2.1. Хірургічна інфекція. Основи асептики, антисептики та інфекційного контролю в хірургії.

2.1.1. Хірургічна інфекція.

Під інфекцією в широкому понятті цього слова розуміють проникнення та розмноження в організмі людини (макроорганізм) патогенних мікробів (мікроорганізмів) з утворенням складного комплексу взаємовідносин – від носіїв збудників до виникнення хвороби. Термін «хірургічна інфекція» охоплює дві категорії інфекційних процесів (цит. за С.В.Петровим, 1999):

• Інфекційний процес, для лікування якого хірургічне втручання має вирішальне значення.

• Інфекційні ускладнення, що виникли в післяопераційному періоді (інфекції області хірургічного втручання).

Саме остання категорія інфекційних процесів залежить від виконання правил санітарно-гігієнічного режиму в лікувальному закладі хірургічного профілю.

Під гнійною інфекцією розуміють проникнення та розмноження в організмі патогенних піогенних мікробів з утворенням гною. Однак, для виникнення гнійної інфекції лише проникнення патогенного мікроорганізму та його розмноження є недостатнім. Для цього необхідно з одного боку подолання захисних сил організму, а з другого – наявність чутливості та реакції організму на укорінений агент. Як біологічне явище, гнійна інфекція широко розповсюджена в тваринному світі.

Гнійна інфекція серед хірургічних інфекцій по розповсюдженості й значенню займає перше місце. При гнійному процесі вступають в протиборство збудник гнійної інфекції та макроорганізм. Збудники гнійної інфекції входять в групу гноєрідних мікроорганізмів. До основних збудників, що відіграють переважну роль у виникненні хірургічної інфекції на сучасному етапі, відносять:

Стафілококи (Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis);

Стрептококи (Streptococcus pyogenes);

Ентерококи (Enterococсus feacalis, Enterococсus faecium);

Escherichia coli;

Pseudomonas aeruginosa;

Proteus vulgaris, Proteus mirabilis;

Enterobacter spp.;

Klebsiella spp.

Кишкова паличка, протей та стрептококи є збудниками не тільки піогенної, але й гнильної інфекції. У вогнищах запалення при бактеріологічному дослідженні можуть виявлятися як один із збудників (моноінфекції), так і асоціації різних збудників (поліінфекції).

На відміну від класичних інфекційних хвороб, при хірургічній інфекції воротами для проникнення і сприятливими умовами для її розвитку іноді являються неминучі та необхідні для пацієнту хірургічні втручання. Для розуміння механізмів виникнення хірургічних інфекційних захворювань необхідно знати шляхи розповсюдження інфекції в зовнішньому середовищі та в організмі людини.

Шляхи розповсюдження інфекції

1. Екзогенна інфекція – яка попадає до організму з зовнішнього середовища різними шляхами: а) повітряним; б) крапельним; в) контактним; г) імплантаційним.

2. Ендогенна інфекція – яка знаходиться в середині організму, або на його покровах. Розповсюдження – по продовженню, гематогенно, лімфогенно. Основні джерела ендогенної інфекції: запальні процеси шкіри й слизових оболонок, інфекції шлунково-кишкового тракту, інфекції дихальних шляхів, урогенітального тракту та джерела криптогенної (невідомої локалізації) інфекції.

Перенесення мікроорганізмів від хворого до хворого називається перехресною інфекцією. Як вже було наведено вище, окремо виділяється термін внутрішньолікарняна інфекція – це інфекція що виникла в стаціонарі, та яка була відсутня у хворого на момент госпіталізації в маніфестній формі чи інкубаційному періоді.

Якщо попередження розповсюдження інфекції з ендогенного вогнища не завжди можливо в хірургічній практиці, наприклад, у хворих, що оперуються за екстреними показаннями, то екзогенне проникнення мікроорганізмів через зону оперативного втручання завжди можна попередити необхідними заходами. Останнім часом серед внутрішньолікарняної інфекції навіть відокремлюються та підлягають особистому обліку так звані інфекції області хірургічного втручання – гнійно-запальні інфекції, які виникли протягом 30 діб після операції у разі відсутності імплантату, трансплантату та протезного пристрою, або протягом 1 року при встановленні імплантату, трансплантату та протезного пристрою. Доцільно знати фактори ризику виникнення інфекцій області хірургічного втручання, які умовно можна розділити на п’ять групп:

1) Стан пацієнта – характер основного захворювання (чим важче клінічний стан хірургічного хворого, тим більше вірогідність розвитку інфекції); супутні захворювання, що обтяжують загальний стан та знижують резистентність до інфекції (цукровий діабет, ожиріння, хронічні інфекційні захворювання, онкохвороби тощо); вік пацієнта (новонароджені, старечого та похилого віку);

2) Передопераційні фактори – тривале передопераційне перебування в стаціонарі, наприклад, для повного обстеження в умовах стаціонару; неадекватна передопераційна антибіотикопрофілактика, неадекватна обробка шкіри операційного поля антисептиками;

3) Операційні фактори – ступінь забрудненості операційної рани; техніка хірурга щодо проведення операції та дотримання асептики; тривалість операції; стан операційної рани після завершення хірургічного втручання (погана васкулярізація, наявність гематом, некротичних тканин, чужорідних тіл); наявність дренажів, які з одного боку необхідні для виведення ексудату чи випоту з рани, а з іншого боку сприяють міграції мікроорганізмів з шкіри та самі є чужорідними тілами; надмірне застосування коагуляції в рані;

4) Фактори внутрішнього середовища – тіснота і велика кількість спостерігачів (студентів) в операційній; наявність серед членів бригади носіїв метицилин резистентних штамів St. aureus (MRSA); необмежене недоцільне пересування членів операційної бригади; неадекватне одягання персоналу; неадекватна вентиляція; неадекватна стерилізація інструментарію, білизни та матеріалу; неадекватна дезінфекція устаткування та елементів операційної зали;

5) Післяопераційні фактори – техніка перев’язок та дотримання правил асептики під час заміни пов’язок; неадекватна стерилізація та дезінфекція в перев’язувальній кімнаті; здійснення «чистих» та «гнійних» перев’язок в одному приміщенні; наявність серед персоналу стійкіх носіїв MRSA.

В абсолютній більшості випадків інфекції області хірургічного втручання виникають при екзогенному шляху розповсюдження інфекції та частота їх виникнення цілком залежить від виконання правил асептики та антисептики.