Атлас операций на бр стенке и полости

вшивают в разрез апоневроза на 1 см кнаружи	Края кожной раны ушивают вокруг выведен-
от края раны. После этого оба колена кишки	ной кишечной петли. Через 2—3 дня кишку
подшивают рядом узловых швов к париетальной	крестообразно рассекают (рис. 535).
брюшине (рис. 534). оставляя вне брюшной	Треугольные лоскуты кишки иссекают, ста-
1ЮДОСТИ только небольшой участок стенки	раясь придать отверстию овальную форму, и
кишки.	слизистую ее подшивают к коже (рис. 536).

ПОСТОЯННЫЙ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫП ЗАДНИЙ ПРОХОД

Эта операция производится при неоперабильиом раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре.

Простои способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов.

Иногда для наложения постоянного противоестественного искусственного заднего прохода применяют способ Маделунга. При этом способе сигмовидную кишку пересекают, диетальньгй конец ее зашивают наглухо, накладывают кисетный шов и погружают в брюшную полость, а проксимальный конец вшивают в рану передней брюшной стенки.

Способ Ламбре (Lambret). В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут

кожи размером 10x15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают н отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота

ивскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю сигмовидной кишки, брыжейку которой перевязывают и пересекают. После этого между двумя зажимами пересекают кишку

иоба конца ее зашивают двухрядным швом. Дистальный конец кишки погружают в брюшную полость, а проксимальный, длиной 10 см, выводят нарушу. Рану брюшной стенки выше

вниже кишки послойно зашивают так, чтобы не бь!л сдавлен просвет кишки. Кишку подшивают двумя швами к подкожной клетчатке (рис. 537)

иобвертывают кожным лоскутом наподобие футляра, края которого сшивают узловыми кетгутовыми швами. В эти швы па небольшом протяжении захватывают и серозную оболочку кишки. Затем рядом узловых швов подшивают верхний край кожного футляра к верхушке кишки. Дефект кожи на месте выкроенного лоскута зашивают, стягивая края кожной раны (рис. 538). Вскрытие кишки производят через 4—5 дней.

Для удержания газов и кала образованный хоботообразный искусственный задний проход перевязывают марлевой тесемкой.

-432-

537. Наложение постоянного противо-		53S. Наложение постоянного противо-
естественного заднего прохода. Спо-		естественного заднего прохода. Спо-
соб Ламбре. Подшивание выведен-		соб Ламбре. Образование кожного
ного участка сигмовидной кишки к		футляра вокруг выведенного участ-
подкожной клетчатке.		ка сигмовидной кишки. Ушивание
		кожной раны.
ЗАКРЫТИЕ СВИЩЕЙ КИШКИ И ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО
	Зх\ДНЕГ0 ПРОХОДА
Кишечные свищи бывают внутренними и на-		вокруг свищевого отверстия и край слизистой
ружными. Хирургическое лечение внутренних		кишки иссекают (рис. 539). Дефект стенки кишки
свищей сводится к ликвидации свища путей		зашивают в поперечном направлении двухряд-
резекции степки или участка кишки и закрытию		ным швом (рис. 540). После этого накладывают
свищевого отверстия в стенке органа, с которым		швы на освеженные края кожи.
сообщалась кишка.		Внутрибрюшннпмп способ закрытия свищей
Хирургическое лечение наружных кишечных		состоит в иссечении рубцовых тканей вокруг
свищей можно производил	внебрютинным и	свищевого отверстия,		мобилизации участка
внутрпбрюшпнным способов.		кишки, на	котором	находится	свищ, кра-
Внебрюшинный способ применяют при не-		евой или полной резекции этого участка с
больших дефектах стенки кишки. Операция		последующим	восстановлением		проходимости
заключается в следующем.	Рубцовые ткани	кишки.

-433-

539.Внебрюшной способ закрытия свища кишки. Иссечение рубцовых тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг свищевого отверстия.

540.Внебрюшной способ закрытия свища кишки. Ушивание дефекта стенки кишки рядом узловых швов.

-434-

ЗАКРЫТИЕ СВИЩА С РЕЗЕКЦИЕЙ УЧАСТКА КИШКИ

Вокруг свища производят овальный разрез кожи, которую отслаивают в направлении свищевого отверстия. Свищ прикрывают марлевыми салфетками, фиксируя их зажимами к краю отслоенной кожи. По линии разреза кожи вскрывают брюшную полость сначала на небольшом протяжении, а затем под контролем пальца по всей окружности свища. Брюшную полость отгораживают салфетками и мобилизуют

участок кишки, на котором находится свищ. Кишку резецируют в пределах неизмененной стенки и накладывают анастомоз по типу конец в конец. После этого кишку погружают в брюшную полость и послойно зашивают разрез в брюшной стенке.

На рис. 541 изображена схема внутрибрюшного способа закрытия свища с резекцией участка кишки.

541. Внутрибрюшной способ закрытия свища с резекцией участка кишки (схема).

КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ ТРИ ЧЕТВЕРТИ

В тех случаях, когда дефект стенки кишки располагается на расстоянии не менее 2 см от края брыжейки, производят краевую резекцию кишки и закрывают просвет ее обычным трехрядным швом или по способу, предложенному А. В. Мельниковым.

Способ А. В. Мельникова. Выделение свища из брюшной стенки и мобилизацию кишки производят так же, как описано выше. Брюшную полость отгоран;ивают салфетками и ножницами иссекают свищ кишки (рис. 542), после чего приступают к наложению анастомоза. Первый непрерывный шов накладывают через все слои кишки со стороны слизистой, начиная с середины губы, обращенной к хирургу (рис. 543). Закончив этот шов, потягивают за начальную нить

и вворачивают его в просвет кишки. Второй непрерывный краевой шов начинают накладывать от середины противоположной губы, со стороны серозной оболочки (рис. 544), и конечную нить его связывают с конечной нитью первого шва. Поверх первого ряда швов накладывают второй (рис. 545), а при необходимости и третий ряд узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз погружают в брюшную полость и рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Оперативное закрытие временного противоестественного заднего прохода производится так же, как и закрытие кишечных свищей, т. е. путем краевой или циркулярной резекции кишки с последующим наложением анастомоза.

-435-

642.Внутрибрюшной способ закрытия свища с краевой резекцией кишки по А. В. Мельникову. Иссечение ножницами свища кишки.

543.Внутрибрюшной способ закрытия свища с краевой резекцией кишки по А. В. Мельникову.

Ушивание дефекта стенки кишки. Наложение краевого шва на стенку кишки, расположенную ближе к хирургу.

-436-

544.Внутрибрюшной способ закрытия свища с краевой резекцией кишки по А. В. Мельникову. Ушитая губа кишки вывернута. Наложение краевого шва на вторую стенку кишки.

545.Внутрибрюшной способ закрытия свища с краевой резекцией кишки по А. В. Мельникову. Наложение второго ряда серозно-мышечных узловых швов.

-437-

Раздел V

Операции на печени, желчном пузыре и желчных протоках

Глава I

Хирургическая анатомия печени, желчного пузыря и желчных протоков

ПЕЧЕНЬ

Печень, hepar, располагается в верхнем отделе брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии тела. Большая часть ее занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая помещается в левом подреберье (рис. 646).

Печень имеет клиновидную форму. В ней различают верхнюю, заднюю и нижнюю поверхности, которые отделены друг от друга передним, верхним и нижним краями. Передний край, образующийся у места перехода верхней поверхности в нижнюю, — острый, два других (верхний и нижний) — сглаженные.

Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 26—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см.

Верхняя поверхность печени (facies diaphragmatica) выпуклая и гладкая. Проходящая на ней серповидная связка, lig. falciforme hepatis, делит печень на две неравные доли: большую — правую и меньшую — левую (рис. 547). Нижняя поверхность печени, facies visceralis, плоская

инесколько вогнутая. Две сагиттальные борозды

иглубокая поперечная борозда разделяют ее на четыре различные по форме доли: правую, 1оЬш hepatis dexter, левую, lobus hepatis sinister, квадратную, lobus quadratus, и хвостатую, lobus caudatua (рис. 548).

Левая сагиттальная борозда сплошная, в переднем ее отделе (fissura lig. teretis) располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis,

в заднем (fissura lig. venosi) находится одноименная связка — lig. venosum, идущая от левой ветви воротной вены к нижней полой вене. Иногда квадратная доля полностью или частично сливается с левой долей; в таких случаях fissura lig. teretis слабо выражена или совсем отсутствует и круглая связка на некотором протяжении проходит в ткани печени.

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная — ее прерывает processus caudatus, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды, fossa vesicae felleae, располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной бороады (sulcus v. cavae) проходит нижняя полая вена, v. cava inferior.

Положение, проекция и скелетотопия. Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное, дорсопеталыюе и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном — печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным.

Наблюдаются также смещения печени во фронтальной плоскости. При смещении печени

—441-