01Sadovnokov_Patofiziologia_Kratky_kurs

диях из8за повышения сердечного выброса почечный крово8 ток усилен, и это ведет к повышению мочеотделения и экскре8 ции Na+. Потеря натрия стимулирует секрецию АДГ. Натрий задерживается в тканях и стенках артериол, что повышает их чувствительность к прессорным воздействиям.

Таким образом, формируются порочные круги:

1)усиление секреции катехоламинов + почечный фактор + ренинангиотензиновый механизм + растормаживание ВМЦ

+усиленный выброс катехоламинов;

2)ренинангиотензиновый и альдостероновый механизмы потенцируют друг друга;

3)ослабление депрессорного механизма способствует рас8 тормаживанию ВМЦ и повышению давления крови и сниже8 нию возбудимости депрессорных барорецепторов.

В патогенез нередко включаются новые звенья – в частно8 сти повышение прессорной активности гипоталамических структур под влиянием ишемии, связанной с вазоконстрик8 цией и ангиопатией сосудов головного мозга. У значительной части больных развивается атеросклероз аорты, ведущий к потере ее эластичности, что способствует дальнейшему повы8 шению систолического давления и разрушению барорецептор8 ных зон. Атеросклероз артерий головного мозга и почечных артерий создает предпосылки к стабилизации повышенного А/Д в связи с постоянной ишемией мозга и почек.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (гипотензии)

1.Классификация гипотензий.

2.Первичная артериальная гипотензия.

3.Коллапсы.

Артериальная гипотензия – понижение артериального дав8 ления ниже 100/60 мм рт. ст. (для лиц старше 30 лет – ниже 105/ 65 мм рт. ст.) или при снижении средне8динамического А/Д ниже 75 мм рт. ст.

Гипотензии

Патологические

Первичные	Вторичные
(гипотоническая болезнь)
острые:	хронические:
шок,	язвенная болезнь,
коллапс	неполноценное питание

Первичная (эссенциальная) артериальная гипотензия рас8 сматривается как гипотоническая болезнь – гипотензивный тип нейроциркуляторной дистонии. В патогенезе первичной артериальной гипотонии играют роль нарушения высших ве8 гетативных центров вазомоторной регуляции, что ведет к стой8 кому уменьшению общего периферического сопротивления при недостаточном увеличении сердечного выброса.

Острая артериальная гипотензия чаще всего является след8 ствием острой сердечно8сосудистой или сосудистой недоста8 точности при шоке различного генеза или коллапсе, при внут8 реннем кровотечении и кровопотере, при внезапном перерас8 пределении массы циркулирующей крови, при тяжелых ин8 токсикациях и инфекциях.

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность

с падением сосудистого тонуса и острым понижением ОЦК. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, сни8 жается ударный объем (УО), понижается артериальное и ве8 нозное давление, нарушается перфузия тканей и обмен ве8 ществ, развивается гипоксия головного мозга, и угнетаются

180

181

жизненноважные функции организма. Коллапс развивается как осложнение при тяжелых патологических состояниях и острых заболеваниях внутренних органов – при перитоните, остром панкреатите, инфекционный коллапс – при острых менингоэнцефалитах, брюшном и сыпном тифе, острой ди8 зентерии, в связи с интоксикацией эндо8 и экзотоксинами мик8 роорганизмов, преимущественно влияющими на ЦНС или на рецепторы пре8 и посткапилляров.

Гипоксический коллапс может быть в условиях понижения парциального давления кислорода, особенно в сочетании с пониженным барометрическим давлением. Развитию коллапса способствует гипокапния (вследствие гипервентиляции, что ведет к расширению сосудов, депонированию крови и пони8 жению ОЦК).

Ортостатический коллапс возникает при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное и обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объема ве8 нозного русла и снижением венозного возврата к сердцу. В его основе лежит недостаточность венозного тонуса в послеопе8 рационном периоде, при быстрой эвакуации асцитической жидкости или в результате спинномозговой или перидураль8 ной анестезии.

Геморрагический коллапс развивается при острой массивной кровопотере в связи с быстрым уменьшением ОЦК. Такое же состояние может возникнуть вследствие обильной плазмопо8 тери при ожогах, водноэлектролитных расстройствах при тя8 желой диарее, неукротимых рвотах, при нерациональном при8 менении мочегонных средств.

Коллапс может развиться при острых заболеваниях сердца, сопровождающихся резким и быстрым понижением УО (ин8 фаркт миокарда, гемоперикард, острый миокардит при тром8 боэмболиях легочной артерии). Острая сердечнососудистая недостаточность при этих состояниях часто называется «син8 дром малого выброса».

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.Понятие о системе пищеварения.

2.Причины нарушений пищеварения.

3.Общие закономерности нарушений функций желудочно$кишечно$ го тракта.

4.Нарушение пищеварения в преджелудках у жвачных.

5.Методы исследования системы пищеварения.

6.Виды, этиология и патогенез нарушений функции желудка.

7.Этиология и патогенез нарушений кишечного пищеварения.

Пищеварение – начальный этап ассимиляции пищи у живот8

ных, заключающийся в превращении исходных пищевых структур в компоненты, лишенные видовой специфичности, всасывании их и участии в промежуточном обмене веществ.

Функциональная система пищеварения представлена:

1)афферентным звеном регуляции. Это вкусовые рецепторы полости рта, языка, пищевода, желудка, кишечника и главных пищеварительных желез, печени, поджелудочной железы;

2)ЦНС – пищевой центр, его двигательные компоненты осу8 ществляют поиск, прием и продвижение пищи, а секретор8 ные компоненты – выделение соков;

3)эффекторный или исполнительный аппарат: полость рта, пищевод, желудок, кишечник и главные пищеварительные железы – печень и поджелудочная железа.

Патология различных отделов:

I. Изменения ощущения голода: булимия – постоянный го8 лод, гиперрексия – сопровождается большим приемом пищи

уживотных, больных сахарным диабетом или тиреотоксико8 зом, гипорексия – при потере аппетита, анорексия или ако8 рия – полное отсутствие аппетита при разрушении вентрола8 теральных ядер.

II. Нарушения эффекторного отдела системы пищеваре8 ния – недостаточность усвоения пищи ведет к явлению го8 лодания.

Причины нарушения пищеварения: а) нарушения характера питания, б) инфекции, в) отравления, г) опухоли различных отделов, д) послеоперационные состояния, е) врожденные аномалии развития (волчья пасть), ж) травмы.

182

183

Общие закономерности нарушения функций ЖКТ:	и других лекарственных средств также неблагоприятно влия8
1. Все функции тесно взаимосвязаны и редко нарушаются	ет на пищеварение в рубце.
изолированно; нарушение секреторной > моторной > инкре8	Обитатели рубца в процессе жизнедеятельности утилизи8
торной функции.	руют клетчатку, превращая ее через глюкозу и пировиноград8
2. Все отделы ЖКТ очень тесно взаимосвязаны единством	ную кислоту в низкомолекулярные жирные кислоты, метан,
нейрогуморальной и внутрисистемной регуляции.	диоксид углерода. Полноценное кормление животных, дос8
3. От качества работы предыдущих отделов зависит состоя8	таточное количество грубых кормов сопровождаются обра8
ние пищеварения в последующих.	зованием в составе летучих жирных кислот около 70 % уксус8
Пищеварение у различных видов домашних животных име8	ной кислоты, 18 % пропионовой, 8 % масляной, 4 % других
ет свои особенности, хотя общие закономерности усвоения	кислот (изомасляная, валериановая). Ацетат – это продукт,
пищи у травоядных, плотоядных и всеядных одинаковы. Спе8	используемый организмом для синтеза липидов и молочного
цифика переваривания корма у фитофагов и зоофагов накла8	жира в жировых депо. На общее количество летучих кислот и
дывает свой отпечаток на патологию органов пищеварения. У	их соотношение в рубце влияет состав рациона. Большие ко8
полигастричных травоядных животных (крупный рогатый	личества комбикорма существенно меняют соотношение низ8
скот, овцы, козы) недостаточность пищеварения наиболее ча8	комолекулярных жирных кислот. Понижение содержания ук8
сто связана с патологией преджелудков. Яркой особенностью	сусной кислоты негативно сказывается на жирности молока,
пищеварительных процессов в преджелудках жвачных явля8	а повышение уровня масляной кислоты в рубцовом содержи8
ется присутствие симбиотной микрофлоры и микрофауны.	мом – на его общей кислотности. Избыток молочной кисло8
У полигастричных животных расщепление питательных	ты в рубце наблюдается при применении кормов, богатых са8
субстратов осуществляют около 150 видов бактерий и до 60 раз8	харами: свекла, капуста, турнепс, картофель, кукуруза. Из8
новидностей простейших. Микрофлора обеспечивает сбражи8	быточное поступление крахмала усиливает активность ами8
вание клетчатки, молочной и янтарной кислот, переварива8	лолитических и молочно8кислых бактерий, но отрицатель8
ние крахмала, расщепление белков, безбелковых азотистых	но сказывается на состоянии целлюло8золитических ввиду
продуктов, липидов. Параллельно за счет субстратов кормо8	повышения кислотной среды до рН 5,5 – 6,0, тогда как опти8
вых масс происходит бактериальный синтез. Бактерии синте8	мальный показатель рН 6,5. высокая кислотность тормозит
зируют белок, превращая непротеиновый азот в протеиновый.	продвижение кормовых масс из преджелудков в сычуг, из
Простейшие превращают сахар и растительный крахмал в гли8	сычуга – в кишечник, что негативно сказывается на пищева8
коген, растительный блок в животный, делая его более полно8	рении.
ценным. При хорошо развитой микрофлоре рубца ее белок	Глубокие нарушения нормальных взаимоотношений между
составляет около 20 % общего белка рубца.	желудком и 128перстной кишкой могут привести к язвенной
Перемещение пищевых масс из преджелудков в сычуг, а за8	болезни. Так при повышении тонуса n.Vagus возникает гипер8
тем в кишечник позволяет организму использовать полноцен8	секреция – усиление выделения желудочного сока не только в
ный белок бактерий и инфузорий. Пищеварение в рубце, в ос8	желудок, но и в 128перстную кишку. Это ведет к возникнове8
новном обусловленное состоянием микрофлоры и микрофау8	нию некомпенсированной стадии сокоотделения. Происходит
ны, может изменяться, если условия их существования будут	ацидификация или окисление содержимого 128перстной киш8
неадекватны их потребностям. Различные нарушения в корм8	ки. И если имеется недостаток секретов или бикарбонатов,
лении, неполноценный и несбалансированный рацион, рас8	происходит переваривание слизистой 128перстной кишки –
стройства моторной функции преджелудков, изменяют среду	образование в ней язвы. Это связано с тем, что слизистая 128
обитания бактерий и инфузорий и подавляют их активность.	перстной кишки не имеет защитных механизмов, особенно в
Неоправданное применение антибиотиков, сульфаниламидов	начальной части луковицы 128перстной кишки.

184

185

В свою очередь, наличие язвы в 128перстной кишке может способствовать самоперевариванию слизистой пилорическо8 го отдела желудка и образованию язвы желудка. Это обуслов8 лено тем, что при язве 128перстной кишки привратник плотно не закрывается – возникает зияние пилоруса вследствие его раздражения. В результате (если в норме сок 128перстной киш8 ки забрасывается только в ее луковицу и в желудок не попада8 ет), то при зиянии пилоруса сок 128 перстной кишки попадает в желудок, в его пилорический отдел.

Сок 128перстной кишки содержит очень ядовитое веще8 ство типа лизолецитина, обладающего детергентным дей8 ствием – переваривание слизистой желудка – язва. Поэтому очень важно знать характер и место поражения – где причина и где следствие.

Методы исследования функций системы пищеварения: Секре*

торная функция:

1.Животное убивали и исследовали содержимое желудка.

2.Губку с бульоном давали проглотить, потом вытягивали за шнурок, отжимали и исследовали.

3.Фистульный метод.

4.И.П. Павлов использовал метод мнимого кормления при эзофаготомии.

5.Малый Павловский изолированный желудочек.

6.Фистула кишечника по Тири.

7.Фистула по Тири–Велла (выводятся оба конца кишки).

8.Фистулы желчного пузыря и желчных протоков.

9.Фистула протока поджелудочной железы.

10.Секреция слюны капсулой Лешли.

11.Зондирование толстым разовым и тонким зондом в ди8 намике.

12.Эндорадиозондирование – телеметрия рН радиокапсу8

лой.

Вид морфологического исследования – аспирационная га8 стробиопсия – по степени поражения можно выявить: гипер8 трофический, гипотрофический, атрофический гастрит, опу8 холи, рак.

Моторная функция (перистальтика, эвакуация и антиперис8 тальтика). Методы исследования:

1) механография с помощью резинового баллона;

2) электрогастрография.

Виды, этиология и патогенез нарушений функции ЖКТ. На8 рушения секреторной функции:

1)hyperaciditas – повышение кислотности;

2)hypoaciditas – понижение кислотности;

3)anaciditas – понижение и полное отсутствие НСl. Наруше8 ния компонентов моторной функции:

1. Гипертония – желудок укорачивается. От его тонуса зави8 сит перистола – способность охватывать пищевую массу. На R8грамме воздушного пузыря почти нет.

2. Снижение тонуса (гипо – и атония – снижение перисто8 лы).

3. Перистальтика может быть усилена и ослаблена.

4. Антиперистальтика – от пилоруса к кардии.

5. Эвакуация (регулируется кислотным рефлексом) зависит от НС1 – может быть задержана или ускорена.

Всасывание – ограниченная способность (яды, лекарства, алкоголь) – снижается при морфологическом поражении сли8 зистой – при гастрите, раке, ожоге. Экскреторная функция – удаление из крови в просвет:

1)яды (при повторном промывании желудка удаляется мор8 фий);

2)инфекционные агенты;

3)мочевина и мочевая кислота (в норме 1 – 2 мг %). Может быть уремический гастрит с запахом мочевины;

4)ацетоновые тела при диабетической коме.

При патологии функция может быть усилена (при уремии и отравлениях), ослаблена, прекращена. Барьерная:

1)экскреция вредных агентов;

2)неповрежденный эпителий не пропускает бацилл бруцел8 леза, чумы;

3)бактерицидность: в слюне – лизоцим, желудочный сок –

НСl.

Пища, попадая в 128перстную кишку, стимулирует выработ8 ку в ее слизистой гормона секретина. Секретин, попадая в кровь, тормозит выработку желудочного сока. Это саморегу8 ляция: гастрин – стимулирует, а секретин – тормозит. Кроме того, секретин стимулирует выработку щелочных валентнос8 тей, которые нейтрализуют кислое содержание, поступившее из желудка в 128перстную кишку, и ощелачивают в ней среду. Панкреазимин (холецистокинин) так же вырабатывается в

186

187

слизистой 128перстной кишки. Этот гормон усиливает выра8 ботку соков поджелудочной железы: амилазу, липазу и др. Дей8 ствуя на желчный пузырь, он усиливает выделение желчи. Недостаток этих гормонов (секретина и панкреазимина) ведет к развитию язвы 128перстной кишки.

Резервуарная функция – вмещение пищи – нарушается:

1)при атрофии стенки;

2)при наложении соустья между желудком и тонкой киш8 кой – гастроэнтероанастомоз и затруднение выхода пищи из желудка в результате спазма на месте анастомоза;

3)рефлекторное торможение тонуса и перистальтики – ато$ ния, причины: операции на ЖКТ, ушибы живота, переедание

иперерастяжение, острые инфекции.

Нарушение кишечного пищеварения.

Роль кишечника в пищеварении заключается:

1)в дальнейшем переваривании – гидролизе пищевых ве8 ществ,

2)всасывании их в кровь.

Важнейшим отделом является 128перстная кишка, где пища подвергается действию желчи и сока поджелудочной железы, а так же ферментов Бруннеровских и Либеркюновых желез кишечника. Нарушение пищеварения в кишечнике может быть связано с нарушением выделения желчи, сока поджелудочной железы и мембранного (пристеночного) пищеварения.

Нарушение выделения сока поджелудочной железы ведет, в основном, к нарушению переваривания пищи в полости ки8 шок – полостное переваривание. При этом нарушается разру8 шение, гидролиз и переваривание сложных тканевых и кле8 точных структур. Нарушается дезагрегация химических комп8 лексов белков, жиров, крахмала, декстранов.

При поражении же самой стенки кишечных клеток на8 рушается заключительный этап переваривания – присте* ночное (или мембранное) пищеварение. Мембранное пище8 варение занимает промежуточное положение между вне8 клеточным, дистантным или полостным перевариванием

ивнутриклеточным, таким как фагоцитоз и пиноцитоз. Его особенность состоит в том, что на одной и той же поверх8 ности энтероцита происходят одновременно два процесса: 1) ферментативная обработка, дальнейшее переваривание

и2) всасывание.

Причины нарушения мембранного пищеварения:

1.Нарушение структуры ворсинок – их атрофия при холере, энтерите.

2.Нарушение ультраструктуры поверхности кишечных кле8 ток – энтероцитов.

3.Изменения ферментативного слоя кишечной поверхности.

4.Изменение сорбционных свойств всасывающих клеточ8 ных мембран.

5.Нарушение моторики (диарея, понос), которые ведут к нарушению переноса пищевых веществ из полости кишки на

ееповерхность. Нарушение мембранного пищеварения ведет к недостаточности всасывательной функции. На поверхности 1 энтеротроцита находится от 2000 до 4000 микроворсинок, что составляет на 1 мм2 от 50 000 000 до 200 000 000 микроворсинок. Это увеличивает всасывательную поверхность с 5 м2 до 100 м2. Кроме того, из мембран микроворсинок как бы вырастают в просвет кишки в сторону пищевых масс многочисленные нити гликокаликса в виде трехмерной петлистой сети до 1000 А° с определенным зарядом. Гликокаликс образует автономный перицелюлярный слой жидкости, который обновляется в те8 чение нескольких часов.

В условиях патологии с перечисленными выше механизма8

ми защиты включаются дополнительные: рвота, усиленное отделение слизи (защищает слизистые оболочки от поврежде8 ний), усиленное выделение с пищеварительными соками про8 дуктов обмена, бактерицидное действие, усиление перисталь8 тики, обезвреживание ядовитых веществ в печени, избиратель8 ная способность слизистой оболочки к всасыванию различ8 ных веществ, содержащихся в химусе, понижение или усиле8 ние аппетита.

Но в силу анатомо8физиологических особенностей желудоч8 но8кишечного тракта роль различных механизмов в условиях патологии не равноценна.

Итак – первое – компенсация за счет резервов, что имеет большое значение. Длина кишечника большая и площадь вса8 сываемой поверхности велика, функционирующих желез так много, что они без труда выполняют функции поврежденных желез.

Второе – викарирование функций – роль этой функции в кишечнике не велика в связи с низкой значимостью резервных

188

189

механизмов у кишечника. Есть только доказательства, что око8 лоушная железа после удаления другой может выполнять фун8 кцию большую, чем в норме.

Третье – компенсаторная гипертрофия – после резекции кишки всегда развивается гиперплазия слизистой оболочки. При этом увеличивается масса и поверхность слизистой обо8 лочки оставшихся отделов, удлиняются и расширяются вор8 синки. Эти изменения являются компенсаторными и ведут к увеличению всасывающей поверхности кишки. Но гиперпла8 зия слизистой оболочки кишечника может быть не только диффузной, но и очаговой, ограничиваясь небольшим участ8 ками, где формируются полипы.

Четвертое – репаративная регенерация – основной путь компенсации при патологии пищеварительного тракта. В каж8 дом отделе регенерация имеет свои особенности.

Пищевод – генеративной зоной служат полигональные клет8 ки, которые лежат на базальной мембране в межсосочковой зоне и на сосочках, откуда клетки мигрируют в просвет пище8 вода.

Желудок – генеративной зоной его слизистой оболочки слу8 жат дно ямок и шейка главных желез. Из генеративной зоны главных желез клетки продвигаются в двух противоположных направлениях и во время этого движения подвергаются диф8 ференциации. Поверхностные эпителиоциты (мукоциты) дви8 жутся по направлению к поверхности желудка, а другие – к дну желудка. Эпителиоциты, завершившие свой жизненный путь и подвергнувшиеся инволюционным изменениям, оттор8 гаются в просвет желудка.

Тонкая кишка – генеративная зона слизистой оболочки рас8 положена в криптах. В дне крипт имеются стволовые клетки – источник всех типов энтероцитов. Образовавшиеся после де8 ления стволовых клеток коммитированные предшественни8 ки, подвергшись трем митозам, производят каёмчатые энте8 роциты; двум – превращаются в бокаловидные клетки; после одного митоза образуют эндокринные клетки. Клетки продви8 гаются от крипт до вершины ворсинки и затем, подвергшись дегенерации, отторгаются в просвет кишки.

Толстая кишка – генеративная зона занимает нижнюю и среднюю трети крипт, но в отличие от тонкой кишки в тол8 стой нет отчетливой границы между зонами пролиферирую8

щих и дифференцированных клеток, и все процессы клеточ8 ного обновления протекают менее интенсивно. Нарушения клеточного обновления могут выражаться в форме замедле8 ния, ускорения или десинхронизации фаз регенерации

А.М. Уголев установил системы защиты желудочно8кишеч8 ного тракта:

1.Механическая пассивная система, подразумевающая ог8 раниченную проницаемость слизистой оболочки желудка и кишечника для водорастворимых молекул с небольшой моле8 кулярной массой (3008500 у.е.) и непроницаемость для поли8 меров.

2.Иммунологическая система представлена лимфатически8 ми фолликулами тонкой кишки и инфильтрацией подслизис8 того слоя лейкоцитами.

3.Гликокаликс обеспечивает сепарацию мелких молекул от крупных и тем самым снижает потоки антигенов и токсичес8 ких продуктов из кишечника в кровь.

4.Система внутриклеточных пептидаз расщепляет пепти8 ды и снижает проникновение в кровь активных пептидов.

5.Система купферовских клеток печени осуществляет по8 глощение токсических веществ и дополняет систему антиток8 сических реакций в эпителии тонкой кишки.

190

191

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ (печеночная недостаточность)

1.Причины и патогенез печеночной недостаточности.

2.Проявления печеночной недостаточности.

3.Гемолитическая желтуха.

4.Механическая желтуха.

5.Печеночная желтуха.

6.Печеночная кома.

Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется сниже8 нием одной, нескольких или всех функций печени ниже уров8 ня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедея8 тельности организма. Печеночная недостаточность делится на виды по следующим признакам:

1)по числу нарушенных функций – на парциальную и то8 тальную;

2)по течению – на острую и хроническую;

3)по исходу – летальную и нелетальную.

Причины печеночной недостаточности:

а) гепатиты, б) дистрофии (гепатозы), в) циррозы, г) опухо8 ли печени и патологические процессы вне печени: а) шок, б) сердечная недостаточность, в) общая гипоксия и т.д.

Патогенез печеночной недостаточности.

Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следу8 ющей цепи изменений – действие повреждающего фактора: 1) изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоци8 тов; 2) усиление свободнорадикального перекисного окисле8 ния липидов; 3) частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости; 4) выход из лизосом их гидро8 лаз, что потенцирует повреждение мембран клеток; 5) осво8 бождение поврежденными макрофагами некрозогенного фак8 тора и интерлейкина81, способствующих развитию воспали8 тельной и иммунной реакции в печени; 6) образование ауто8 антител и аутосенсибилизированных Т – киллеров.

Проявления печеночной недостаточности:

1.Нарушение дезинтоксикационной функции печени.

2.Нарушение участия печени в углеводном обмене.

3.Нарушение участия печени в липидном обмене.

4.Нарушение участия печени в белковом обмене.

5.Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов.

6.Расстройство обмена витаминов.

7.Нарушение антитоксической («барьерной») функции пе8 чени.

8.Нарушение образования и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух.

ЖЕЛТУХИ

Общим признаком, объединяющим желтухи, является ок8 рашивание слизистых и кожных покровов, что свидетельству8 ет о нарушении обмена желчных пигментов.

Основным желчным пигментом, находящимся в норме кро8 ви, является непрямой (свободный) билирубин (уровень его равен в среднем 1,1мг %). Он образуется из биливердина, кото8 рый, в свою очередь, является продуктом преобразования про8 топорфирина, входящего в химическую структуру гема. Не прямой билирубин нетоксичен и водонерастворим. Находясь

вплазме крови в комплексном соединении с транспортным белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках по8 чек и отсутствует в моче.

Гепатоциты активно захватывают непрямой билирубин и превращают его в прямой (связанный). Образовавшийся пря8 мой билирубин (билирубин8диглюкуронид) селективно экск8 ретируется гепатоцитом в желчный капилляр.

Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин превраща8 ется в уробилиноген, а в толстом кишечнике – в стеркобили8 ноген. Уробилиноген, всасываясь в тонком кишечнике вместе с жирными кислотами, попадает в кровь системы портальной вены, захватывается печеночными клетками и разрушается в них. Часть стеркобилиногена, всасываясь вместе с водой в ниж8 нем отделе толстого кишечника в геморроидальные вены, по8 падает через портокавальные анастамозы в систему нижней полой вены. Будучи водорастворимым и не связанным с бел8 ком, он легко фильтруется в почках и выводится с мочей, ок8 рашивая ее в соломенно8желтый цвет.

Нарушение обмена желчных пигментов наблюдается при желтухах различного генеза, но в каждом случае имеет свои специфические черты. В зависимости от происхождения жел8 тух их делят на три вида: гемолитические («надпеченочные»), механические («подпеченочные») и собственно печеночные.

192

193

1. Гемолитическая желтуха.

Причиной ее возникновения является избыточное разруше8 ние эритроцитов, обусловленное внутри8 и внеэритроцитар8 ными факторами. Помимо проявлений, обусловленных гемо8 лизом эритроцитов (анемии, гемоглобинурии), отмечается по8 вышение содержания в крови непрямого билирубина. Это является результатом: его избыточного образования из гемог8 лобина и неспособностью нормальной печеночной клетки зах8 ватить и трансформировать избыточно содержащийся в про8 текающей крови непрямой билирубин.

Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает ок8 рашивание кожи и слизистых. Степень окраски и ее оттенок зависят от интенсивности гемолиза. Одновременно с этим в большей мере окрашиваются кал и моча, поскольку в них уве8 личивается концентрация стеркобилиногена. В случаях жел8 тухи, обусловленной избытком лизиса эритроцитов, в крови и моче обнаруживается высокий уровень уробилиногена. В об8 щий кровоток уробилиноген попадает, «проскакивая» пече8 ночный барьер (в связи с высокой концентрацией пигмента в крови портальной вены). Последнее обусловлено, в свою оче8 редь, избытком образования прямого билирубина в печени, а затем – уробилиногена в тонком кишечнике, часть которого всасывается там вместе с жирными кислотами.

2. Механическая желтуха.

Ее называют еще подпеченочной, застойной или обтураци8 онной. Причиной развития желтухи является стойкое нару8 шение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной киш8 ки, обусловленное сужением или полным закрытием их про8 света. К этому могут привести камни в желчевыводящих пу8 тях, воспалительный процесс в них, наличие паразитов в желч8 ном пузыре, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли, в том числе – головки поджелудочной железы.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повы8 шением проницаемости их стенок и обратной диффузией мно8 гих компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях острой полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров. При этом желчь, вступая в кон8 такт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение и разви8

тие воспалительного процесса, что получило название били8 арного гепатита.

Для обтурационной желтухи характерно развитие двух син8 дромов: холемии и ахолии.

Холемия – «желчекровие» (греч. chole – желчь + haima – кровь). Это комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови компонентов желчи и главным образом – желчных кис8 лот, в частности гликохолевой и таурохолевой. Именно им при8 надлежит основная роль в развитии характерных для холемии признаков и расстройств жизнедеятельности организма. Уже на ранних этапах появляется желтушное окрашивание кожи, сли8 зистых склер, вызванное увеличением в крови уровня прямого билирубина. Прямой билирубин появляется в моче, как прави8 ло, в сочетании с желчными кислотами (холалурия), что прида8 ет моче специфический цвет. В крови повышается уровень хо8 лестерина (гиперхолестеринемия), отложение которого под эпидермисом кожи, в частности век, приводит к появлению ксантом. При холемии наблюдается кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Раз8 виваются артериальная гипотензия и брадикардия.

Артериальная гипотензия обусловлена снижением адрено8 реактивности сосудов и сердца, а также – понижением базаль8 ного тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот, проникающих через гематоэнцефалический барьер, повышается тонус бульбарных ядер блуждающего нер8 ва, что потенцирует гипотонию и брадикардию. Желчные кис8 лоты оказывают также прямое тормозящее действие на синус8 ный узел сердца.

Холемия характеризуется снижением активности тормоз8 ных нейронов коры головного мозга, что сопровождается по8 вышенной раздражительностью и возбудимостью. Позднее уг8 нетаются и другие нервные центры головного и спинного моз8 га. В связи с этим развиваются депрессия, нарушение суточно8 го ритма сна и бодрствования, легкая утомляемость, сниже8 ние сухожильных рефлексов, нарушение пищеварения в пред8 желудках у жвачных.

Синдром ахолии (греч. а – отсутствие признака или свойства + chole 8желчь) характеризуется нарушением, в первую оче8 редь, полостного пищеварения, возникающего вследствие от8 сутствия желчи в кишечнике. При этом отмечаются: – нару8

194

195

шение расщепления и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов; – наличие жира в кале (стеаторея); – обесцвечи8 вание кала из8за отсутствия в нем стеркобилиногена; – дис8 бактериоз, сочетающийся с усилением процессов гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, метеоризм; – паде8 ние тонуса и подавление перистальтики кишечника, ведущее к запорам, чередующимся с поносами; – гиповитаминоз К; – нарушение биосинтеза белков, в том числе прокоагулянтов; – повышение проницаемости стенок микрососудов, что в соче8 тании с гипокоагуляцией обусловливает развитие геморраги8 ческого синдрома.

3. Печеночная желтуха.

Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени факторами инфекционно8парази8 тарного (вирусами, бактериями и их токсинами, малярийным плазмодием и др.) и неинфекционного происхождения (орга8 ническими и неорганическими ядами, например, четырех8 хлористым углеродом, высокими дозами алкоголя; гепатотроп8 ными антителами и сенсибилизированными лимфоцитами; опухолями и др.). Характер и выраженность нарушений функ8 ции печени зависит от степени повреждения и массы постра8 давших гепатоцитов. В значительной части случаев поврежде8 ние, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и/ или подавления активности ферментов, нарастает и может за8 вершиться деструкцией печеночных клеток.

Практически при любом варианте повреждения печени на8 рушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепатоцитов в зоне поражения. Однако для разных этапов раз8 вития патологического процесса присущи свои нюансы нару8 шения пигментного обмена.

На первой (преджелтушной) стадии ранними специфичес8 кими признаками поражения гепатоцитов являются: появле8 ние в крови и в моче уробилиногена (причиной этого является повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента); высокий уровень в крови печеночных транса8 миназ (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансфера8 зы и др.), легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану.

Во второй (желтушной) стадии нарушается процесс конью8 гации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в свя8

зи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вслед8 ствие этого уменьшается количество образующегося билиру8 бина8диглюкуронида (прямого билирубина). Параллельно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтези8 руемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Это обусловливает появление в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также появление его в моче. Кроме того, сдавливание желчных капилляров поврежденными отечными гепатоцитами затрудняет эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капил8 ляры печени. В связи с этим уменьшается поступление желчи в кишечник, наблюдаются проявления холемии.

На третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия предкомы), происходит полная утрата способности ге8 патоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билиру8 бин в прямой. В связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать. На этом фоне начинает снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, ис8 чезает уробилиноген. Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямой билирубин. Нарушение барьерной и других функций печени, появление в крови токсических форм билирубина и других метаболитов приводят к существенному нарушению гомеостаза организма

иугрозе развития печеночной комы.

Печеночная кома.

Печеночная кома (греч. koma – глубокий сон) развивается

как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной пе8 ченочной недостаточности.

Причиной ее является:

а) интоксикация организма, повреждение органов и тканей продуктами метаболизма, трансформация, обезвреживание и выведение которых с участием печени грубо нарушено;

б) нарушение нейромедиаторного обмена (прежде всего – в центральной нервной системе);

в) нарушение энергетического обмена; г) повреждение мембран клетки и усиление перекисного

окисления липидов.

Печеночная кома характеризуется полной утратой сознания, подавлением всех рефлексов (в том числе сухожильных, рого8

196

197

вичных и зрачковых), признаками поражений ткани головно8 го мозга, в результате чего развиваются расстройства дыхания и кровообращения, поскольку продукты нарушения обмена веществ вытесняют медиаторы.

Обычно указанным нарушениям предшествует предкома8 тозное состояние, которое может иметь разную продолжи8 тельность. Это состояние характеризуется тошнотой, рвотой, потерей аппетита, головной болью, признаками расстройств функций ЦНС (сонливостью, сменяющейся бессонницей, по8 вышенной возбудимостью, нарушением сознания).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

1.Понятие о функциональной системе мочевыделения.

2.Механизм образования, выделение мочи и патогенез нарушений.

3.Изменения органов и систем при почечной недостаточности.

4.Виды и патогенез почечной недостаточности.

Главным экскреторным органом являются почки. Они вы8 деляют все, что не должно быть в организме и тем самым под8 держивают:

1)гомеостаз состава крови;

2)осмотическое и онкотическое давление крови;

3)кислотно8щелочное равновесие – рН = 7,36 – 7,4.

В настоящее время почка рассматривается как часть функ8 циональной системы выделения.

Как любая система она имеет:

I) афферентное звено, представленное:

1)осморецепторами тканей;

2)волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий; II) центр мочеотделения;

III) эффекторный и рабочий орган системы – почки.

Механизмы мочеобразования и мочевыделения. Нарушение

мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы.

Канальцы почек обладают секреторной функцией – почки активносекретируютантибиотики(пенициллин),йодосодержа8 щие контрастные препараты, ионы калия (избыток его выделе8 ния ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца).

Почки обладают инкреторной функцией – выработка ре8 нина в юкстагломерулярном аппарате – ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения.

Нарушение мочевыделения может проявляться в патоло8 гии механизмов образования мочи – фильтрации и реабсорб8 ции.

Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр ар8 териолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, вы8 носящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление крови – 60–80 мм. рт. ст. вместо 30–40 мм. рт. ст. в других тканях. Эта разни8

198

199