киров,			ственного медицин-
	чтобымаксимальноприблизитьтекст								ского университета,
	руководства к текущим стандартам				комитет по образованию WFSA				163000, Архангельск,
									Троицкий проспект, 51
	Основы  интенсивной  терапии								11

Раздел  I

Организация интенсивной терапии

1. Интенсивная терапия «когда ничего нет»: обзор		15
2.	Методология оценки пациента ОИТ	23
3.	Сортировка, шкалы раннего предупреждения	35
	и бригады быстрого реагирования
4.	Там, где нет ОИТ: ключевые принципы организации помощи	43

1

Интенсивная терапия «когда ничего нет»:  обзор

Мартин В. Дюнсер e-mail: [e-mail]

Содержание

Эта вступительная глава дает общее представление об интенсивной терапии в развивающихся странах в сравнении с принципами ведения пациентов в развитых странах с высоким доходом. Во второй части этой главы преследуется цель предоставить читателю общий обзор основных принципов работы и требований к отделению интенсивной терапии, функционирующему в сложных организационных условиях.

Что такое интенсивная терапия?				Интенсивная терапия в
Интенсивная терапия или тера­				условиях ограниченного
пия неотложных состояний — ме­				обеспечения
дицинская специальность,			которая	В западных странах первые отде­
сосредоточена на лечении пациентов,				ления интенсивной терапии (специ­
находящихся в критическом состоя­				ально выделенные палаты, где прово­
нии. Критическое состояние может				дилась интенсивная терапия и уход
быть	следствием	любого	заболе­	за пациентами с критическими со­
вания	(травма, инфекция,		острый	стояниями) были открыты в 50–60-
коронарный синдром, ОНМК и так				х годах XX века во время последних
далее), которое ведет к нарушению				эпидемий полиомиелита в Европе.1 С
жизненно важных		функций (созна­		тех пор количество отделений интен­
ние, кровообращение­ или дыхание)				сивной терапии непрерывно растет,
или повреждению отдельно взятых				а медицина критических состояний
органов (например, почек или пече­				приобрела высокую значимость и
ни). Кроме того, интенсивная тера­				была выделена в отдельную клини­
пия подразумевает лечение пациен­				ческую специальность. Сейчас боль­
тов после обширных хирургических				шинство больниц скорой	помощи
вмешательств и наблюдение за боль­				в экономически развитых	странах
ными, у которых критическое состо­				имеют в своем составе как минимум
яние может развиться внезапно.				одно ОИТ. В западных странах наи­

Основы  интенсивной  терапии

Организация

Martin W. Dünser

MD, DESA, Global Intensive Care Working Group of the

European Society of

Intensive Care Medicine. Department of Anesthesiology, Perioperative Medicine and General Intensive Care Medicine, Salzburg General Hospital and Paracelsus Private

Medical University,

MüllnerHauptstrasse

48, 5020 Salzburg, Austria

15

более частыми показаниями к поступлению в ОИТ являются сердечно-сосудистые на­ рушения, обширные хирургические вмеша­ тельства, сепсис и дыхательная недостаточ­ ность.

После того как интенсивная терапия на­ чала развиваться, отделения интенсивной терапии были организованы с целью работы

вусловиях недостатка ресурсов. В развиваю­ щихся странах, население которых состав­ ляет около двух третей населения земного шара, большинство пациентов, находящих­ ся в критическом состоянии, до сих пор не имеют доступ к интенсивной терапии.2 На сегодняшний день мы не располагаем доста­ точными сведениями о современном состоя­ нии интенсивной терапии в развивающихся странах, однако по имеющимся данным до­ ступность ОИТ в таких странах различает­ ся значительно, от полного отсутствия до наличия высоко технологичных отделений

вотдельных частных медицинских центрах, открытых для привилегированных пациен­ тов. Согласно данным, недавно полученным из республики Замбия, во всей стране, на­ селение которой составляет 12,9 миллионов человек, существует лишь 29 коек отделения интенсивной терапии, и только 7 % лечебных учреждений, обеспечивающих хирургиче­ скую помощь, имеют в своем составе ОИТ. Даже в этих лечебных учреждениях в ОИТ отсутствует основное оборудование, а снаб­ жение кислородом непостоянно.3 Похожие сведения были представлены другими ре­ гионами Африки и Азии.

Впоследнее время доступность ОИТ в таких странах как Бангладеш, Индия, Непал значительно увеличилась, хотя существует недостаток персонала, основного необхо­ димого оборудования, неудовлетворитель­ ная техническая поддержка оборудования и большие перерывы в снабжении, что влечет значительные трудности. Кроме того, в ме­ нее развитых странах медицинское образо­ вание не предусматривает формальную под­ готовку специалистов интенсивной терапии. Важная информация об инновациях в об­

ласти интенсивной терапии также зачастую отсутствует. Эти факторы неизбежно ведут к недостатку уважения специальности при ограниченных ресурсах. Как следствие, в развивающихся странах при определенных критических состояниях отмечается дис­ пропорционально высокая летальность.4

Различия в интенсивной терапии между

экономически развитыми странами и

странами с ограниченными ресурсами

Различия интенсивной терапии в запад­ ных и менее развитых странах обусловлены не только доступностью оборудования и ма­ териалов, но также и популяцией пациентов ОИТ.5 В менее развитых странах пациенты в критическом состоянии, доставленные в ОИТ, обычно моложе и реже страдают от преморбидных, фоновых заболеваний. За­ болевания, ведущие к переводу в ОИТ в странах с ограниченными ресурсами, также отличаются от таковых в экономически раз­ витых странах и зависят от географическо­ го положения страны. Тогда как в северных развивающихся странах (центральная Азия) структура заболеваний пациентов ОИТ схожа с данными развитых стран, в разви­ вающихся странах Южной Азии, Южной Америки и Африки среди основных причин критических состояний на первый план вы­ ходят тропические и инфекционные болезни. В ОИТ развивающихся стран по сравнению с западом значительно более распространены травма и сепсис. В странах с ограниченны­ ми ресурсами тяжесть заболевания при по­ ступлении в ОИТ обычно выше, в то время как частота вмешательств и выполненных процедур ниже по сравнению с ОИТ разви­ тых стран. Независимо от диагноза при по­ ступлении в ОИТ, показатель летальности пациентов в критических состояниях зна­ чительно выше в менее развитых странах по сравнению с экономически развитыми.5

Персонал ОИТ

Отделения интенсивной терапии требуют наличия хорошо подготовленного и опытно­ го персонала, который будет работать 24 часа

16	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Основы  интенсивной  терапии

	в день, семь дней в неделю. Идеальная брига­	лечебные учреждения особенно часто имеют
	да ОИТ состоит из медицинских сестер, об­	в своем составе специализированные ОИТ,
	ученных интенсивной терапии, одного или	в которых проводится лечение пациентов в
	большего числа реаниматологов (специали­	критическом состоянии, связанном с опреде­
	стов, обученных проведению интенсивной	ленной группой заболеваний или условиями,
	терапии), а также нескольких ассистентов	например хирургические, педиатрические,
	медицинских сестер, технических специа­	нейрохирургические,	сердечно-сосудистые
	листов и санитаров. В условиях ограничен­	ОИТ, ОИТ общего профиля и ожоговые ОИТ.
	ных ресурсов роль врача-реаниматолога	Хотя такой подход может иметь преимуще­
	выполняется сестрой-анестезистом или	ства для определенной группы пациентов,
	анестезиологом. Это часто практикуемая и	недавно полученные	данные показывают,
	допустимая практика, так как одна из ключе­	что многопрофильные ОИТ, в которых на­
	вых задач анестезиологии состоит в поддер­	ходятся пациенты с различной патологией,
	жании и восстановлении жизненно важных	могут оказывать помощь лучше. В любом
	функций. Если специалист ОИТ не является	случае важно понять, что лечение пациентов
	врачом, для помощи в лечении критического	в критическом состоянии, независимо от ис­
	состояния, рекомендуется привлекать врача-	ходного заболевания, должно выполняться
	специалиста. В идеале, дежурный реанима­	междисциплинарной командой с участием
	толог должен иметь квалификацию врача и	узких специалистов, как, например, невроло­
	быть обученным по программе интенсивной	ги, хирурги и педиатры. Для продуктивного
	терапии. В некоторых западных странах (Ве­	междисциплинарного общения необходимо
	ликобритания) существует специальная по­	обоюдное уважение.
	следипломная подготовка по интенсивной	В закрытом ОИТ	один или несколько
	терапии. Кроме того, диплом специалиста
		реаниматологов являются ответственными
	в области интенсивной терапии может быть
		за лечение всех пациентов, находящихся в
	выдан международными обществами (Евро­
		отделении. Эта организационная структура
	пейское общество интенсивной терапии).	отличается от открытого ОИТ, где лечение
	Вследствие значительного недостатка ра­
		определенного пациента проводят различ­
	ботников здравоохранения и квалифициро­	ные врачи, которые не присутствуют в от­
	ванного персонала в странах третьего мира,	делении постоянно. Организация закрыто­
	анестезиолог или врач, работающий в ОИТ,	го ОИТ подразумевает постоянное наличие
	зачастую должен совмещать свои обязан­	реаниматолога, что в сравнению с откры­
	ности с работой в операционной или дру­	тыми ОИТ ведет к снижению показателя
	гом отделении, особенно во время ночных	летальности, частоты	осложнений, сниже­
	дежурств и выходных. В результате нередко	нию длительности госпитализации в ОИТ
	ОИТ остается без реаниматолога, при этом	и стоимости лечения.6 Если лечебное учреж­
	большая ответственность возлагается на ме­	дение является недостаточно большим для
	дицинских сестер, которые играют ключе­	обеспечения круглосуточного наблюдения
	вую роль в бригаде ОИТ. Доверие и хорошая	реаниматологом, для принятия решений в
	связь с дежурным реаниматологом, также	отношении лечения пациента может потре­
	как постоянное обучение, адекватная подго­	боваться телемедицинское вмешательство
	товка и командный дух неизменно важны в	врача-интенсивиста.7 Хотя большинство те­
	работе медицинских сестер в условиях, ког­	лемедицинских конференций по интенсив­
	да снабжение ограничено.	ной терапии происходят в экономически раз­
	Организационные аспекты ОИТ	витых странах (США и Австралия), согласно
	Отделения интенсивной терапии могут	личному опыту автора регулярные (напри­

быть организованы по-разному. Крупные мер, еженедельные) телемедицинские кон­

17

сультации опытных врачей-интенсивистов могут быть незаменимым помощником в улучшении качества лечения пациентов и в странах третьего мира.

Аспекты организации ОИТ

Несмотря на то, что интенсивная терапия может проводиться в различных условиях и местах, при ограниченных ресурсах к ОИТ предъявляют определенные структурные требования. Для защиты пациента и персо­ нала от неблагоприятных климатических условий необходимо наличие крыши без протечек, закрывающихся дверей и окон, целых стен и при необходимости системы обогрева. Для эффективной обработки полы и стены должны быть из легко чистящего­ ся материала. Среди других необходимых условий для работы ОИТ следует отметить наличие света и стабильного источника электроэнергии. Такой источник, с одной стороны, требует наличия генератора (рабо­ тающего на бензине или дизельном топли­ ве), обеспечивающего подачу электричества при отключении электроэнергии. С другой стороны, в сложных условиях на основные линии электроснабжения ОИТ необходимо устанавливать стабилизаторы напряжения, чтобы предотвратить перепады напряжения, которые могут повредить чувствительное медицинское оборудование, такое, как, на­ пример, аппараты ИВЛ и мониторы.

Обязательным условием для снижения перекрестного инфицирования пациентов, находящихся в критическом состоянии, не­ обходимо наличие проточного водоснабже­ ния и мыльных растворов. В районах, энде­ мичных по малярии и другим заболеваниям, переносимыми насекомыми, у каждой койки необходимо наличие сетки от москитов для защиты пациентов от укусов кровососу­ щих в вечернее и ночное время (рисунок 1). Очистка воздуха и климат контроль помеще­ ния не являются обязательным условием, но значительно помогают обеспечить чистоту и подобрать температуру воздуха и влажность оптимальные для пациента. Хотя на сегод­ няшний день нет данных, подтверждающих,

5

1

4

3

2

Рисунок 1. Отделение интенсивной терапии в африканской деревне.

1 — монитор, 2 — аспиратор; 3 — устройство концентрирующее кислород; 4 — аппарат ИВЛ; 5 — сетка от комаров.

что изоляция пациента с резистентными ми­ кроорганизмами, такими, как метициллинрезистентный золотистый стафилококк, могут снизить риск передачи этих микро­ организмов другим пациентам, в составе ОИТ необходимо наличие изолированной палаты. При определенных инфекционных заболеваниях, например, открытой формы легочного туберкулеза или некоторых видах вирусной геморрагической лихорадки, изо­ ляция пациента жизненно необходима. При необходимости пространственной изоляции пациент не должен оставаться без медицин­ ской помощи и наблюдения медицинской се­ стры. Пост медицинской сестры — еще одна важная часть ОИТ; он должен располагаться в центре отделения и обеспечивать полную видимость максимального количества коек ОИТ (рисунок 2).

Кислород, компрессоры и аспирация

Кислород является одним из наиболее важных препаратов ОИТ. Хранение и пода­ ча кислорода могут обеспечиваться различ­ ными способами. Концентраторы кислорода обеспечивают подачу 90–100 % газа. Вместе с тем, их работа зависит от постоянного электроснабжения, при этом концентраторы обычно обеспечивают поток кислорода не выше 4–6 л/мин. Хотя эта скорость подачи является достаточной при лечении пациен­

18	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

		что предпочтительнее, путем подключения
		общего компрессора к центральной системе,
		что обеспечивает подачу воздуха под дав­
		лением через выходы у каждой койки ОИТ.
		Несмотря	на	существование	специальных
		медицинских		компрессоров,	безмасляные
		промышленные компрессоры с регулятором
		давления и дополнительными воздушными
		фильтрами	обеспечивают достаточное ка­
		чество воздуха. В условиях ограниченного
		финансирования такие системы наиболее
	Рисунок 2. Обзор с поста медсестры отделения	доступны (рисунок 3). При использовании
	интенсивной терапии (Монголия)­ .	безмасляных компрессоров на линиях и
		перед подачей воздуха в аппарат ИВЛ необ­
	тов неонатологического отделения и младен­	ходимо устанавливать воздушные фильтры.
	цев с дыхательной недостаточностью, такая	Несмотря на то, что существенной опасно­
		стью при этом может быть попадание мас­
	производительность будет, скорее всего, не­
	адекватна как для детей более старшего воз­	ла в дыхательную систему пациента, более
	раста, так и взрослых с дыхательной недо­	частым осложнением является блок линий
	статочностью. В отличие от концентраторов,	и фильтров в аппаратах ИВЛ. Центральная
	баллоны могут обеспечить подачу чистого	система аспирации может подсоединяться
		к системе воздуха под давлением, но обыч­
	кислорода с высокой скоростью и не зависят
		но представлена специальными вакуум-
	от электроэнергии, но они должны регуляр­
	но заменяться на полные. Заказ на замену	генераторами, которые являются слишком
		громоздкими для установки в условиях
	баллонов должен быть сформирован заранее,
	до того, как закончится последний баллон, и	ограниченных ресурсов.
	пациент с дыхательной недостаточностью	Основные требования к ресурсам ОИТ
	останется без кислородной поддержки. При	Хотя интенсивная терапия полагается
	централизованной подаче кислород может	на техническую поддержку и материальное
	храниться в специальном резервуаре в усло­	обеспечение в большей мере, чем другие ме­
	виях низкой температуры или в баллонах. В
	обоих случаях требуется регулярная техни­
	ческая поддержка и замена баллонов. Систе­
	ма трубопровода для подведения кислорода
	под давлением должна быть изготовлена из
	неокисляющегося материала, обычно меди.
	В странах, где нет профессиональных ком­
	паний, предлагающих установку систем ме­
	дицинской подачи воздуха, инженеры, спе­
	циализирующиеся на обслуживании систем
	охлаждения, обычно обладают достаточным
	опытом для установки медных линий пода­
	чи газа под давлением.
	Подача воздуха под давлением необхо­	Рисунок 3.	Компрессор, обеспечивающий по-
	димым для работы аппаратов ИВЛ может		дачу воздуха под давлением с ре-
	также осуществляться путем прямого под­		гулятором давления (стрелка) (ОИТ,
	ключения компрессора к аппарату ИВЛ или,		Монголия).
	Основы  интенсивной  терапии				19