Атлас операций на бр стенке и полости

562.Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

1 — косой разрез (Кохер); 2 — ъ-осоп разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректалышй разрез; 9 — торакоабдо-

-462-

минальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдомннальный разрез (Кунео); 12 —- лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообрааный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдомннальный разрез (Райфершайд).

-463-

\***-~.

'

•

563. Чресплевральный доступ к печени	564. Внеплевральный доступ к
(Фолькман — Израэль).	печени (А. В. Мельников).

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Различают открытые я закрытые повреждения печени. Они могут сочетаться с повреждением других органов брюшной полости. В зависимости от размера и характера повреждения применяют различные оперативные приемы (перевязка кровоточащих сосудов в ране, шов печени, пластика раны печени, резекция печени).

Перевязка кровоточащего сосуда в рано. При небольших ранах печени отдельные крово-

тичащ! . сосуды ьахватывают зажимом и перевязывают кетгутом. Если наложить лигатуру па ;1рованный сосуд не удается, его обкалы-

вают и прошивают.

Шов печени. Для остановки кровотечения из

раны печени и предупреждения его при оперативных вмешательствах на этом органе предложены различные методики наложения печеночного 565): М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пен-

еквго, Джнардаио (Giarrlano), В. А. Оппеля, Н. Л. Рубановой и др.

Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.

Джвардано пропитает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения питий концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.

В. Л. Оппель применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.

Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму

печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.

Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложение» матрацных швов крав печени окутать полоской, выкроенimii из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).

Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовымп швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны, При сближении краев раны завязывать нити необходнмо осторожно во избежание прорезывания швов.

Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающне швы по одну и другую сторону раны (рис. 566). Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 567). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы.

Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 15 минут) прижатие печеночно-двенадцатпперстнон связки мягким жомом или пальцами.

При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резек- щно печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.

Паложенпе швов па рану печени с тайно- надой сальником на ножке. Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. П. Болярским.

Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с еальнн- ком отдельными кетгутовыми швами, которые

поочередно завязывают (рис. 568).

В годы Великой Отечественной воины при

сквозных огнестрельных ранениях печени о целью тампонады раны сальник проводили через рапевый канал печени сзади наперед с последующей фиксацией его у входного и выходного отверстий.

Пластику раны печени можно производить не сальником, а мышцей. Лоскут чаше выкраи- вают из прямой мышцы живота и подшивают к рапе печени.

Тампонада ран печени марлей. При обшнрпых кровоточащих ранах печени, когда в силу технических трудностей или тяжелого состояния больного наложить шов невозможно, применяют тампонаду ран марлей. В таких случаях ну раны удаляют сгустки и размозженные участки печеночной ткани и рыхло выполняют ее марлевыми тампонами (рис. 569).

Способ имеет существенные недостатки: длнтельное заживление раны, возможность вторп- чных-кровотечений, некрозы паренхимы печени,

обширные спайки	в брюшной полости, свищи
и т. д.
Закрытие ран	печени серповидной связкой

ш) н, Л. Рубановой. Эту операцию производят

при повреждениях диафрагмальной поверхности

печени, расположенных вблизи серповидной связки.

После вскрытия брюшной полости серповид-

м у ю	г в я 8 к у	в и е е т е с круглой связкой пли без
н с е	ОТ(Ч,К11ЮТ	от передней брюшной стенки и дна-

фраиш иа протяжении от свободного края ее до

венечной связки (рис. 570). Мобилизованной

связкой прикрывают рану печени и фиксируют

ее обычным узловым или строчечным швом (рис. Г)71).

30

-465-

	565. Способы наложения печеночного шва.	3 — цепочный шов В. Л. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полоски ткани,
		предупреждающей прорезывание лигатур; 5 — строчечный шов П. А. Рубановой.
	1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордаио;

-466-

зо»

-467-

	565. Способы наложения печеночного шва.	3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полосни ткани,
		предупреждающей прорельшагше лигатур; о — строчечный шов Н. А. Рубановой.
	1 — ш о в м. М. Кузнецова и 10. Р. Невского; 2 — шов Джиордано;

-466-

- 4 6 7 -

566.Наложение швов на рану печени. Вокруг раны наложены обкалывающие швы. К ране печени подводится сальник на ножке.

567.Наложение швов на рану печени. Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.

-468—

568. Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке.

569. Тампонада раны печени марлей.

•469-

0. Наложение швов на рану печени использованием серповидной

соб И. А. Рубан*

571. Наложение швов •••'• рану печени

о использованием	серповидной
связки. Способ	\. Рубановой.

Подшивание серповидной связки вокруг раны стр< четным швом.

-470

	:!	1ЦЧ1 АБСЦЕССАХ UE4JBH1!
	. . . , ' • .
	1	Д О ' •
пы. Е.	ее располои ш	i i

						:.
плевра .		страплев]			.
Чрезбрюшнлиый			епоеоо	игкрытия абецееса
печени. В] .		.	олос/л вскрываю1! косым или
napaj •	.		г ш р е й о . м .		I I ;	CMI тра п
ации	yi	танйвливают		noi	•	I6CH,I1 -
•: . Иногда для отыскания аС
пропав!		нкцию печени. В таких случая:
брюшнуи	полость тщательно отгираживают мар-

. < вы.мп I алфет! ами, Пуикцшо производят длнн-

	5 7 3 .	' I |.M'.:i'i|i,...i!..iiiii,.iii				с п о с о б в с к р ы т и и
	абсцесса печени. Расширение раны
	печени тупым путем (корнцангом).
	ной толстом иглой, надетой на шприц. Прп
	[Ьншх размерах гнойников и глубокой
	локализации их шчиаеть иглой и полость абецес-
			.;'. пункцто			печени пеойходпмо
	и]юпзвод1гт1.		р;	••;:<	местах н направлениях.
	Если в шприце in явится гной, то, не вынимая
	иглы, по ней м- льпелем вскрывают абсцесс
	(рис.	572).	Раяреп		гнойника		следует	вести
	i-Bopxv	iiiMi •	ii кпутрп в сторону				ворот печени,
	,i ни ранить крупных вен ( \. В. Мел1 пиков .
	iv .in : •" iiiuiK |			• :положен i IV6(IKO, ТС лучше
		•	сулим		п утем	ид| ш ь п г. |ы.		, !,ля
	го ::• •• ; i на			олыпом протяжении pai -
571'. Чрезбрюшинный способ вскрытия	KitKIT	электронож'»! или скальпелем, •: затем
абсцесса печени. Пункция и вскры-	Н]<оходя1 через			паренхиму		корнцангом		пли
T1U'	пальцем и вскрывают абсцесс (рис. 573). Полость

;