Атлас операций на бр стенке и полости

555.Схема сегментарного строении печени (по Райфершайду).

А— вид спереди; V, -- вид сзади; I •— правая функциональная часть; II — лена и функиональная часть. 1 —• околосрединный верхний левый сегмент; 2 — околосредшшый

НЖНЙЙ левый сегмент; 3 — наружный верхний левый сегмент; 4 — наружный пнжifi певнЛ сегмент; 5 —- оиолосредышый верхний правый сегмент; в — околосреипый нижний правый сегмент; 7— наружный верхний правый сегмент; S — на-

-•жный нижний правый сегмент.

-452-

Знание указанных сегментов позволяет про-		Нисходящие	лимфатические сосуды			идут
изводить сегментарные резекции печени после		вдоль разветвлений воротной вены, печеночной
предварительной перевязки сосудов соответ-		артерии и желчных протоков. Они вместе с
ствующего	сегмента.	поверхностными лимфатическими сосудами ниж-
Лимфатическая система. Лимфатические со-		ней поверхности печени направляются к пе-
суды печени подразделяются" на поверхностные		ченочным лимфатическим узлам, расположен-
и глубокие. Глубокие сосуды в свою очередь		ным по ходу собственной и общей печеночной
делятся на восходящие и нисходящие. Первые		артерии, левой	желудочной	артерии,	а	также
направляются вдоль печеночных вен к задней по-		к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую
верхности печени; вместе с поверхностными со-		вену. Выносящие лимфатические сосуды этих
судами, собирающими лимфу от верхней повер-		узлов направляютсп~к чревным узлам, окружаю-
хности печени, они идут к лимфатическим узлам		щим одноименную артерию (Д. А. Жданов).
грудной полости. На своем пути эти сосуды пробо-		Иннервация.	Иннервация	печени	осущест-
дают диафрагму или проходят через щели и от-		вляется блуждающими нервами, чревным спле-
верстия в	ней (hiatus aorticus, foramen v. cavac	тением и правым днафрагмальным нервом.
и др.). В грудной полости лимфатические со-		В нижнем отделе пищевода правый и левый
суды печени спадают в межреберные, дпафраг-		блуждающие нервы образуют передний и задний
мальные (околоиерпкардиальные) я задние ере-		блуждающие стволы, которые располагаются на
достенные	(околопищеводные) лимфатические	соответствующих	поверхностях нижнего			отдела
узлы (Д. А. Жданов).		пищевода.

•").')(>. Нервы ворот печени II желчного пузыря.

1 — truneus vagalia anterior; 2 — rarni hepatiei n. vagi; 3 — rami coeliat-i n. vagi; 4 — a. et v. gasfcrioa smistra; 5 — plexus coeltucns; 0 — ventriculns; / — a. hepatiea communis; S — v. lienalis; 9 — plexus meseni ericas superior; 10 — a. et л-, meaenterica superior; 11 — duodenum ; 12 — ductus eholedochus; 13 — plexus hepaticus; 11 — v. portae; l-rt — a. hepatiea propria; 10 — hepar; 17 — vesica fcllea.

-453—

От переднего блуждающего ствола отходит юченочнан петнь, направляющаяся в составе неченочно-желудочной связки к левой доле и воротам печени. Задний блуждающий ствол от- цает вотви к чревному сплетению. Возникающие г,:! этого сплетения ветви направляются в 1еченочно-двенадцатиперстную связку по -оду общей и собственной печеночной цртерни, воротной вены, а также желчных прогонов.

В печеночно-двенадцатиперстной связке ветви, идущие от чревного сплетения, а также печеночная ветвь переднего блуждающего ствола |йразуют переднее н заднее печеночные спле-

тения, которые соединены между собой многочисленными нервными ветвями (рис. 556). Переднее печеночное сплетение делится на два нервных пучка, которые но ходу правой и левой ветвей печеночной артерии идут в паренхиму печени. Заднее сплетение прилежит к воротной вене сзади и вблизи ворот печени располагается между воротной веной и печеночным протоком, аатем ветви его направляются в печень.

Ветвн правого диафрагмального нерва подходят к печени со стороны задней поверхности се вблизи нижней полон вены пли соединяются с печеночным сплетением у ворот печени (Д. Н. Лубоцкцй).

ЖЕЛЧНЫП ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную пли веретенообразную форму и вмещает

40—60 мл желчи. Длина	его 5—13 см.	ширина
у основания 3 — i см.	В отдельных	случаях

келчный пузырь располагается слева от Jig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени.

Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной шиши колеблется в пределах от 5 до 1 б см.

При увеличении печени или опущении ее келчный пузырь располагается ниже реберной

дуги.

Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря

вешен желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью.

Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью двенадцатиперстной КИШКИ. Иногда (11 % случаев) к желчному пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1—7 см влево от желчного пузыря. Дно пузыря и частично тело его прикрыты поперечной ободочной кишкой. К желчному пузырю может прилегать также большой сальник. В результате воспалительных процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью двенадцатиперстной кишки.

По отношению к переднему краю печени дно пузыря располагается различно. В одних случаях желчный пузырь не достигает переднего края печени и поэтому дно его не прилежит

кбрюшине непостоянно. В одних случаях к передней брюшной стенке. В других случаях

фюшина покрывает только нижнюю поверхность пузыря, в других — нижнюю и боковые юверхности его. Наблюдаются случаи, когда прюшина покрывает желчный пузырь со всех торон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы под-

дно пузыря находится на уровне переднего края печени или же несколько выступает из-под пего.

Втаких случаях желчный пузырь соприкасается

спередней брюшной стенкой.

Шейка пузыря	находится	у ворот	печени
и продолжается в	пузырный	проток;	между

-454-

557. Варианты a. cysticae (схема).

1 — ramuft sinister a. hepaticae propriau ; д.' —- ramus dexter a. hepatieae propriae ; 3 — a. gastrica dextra; 4 — a. he]jatica ргорпа; о •— &. lupatiea communis; 6 — a. gastrodvodenalis; 7 •— a. cystica; 8 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior.

-455-

шейкой пузыря и паренхимой печени в соединительнотканной клетчатке, как правило, располагается правая ветвь печеночной артерии.

В редких случаях наблюдается врожденное

отсутствие желчного пузыря (агене&ия). Иногда желчный пузырь pai полагается в паренхиме печени.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из г!уяырной артерии,a. cystica, которая

чаще во	-.	от	от правой ветви печеночной
артерии.	Н'	>ко пузырная		артерия отходит
от еобст • i.H'ii			печеночной,	добавочной пече-

ночной, левой печеночной, желудочно-двенадца- ти перетной, поджелудочно-двенадцатиперсгаой

артерий (рис. 557). Пузырная артерия может быть одиночной пли двойной.

Место отхожденил a. cysticae чаще (04%) располагается выше перекреста правой печеночной ветви с общим печеночным протоком, реже (36 %) она отходит ниже перекреста. Если пузырная артерия отходит от правой ветви печеночной артерии ни;ке перекреста с общим печеночным протоком, то она чаще располагается кпереди от протока и только в единичных случаях кзади от пего. Направляясь к стенке желчного пузыря, пузырная артерия делится на две ветви или идет одним стволом по верхней стенке пузыря. В тех случаях, когда артерия желчного пузыря отходит от ;колудочно-двенад-

цатиперстной или поджелудочно-двенадцати-

перстной артерии, она располагается в печеноч- но-двенадцатиперстной связке, затем подходит к шейке пузыря ниже пузырного протока и разветвляется на нижней поверхности

пузыря.

Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и пузырной артерией

можно руководствоваться треугольником Нале

(Calot), сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный проток и общий печеночной проток. Однако в связи с большой вариабнль- ноетъю положения и хода пузырной артерии и пузырного протока этот треугольник выражен не всегда.

Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками следует учитывать при холецистмктомпп, так как при перевязке a. cysticae возникает опасность захвата в .лигатуру обв(его печеночного протока, правого печеночного про- тока пли правой ветви печеночной артерии.

Отток венозной крови осуществляется по v. cystica, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную пену или в правую ветвь ее.

Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим лимфатическим сосудам печени, расположенным в печеночно-двенадцатп- нерстноп связке.

Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществляется ветвями печеночных сплетений.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый ii левый печеночный, общий печено1 i i и, пузырный и общий желчный (рис.

>ротах печени и:з паренхимы ее выправый и левый печеночные протоки, duetus hepaticua dexter et sinister. Левый пече-

ночный проток в паренхиме печени образуется при слиншш передних ii задних ветвей. Передние четьи собирают желчь из квадратной доли

и из переднего отдела левой доли, а ьадние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется

из передних и задних аетвей,которые собирают

желчь па соответствующих отделов правой доли

печени.

Общий печеночный проток, duetus hepaticus rninmuiiis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, дпаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночni.iii проток формируется на трех или из четырех

желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (ГЗ. И. Школьник, Е. В. Якубович).

45в-

55S. Желчный пузырь и желчные притоки.

1 — ductus h&paticus sinister: 2 — ductus licpai it-u? dexter; 'I — ductus hepaticus com- munis; 4 — ductus cysticus; о — ductus choledochus; 0 -- ductus pancreatieus; 7 — duodenum; s — coHum vosicae felleae; 9 — corpus vt'aicae feileae; 10 — t'undus vesicae feileae.

Иногда оба печеночных протока или один и:) них открывается непосредственно в желчный пузырь Б области его ложа [Кер (Kehr)].

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии;

в редких случаях она приходит кпереди от протока.

Пузырный проток, duc-tiis cystieuB, имеет

длину 1—Г) см, и среднем '2—3 ом, диаметр 0,3— -0,5 гм. (in проходит в свободном крае печеночно-двенадцатпперетпой (.вязки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупим углом. Иногда пузыр-

in.iii проток спирально огибает общин печеночный проток.

На рис. 559 изображены основные варианты соединения пузырного и общего печеночных протоков.

В редких случаях пузырный проток отсутствует и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, иощпм печеночным или общим желчным протоком.

Общий желчный протон, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. 'В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, ] : i a r s retroduodenaJis, pars pancreatica, pars intramuralis (pnc. 5<><I).

Первая часть протока располагается в свободном крае печепочно-двенадцатнперетной связки. Вблизи двенадцатиперстной КИШКИ слева от протока проходит желудочно-двенадцати- перстная артерия. В некоторых случаях первая часть протока отсутствует, так' как общий печеночный и пузырный протоки сливаются па уровне верхней части двенадцатиперстной кишки.

Вторая часть протока проходит забрюцшнно, позади верхней части двенадцатиперстное кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперст- ная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

Третья часть протока чаще всего лежит

втолще головки поджелудочной железы ближе к- задней ее поверхности, реже она располагается

вборозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки или на задней поверхности головки железы.

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) неизбежно наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавленней общего желчного протока гпловкип поджелудочной желевы а стенкой двенадцатиперстной кишки.

Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной киш-

-457-

559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.

ки этой части протока соответствует продольная складка, plica longitudinalis duodeni.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной желе8Ы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodcni major. У места впадения его имеется кольцевидные жим.

Протопи чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную

кишку раздельно.

.Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патоло-

гического процесса (периодуодепит и др.). Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.

Топография печеночно-двенадцатиперстной связки. В печеночно-двенадцатнперстнон связке заключен сложный комплекс образований, лежащих между листками брюшины на протяжении от ворот печени до верхней части двенадцатиперстной кишки. Влево печеночяо-двенадцати-

перстнап связка продолжается в печеночиожелудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—G см. Связка располагается справа от срединной ли-

-458—

нии тела на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперст- ная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от пег располагается сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Это отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, снизу — переходом брюшины с задней поверхности печеиочно-двенад- цатиперетной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену, сверху — хвостатой долей печени. Отверстие ведет в полость сальниковой сумки. В большинстве случаев оно свободно пропускает I—'Л пальца. Иногда (17 %) вследствие воспалительных процессов отверстие полностью зарастает.

Печеночно-двенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу,

апечень и желчный пузырь приподнять кверху.

Всвязке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева — собст-

Pars supraduodenalb

Pars retroduodenalis

Pars pancreatica

Pars irjtrainuralls

560.Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.

">(>!. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцати- перстнон связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.

1 — thictus hepaticus communis; 2 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 3 — ramus dexter a. hepatieae propriae; ^ — a. hepatica propria; J — a. gasirica dextra; G — a. liepatica commimis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; [I — a. ga.stroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus cysticus; 13 — vcsica fellea.

венная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже — воротная вена (рис. 661).

Кроме этих основных образований, в пече- ночно-двенадцатиперстной связке располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды (a. et v. gastrica dextra, a. et v. cystica и др.), лимфатические сосуды, лимфатические узлы

ипеченочные сплетения. Все зти образования окружены соединительнотканными волокнами

ижировой клетчаткой.

Топографо-анатомнческие взаимоотношения в нижней, сроднен и верхней третях печеночно-

двенадцатиперстной связки различны.

В нижней трети связки справа располагается общий желчный проток, который, направляясь книзу, перекрещивает заднюю поверхность верхней части двенадцатиперстной кишки на 3—4 см

—459—

кнаружи от привратника. Верхняя поджелудоч- но-двенадцатиперстная вена, направляющаяся к месту своего впадения в воротную вену, иногда перекрещивает проток' спереди. Слева от протока на расстоянии 1—1 см располагается место деления общей печеночной артерии на

обственную печеночную и желудочно-двенад- цатиперстную артерии. Последняя направляется несколько кнаружи и иногда вплотную прилегает к общему печеночному протоку слева. Воротная вена лежит более глубоко между общей печеночной артерией и общим желчным протоком. Более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к верхней части двенадцатиперстной ш а г а , и пплорпче- <-кие вены.

В Средней трети печепочпо-двенадцатнперст- noi'i связки наиболее часто располагаются два желчных протока: общий печеночный и пузырный, которые лежат рядом пли пузырный находится кпереди от общего печеночного. Здесь же происходит слияние этих протоков в общий желчный проток. Собственная печеночная артерия. лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой н левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Яти артерии вначале также располагаются киутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутрп от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии,

в более редких случаях она лежит кпереди от протока. Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутрп от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной

артерии проходит воротная вена, которая здесь

делится на правую и левую ветви.

Если в составе печеночпо-двенадцатпперет- пой связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо. ближе i; свободному краю печеночно-дпенадцатп- перстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протокг^.

Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцати- перстной связки, что зависит от места и уровня

ееотхождешш. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двепадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения

еенаходится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же пузырная артерия отходит от общей печеночной пли желудочно-двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный пли общий печеночный проток, а затем направляется

книжней стенке желчного пузыря.

Пузырная артерия может отходить также от верхней задней поджелудочпо-двенадцатнперст- ной артерии; в таких случаях она идет справа от общего желчного и пузырного протоков в свободном крае печеночно-двенадцатнперстной

связки.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются в связке по ходу общей л собственной печеночной артерий.

Нервные сплетения окружают как общую печеночную артерию и ее ветви, так и воротную вену. Кроме того, нервные ветви идут по ходу желчных протоков.

Глава II

Операции на печени, желчном пузыре и желчных протоках

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ. ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ

И ЖЁЛЧНЫМ ПРОТОКАМ

Для обна?кения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние догтупы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные

иугловые (рис. 562).

Ккосым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрала (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь

инаилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам в нижней поверхности печени.

Ра&рев Кохера начинают от срединной линчи и проводят на 3—i см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 16—20 см.

Разрез по . С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книау по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и транеректальнын.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным раэревом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректалышй разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген- Торва применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Bran- со), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, МейоРобсона (Mayo-Robson), А. М. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходи на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы 'I). Г. Углова,

Киршнера (Kirschner), Вруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы .А. Т. Погаев-

ского, Н. II. Тринклера применяются главным

образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхний достл-ны: внеплавралышй А. В.

Мельникова п чресплевральный ФолькмаяаИврпэля (Folcman, Israel) применяют дли обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной

поверхности печени (рис. 503, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и повреждении!? печени.

-461-