Атлас операций на бр стенке и полости

498. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Перевязка брыжейки выведенной петли.

499. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Перевязка приводящего и отводящего колен резецируемой петли под наложенными жомами.

— 402 —

500.Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Отсечение петли кишки между жомами и лигатурами.

-403-

501.Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Культю отводящего конца кишки погружают кисетным швом. На приводящий конец кишки поверх кисетного шва накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

502. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Наложение ряда узловых швов на мышцы и апоневроз.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Экстирпацию прямой кишки наиболее часто производят при раке, реже при полипозе, тяжелых воспалительных процессах ИЛИ при травмах прямой кишки.

Экстирпация прямой кишки может быть произведена промежностным, чрезбрюшинным и комбинированным (брюшинно-промежност- ным) способами.

ОДНОМОМЕНТНАЯ БРЮШИННО-ПРОМЕЖНОСТНЛЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Эта операция является наиболее распространенной при удалении прямой кишки по поводу рака, так как путем вскрытия брюшной полости гораздо легче отделить прямую кишку от окружающих ее органов, мобилизовать сигмовидную кишку и ее брыжейку, произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов; кроме того,

таким путем создаются условия для обширного удаления измененных лимфатических узлов вместе с забрюшинной клетчаткой.

Техника операции. Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз. Переднюю брюшную стенку послойно рассекают по срединной линии на протяжении от верхнего края лонного сочленении до пупка. Рану брюшной

-404-

стенки обкладывают марлевыми салфетками

ипроизводят ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов. В области таза прощупывают опухоль прямой кишки, определяют величину и степень распространения ее. Если опухоль неоперабильна, то ограничиваются наложением противоестественного заднего прохода в левой паховой области.

Если же операция может быть выполнена, то больному придаютположениеТренделенбурга. Петли тонкой кишки смещают вверх и вправо

иудерживают в таком положении большими марлевыми салфетками. Сигмовидную кишку оттягивают вверх и влево. Если имеются сращения сигмовидной кишки и ее брыжейки с петлями тонких кишок или со стенкой брюшной полости, то эти сращения рассекают. В позади-

прямокишечное пространство вводят 100 мл 0,5 % раствора новокаина. После этого сигмовидную кишку оттягивают вправо и производят мобилизацию ее брыжейки. Париетальную брюшину рассекают на 1 см кнаружи (слева) от корня брыжейки, разрез брюшины продолжают в полость малого таза, отступя на 2 см влево от прямой кишки, затем проводят его несколько кпереди от прямой кишки и заканчивают на середине прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) пространства.

Наружный край рассеченной брюшины захватывают кровоостанавливающими зажимами и тупфером отслаивают забрюшинную клетчатку в сторону прямой кишки (рис. 503). Отодвигая клетчатку, в верхнем углу разреза доходят до уровня деления брюшной аорты. При этом обнажается левый мочеточник, который необходимо оберегать от случайных повреждений. Затем сигмовидную кишку отодвигают влево и производят разрез пристеночной брюшины справа от корня ее брыжейки. Этот разрез брюшины продолжают в полость малого таза и соединяют с ранее проведенным разрезом в области прямокишечно-пузырного или прямокишечноматочного пространства. Правый край разреза пристеночной брюшины захватывают кровоостанавливающими зажимами и отслаивают клетчатку в сторону прямой и сигмовидной кишки. При этом также необходимо обнаружить правый

мочеточник, чтобы избежать его повреждения. В области прямокишечно-пузырного пространства тупфером осторожно отслаивают мочевой пузырь и семенные пузырьки от прямой кишки. Соединительнотканные сращения между прямой кишкой и прилежащими к ней органами рассекают ножницами. При выполнении этого этапа операции мочевой пузырь тупым крючком оттягивают кпереди, а прямую кишку — кзади. Отслаивая прямую кишку, постепенно, углубляются до основания . предстательной железы. Образовавшуюся при этом рану тампонируют марлевыми салфетками для остановки кровотечения.

Затем приступают к выделению задней и боковых стенок прямой кишки. Для этого мобилизованную сигмовидную кишку захватывают левой рукой, приподнимают кверху и пальцами правой руки проходят в позадипрямокишечное пространство, отслаивая прямую кишку кпереди (рис. 504). На передней поверхности крестца для уменьшения послеоперационного кровотечения перевязывают среднюю крестцовую артерию. Углубляясь в полость малого таза, заднюю стенку прямой кишки освобождают до уровня копчика. Смещая прямую кишку в одну и другую сторону, выделяют боковые стенки ее, стараясь как можно больше удалить клетчатки, окружающей прямую кишку. Соединительнотканные тяжи, а также висцеральную пластинку тазовой фасции рассекают. Перевязывают и пересекают средние прямокишечные артерии, проходящие в листках висцеральной фасции.

Закончив выделение прямой кишки, между кровоостанавливающими зажимами перевязывают верхние прямокишечные, а также сигмовидные сосуды и пересекают брыжейку сигмовидной кишки. Кишку пересекают между двумя раздавливающими кишечными жомами (рис. 505)

идистальный участок ее перевязывают крепкой шелковой лигатурой. Снимают кишечный жом

икультю кишки погружают в кисетный шов. Затем из прямокишечно-пузырного пространства извлекают марлевые салфетки, дистальный конец сигмовидной кишки погружают в полость малого таза и над кишкой тщательно сшивают узловыми швами края рассеченной брюшины тазового дна, стараясь не захватить в швы

-405-

ч

503.Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Произведен разрез париетальной брюшины вдоль брыжейки сигмовидной кишки и левой тазовой впадины. Отслоение клетчатки таза в сторону прямой кишки. На схеме внизу изображена линия разреза париетальной брюшины справа, которая соединяется с левым разрезом.

-406-

504. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Отслоение задней стенки прямой кишки от передней поверхности

крестца.
лежащую под брюшиной сигмовидную или пря-	Через лапаротомную рану в полость малого
мую кишку (рис. 506). Края рассеченной брю-	таза вводят тонкий резиновый катетер для
шины у корня брыжейки сигмовидной кишки	отсасывания жидкости и введения антибиотиков
также зашивают отдельными узловыми швами.	после операции. Рану передней брюшной стенки
Проксимальный конец сигмовидной кишки за-	зашивают послойно наглухо. Проксимальный
шивают узловыми швами, поверх которых на-	конец выведенной сигмовидной кишки вскры-
кладывают серозно-мышечные швы.	вают через 2 дня поело операции. Окончательное
В левой паховой области послойно, так	формирование противоестественного	заднего
же как для наложения противоестественного зад-	прохода производят через 8—10 дней после
него прохода (стр. 424), рассекают переднюю	операции.
брюшную стенку и париетальную брюшину под-	Закончив брюшинный этап операции, при-
шивают к краям разреза кожи. В образованную	ступают к промежностному этапу. Больного
рану с помощью корнцанга или кровоостана-	переводят в положение как для камнесечения.
вливающего зажима выводят проксимальный	В области промежности обрабатывают опера-
конец сигмовидной кишки и подшивают его по	ционное поле и зашивают кисетным швом зад-
всей окружности к париетальной брюшине так,	непроходное отверстие. Производят	овальный
чтобы культя кишки на 3—4 см выступала над	разрез кожи, окружающей заднепроходное отвер-
уровнем кожи.	стие, на расстоянии 2—3 см. Кзади разрез про-

-407-

505.Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции.

а — пересечение сигмовидной кишки между раздавливающими жомами; б — погружение кисетным швом культи дистального отдела сигмовидной кишки.

•408-

506.Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Сшивание краев разреза париетальной брюшины тазового дна. Тупфером дистальный отдел кишки придавливается к тазовой диафрагме.

	должают до верхушки копчика, а кпереди до	щихся участков мышц пережимают кровоостана-
	центра промежности. Кожу и подкожную клет-	вливающими зажимами и перевязывают. После
	чатку отпрепаровывают и сшивают над задне-	рассечения мышц, поднимающих задний проход,
	проходным отверстием отдельными узловыми	захватывают мобилизованную прямую кишку
	швами (рис. 507). Прямую кншку выделяют из	вместе с участком сигмовидной кишки и извле-
	клетчатки седалищно-прямокишечных ямок, спе-	кают из малого таза. Потягивая кишку книзу, ее
	реди отсекают наружный сфинктер от сухожиль-	осторожно отделяют от предстательной железы
	ного центра промежности, а сзади пересекают	и семенных пузырьков или от задней стенки
	копчнково-заднепроходную связку. Затем в зад-	влагалища. Этим заканчивается удаление пря-
	нем отделе надсекают мышцы, поднимающие	мой кишки. Производят тщательную остановку
	задний проход (рис. 508); в образованный разрез	кровотечения, сшивают края мышц, поднимаю-
	вводят палец и под контролем его отсекают эти
		щих задний проход,	рану промежности и таза
	мышцы по всей окружности кишки. Края остаю-
		рыхло тампонируют	марлевыми салфетками,

-409-

507. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Промежностная фаза операции. Ушивание краев кожного лоскута над заднепроходным отверстием.

—410-

508.Одномоментная брюшинно-иромежностная экстирпация прямой кишки. ГТромежностная фаза операции. Надсечение мыщц, поднимающих задний проход.

пропитанными мазью Вишневского. Промежностную рану зашивают узловыми швами до тампонов.

На рис. 509 изображена схема операции одномоментной брюшинпо-промежностной экстирпации прямой кишки в законченном виде.

У ослабленных больных операцию можно выполнять двухмоментно. Вначале, в первый момент операции, производят лапаротомию и пе-

ресекают сигмовидную кишку. Периферический конец ее зашивают, инвагинируют кисетным швом и опускают в полость малого таза, а центральный конец вшивают в переднюю брюшную стенку по типу одноствольного противоестественного заднего прохода.

Через 10—15 дней удаляют периферический конец сигмовидной кишки и прямую кишку брюшинно-промежностным или промежностным способом.

— 411 —