Атлас операций на бр стенке и полости

472.Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Поперечная ободочная кишка резецирована. Отводящий конец кишки зашит наглухо, приводящий — выведен наружу.

v

473. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой наложен анастомоз по типу бок в бок.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Резекцию левой ободочной кривизны, нио- ходящей ободочной и начальной части сигмо-

видной кишки наиоолее часто производят по поводу злокачественных опухолей.

Имеется несколько способов резекции этого отдела толстой кишки.

При наличии опухоли, которая не сопровож-

Д а е т о я явлениями кишечной непроходимости, показана одномоментная резекция левой половины толстой кишки.

Уослабленных больных с явлениями кишеч-

Ной непроходимости операцию лучше пронзводить в два или три этапа.

-382-

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОП ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Срединным ИЛИ левым параректальным разрезом, начинающимся у реберной дуги, вскрывают брюшную полость п производят ее ревизию. Решив вопрос об операбпльностн опухоли, приступают к мобилизации нисходящей ободочной кишки. Для этого петлн тонкой кишки отводят медиально И отгораживают большими марлевыми салфетками. В рану извлекают сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутрп. Париетальную брюшину рассекают скальпелем, отступя на 1 см от места перехода ее с боковой стенки живота на нисходящую ободочную кишку (рис. 474). Разрез брюшины продолжают вверх до левой ободочной кривизны. Затем тупфером, так же как и при резекции правого отдела толстой кишки, отслаивают кнутри и кпереди нисходящую ободочную кишку (рис. 475). При этом следует помнить о проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки мочеточнике. Мобилизуя кишку в области левой ободочной кривизны, необходимо пересечь днафрагмальноободочную связку. Для этого верхний угол раны оттягивают кверху и кнаружи, а левую ободочную кривизну — книзу, стремясь между II и III пальцем захватить днафрагмально-ободочную связку. Выше пальцев на связку накладывают изогнутый кровоостанавливающий зажим и ножницами рассекают ее (рис. 476). Затем между зажимами пересекают и перевязывают левую треть желудочно-ободочной связки. После этого в рану выводят мобилизованную левую половину толстой кишки на протяжении от поперечной ободочной до сигмовидной кишки. Далее приступают к перевязке ,,брыжейки'1 участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальныйлистокбрюшиныспроходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они сопри-

касались, и отмечают участок КИШКИ, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную „брыжейку" рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации КИШКИ ее отводят вправо и узловыми кетгутовымн швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины (рис. 477).

На проксимальный и дистальный концы мобилизованной кишки накладывают по мягкому и раздавливающему жому. Перед наложением мягких жомов проверяют состояние кровоснабжения остающихся участков кишки. Между наложенными жомами кишку пересекают с одной и другой стороны и препарат удаляют. Затем приступают к наложению анастомоза по типу конец в конец. Для этого культю поперечной ободочной и сигмовидной кишок сближают за мягкие жомы до соприкосновения и по краям, над жомами, фиксируют двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Задние губы анастомоза сшивают обвнвным кетгутовым, а передние — скорняжным швом (рис. 478).

После этого снимают мягкие жомы, меняют перчатки, салфетки и инструменты и накладывают ряд узловых серозпо-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Линию швов анастомоза прикрывают жировыми подвесками или участком сальника на ножке. Края брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной кишок сшивают отдельными узловыми швами. Затем, проверив проходимость анастомоза, его погружают в брюшную полость, в которую вводят антибиотики, и послойно сшивают края разреза передней брюшной стенки.

-383-

474.Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение париетальной брюшины.

-384-

475.Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Выделение кишки.

-385-

476.Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение днафрагмально-ободочной связки.

-386-

477.Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Сшивание париетальной брюшины задней брюшной стенки.

-387-

478.Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Наложение анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу конец в конец.

-388-

			ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Способ Ы. Н. Грекова II. Срединным или								Брюшную рану вокруг выведенной кишки по-
левым	параректальным			разрезом		вскрывают		слойно зашивают наглухо (рис. 481) и кишку
брюшную полость и производят мобилизацию								обкладывают салфетками. Отсечение некротизи-
нисходящей ободочной кишки, так же как при								рующейся петли производят через 3—5 дней
одномоментной резекции.					Затем	приступают		на расстоянии 2—3 см от кожи (рис. 482). От-
к наложению анастомоза. Для этого сближают								сечение лучше производить электроножом,
поперечную ободочную и сигмовидную кишки								Иногда выведенную петлю отсекают сразу
до их соприкосновения, а всю нисходящую обо-								же к концу операции поверх раздавливающих
дочную кишку выводят в виде двустволки вне								жомов, наложенных на оба колена кишки. Через
раны. На сближенные кишки накладывают две								несколько дней жомы снимают и на образовав-
шелковые держалки на расстоянии 6 см одна от								шнйся каловый свищ накладывают повязку,
другой. Верхняя держалка должна отстоять от								которую меняют 2 раза в сутки,
края предполагаемой резекции иа 4—5 см.								Каловый свищ закрывают методом демукоти-
Брюшную полость тщательно отгораживают								зацни через некоторое время (около месяца),
большими марлевыми салфетками. Швы-дер-								когда наступает полная эпителизация раны
жалки растягивают в стороны и между ними								брюшной стенки я слизистая кишки срастается
накладывают ряд узловых серозно-мышечных								с кожей.
швов. Вдоль taenia libera скальпелем рассекают								Для этого под местной анестезией вокруг
обе кишки до подслизистого слоя, в котором								свищевого отверстия производят циркулярный
лигируют проходящие сосуды. После этого								разрез на границе сращения кожи со слизистой
ножницами рассекают слизистую одной и другой								оболочкой кишки. Кран слизистой захваты-
кишки. Слизистую протирают салфетками и че-								вают зажимами и осторожно отделяют от под-
рез все слои кишки на задние губы анастомоза								лежащего слоя в виде цилиндра на протяжении
накладывают			непрерывный		кетгутовый		шов.	3 см (рис. 483). Кровоточащие сосуды лигнруют
Этой же нитью сшивают передние губы анасто-								кетгутом. Со стороны подслизистого слоя на
моза. Начальную и конечную НИТИ непрерывного								основание выделенного цилиндра накладывают
шва связывают и отсекают. Производят туалет								кисетный шов. Зажимы, наложенные на край
операционного поля, меняют перчатки и инстру-								слизистой, снимают и пинцетами погружают ее
менты. После			этого на переднюю стенку ана-					в просвет кишки, после чего завязывают кисет-
стомоза накладывают ряд узловых серозно-								ный шов (рис. 484). Аналогично поступают и со
мышечных		швов (рис. 479). Линию					швов	вторым отверстием свища. Производят смену
анастомоза прикрывают жировыми подвесками,								инструментов и перчаток. Затем вокруг сви-
фикспруя их отдельными узловыми швами,								щевых отверстий овальным разрезом иссекают
Салфетки удаляют и анастомоз погружают в								рубцово измененную кожу и осторожно, чтобы
брюшную полость. Оба конца выведенной петли								не проникнуть в брюшную полость, рассекают
кишки подшивают рядом узловых серо-серозных								сращения между апоневрозом и стенкой кишки
швов к париетальной брюшине так, чтобы анасто-								(рис.485). После этого на мышечную оболочку
моз находился полностью в брюшной полости, а								кишки накладывают ряд узловых кетгутовык
уровень	предполагаемого			пересечения			кишки	швов, а поверх нее сшивают апоневроз и кожу
выступал		над	кожей на	1—1,5 см		(рис. 480).		(рис. 486).

-389-

479.Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки. Способ И. И. Грекова II. Между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой наложен анастомоз по типу бок в бок. Момент сшивания передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными шва-

•390-

480.Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки. Способ

И.И. Грекова II. Анастомоз погружен в брюшную полость. Подшивание париетальной брюшины к серозной оболочке выведенной кишки.

"'

481, Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки. Способ И. И. Грекова II. Зашивание брюшной раны выше и ниже выведенной кишки.