Глава 6 анализ объема работы амбулаторно-поликлинического учреждения

6.1. Значение, задачи и источники информации анализа работы поликлиники в системе здравоохранения амбулаторно-поликлини­ческие учреждения занимают одно из ведущих мест. Вдеятельности поликлиник реализуется наиболее массовыйи общедоступный вид медицинского обслуживания насе­ления. Именно в поликлиниках начинают и заканчивают лечение без госпитализации примерно 75 - 80 % заболев­ших.

Предметом экономического анализа в данном случае должна являться деятельность амбулаторно-поликлини­ческих учреждений, направленная на осуществление ле­чебно-диагностической, профилактической, организаци­онно-оздоровительной функций по оказанию медицинскойпомощи населению.

Основными задачами экономического анализа объема работ амбулаторий и поликлиник являются:

1) выявление потребности общества в услугах амбула­торно-поликлинических учреждений в необходимом объе­ме. Такая потребность диктуется в значительной степенидействием социальных факторов, которые носят вероят­ностный характер. Поэтому при ее обосновании широкоиспользуются методы экспертных оценок и логическогомоделирования, изучение данных анализа текущих хо­зяйственных результатов деятельности учреждений, срав­нение конечных результатов работы учреждений и значи­мости различных социальных факторных показателей врайонах их действия. Обобщение полученных данных по­зволяет обосновать потребности в услугах амбулаторно­поликлинических учреждений;

2) изучение полноты удовлетворения потребностей об­щества в услугах поликлиник и проверка соблюдения ус­тановленных нормативов. По данным отчетности амбула­торно-поликлинических учреждений устанавливается со­ответствие количества оказанных услуг потребности в них, изучается их состав по различным признакам;

3) оценка эффективности использования ресурсов. Ана­лиз их использования не ограничивается проверкой со­блюдения норм расхода материальных ценностей и эф­фективности труда (нагрузки), а тесно взаимоувязывает­ся с оценкой полноты удовлетворения общественных по­требностей в определенных услугах;

4) выявление и измерение факторов отклонений фак­тических показателей хозяйственной деятельности учреж­ дений от нормативных;

5) контроль за соблюдением принципов финансирования;

6) подготовка аналитической информации для выбора оптимальных управленческих решений. Она состоит в сборе данных о работе амбулаторно-поликлинических учрежде­ний, их аналитической обработке и обобщении резуль­татов анализа. Кроме того, в ходе анализа формируют­ся предложения по устранению недостатков и улучше­нию работы учреждения.

В ходе осуществления анализа необходимо: охарактеризовать состояние сети внебольничной ме­дицинской помощи; выявить соответствие пропускной способности поли­клиники потребностям населения в амбулаторной ме­дицинской помощи; определить пути расширения пропускной способности амбулаторий и поликлиник; изучить выполнение плана по объему лечебно-диагно­стической работы и мероприятий по профилактике забо­леваний и их результатов; оценить уровень обеспеченности населения амбулатор­но-поликлинической медицинской помощью и соблюденияустановленных нормативов; дать оценку уровня организации и качества амбула­торно- поликлинического обслуживания населения.

Источниками информации для анализа работы амбу­латорно-поликлинических учреждений здравоохраненияявляются: отчет о работе лечебно-профилактического учреж­дения; отчет о выполнении плана по штатам и контингентампо учреждениям здравоохранения;учетные документы (медицинская карта амбулаторно­го больного, контрольная карта диспансерного наблюде­ния, книга вызовов врача на дом и т.д.);нормативы амбулаторного обслуживания населения (количество врачебных посещений на одного жителя в год, численность населения на один терапевтический уча­сток и др.).

6.2. Анализ состояния и развития амбулаторно-поликлинической сети здравоохранения

Состояние амбулаторно-поликлинической сети харак­теризуется пропускной способностью амбулаторий и по­ликлиник. Основным ее показателем является мощность, измеряемая количеством врачебных посещений в смену. Это расчетная величина. Необходимо различать распо­лагаемую (фактическую) и необходимую мощность.

Располагаемая мощность поликлиники или амбулато­рии М зависит от наличия площади кабинетов по при­ему больных S и установленной нормы рабочей площади на одно врачебное посещение в смену W. Для городских поликлиник ее размер установлен примерно 6,8 - 7,0 м2.

Располагаемая мощность характеризует возможности по­ликлиники по удовлетворению потребностей населения вовнебольничной медицинской помощи. Ее расчет прово­дится по формуле

Мр= W

(6.1)

Необходимая мощность поликлиники или амбулато­рии МН' характеризующая потребности населения района обслуживания в медицинскОй помощи, зависит от числен­ности населения Н и установленных нормативов обслу­живания населения. К ним относятся число дней работы поликлиники Д; сменность ее работы (С = 1,5); число вра­чебных посещений в расчете на одного жителя П ( один­надцать посещений в год).

В процессе анализа состояния поликлинической сети необходимо прежде всего определить изменение мощности поликлиники за ряд лет и дать характеристику соответ­ствия располагаемой мощности потребностей района об­служивания в объеме внебольничной медицинской помо­щи. Анализ развития поликлинической сети проведен по данным табл. 6.1.

Таблица 6.2. Изменение годовой врачебной функцни поликлиники

№	показатель	год		Изменения за год (+,-)
		предыдущий	отчетный	абсолютный	%
1	Мощность поликлиники, количество врачебных посещений в сменцу	787	834	+47	6,0
2	Сменность работы поликлиники	1,5	1,5	-	-
3	Количество дней работы поликлиники в году	266	263	-3	-1,13
4	Годовая врачебная функция поликлиники, то есть количество врачебных посещений	314 013	329 013	+15 000	4,8

Наиболее удобным приемом определения влияния фак­торов на отклонение годовой врачебной функции по сравне­нию с предыдуЩИМ годом в данном случае является цепнаяподстановка. Расчет влияния факторов отражен в табл. 6.3.

Обобщающим показателем состояния амбулаторно-по­ликлинической сети системы здравоохранения являетсяуровень обеспеченности населения услугами поликлини­ки. Он измеряется количеством посещений в расчете наодного жителя в год. Его анализ осуществляется путемсравнения уровня обеспеченности с установленным нор­мативом, средним уровнем в определенном регионе и аналогичным показателем за предыдущий период. На изменение обеспеченности населения амбулаторной ме­дицинской помощью влияет уровень заболеваемости иобращаемости населения за медицинской помощью, уро­вень диспансеризации и профилактической работы по­ликлиник и др.

Резервами увеличения врачебной функции поликли­ник и путями удовлетворения возрастающих потребнос­тей населения в поликлинической помощи являются ис­пользование в практике прогрессивных форм организа­ции работы поликлиники, применение новых технологий, современных методов и средств профилактики и диагнос­тики лечения.

Основное звено амбулаторно-поликлинического обслу­живания населения - терапевтический врачебный учас­ ток. Здесь непосредственно осуществляется комплекс ле­чебно-профилактических и оздоровительньtх мер, а так­же постоянное наблюдение за состоянием здоровья насе­ления. Поэтому состояние ее сети в значительной степе­ни зависит от количества участков в районе функциони­рования поликлиники и численности населения в расче­те на участок, а для характеристики ее организации ус­танавливается их изменение в динамике по сравнению с

Таблица 6.4. Расчет количества взрослого населения в сред­нем на один врачебный участок

показатель	год		Изменение (+,-)
	предудущий	отчетный	абсолютное	%
Численность взрослого населения в районе обслуживания поликлиники, чел	37 412	38 012	+600	+1,6
Количество медецинских участков	12	12	-	-
Численность взрослого населения в среднем на один участок, чел.	3118	3168	+50	1,6

предыдущим периодом, нормативами и другими анало­гичными поликлиниками. Характеристику организацииамбулаторщ>-поликлинической сети можно дать, исполь­зуя данные табл. 6.4.

В связи с увеличением численности населения в районе обслуживания на 600 человек и неизменным ко­личеством терапевтических участков в отчетном годупо сравнению с предыдущим численность взрослогонаселения в среднем на один терапевтический участокувеличилась на 50 человек, что говорит об их некоторойперегрузке и в целом об ухудшении состояния поликли­нической сети в районе. В этом случае необходимо осуще­ствить увеличение количества терапевтических участкови их частичное разукрупнение.

6.3. Анализ объема работы амбулаторно­поликлинических учреждений

Функционирование амбулаторно-поликлинической сетиздравоохранения проявляется в выполнении ее учрежде­ниями определенного объема работы по медицинскому об­служиванию населения. Основными показателями, харак­теризующими объем работы учреждения в данном случае, являются количество врачебных посещений и количество лиц, обратившихся в поликлинику по поводу оказания им медицинской помощи. Значение показателя врачеб­ных посещений состоит в том, что при его помощи изме­ряется объем работы за конкретные отрезки времени, вы­полненной отдельными подразделениями и специалиста­ми поликлиники. По числу лиц, обратившихся в поли­клинику за лечением, можно сделать вывод об объеме об­служивания населения, которое выступает потребителем услуг. Использование двух показателей позволяет систем­но оценить процесс предоставления услуг здравоохране­ния и их потребление населением в единстве.

В процессе анализа объема работы поликлиники по ока­занию услуг здравоохранения оценивается вьmолнение планапо количеству врачебных посещений в целом по поликли­нике, по ее структурным подразделениям и по отдельнымврачебным специальностям, а также по уровню учреждений врачебным персоналом. При определении количества штатных дол­жностей учитываются численность населения и необходи­мый уровень медицинского обслуживания (посещаемости) населения. Фактический уровень посещаемости, завися­щий от заболеваемости населения и его обращаемости вполиклинику, определяется эффективностью работы вра­чебного персонала. Поэтому в процессе анализа объемаработы в качестве влияющих на него факторов высту­пают уровень укомплектованности поликлиники врачеб­ным персоналом и изменение уровня его врачебной на­грузки. В них в конечном счете находят отражение пол­нота обеспеченности населения услугами здравоохранения, уровень организации и качество работы учреждений.

Анализ влияния факторов на изменение объема рабо­ты поликлиники можно провести по данным табл.6.6.

показатель	По плану	По отчету	Выполнеие плана %	отклонение
				абсолютное	%
Всего врачебных посещений	500 200	616 020	123,2	+115 820	+23,2
Среднегодовое количество врачебных должностей	798	570	71,4	-228	-28,6
Среднеговая нагрузка на одну врачебную должность	627	1081	172,4	+454	+72,4

Из данных табл.6.6 следует, что план перевыполнен по первому и третьему показателям соответственно на 23,2 и 72,4 %, а по среднегодовому количеству врачеб­ных должностей имеется недовыполнение на 28,6 %, чтоговорит о повышенной нагрузке на врачей-специалистов. Перевыполнение по количеству врачебных посещений на 115 820 (616 020 - 500 200) единиц сложилось за счет влияния двух факторов:

1) изменения по сравнению с планом количества вра­чебных должностей на -142 956 (- 228 . 627) посеще­ний;

2) изменения по сравнению с планом среднегодовой на­грузки на одну врачебную должность в сторону ее увеличе­ния на 258 780 (454 . 570) посещений. Сумма влияниядвух факторов составляет 115 820:: [258 780 +(-142 956)]. Эта неточность образовалась за счет округления чисел по третьему показателю при делении первого показателя на второй. Таким образом, неудокомплектованность рабочей силой способствует недовыполнению плана по объему ра­бот, что необходимо учитывать при комплектовании уч­реждения специалистами.

Результат работ поликлиники характеризуется боль­шой разнородностью врачебных посещений. В связи с этимважное значение имеет рассмотрение в процесс е анализаих состава по различным признакам (направлениям). Это даеТ возможность уточнить и выявить потребности на­селенИЯ в определенных видах амбулаторно-поликли­ничесКОЙ помощи, установить изменения в характере и трудоемкости услуг. Так, врачебные посещения раз­личаюТСЯ по видам обращаемости населения в поли­клинику (подразделяются на посещения с лечебной целЬЮ, в связи с прохождением диспансеризации, про­филактических и других специальных осмотров); по повторяемости (первичные и повторные); по месту ока­зания услуг здравоохранения (на посещения больнымврача и врачом больного на дому); по врачебным спе­циальностям и др. '

Состав врачебных посещений изучается по каждому направлению в отдельности. По данным дневников учета работы врачей и другой учетной информации они группи­руются по определенным признакам, устанавливается со­отношение между отдельными группами, а также измене­ния по их составу и структуре. Важность отдельных на­правлений анализа состава врачебных посещений и оцен­ка их изменений зависят от характера признаков группи­ровки.

Завершающим этапом анализа объема работы поли­клиники является оценка уровня амбулаторного обслу­живания населения. С этой целью устанавливаются коли­чество лиц, обратившихся за оказанием медицинской по­мощи, и их удельный вес в общей численности жителейрайона обслуживания. Сравнение их фактического уров­ня с данными предыдущих периодов позволяет сде­лать вывод о состоянии здоровья населения и его обраща­емости за медицинской помощью.

Особенность производственной (функциональной) деятельности амбулаторно- поликлинических учреждений здравоохранения состоит в том, что в объеме их работы ведущее место занимают мероприятия по профилактике и предупреждению заболеваний (проводимые в плановом порядке профилактические осмотры отдельных групп на­селения, цеховые осмотры по выявлению наиболее опас­ных видов заболеваний и диспансеризации населения). Значимость этих мероприятий заключается в динамич­ном наблюдении за здоровыми и больными людьми и оп­ределяется снижением общей заболеваемости и cмертности населения, сокращением случаев временнои утратытрудоспособности и выходов на инвалидность.

Таблица 6.8. Характеристика и оценка работы поликлиники по диспансеризации населения

№	показатель	год		Отклонение (+,-)
		предыдущ	отчетный	абсолютное	%
1	Численность населения на начало года	41 000	41 623	+623	+1,5
2	Состояло больных на диспансерном учете на начало года, чел	14 220	16 341	+2121	+14,9
3	Сеято с учета В том числе: 1. в связи с выздоровлением	3577 3577	4693 4693	+1116 +1116	+31,2 +31,2
4	Состояло больных на диспансерном учете на конец года	16341	18478	+2137	+13,1
5	Численность населения на конец года	41623	41780	+157	+0,38
6	Показатели лдиспансеризации прирот численности больных на диспансерном учете (стр.4-стр.2) 2.удельный вес состоящих на диспансерном учете в общей численности населения, % на начало года на конец года	+2121 34,7 39,3	+2137 39,3 44,2	+16 +4,6 4,9	+0,8 +13,3 +12,5
7	Коэффициент эффективности диспансеризации	25,2	28,7	+3,5	+13,9

Анализ выполнения плана по профосмотрам предпо­лагает выявление отклонений фактического количества смотров от плана в целом по району обслуживания и группам населения, подлежащим осмотру. :Кроме ТОГо, анализ включает оценку эффективности осмотров, кото­рая характеризуется удельным весом выявленных заболе­ваний на 1000 осмотренных лиц.

В системе мероприятий по профилактике заболе­ваний важное место занимает диспансеризация насе­ления. Она предусматривает обеспечение врачебного контроля над больными с начальными формами забо­левания. Для характеристики работы амбулаторно-по­ликлинических учреждений в области диспансеризации используются такие показатели, как количество лиц, со­стоящих на диспансерном учете, их удельный вес в об­щей численности населения. В процессе анализа ус­

танавливаются их изменения по сравнению с предшеству­ющим периодом, выявляются движение диспансерных боль­ных и эффективность диспансеризации, которая характе­ризуется количеством больных, снятых с учета в течениегода в связи с выздоровлением, и их удельным весом в общей численности на начало Года. Соотношение отдель­ных показателей, характеризующих процесс диспансери­зации в районе обслуживания, отражено в табл. 6.8.

Из данных табл.6.8 следует, что качество работы поликлиники повысилось, так как возросли все показатели, характеризующие процесс диспансеризации, а коэф­фициент ее эффективности увеличился на 13,9 (3,5: 25,2х х 100) %.

6.4. Анализ организации и качес'Гва работы амбулаторно-поликлинических учреждений

В обеспечении рационального использования сетиамбулаторно-поликлинических учреждений и высокого качества их работы важное место принадлежит меропри­ятиям организационного характера. Основные из них ­это сокращение времени на посещение поликлиники и обес­печение рациональной загрузки врачебного персонала. С этой целью во многих поликлиниках введена система предварительной выдачи талонов или самозапись на прием к врачу. Широко используются разнообразные формы спе­ализации по обслуживанию различных категорий насе­ления. Улучшает организацию работы поликлиники применение вычислительнои и организационнои техники при

сборе и обработке информации по результатам обследова­ниЯ состояния здоровья больного. Однако проведение мно­гочисленных мероприятий по совершенствованию орга­низации работы поликлиники не исключает возможностинарушений равномерности посещений больных. Поэтомуанализ объема работы амбулаторно-поликлинических уч­реждений как обязательный элемент включает характе­ристику уровня ее организации. Она предполагает выяв­ление дней недели и месяцев, в которые наблюдается пе­регрузка или недогрузка сети. Такая информация позво­ляет корректировать организацию работы врачебного пер­сонала.

На дни с относительно меньшей нагрузкой можно на­мечать профилактические осмотры или прием больных, состоящих на диспансерном учете.

Основным показателем уровня организации работы поликлиники является ритмичность посещений. Она из­меряется удельным весом врачебных посещений за каж­дый день недели в общем их количестве за неделю. Рит­мичность посещений предполагает примерно одинаковоеих количество изо дня в день, чтобы обеспечить постоян­ство нагрузки врачебного персонала. Нагрузка врачейпланируется на каждый день по установленному норма­тиву врачебных посещений в час. Следовательно, нару­шение ритмичности проявляется в отклонении фактичес­кого удельного веса посещений за день от нагрузки, определенной по нормативу.

В процессе анализа целесообразно определить коэффи­Циент ритмичности посещений :Кр для характеристикистепени нарушения равномерности в работе поликлиникив течение дня и в целом за неделю. Для его расчета изфактического количества посещений за анализируемыйпериод ПФ исключают выполнение в отдельные дни рабо­ты сверх установленного норматива. Полученное количе­ство (фактическое в пределах норматива) врачебных по­сещений делят на их количество по плану Ппл

Показатели ритмичности врачебных посещений опре­деляются в целом по поликлинике и по отделениям, ме­сяцам и за год. Расчет и анализ уровня ритмичностиможно про извести по данным табл.6.9.

Основными причинами неполной отдачи поликлини­ческой сети могут быть снижение обращаемости населе­ния за медицинской помощью; потери рабочего времениврачебным персоналом; неукомлектованность поликлини­ки медицинскими работниками; низкий уровень техни­ческой оснащенности и ряд других причин. Расчет уров­ня интенсивности поликлиники приведен в табл.6.10.

Таблица 6.10. Расчет показателя интенсивности работы поли­КЛИНИКИ и оценка его изменения

показатель	По плану	фактически	Отклонение	изменение
1. количество врачебных посещений	311000	359 639	+48 639	+15,6
2. располагаемая мощность поликлиники	787	834	+47	+6,0
3. коэффициент сменности	1,5	1,5	-	-
4. интенсивность работы поликлиники, количество дней работы	263	288	+25	+9,5

Данные табл.6.10 свидетельствуют о том, что на про­тяжении года поликлиника должна была работать 263 дня. Фактический же объем работы она смогла выпол­нить только за 288 дней. Это означает, что уровень ин­тенсивности работы учреждения повысился на 9,5 (25: :263 . 100) %. В целом же необходимо отметить, что плановое :и фактическое количество дней работы учреж­дения значительно н:иже уровня календарного числа Дней в году. Это приводит к нерациональному 'использованиюосновных фондов и отражается на количестве оказывае­мых услуг населению в сторону его уменьшения, что яв­ляется большим недостатком в работе учреждения.

В целях повышен:ия качества работы амбулаторно­поликлинйческ:их учрежден:ий необходимо созданиесети диагностическ:их центров, отделений активного ивосстановительного лечения, улучшение подготовки кад­ров здравоохранения, укрепление материально-техни­ческой базы поликлиник и др.

В процессе анализа работы амбулаторно-поликлини­ческих учреждений используются обобщающие и частныепоказатели качества. Обобщающими показателями явля­ются общая заболеваемость и заболеваемость с временнойутратой трудоспособности. Общая заболеваемость населе­ния изучается по данным обращаемости в учреждения, результатам периодических осмотров и сведен:иям о при­чинах смерти. Она характеризуется числомшиц, обратив­шихся в данном году за медицинской помощью.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособнос­ти учитывается и оценивается по количеству случаев идней утраты трудоспособности в целом по району обслу­живания и на 100 работающих. При анализе необходимоучитывать, что снижение ее уровня имеет БЬльшое соци­альное и экономическое значение. Народное хозяйство всвязи с временной нетрудоспособностью н~~щ~ния несет большие потери. ­

Амбулаторно- поликлинические учрежденИЯ ВЫПОЛНЯ­ют функции врачебной диагностики, лечеnЙя и ri:рофи­лак тики заболеваний. Поэтому в процессе анализа произ­водственной деятельности оценку качества их работы сле­дует рассматривать в разрезе отдельных направлений. Это обусловлено относительной самостоятельностью каж­дого вида деятельности и возможностью использованиясистемы частных показателей.

Качество работы поликлиники в области врачебной диагностики характеризуется количеством случаев оши­бочных диагнозов и невыявленных заболеваний. Для оцен­ки качества работы поликлиники в целом их количество сопоставляется с данными предыдУЩИХ периодов и дру­гиХ учреждений. При значительном количестве больных с ОIllибочными диагнозами и невыявленными заболевани­ями устанавливается их удельный вес в общем'количестве обратИВшИХСЯ за лечением в поликлинику или направ­ленных в другие звенья здравоохранения. Кроме того, указанные данные рассматриваются в разрезе отделений поликлиники, отдельных специальностей и врачей.

Оценка качества лечебной работы поликлиники осуще­ствляется по данным о средней Дл:ительности нетрудоспо­собности и частоте врачебных посещений больных на домупо поводу нетрудоспособности в связи с заболеванием. Воз­можность использования этих показателей в анализе рабо­ты поликлиники обусловлена зависимостью их уровня отсвоевременности и эффективности медицинской помощи, которые в свою очередь зависят от оснащенности учрежде­ния необходимым оборудованием, лекарственными средства­ми, квалификации врачебного персонала и др.

Таблица 6.11, Оценка уровня участковости при обслуживании населения поликлиникой

Табл. Стр. 95

Итак, проанализировав работу поликлиники, необхо­димо реализовать следующие мероприятия по улучшению деятельности: расширить рабочую площадь путем строительства фи­лиалов на отдаленных участках, обслуживаемых поли­клиникой, что увеличит количество врачебных должнос­тей и объем оказываемой медицинской помощи насе­лению; укомплектовать все вакантные должности согласно штатному расписанию; улучшить материально-техническую базу поликлини­ки, внедрить новые методы диагностики и лечения; повысить профессиональную квалификацию медицин­ского персонала.