1 3 5 2 4 6
Малюнок 3.1.1. Етапи обробки рук для рівня хірургічної деконтамінації (за Гюнтером Кампфом, 2005). 1 – миття рук з милом під проточною водою; 2 – висушування; 3 – 5 – обробка рук антисептиком; 6 – очікування повного висихання антисептику на руках.
Розрізняють три типи медичних рукавичок:
- хірургічні – використовуються при проведенні інвазивних медичних втручань та при хірургічних операціях (виготовляються з латексу, біогелю, неоперену);
- оглядові – використовуються при виконанні багатьох медичних маніпуляцій, переважно під час обстеження хворого (виготовляються з латексу, тактилону, полиетилену, полівінілхлоріду);
- побутові – використовуються при обробці обладнання, забруднених поверхонь, при роботі з відходами медичних закладів, під час прибирань (виготовляються з гуми, нітрилу, неоперену).
Малюнок 3.1.2. Правила обробки китиць рук сучасними антисептиками за європейським стандартом Е 1500 (малюнок з офіційного сайту спільної німецько-української компанії по виготовленню антисептичних засобів «Lysoform Medical», www.lysoform.net).
Після закінчення робочого дня, а також періодично під час роботи, доцільно обробляти руки пом’якшуючими та зволожуючими кремами для попередження подразнення та ушкодження рук дезінфікуючими та миючими засобами. Існують навіть спеціальні промислові комерційні лінії засобів для послідовної обробки рук, наприклад, препарати «Bode», або компанії «Lysoform Medical», що включають антисептичні, миючі та захисні засоби.
3.2. Гігієна тіла та виділень хірургічного хворого.
Особливості підтримання гігієни тіла хворого в першу чергу залежать від загального стану, постільного режиму та положення хворого в ліжку. Загальний стан хворого може бути:
- задовільним;
- середньої тяжкості;
- тяжким;
- вкрай тяжким.
Постільний режим може бути вільним (пересування без обмежень), напівліжковим (вставання з ліжка за рекомендованим режимом), ліжковим (не можна вставати з ліжка, але можна сидіти, рухатися в межах ліжка), строгим ліжковим (строго обмежене перегортання за допомогою медичного персоналу).
Положення хворого в ліжку може бути:
- активним – хворий самостійно приймає будь-яке положення, без сторонньої допомоги встає, ходить;
- пасивним – хворий не може самостійно прийняти положення, як правило, це обумовлено важкістю стану чи непритомним станом хворого;
- вимушеним – хворий самостійно займає певне положення в ліжку, внаслідок особливостей його хвороби чи травми, що полегшує його стан (активне вимушене), або хворий займає таке положення, що рекомендоване лікарем з лікувальною метою (пасивне вимушене).
Оцінка стану хворого та призначення постільного режиму проводиться з урахуванням характеру хвороби, важкості травми та належить до компетенції лікаря.
Хворі в задовільному та, іноді, в середньої тяжкості стані, що знаходяться не на строгому ліжковому режимі, як правило, обслуговують себе та виконують гігієнічні процедури без сторонньої допомоги. Хворі у тяжкому стані, із строгим ліжковим режимом потребують сторонньої допомоги для догляду за тілом та виконання гігієнічних процедур. В першу чергу ці обов’язки покладаються на молодший медичний персонал.
Основні загальні гігієнічні процедури догляду за тілом хворого:
Догляд за порожниною рота. Хворі, що можуть обслуговувати себе самостійно, щоденно вранці та ввечері, а також після прийому їжі, чистять зуби щіткою та зубною пастою. Можна після прийому їжі ополіскувати ротову порожнину підсоленою водою (1/4 чайної ложки солі на стакан води), або розчином калію перманганату. Важкохворим, що не можуть самостійно чистити зуби, молодша медична сестра або медична сестра протирає язик та зуби після кожного прийому їжі ватним тампоном змоченим 5 % водним розчином борної кислоти, 2 % розчином натрію гідрокарбонату, розчином калію перманганату чи звичайною теплою кип’яченою водою. Після цього хворий ретельно ополіскує рот.
Догляд за волоссям. У хворих, що тривалий час знаходяться в ліжку, необхідний постійний догляд за волоссям. Чоловікам роблять коротку зачіску, жінкам із довгим волоссям щоденно розчісують їх індивідуальним гребінцем. Раз на тиждень всім хворим миють волосся. Миття волосся в ліжку важкохворим проводять найчастіше підкладаючи щось під шию та тулуб, закидаючи при цьому голову назад. Під голову ставлять таз з теплою водою та проводять миття з шампунем. Зручно використовувати для миття волосся в ліжку автономні пересувні душові пристрої та пневматичні раковини для голови (мал. 3.2.1).
Догляд за очами. Догляд за очами потребує особливої уваги та здійснюється медичною сестрою. Очі промивають при накопиченні виділень, що склеюють повіки. Використовують стерильні марлеві тампони змочені в теплому 2 % водному розчині борної кислоти. При захворюванні очей використовують краплі та мазі для очей за призначенням лікаря.
Догляд за носом. Якщо хворий не може самостійно випорожнити носа медична сестра щоденно проводить очищення носових ходів від скоринок. Для цього в кожний носовий хід вводять ватну турунду змочену вазеліновою олією, гліцерином або іншим олійним розчином, закидуючи трохи при цьому голову хворого назад. Через 2 – 3 хвилини обертаючими рухами сухою ватною турундою обережно видаляють скоринки.
А Б
Малюнок 3.2.1. Миття волосся в ліжку: А – за допомогою автономного пересувного душу; Б – пневматична раковина для миття голови.
Догляд за вухами. Зазвичай хворі миють вуха під час ранкового туалету. Хворим, що самостійно не обслуговують себе, чистить вуха медична сестра сухою ватною турундою. При утворенні у зовнішніх слухових ходах сірчаних пробок проводять їх видалення промиванням.
Догляд за шкірою. Не рідше ніж двічі на 10 днів хворі приймають гігієнічний душ чи ванну. У тяжких лежачих хворих щодня протирають шкіру спеціальними вологими гігієнічними серветками, або рушником змоченим розчином оцту (1 столова ложка на склянку води). Важкохворих підмивають після кожного випорожнення слабким розчином перманганату калію, фурациліном (1:5000) чи іншим антисептиком для шкіри. Під хворого підкладають гумову чи поліетиленову (або з іншого непромокального матеріалу) пелюшку, під таз встановлюють судно, поливають антисептиком на промежину та водночас протирають її стерильними ватними тампонами (за допомогою корнцангу). Хворі щоденно вранці та ввечері повинні вмиватися, мити руки перед кожним прийомом їжі.
Найважливіший компонент догляду за шкірою важкохворих – це профілактика пролежнів.
Пролежень (лат. Decubitus) – це патологічні зміни тканин дистрофічного або виразково-некротичного характеру, що виникають у лежачих ослаблених хворих на місцях систематичного механічного тиснення. Типові місця виникнення пролежнів наведені на малюнку 3.2.2, найчастіше вони знаходяться над кістковими структурами, що близько прилягають до шкіри. Знання цих місць необхідне для виконання комплексу профілактичних заходів.
Малюнок 3.2.2. Типові місця утворення пролежнів на тілі хворого.
а – вигляд спереду, б – вигляд ззаду. Цифрами позначені: 1 – край реберної дуги; 2 – передньо-верхня ость клубової кістки; 3 – надколінник; 4 – передня поверхня великогомілкової кістки; 5 – зовнішній потиличний виступ; 6 – лопатка; 7 – ліктьовий відросток; 8 – крижа та куприк; 9 – горбистість кістки п'яти; 10 – остисті відростки грудних хребців.
Пролежні можуть бути екзогенного чи ендогенного походження. У виникненні екзогенних пролежнів переважне значення має саме фактор тривалого та інтенсивного тиску на м’які тканини. Ендогенні пролежні виникають переважно при порушенні трофіки в зоні їх виникнення, навіть при нетривалому та малої інтенсивності тиску, наприклад, при цукровому діабеті, ішемічних порушеннях кровообігу, нейротрофічних ураженнях (спинномозкова травма, ушкодження нервових стовбурів, нервові пухлини та інше).
У розвитку пролежнів розрізняють три стадії:
I стадія – циркуляторних розладів, характеризується зблідненням шкіри, що змінюється на ціаноз без чіткої межі; тканини стають набряклими, холодними на дотик. При ендогенних пролежнях наприкінці I стадії виникають пухирі з відшаровуванням епідермісу. Хворі в цю стадію рідко відчувають біль, найчастіше виникає оніміння. Слід враховувати, що в хірургічній практиці це найчастіше післяопераційні хворі, що отримують знеболювальні засоби, включаючи наркотичні, тому відчуття болю може бути зовсім відсутнім. У хворих з ендогенними пролежнями, особливо при ушкодженні спинного мозку, перехід в другу стадію може відбутися дуже швидко, за 20 – 24 години, при відсутності профілактичних заходів. В I стадію пролежнів, на відміну від наступних стадій, некробіотичні зміни ще можуть бути зворотними,.
II стадія – некротичних змін та гнійних ускладнень. При екзогенних пролежнях некротичні зміни переважно розвиваються за сухим типом, відторгнення проходить за участю сапрофітної мікрофлори. При ендогенних пролежнях частіше виникає гнійне запалення з патогенною мікрофлорою. При сухому типі розвитку пролежнів загальний стан хворих може не змінюватись і через кілька тижнів починається відторгнення зони некрозу та епітелізація. При виникненні гнійного запалення виникає тенденція до поширення некрозу, зростає набряк, починається виділення зловонної мутної рідини. Розпад тканин може продовжуватись навіть до підлеглих кісткових структур з оголенням останніх в рані. Гнійний процес в зоні пролежнів значно обтяжує стан хворих, виникають ознаки інтоксикації (підвищення температури тіла, прискорюється дихання, виникає тахікардія, знижується артеріальний тиск, приглушуються серцеві тони та інше). Виникнення поширених пролежнів з гнійним глибоким розпадом називається декубітальною гангреною.
III стадія – загоєння зони некрозу з розвиненням репаративних процесів в рані.
Профілактичні заходи для попередження виникнення пролежнів:
- Слід стежити за станом ліжка хворого – воно повинне бути зручним, постіль повинна бути завжди суха (для цього часто використовують спеціальні підкладні пелюшки та простирадла з шаром, що всмоктує вологу, на зразок дитячих, білизна повинна бути без складок). У хворих, що тривалий час знаходяться в непритомному стані, у всіх важких хворих доцільно використовувати спеціальні протипролежневі ліжка чи матраци, що автоматично змінюють за заданою програмою точки тиску з поверхнею тіла хворого, рівномірно розподіляючи їх з заданою частотою (мал. 3.2.3). Для особливої категорії хворих з поширеними рановими дефектами тулубу та кінцівок, переважно опікового походження, розроблені спеціальні ліжка «Клінітрон», в яких хворий знаходиться у потоках повітря над синтетичними кульками, що рівномірно розподіляють тиск. Завдяки потоку повітря здійснюється аерація та мікромасаж поверхні тіла в зонах дотику;
- Використання підкладних пристроїв в зонах можливого утворення пролежнів – підкладні надувні гумові чи ватно-марлеві кола, мішки з синтетичними кульками (поліефірні, гумові та інше) (мал. 3.2.4);
- Часта зміна положення тіла хворого, виконання легкого масажу зон можливого утворення пролежнів. Під час виконання масажу доцільно використовувати засоби з легким подразнюючим ефектом для стимуляції трофіки, окрім механічного масажного подразнення. Для цієї мети можна використовувати масажні креми та мазі, камфорний чи етиловий спирт, ялицеву олію та інше.
З появою перших ознак пролежнів (I стадія) шкіра в цій зоні часто оброблюється антисептиками, виключається подальший тиск на цю ділянку тіла, використовується ультрафіолетове опромінення зони пролежня, виконується обережний масаж. При відсутності зворотних змін та розвиненні сухого типу некрозу цю зону в подальшому особливо оберігають від контакту з постіллю, часто оброблюють антисептиками (найчастіше з групи фарбників – фукорцин, анілін, брил’янтовий зелений). Виникнення гнійних ускладнень потребує спеціальних лікарських хірургічних заходів лікування.
Малюнок 3.2.3. Матрац протипролежневий з пристроєм для автоматичного регулювання та розподілу тиску.
А Б
Малюнок 3.2.4. Гумове коло надувне протипролежневе (А) та гумове надувне підкладне судно (Б) для лежачих хворих.
Для збору виділень кожному хворому видається індивідуальне судно, ємкості для збирання сечі, мокроти, шлункового та кишкового вмісту. Часто у хірургічних хворих для збирання гнійних ранових виділень до дренажів прикріплюються спеціальні контейнери або інші пристрої для ізоляції виділень від зовнішнього середовища. Більшість приладів для збирання виділень (сечоприймачі, ємкості для мокроти, шлункового та кишкового вмісту, для гнійних ранових виділень) повинні бути одноразового використання. Після використання засобів для збирання виділень їх разом із виділеннями дезінфікують рекомендованим для цієї мети антисептичним засобом, наприклад, розчином дезактину чи лізоформіну. Одноразові прилади підлягають подальшій утилізації.