Атлас операций на бр стенке и полости

509.Одномоментная брюшинно-промежност- ная экстирпация прямой кишки. Схема операции в законченном виде.

ЧРЕЗБРЮШИННЛН ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМО» КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ ОДНОСТВОЛЬНОГО ПАХОВОГО ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Операция заключается в чрезбрюшпнном выделении и пересечении прямой кишки дпстальнее опухоли, зашивании культи ее и удалении проксимальной части мобилизованной кишки с последующим наложением противоестественного заднего прохода. Эту операцию производят только в том случае, если опухоль располагается па 10 см выше заднепроходного отверстия. Ее иногда применяют у ослабленных больных.

Способ Гартиана (llartmann). Операцию производят под наркозом. Послойно рассекают переднюю брюшную стенку от верхнего края лонного сочленения до пупка. Рану обкладывают марлевыми салфетками в производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов.

Больного переводят в положение Тренделенбурга, смещают петли тонкой кишки кверху и вправо и удерживают их большими марлевыми салфетками.

Рассечение париетальной брюшины вдоль сигмовидной и прямой кишок, а также выделение прямон кишки производится в той же последовательности, что и при брюшинно-промежноет- пой экстирпации, с той лишь разницей, что при мобилизации боковых стенок кишки не пересекают средних прямокишечных артерий, так как при их посредстве осуществляется кровоснабжение остающейся после операции части прямой кишки.

После мобилизации прямой кишки ее отгораживают марлевыми салфетками от окружаю-

— 412-

щих органов и пережимают дистальнее раковой опухоли двумя изогнутыми под прямым углом зажимами. Кишку рассекают между наложенными зажимами так, чтобы над дистальным зажимом выступал край кишечной стенки длиной 1см.

Проксимальный участок кишки, подлежащий резекции, вместе с частью сигмовидной кишки обвертывают марлевыми салфетками и выводят из брюшной полости. После этого края дистального участка кишки, выступающие над зажимом, сшивают рядом узловых шелковых швов. Концы нитей боковых швов не срезают, используя их как держалки. Затем накладывают второй ряд узловых швов, захватывая в них мышечную оболочку кишки. Всего накладывают пять—семь таких швов, концы нитей срезают. Извлекают из полости малого таза марлевые салфетки и тщательно перевязывают все кровоточащие сосуды. Края париетальной брюшины сшивают рядом

узловых швов, подшивая к линии швов культю прямой кишки. В нижний угол раны между швами, соединяющими края рассеченной брюшины, для дренирования вводят конец резиновой трубки с боковыми отверстиями, периферический конец этой трубки выводят через лапаротомную рану. Затем сшивают края рассеченной париетальной брюшины в проксимальном направлении. После этого перевязывают сигмовидные артерии и пересекают брыжейку сигмовидной кишки. Мобилизованную сигмовидную кишку пересекают между двумя кишечным! жомами и резецированный участок кишки уда ляют. Проксимальный конец сигмовидной КИШК1 зашивают двухрядным швом и накладывают противоестественный задний проход в левой паховой области.

На	рис. 510 изображена схема опера-
ции	чрезбрюшинной экстирпации прямой

510.Чрезбрюшинная экстирпация прямой кишки с наложением одноствольного пахового противоестественного заднего прохода (схема).

а — участок кишки, подлежащий резекции, окрашен в красный цвет; 6 — после произведенной резекции кишки принодшцин конец вшит в переднюю брюшную стенку по типу одноствольного ашш'а, отиоднщии — закрыт наглухо.

-413

ПРОМЕЖНОСТНАЯ АМПУТАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Промежностная ампутация прямой кишки производится в тех случаях, когда более радикальная операция — брюшннно-промежност- ная — не может быть выполнена из-за тяжелого состояния здоровья больного.

Техника операции. Положение больного как для камнесечения. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер. Операция производится под наркозом или местным обезболиванием.

После обработки операционного поля зад-

непроходное		~°рстие	зашивают	кисетным
ШВ1	Разрез	а производят по		срединной
линии от oi		,ш копчика до заднепроходного
отверг	: S) окружая его		на расстоянии 2 см,

изаканчивают в центре промежности (рис. 511).

увокруг заднепроходного отверстия отпре-

^овывают и прошивают 4—5 узловыми шелковыми швами. Концы нитей этих швов используют как держалки. Рану разводят крючками, оттягивают кишку кпереди и пересекают копчиковозаднепроходную связку. Затем острым крючком копчик отводят кверху и распатором отслаивают переднюю поверхность его на протяжении 5 см. Копчик отделяют от крестца долотом или костными ножицами. Прямую кишку тупфером отслаивают от вогнутой поверхности крестца.

511. Промежностная ампутация прямой кишки. Линия разреза

кожи.

В расширенное таким образом позадипрямокишечнее пространство вводят марлевые салфетки для остановки кровотечения из мелких сосудов. Оттягивая прямую кишку в одну, а затем в другую сторону, выделяют ее из клетчатки седалнщ- но-прямокишечных ямок так, чтобы большая часть клетчатки отошла вместе с кишкой. В переднем отделе рассекают сухожильный центр промежности, отделяя от него наружный сфинктер. По ходу выделения прямой кишки кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. После этого рассекают мышцы, поднимающие задний проход, вблизи задней полуокружности прямой кишки. В образованный разрез вводят палец и под контролем его рассекают мышцы ножницами по всей окружности кишки. Для уменьшения кровотечения из мышц, поднимающих задний проход, перед рассечением их пережимают кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают кнаружи от введенного пальца. Участки мышцы, захваченные зажимами, прошивают и перевязывают. Рассекают фасцию, покрывающую верхнюю поверхность мышц, поднимающих задний проход. Затем с помощью нитей-держалок отводят кишку кзади и выделяют переднюю стенку ее.

У женщин стенку прямой кишки отделяют от влагалища тупфером и ножницами под контролем введенного во влагалище пальца. Перед операцией влагалище протирают спиртом. У мужчин отделение передней стенки прямой кишки более затруднительно, так как при этом можно повредить прилежащие к ней органы: мочеиспускательный канал, предстательную железу, семенные пуьырьки и стенку мочевого пузыря. Поэтому при выделении передней стенки прямой кишки необходимо тупфером осторожно отслоить прилегающие к прямой кишке органы. Прощупывая катетер, находящийся в мочеиспускательном канале, можно ориентироваться в положении канала и избежать его повреждения. После выделения прямой кишки из позадипрямокищечного пространства извлекают марлевые салфетки. Кишку подтягивают книьу, в глубине раны кровоостанавливающим зажимом захваты-

— 414-

вают ветви верхних прямокишечных сосудов,	брюшины захватывают	зажимами Мпкулича.
перевязывают и пересекают их (рис. 512).	Затем в образованное	отверстие вводят палец
При низко расположенной опухоли, не выше	и под контролем его рассекают брюшину с боков
5 см от заднепроходного отверстия, этим можно	от кишки. Кишку отводят кпереди и на ее задней
ограничить выделение прямой кишки, так как	поверхности под контролем зрения захваты-
кишку можно пересечь на 5 см выше опухоли	вают, пересекают и перевязывают верхние пря-
и проксимальный конец ее подшить к краям	мокишечные сосуды. Смещая прямую кишку
рассеченной кожи. Однако в большинстве слу-	книзу, можно пересечь значительный участок
чаев возникает необходимость рассекать брю-	брыжейкисигмовиднойкишки.Мобилизованную
шину спереди и с боков от прямой кишки	кишку низводят, перевязывают крепким шел-
и низводить более высоко расположенные отделы	ком на 8—10 см выше опухоли, отсекают нож-
последней. Для этого с помощью держалок,	ницами ниже лигатуры и препарат удаляют
смещая кишку книзу, захватывают брюшину	(рис. 514). Края рассеченной брюшины под-
прямокишечно-пузырного пространства и рас-	шивают отдельными узловыми швами к серозной
секают ее длинными ножницами (рис. 513). Края	оболочке сигмовидной кишки. В переднем углу

512.Промежностная ампутация прямой кишки. Перовязка ветвей a. et v. rectaJis superioris.

-415-

	513. Промежностная ампутация прямой кишки. Рассе-
	чение брюшины прямокишечно-пузырного прост-	514. Промежностная ампутация прямой кишки. От-
	ранства.
		сечение кишки ниже наложенной лигатуры.

-416-

-417-

	513. Промежностная ампутация прямой кишки. Рассе-
	чение брюшины прямокишечно-пузырного прост-	514. Промежностная ампутация прямой кишки. От-
	ранства.
		сечение кишки ниже наложенной лигатуры.

— 416-	27	-417-

515.Промежностная ампутация прямой кишки. Схема операции в законченном виде.

раны сшивают оставшиеся участки мышц, поднимающих задний проход. Полость в окружности кишки рыхло тампонируют большими марлевыми салфетками, пропитанными мазью Вишневского. Края рассеченной кожи спереди ц сзади от выведенной кишки и тампонов зашивают отдельными узловыми швами. Концы марлевых салфеток должны располагаться на 3—4 см впереди от кишки. После этого конец кишки отсекают выше наложенной лигатуры.

Края кишки захватывают зажимами и слизистую ее протирают 3 % йодной настойкой. Затем края разреза кишки подшивают 5—6 швами к разрезу кожи промежности. На область промежности накладывают ватно-марлевую повязку. Катетер удаляют на 3—4-й день, а марлевые тампоны — на 7-й день после операции.

На рис. 515 изображена схема операции промежностной ампутации прямой кишки в закопченном виде.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

ИЛЕОТРАНСВЕРЗОСТОЭШЯ. ТРАНСВЕР30СИГМ0СТ0МНЯ

Илеотрансвсрзостомпя производится при не-	и поперечной ободочной кишкой. Для неполного
оиерабильных злокачественных новообразова-	выключения правой половины толстой кишки
ниях, множественных стенозах и язвах правого	накладывают анастомоз по типу бок в бок
отдела толстой кишки. Анастомоз накладывается	(рис. 516). Если же необходимо полностью выклю-
между конечным отделом подвздошной кишки	чить пораженный отдел кишки, то накладывают

516.Илеотрансверзостомия по типу бок в бок (схема).

анастомоз по типу конец в бок (рис. 517). В последнем случае происходит забрасывание содержимого в выключенный отдел толстой кишки; во избежание этого на выключенный отдел кишки накладывают свищ (колостомия). Техника наложения анастомоза по типу бок в бок и конец в бок приведена выше (см. стр. 362—377).

Трансверзоснгмостомия производится в тех случаях, когда опухоль расположена в области левой ободочной кривизны пли нисходящей ободочной кишки. При этом анастомоз накладывают между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу бок в бок (рис. 518).

517.Илеотрансверзостомия по типу конец в бок (схема). На слепую кишку наложен свищ.

518.Трансверзосигмостомия по типу бок в бок (схема).

27«

МЕЗОСИГМОПЛИКАЦИЯ ПО И. Э. ГАГЕН-ТОРНУ

Операция производится при заворотах сигмы. Для предупреждения рецидивов заворота И. Э. Гаген-Торн предложил производить укорочение брыжейки сигмовидной кишки.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости производят ревизию кишок, расправляют заворот сигмы и очищают ее от содержимого при помощи клизмы. Если нет необратимых изменений в стенке сигмовидной кишки, то приступают к укорочению ее брыжейки. Для этого брыжейку сигмовидной кишки прошивают

длинной нитью от основания до сосудистых дуг первого порядка, захватывая в шов брюшину только одной стороны брыжейки. Вкол и выкол иглы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Прошивание брюшины следует производить осторожно во избежание повреждения сосудов брыжейки. Накладывают три—пять таких швов на расстоянии 1—2 см друг от друга (рис. 519). Начало и конец каждой нити связывают, благодаря чему брыжейка кишки резко укорачивается.

519. Мезосигмопликация по И. Э. Гаген-Торну.

-420-

СВИЩ ТОЛСТОЙ КИШКИ (COLOSTOMIA)

Свищ толстой кишки накладывают для отве-	дывают на слепую, поперечную ободочную
дения кишечного содержимого при неоперабиль-	и сигмовидную кишки.
ном раке; а кроме того, к нему прибегают как	На слепую кишку чаще накладывают труб-
к предварительному этапу операции при резек-	чатый свищ, а на остальные отделы толстой
ции толстой кишки. Наиболее часто свищ накла-	кишки — губовидный.

ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ (CAECOSTOMIA)

Косым разрезом, таким же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость и в операционную рану выводят слепую кишку. Содержимое кишки отжимают пальцами и на стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia libera. На кишку по ходу taenia libera накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят эластичную резиновую трубку с боковыми отверстиями на конце. Кисетный шов завязывают выше боковых отверстий трубки, а выступающую часть ее укладывают по длине taenia libera на кишку и ушивают узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см (рис. 520), так же как при гастростомии по способу Витцеля. При этом вокруг трубки образуется канал из стенки кишки. Затем жом с кишки снимают и края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов

к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки (рис. 521). Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Если необходимо устранить свищ слепой кишки, то резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.

Свищ слепой кишки можно наложить также с помощью трех кисетных швов как при гастростомии по способу Штамм—Кадера.

520.Трубчатый свищ слепой кишки. Фиксация резиновой трубки.

-421-