01Sadovnokov_Patofiziologia_Kratky_kurs

евременное переваривание фибрина необходимо для успеш8 ного заживления ран). При этом образуются пептиды, спо8 собные расширять сосуды и поддерживать увеличенную сосу8 дистую проницаемость. Плазмин активирует систему компле8 мента. Система комплемента, включающая около 20 различ8 ных белков, активируется кроме фактора Хагемана еще двумя путями: классическим – это комплекс антиген8антитело и аль8 тернативным – это липополисахариды микробных клеток. В воспалении участвуют С3а и С5а компоненты комплемента, ко8 торые опсонизируют и лизируют бактерии, вирусы и патоло8 гически измененные собственные клетки; способствуют де8 грануляции тучных клеток и базофилов с высвобождением ме8 диаторов. Компоненты комплемента вызывают адгезию, агре8 гацию и дегрануляцию клеток крови, выход лизосомальных ферментов, образование свободных радикалов, ИЛ81 стимули8 руют хемотаксис, лейкопоэз и синтез иммуноглобулинов.

Медиаторы плазменного и клеточного происхождения вза8 имосвязаны и действуют по принципу аутокаталитической реакции с обратной связью и взаимным усилением. Наруше8 ние микроциркуляции в очаге воспаления характеризуется изменением тонуса микроциркуляторных сосудов, усиленным током жидкой части крови за пределы сосуда (экссудацией) и выходом форменных элементов крови (эмиграцией).

Для сосудистой реакции характерны 4 стадии. 1) кратковре8 менный спазм сосудов; 2) артериальная гиперемия; 3) веноз8 ная гиперемия; 4) стаз.

Спазм сосудов возникает при действии повреждающего аген8 та на ткани и связан с тем, что первыми возбуждаются вазо8 констрикторы, поскольку они чувствительнее вазодилятато8 ров. Спазм сменяется артериальной гиперемией.

Артериальная гиперемия. Расслабляются прекапиллярные сфинктеры, увеличивается число функционирующих капил8 ляров, и кровоток через сосуды поврежденного участка может в десятки раз превышать таковой неповрежденной ткани. Рас8 ширение микроциркуляторных сосудов, увеличение количе8 ства функционирующих капилляров и повышенное кровена8 полнение органа определяет первый макроскопический при8 знак воспаления – покраснение. Если воспаление развивается в коже, температура которой ниже температуры притекающей крови, то температура воспаленного участка повышается –

возникает жар. Поскольку в первое время после повреждения линейная и объемная скорость кровотока в участке воспале8 ния достаточно велика, то оттекающая из очага воспаления кровь содержит большее количество кислорода и меньшее ко8 личество восстановленного гемоглобина и поэтому имеет ярко8 красную окраску. Артериальная гиперемия при воспалении сохраняется недолго (от 15 минут до 3 часов) и затем переходит в венозную гиперемию, при которой увеличенное кровенапол8 нение органа сочетается с замедлением и даже полным пре8 кращением капиллярного кровотока (кроме асептического воспаления).

Венозная гиперемия начинается с максимального расшире8 ния прекапиллярных сфинктеров, которые становятся нечув8 ствительными к вазоконстрикторным и вазодилататорным стимулам и венозный отток затрудняется. После этого замед8 ляется ток крови в капиллярах и приносящих артериолах. Глав8 ной причиной развития венозной гиперемии является экссу8 дация – выход жидкой части крови из микроциркуляторного русла в окружающую ткань. Экссудация сопровождается по8 вышением вязкости крови, периферическое сопротивление

кровотоку возрастает, скорость тока крови падает. Кроме того, экссудат сдавливает венозные сосуды, что затрудняет ве8 нозный отток и также усиливает венозную гиперемию. Разви8 тию венозной гиперемии способствует набухание в кислой сре8 де форменных элементов крови, сгущение крови, нарушение десмосом, краевое стояние лейкоцитов, образование микро8 тромбов. Кровоток постепенно замедляется и приобретает новые качественные особенности из8за повышения гидроста8 тического давления в сосудах: кровь начинает двигаться толч8 кообразно, когда в момент систолы сердца кровь продвигает8 ся вперед, а в момент диастолы кровь останавливается.

При дальнейшем повышении гидростатического давления кровь во время систолы продвигается вперед, а в момент диас8 толы возвращается обратно – т.е. возникает маятникообраз8 ное движение. Толчкообразное и маятникообразное движение крови определяет возникновение пульсирующей боли. Посте8 пенно экссудация вызывает развитие стаза – обычное явление при воспалении.

Как правило, стаз возникает в отдельных сосудах венозной части микроциркуляторного русла из8за резкого повышения

60

61

ее проницаемости. При этом жидкая часть крови быстро пере8 ходит во внесосудистое пространство, и сосуд остается запол8 ненным массой плотноприлежащих друг к другу форменных элементов крови. Высокая вязкость такой массы делает невоз8 можным продвижение ее по сосудам и возникает стаз. Эрит8 роциты образуют «монетные столбики», границы между ними постепенно стираются, и образуется сплошная масса в про8 свете сосуда – сладж (грязь).

Механизмы экссудации: экссудация при воспалении обуслов8 лена, прежде всего, повышением проницаемости микроцир8 куляторного русла для белка в следствие существенного изме8 нения сосудистого эндотелия. Изменение свойств эндотели8 альных клеток микроциркуляторных сосудов – это главная, но не единственная причина экссудации при воспалении. Об8 разованию различного экссудата способствует рост гидроста8 тического давления внутри микроциркуляторных сосудов, свя8 занный с расширением приносящих артериол; увеличение ос8 мотического давления интерстициальной жидкости, обуслов8 ленное накоплением во внесосудистом пространстве осмоти8 чески и онкотически активных продуктов распада ткани. Бо8 лее значительно процесс экссудации выражен в венулах и ка8 пиллярах. Экссудация формирует четвертый признак воспа8 ления – припухлость.

Состав экссудата – это жидкая часть крови, форменные эле8 менты крови и разрушенные ткани. По составу экссудата вы8 деляют 5 видов воспаления:

1)серозный, 2) катаральный (слизистый), 3) фибринозный,

4)геморрагический, 5) гнойный (его разновидность – ихороз8 ный).

Функции экссудата – в результате экссудации происходит разбавление концентрации бактериальных и других токсинов и разрушение их поступающими из плазмы крови протеоли8 тическими ферментами. В ходе экссудации в очаг воспаления поступают сывороточные антитела, которые нейтрализуют

бактериальные токсины и опсонизируют бактерии. Воспа8 лительная гиперемия обеспечивает переход в очаг воспаления лейкоцитов крови, способствует фагоцитозу. Фибриноген эк8 ссудата превращается в фибрин, нити которого создают струк8 туру, облегчающую переход лейкоцитов в рану. Фибрин игра8 ет важную роль в процессе заживления ран.

Однако экссудация имеет и отрицательные последствия – отек тканей может привести к удушью или угрожающему для жизни повышению внутричерепного давления. Нарушения микроциркуляции способны привести к ишемическому по8 вреждению тканей. Излишнее отложение фибрина может пре8 пятствовать последующему восстановлению поврежденной ткани и способствовать избыточному разрастанию соедини8 тельной ткани. Поэтому врач должен осуществлять эффектив8 ный контроль за развитием экссудации.

При переходе артериальной гиперемии в венозную лейкоци8 ты постепенно перемещаются из осевого слоя в периферичес8 кий – пристеночный и начинают прилипать к поверхности эн8 дотелия: возникает «краевое стояние лейкоцитов» и начинает8 ся массовая миграция лейкоцитов в очаг воспаления. Лейкоцит должен преодолеть две преграды: эндотелий и базальную мем8 брану. Слой эндотелия гранулоциты проходят, протискиваясь между эндотелиальными клетками, а базальную мембрану вре8 менно растворяют своими протеазами. Весь процесс перехода лейкоцита через стенку сосуда занимает от 2 до 12 минут и не вызывает повреждения стенки сосуда. Главным местом эмиг8 рации лейкоцитов являются посткапиллярные венулы. При ос8 тром воспалении, прежде всего, эмигрируют нейтрофилы и зна8 чительно позднее – моноциты. Эозинофилы, базофилы и лим8 фоциты так же способны к эмиграции. Эмиграция лейкоцитов связана с появлением в очаге воспаления специальных медиа8 торов – хематтрактантов. Наиболее сильными экзогенными хематтарактантами являются липополисахариды, входящие в состав бактериальных эндотоксинов. К наиболее сильным эн8 догенным хематтрактантам относятся фрагменты активируе8 мого при воспалении комплемента, особенно С5а, лейкотриен8В4, фактор активации тромбоцитов и калликреин.

Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления начинается с их адгезии к эндотелию сосудов микроциркуляторного русла. Адгезивность увеличивается в результате усиленного образо8 вания эндотелиальными клетками специальных молекул РНК и соответствующего им белка. Прохождение лейкоцитов через сосудистую стенку – это результат присущей этим клеткам спо8 собности к движению – локомоции, которая так же активирует8 ся хематтрактантами. Внутри цитоплазмы лейкоцитов увели8 чивается концентрация ионов кальция.

62

63

Это активирует микротубулярную систему, образующую внутренний скелет клетки, активирует актомиозиновые ком8 плексы, усиливает секрецию нейтрофилами их гранулярного содержимого, в том числе нейтрофильных протеаз, способ8 ных растворять базальную мембрану сосудов. Взаимодействие хематтрактантов с поверхностными рецепторами лейкоцитов сопровождается активацией различных находящихся в них ферментов, в том числе кальций8зависимой фосфолипазы А2, кальций8зависимых протеиновых киназ: протеинкиназы А и протеинкиназы С. Под влиянием хематтрактантов в лейкоци8 те на переднем полюсе кортикальный гель превращается в золь, т.е. становится более жидким. В эту разжиженную часть лей8 коцита переливается золь его ценральной части. Лейкоцит уко8 рачивается сзади и удлиняется спереди. Разжиженная часть кортикального геля переднего полюса засасывается в микро8 трубочки цитоскелета и с силой выбрасывается назад, тем са8 мым лейкоцит передвигается вперед.

Наибольшей функциональной активностью обладают нейтрофильные лейкоциты. Полиморфноядерные лейко8 циты первыми приходят в очаг воспаления, поскольку они более чувствительны, их гораздо больше в крови. Их назы8 вают клетками «аварийного реагирования» и одноразового пользования.

Моноциты находятся в крови до 3 суток, затем уходят в тка8 ни и находятся в них около 10 дней. Часть их дифференциру8 ется в оседлые тканевые макрофаги, часть находится в неак8 тивном состоянии и может вновь активироваться. Поэтому моноциты называют клетками многоразового пользования. Такая последовательность выхода форменных элементов кро8 ви за пределы сосуда была выявлена Мечниковым и называет8 ся «закон эмиграции» или «стадии клеточной реакции» при вос8 палении»:

1)полинуклеарная (нейтрофилы и эозинофилы) до 2 суток;

2)мононуклеарная (моноциты и лимфоциты) до 5–6 дней;

3)фибробластическая, характеризуется скоплением в очаге воспаления гистиоцитов и фибробластов.

Важнейшей функцией лейкоцитов в очаге воспаления яв8 ляется фагоцитоз – т.е. захват, убиение и переваривание бак8 терий, а так же переваривание продуктов распада тканей и кле8 ток собственного организма.

В ходе фагоцитоза различают 4 стадии:

1)стадия приближения фагоцита к объекту;

2)стадия прилипания фагоцита к объекту;

3)стадия поглощения фагоцитом объекта;

4)стадия внутриклеточных превращений поглощенного объекта.

Первая стадия объясняется способностью фагоцитов к хе8 мотаксису. В механизмах прилипания и последующего погло8 щения фагоцитом объекта большую роль играют опсонины – антитела и фрагменты комплемента, плазменные белки и ли8 зоцим. Установлено, что определенные участки молекул оп8 сонинов связываются с поверхностью атакуемой клетки, а дру8 гие участки той же молекулы – с мембраной фагоцита.

Механизм поглощения не отличается от прилипания – захват осуществляется путем постепенного обволакивания фагоцитом микробной клетки, т.е. путем прогрессирующего прилипания поверхности фагоцита к поверхности микроба до тех пор, пока весь объект не будет «обклеен» мембраной фагоцита.

Вследствие этого поглощаемый объект оказывается внутри фагоцита, заключенным в мешок, образованный частью мем8 браны фагоцитирующей клетки. Этот мешок называется фа8 госома. Образование фагосомы начинает стадию внутрикле8 точных превращений поглощенного объекта внутри фагосо8 мы, т.е. вне внутренней среды фагоцита.

Основная часть внутриклеточных превращений поглощен8 ного при фагоцитозе объекта связана с дегрануляцией – т.е. переходом содержимого цитоплазматических гранул фагоци8 тов внутрь фагосомы. В этих гранулах у всех облигатных фа8 гоцитов содержится большое количество биологически ак8 тивных веществ – преимущественно ферментов, которые убивают и затем переваривают микробы и другие поглощен8 ные объекты. В нейтрофилах имеется 2–3 вида гранул, кото8 рые содержат лизоцим – растворяющий микробную стенку, лактоферрин – белок, связывающий железо и тем самым ока8 зывающий бактериостатическое действие, миелопероксида8 зу, нейтральные протеазы, кислые гидролазы, белок, связы8

вающий витамин B12 и другие. Как только образуется фагосо8 ма, к ней вплотную подходят гранулы. Мембраны гранул сли8 ваются с мембраной фагосомы, и содержимое гранул посту8 пает внутрь фагосомы.

64

65

Нейтрофилы – первые лейкоциты, инфильтрирующие зону воспаления. Они обеспечивают эффективную защиту от бак8 териальных и грибковых инфекций. Если же рана не инфици8 рована, то содержание нейтрофилов в ней быстро снижается,

ичерез 2 суток в очаге воспаления преобладают макрофаги. Как и нейтрофилы, воспалительные макрофаги – это подвиж8 ные клетки, защищающие организм с помощью фагоцитоза от различных инфекционных агентов. Они также способны сек8 ретировать лизосомальные ферменты и кислородные радика8 лы, но отличаются от нейтрофилов рядом качеств, которые делают эти клетки особенно важными на более поздних эта8 пах острого воспаления и в механизмах заживления ран:

1.Макрофаги живут гораздо дольше (месяцы, а нейтрофи8 лы – неделю).

2.Макрофаги способны распознавать, а затем поглощать и разрушать поврежденные и нежизнеспособные клетки соб8 ственного организма, в том числе и нейтрофилы. С этим связа8 на их чрезвычайная роль в «уборке» воспалительного экссудата. Макрофаги – это главные клетки, участвующие в растворении

иудалении из очага воспаления поврежденной соединитель8 ной ткани, что необходимо для последующей реконструкции тканей. Они синтезируют и секретируют нейтральные протеа8 зы: эластазу, коллагеназу, активатор плазминогена, разрушаю8 щие внеклеточные коллагеновые и эластиновые волокна соеди8 нительной ткани. Макрофаги играют одну из ключевых ролей в заживлении ран.У животных в эксперименте, лишенных моно8 нуклеаров, раны не заживают. Это объясняется тем, что макро8 фаги синтезируют факторы роста для фибробластов и других мезенхимальных клеток, продуцируют факторы, увеличиваю8 щие синтез коллагена фибробластами, являются источниками факторов, управляющих различными этапами ангиогенеза – ре8 васкуляризации поврежденной ткани, продуцируют полипеп8 тидные гормоны, являющиеся медиаторами «ответа острой

фазы» – интерлейкин81, ИЛ86 и фактор некроза опухолей. Воспаление делят на острое и хроническое. Острое воспаление

развивается в связи с внезапным повреждением – ожогом, от8 морожением, механической травмой, некоторыми инфекци8 ями. Его продолжительность обычно не превышает несколь8 ких суток. Острое воспаление характеризуется выраженными экссудативными реакциями, в ходе которых вода, белки, фор8

менные элементы крови (в основном лейкоциты) покидают кровоток и поступают в зону повреждения.

Хроническое воспаление развивается, когда повреждающий агент действует в течение длительного времени. Хроническое воспаление продолжается недели, месяцы и годы. Оно харак8 теризуется не столько экссудацией, сколько пролиферацией фибробластов и сосудистого эндотелия, а также скоплением в очаге воспаления специальных клеток – макрофагов, лимфо8 цитов, плазматических клеток и фибробластов. Большая часть наиболее тяжелых болезней человека характеризуется как раз хроническим воспалительным процессом – это лепра, ревма8 тоидный артрит, туберкулез, хронический пиелонефрит, си8 филис, цирроз печени и так далее. Хроническое воспаление сопровождается необратимыми повреждениями нормальной паренхимы, дефекты которой заполняются фиброзной соеди8 нительной тканью, деформирующей пораженные органы.

В оптимальном случае прекращение действия повреждаю8 щего агента сопровождается затуханием воспалительного от8 вета и полным устранением всех последствий самих воспали8 тельных реакций – т.е. «полное разрешение воспаления». Это означает прекращение образования медиаторов и исчезнове8 ние их из зоны повреждения, прекращение эмиграции лейко8 цитов, восстановление сосудистой проницаемости, удаление жидкости, белков, продуктов распада бактерий и клеток (в том числе нейтрофилов и макрофагов). Исчезновение медиаторов обусловлено отчасти их спонтанной диффузией из очага вос8 паления и частично инактивацией различными ферментами, причем система инактивации развивается в ходе самого вос8 паления. Если повышение проницаемости сосудов не было связано с грубым повреждением эндотелиальных клеток, то проницаемость быстро нормализуется после исчезновения медиаторов.

Большая часть скопившейся в очаге воспаления жидкости удаляется с током лимфы. Отложения фибрина растворяются фибринолитическими ферментами крови, ферментами кле8 ток воспаления и также удаляются по лимфатическим сосу8 дам. Возможно, что по лимфатическим сосудам уходят и мак8 рофаги. Часть макрофагов, нагруженных не токсичными не разрушенными веществами, может долгое время оставаться на месте бывшего воспаления.

66

67

Полное разрешение воспаления создает условия для полно8 го восстановления структуры и функции поврежденных тка8 ней. Однако это бывает только при относительно небольших ранениях органов и тканей, обладающих к тому же высокой способностью к регенерации – кожа, слизистые, паренхима внутренних органов. Неполное разрешение воспаления при8 водит к тому, что восстановление происходит при помощи руб8 цевания. Общая реакция организма на воспаление зависит от локализации, причины, степени повреждения органа, возник8 новения недостаточности функции органа, реактивности и резистентности организма, иммунитета, состояния желез внут8 ренней секреции, питания, конституции, пола, возраста, ра8 нее перенесенных заболеваний.

Биологическая сущность воспаления.

И. И. Мечников в течение 25 лет исследовал фагоцитоз. Его метод сравнительной патологии – изучение процесса в эволю8 ционном аспекте. Он доказал, что воспаление встречается у всех представителей животного мира. У одноклеточных защита и пи8 тание совпадают. У низших многоклеточных (губка) фагоцити8 ровать могут все клетки. При формировании зародышевых лист8 ков фагоцитоз закрепляется за мезодермой. При формировании сосудистой системы открытого типа (раки) фагоциты проще и быстрее доставляются в очаг воспаления, а у высших к фагоци8 тарной реакции присоединяется реакция сосудов, нервной сис8 темы и соединительной ткани. Это реакция целостного организ8 ма,выработаннаявпроцессеэволюции,имеетзащитно8приспо8 собительное значение – в основе защиты лежит фагоцитоз, все остальное есть лишь аксессуары воспалительной реакции. Име8 ется прямая зависимость воспалительной реакции от общего со8 стояния – реактивности и резистентности, которые обеспечи8 вают появление, развитие, течение и исход воспаления.

Воспаление может быть:

–нормергическое–прихорошейреактивностиуздоровыхлиц;

–гиперергическое (очень бурное) – при аллергии или у хо8 лериков;

–гипоергическое – как положительная гипо8 и анергия при иммунитете и отрицательная гипо8 и анергия при низкой ре8 активности, голодании, истощении регуляторных систем (нервной и эндокринной).

ЛИХОРАДКА

1.Определение понятия лихорадка.

2.Патогенез клинических проявлений лихорадки.

3.Этиология лихорадки.

4.Патогенез лихорадочной реакции.

Лихорадка – febris, pyrexia – типовое изменение терморегу8 ляции высших гомойотермных животных и человека на воз8 действие пирогенных раздражителей, выражающееся пере8 стройкой терморегуляторного гомеостаза организма на под8 держание более высокого уровня теплосодержания и темпе8 ратуры тела.

Лихорадка – это типический патологический процесс, при котором повышение температуры тела не зависит от темпера8 туры окружающей среды. По своему биологическому значе8 нию лихорадка – это защитно8приспособительная реакция.

Принято выделять ядро организма и его оболочку. Ядро со8 ставляют мозг, грудная, брюшная и тазовая полости. В ядре организма температура жестко фиксирована в пределах 37° – т.е. ядро гомойотермно. А температура оболочки зависит от тем8 пературы окружающей среды. Таким образом, оболочка 8пой*

килотермна.

Какие же механизмы так тонко регулируют теплопродукцию и теплоотдачу? Это осуществляет центр терморегуляции ги8 поталамуса. Он состоит из трех различных морфологических образований:

1)– термочувствительная часть;

2)– термоустановочная часть, определяет уровень темпера8 туры тела;

3)– два эфферентных образования:

а) центр теплопродукции; б) центр теплоотдачи. Стадии ли&

хорадки:

1)Stadium incrementi – стадия подъема температуры тела;

2)Stadium fastigii – стадия стояния высокой температуры;

3)Stadium decrementi – стадия снижения температуры, воз8 врат ее к норме.Клиническая характеристика стадий:

1*я стадия – повышение температуры – характеризуется оз$ нобом, сопровождающимся ощущением холода. Патогенез оз8 ноба – происходит спазм сосудов кожи и понижение темпера8

68

69

туры кожи на 10–12° (кроме подмышечной и паховой облас8 ти). Это вызывает раздражение холодовых рецепторов (ощу8 щение холода) и ответную реакцию на холод – мышечную дрожь. Субъективно все это воспринимается, как озноб. Подъем температуры тела может быть быстрым, а озноб очень сильным и наоборот, медленным, постепенным, с незначи8 тельным ознобом или даже без него.

Во второй стадии (патогенез жара) – это ощущение обуслов8 лено расширением сосудов кожи при высокой температуре тела. По особенностям температурной кривой (высоты подъе8 ма) в зависимости от характера ее колебаний в течение суток различают следующие виды лихорадки у человека:

1)субфебрильную – до 38°; 2) умеренную – 38–39°; 3) высо8 кую – 39–40°; 4) чрезмерную – гиперпиретическую (41° и выше). Во время лихорадки температура тела может доходить до 42°. При превышении этой границы возникают глубокие на8 рушения функции ЦНС и возникает угроза для жизни.

Степень повышения температуры при различных заболева8 ниях зависит:

1)от реактивности организма (например, у холериков тем8 пература тела поднимается выше);

2)от введения возбуждающих ЦНС веществ: кофеин, фена8 мин (а наркоз и бромиды снижают реакцию);

3)от пирогенной активности микробов;

4)от интенсивности выработки эндогенных пирогенов, (это определяется количеством лейкоцитов);

5)от функционального состояния центров терморегуляции

иобразования медиаторов.

Типы лихорадочных (температурных) кривых:

1)постоянная температурная кривая (Febric continua) – ко8 лебания в пределах не более 1°;

2)ремиттирующая – Febris remitens – или послабляющая (ко8 лебания температуры в пределах 1,5–2°);

3)перемежающаяся или интермиттирующая – Febric intermitens8 это правильное чередование нормальной темпе8 ратуры с периодами подъема;

4)возвратная – Febric recurrens – 5–7 дней лихорадка и 3–4 дня норма, т.е. промежутки между лихорадочным периодом и периодами нормы, как правило, не одинаковые;

5)изнуряющая или гектическая – Febric hectica – колеба8 ния температуры в течение суток доходят до 3–5° (утром нор8 ма, вечером 40°). При этом лихорадка может быть атипичной, когда утром температура выше, чем вечером.

Патогенез 3 стадии (снижения температуры) проявляется клинически потоотделением. Потоотделение является основ8 ным видом отдачи тепла в период снижения температуры и возврата ее к норме. Температура тела может падать быстро (критически) и медленно (литически). Быстрое падение тем8 пературы может быть опасным, кризис может привести к кол8 лапсу от острой сердечной недостаточности.

Этиологические факторы лихорадки. Они делятся на инфек8 ционные и неинфекционные: это липополисахариды микро8 бов, их экзо8 и эндотоксины, вирусы, риккетсии, клетки чу8 жеродного трансплантата, продукты распада собственных тка8 ней, лимфокины, хемотаксины, комплекс аллерген8антите8 ло, аллергены. Лихорадка вызывается особыми веществами – пирогенами. По происхождению они делятся на:

1)экзопирогены (изэндотоксиновмикробов–бактериальные).

2)эндопирогены (клеточные).

Характеристика экзопирогенов: по химическому строению – это высокомолекулярные липополисахариды.

Установлено, что:

1)экзопирогены вызывают лихорадку опосредованно через образование эндопирогенов, поэтому лихорадка развивается через 45 – 60 минут и максимум ее через 3–4 часа;

2)экзопирогены не токсичны;

3)экзопирогены термоустойчивы (для разрушения надо ав8 токлавировать в течение 1–2 часов при температуре 200°);

4)не аллергенны;

5)не антигенны;

6)экзопирогены являются гаптенами и для приобретения антигенных свойств они должны соединиться с белками кле8 ток и тканей;

7)при ежедневном введении 5–6 раз к экзопирогенам воз8 никает толерантность, и лихорадка не развивается;

8)экзопирогены вызывают ряд защитных эффектов. Эндогенные пирогены: их источником являются нейтрофи8

лы, макрофаги и лимфоциты крови – это лейкоцитарные пи8 рогены или интерлейкин81. Свойства лейкопирогенов:

70

71

1) вырабатываются только живыми лейкоцитами, по строе8	цитоза вырабатывают такое же вещество, как нейтрофилы –
нию – это белок типа альбумина;	интерлейкин81. Лимфоцитарный пироген вырабатывается
2) неустойчивы к нагреванию – разрушаются при темпера8	сенсибилизированными лимфоцитами при аллергии при кон8
туре, вызывающей коагуляцию белка (60–70°);	такте с аллергеном.
3) температурная реакция на эндопироген развивается че8	Патогенез лихорадочной реакции – механизмы накопления
рез 10–15 мин.Максимум подъема температуры после введе8	тепла в организме. Измерение количества тепла в организме
ния эндопирогена через 1–2 часа.	методом прямой калориметрии показало, что увеличение об8
Характеристика интерлейкина81:	разования тепла не превышает 25 %. Лишь в стадии стояния
1) он вырабатывается в микро8 и макрофагах, не вызывает	температуры на высоких цифрах увеличение образования теп8
толерантности, нетоксичен, действует на все основные регу8	ла достигает 40 %. Каковы же особенности теплообмена при
лирующие системы организма и прежде всего те, которые оп8	лихорадке? Почему повышается температура тела?
ределяют реактивность и резистентность – нервную и эндок8	Возможны 2 варианта:
ринную;	1) уменьшение теплоотдачи;
2) действует на клетки гипоталамуса и усиливает выработку	2) усиление теплопродукции.
кортикотропинрилизингфактор (CRF), которые запускают	Исследование влияния пирогенов показало, что организм
стресс8реакцию, мобилизует энергетические ресурсы, и в орга8	сам активно формирует лихорадку. Подъем температуры в на8
низме развиваются гипергликемия, липемия.	чальной стадии связан с уменьшением теплоотдачи – это глав*
Эндопирогены дают такой же биологический эффект, как и	ное звено патогенеза. Усиление теплопродукции помогает бы8
экзопирогены, повышая защитные свойства организма:	стрее повысить температуру (быстрее разогреться).
1) усиливают фагоцитоз;	Цепь патогенеза лихорадки:
2) усиливают выработку глюкокортикоидов;	1) внедрение экзогенных пирогенов в организм;
3) усиливают регенерацию тканей, которая ведет к образо8	2) взаимодействие экзопирогенов с фагоцитами организма;
ванию нежных рубцов (применяется при повреждении ЦНС	3) активация фагоцитов;
для предотвращения осложнений (эпилепсии, парезов, пара8	4) выделение активированными фагоцитами интерлейкина81;
личей);	5) воздействие интерлейкин81 на центр терморегуляции (в 18
4) усиливают дезинтоксикационную функцию печени;	ю очередь на термоустановочную точку);
5) улучшают процессы микроциркуляции – вот почему пи8	6) повышение возбудимости холодочувствительных нейро8
рогены применяются при вялом течении заболеваний, при	нов и снижение возбудимости теплочувствительных нейронов;
хронической язве желудка для ускорения заживления и руб8	7) индукция усиленного синтеза простагландина Е2 в нерв8
цевания язв, при почечной гипертонии для улучшения про8	ных клетках гипоталамуса и возбуждение симпатоадренало8
цессов микроциркуляции в почках (в нефроне, клубочках) и	вых структур;
уменьшения выработки ренина.	8) ограничение теплоотдачи (за счет спазма поверхностных
Лейкопироген вырабатывается при раздражении лейкоци8	сосудов) и повышение теплопродукции;
тов: 1)при воспалении;	9) повышение температуры тела до нового уровня регулиро8
2) действии токсинов;	вания.
3) под влиянием шероховатости стенки сосудов, при кон8	Влияние на лихорадку физической работы и температуры ок8
такте лейкоцитов с микробами даже в кровеносном русле;	ружающей среды – установлено, что: 1) физическая работа, 2)
4) при изменении рН в кислую сторону (ацидоз).	умеренное согревание или 3) умеренное охлаждение при ли8
Характеристика лимфоцитарных и макрофагальных пиро8	хорадке температуру тела не меняют. Увеличение теплообра8
генов. Макрофаги крови альвеол и брюшины в процессе фаго8	зования даже более чем на 200 % не меняет температуры тела.

72

73

При лихорадке механизмы терморегуляции находятся в актив8 ном состоянии, лихорадящий организм удерживает темпера8 туру на высоких цифрах, сохраняя температурный гомеостаз.

Состояние центров теплорегуляции находит отражение в характере температурной кривой:

–лихорадка постоянного типа свидетельствует об устойчи8 вом (оптимальном) возбуждения центра терморегуляции;

–ремиттирующая кривая свидетельствует о неустойчивос8 ти возбуждения центра терморегуляции;

–интермиттирующая лихорадка характерна для септичес8 кого состояния. Неблагоприятно протекает гектическая ли8 хорадка – она свидетельствует о том, что периоды возбужде8 ния центра терморегуляции сменяются периодами запредель8 ного торможения. Характер температурной кривой отражает состояние реактивности дыхательного и вазомоторного цент8 ров. Вот почему эти кривые имеют диагностическое и прогнос* тическое значение. Особенно неблагоприятным является извра8 щенный характер лихорадки – что говорит о быстром истоще8 ния центра терморегуляции.

Биологическое значение лихорадки – в основном создание бо8 лее высокого температурного фона для обменных процессов, что ведет к повышению уровня защитных реакций: 1) активи8 рование ферментов; 2) усиление фагоцитоза. Известно, что биохимические процессы протекают значительно быстрее при температуре 39°, чем при 36°. Это одна из приспособительных реакций организма.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Многие вирусы, микробы и одноклеточные способны вы8 зывать патологические процессы. Микробы, способные вы8 зывать патологические процессы, получили название патоген8 ных, а патологические процессы, вызванные ими, названы инфекционными.

Инфекционный процесс может реализоваться в следующих формах.

Здоровое носительство возбудителей – пребывание (обыч8 но кратковременное) возбудителей в органах и тканях, кото8 рое не сопровождается структурно8функциональными и им8 мунологическими реакциями организма – хозяина.

Острая субклиническая форма инфекции – характеризует8 ся отсутствием клинических симптомов заболевания и нали8 чием при этом комплекса иммунологических, функциональ8 ных и структурных проявлений инфекционного процесса.

Клинически проявляемая форма иначе называемая мани8 фестной. При ней в той или иной степени выражены клини8 ческие симптомы заболевания. В зависимости от степени вы8 раженности клинической картины различают легкие, средней тяжести, и тяжелые инфекции.

Молниеносная форма встречается редко, характеризуется стремительным течением заболевания, особой выраженнос8 тью всех или большинства симптомом инфекции и часто (но не всегда) неблагоприятным исходом.

Септическая форма развивается вследствие генерализации обычно локализованных инфекций.

Хроническая субклиническая форма (латентная, хроничес8 кое носительство возбудителя) – патологический процесс не сопровождается клиническими проявлениями, но имеет все характерные для данной инфекции морфологические, функ8 циональные и иммунологические сдвиги.

Хроническая манифестная форма

Патогенность микробов является видовым свойством и мо8 жет быть уменьшена или увеличена путем длительного воздей8 ствия на них различных факторов.

74

75

Количественное изменение патогенности микробов, их спо8 собность противостоять действию организма и вызвать пато8 логический процесс называется вирулентностью.

Вирулентность микробов зависит от способности их обра8 зовывать капсулы, вырабатывать фактор проницаемости, фиб8 ринолизины, агрессины, образования S и R форм, изменения заряда. Вирулентность может меняться под влиянием различ8 ных факторов; этим пользуются в медицинской практике для приготовления вакцин и получения особо вирулентных мик8 робов.

Токсические вещества микробов делятся на экзотоксины и эндотоксины. Первые являются продуктом жизнедеятельно8 сти микробов, а вторые – следствием распада их. Способнос8 тью продуцировать эндотоксины обладают некоторые микро8 бы: дифтерийная, столбнячная, дизентерийная палочки, скарлатинозный стрептококк, палочка ботулизма и некоторые другие. Эндотоксины образуются при распаде всех патоген8 ных микробов.

Патогенные микроорганизмы могут вызвать три вида инфек8 ций:

1. Инфекция без проникновения.

В этом случае микроорганизмы не проникают в клетки хозя8 ина, остаются на их поверхности и наносят повреждения глав8 ным образом своими токсинами, которые оказывают либо только местное воздействие, либо, диффундируя в ткани, вы8 зывают повреждение клеток8мишеней.

К инфекциям без проникновения относятся холера, кок8 люш, дифтерия и некоторые другие.

Инфекция без проникновения развивается при условии пре8 одоления микробом 8 возбудителем защитных барьеров эпи8 телия слизистых оболочек (аутофлора организма хозяина, нор8 мальные антитела, движение ресничек мерцательного эпите8 лия дыхательных путей, антибактериальные вещества, секре8 тируемые слизистыми оболочками).

2. Инфекция с проникновением возбудителя в эпителиаль8 ные клетки.

Проникновение в эпителиоциты происходит с помощью механизма, сходного с фагоцитозом (пиноцитоз), и, возмож8 но, с помощью других, пока неизвестных механизмов. Пред8 полагается, что возбудители этой группы инфекций паразити8

руют в клетках эпителия в трансформированном виде (L8фор8 мы, фильтрующиеся и другие формы). Примерами инфекций, проникающих в клетки эпителия, являются дизентерия и эши8 рихиоз, вызванный инвазивными штаммами кишечной па8 лочки.

3. Инфекция с проникновением в субэпителиальные ткани. Эти инфекции развиваются в случае преодоления всех (или большинства) защитных механизмов. В субэпителиальные тка8 ни проникает подавляющее большинство возбудителей инфек8 ционных болезней, обладающие так называемыми факторами

распространения.

Факторы распространения – биологически активные веще8 ства, главным образом ферменты, обеспечивающие распрост8 ранение возбудителей в организме путем расщепления неко8 торых макромолекулярных соединений различных тканей.

К ним относятся гиалуронидаза, нейраминидаза, фибрино8 лизин, дезоксирибонуклеаза, коллагеназа.

Внедрение микробов в организм представляет собой про8 цесс активный и его суть состоит в преодолении клеточных и тканевых барьеров, для этого у них имеется целый комплекс различных механизмов:

1.Многие микробы обладают способностью вызывать декар8 боксилирование аминокислот, причем некоторые из них из8 бирательно действуют в этом направлении. При отщеплении карбоксильной группы от аминокислот образуются биогенные амины – в частности гистамин, повышающий проницаемость сосудов. Эпсилон – токсин В. Perfringes обладает способнос8 тью отщеплять от тканей гистамин.

2.Своими ферментами микробы оказывают существенное влияние на ход обмена веществ в клетках, в результате чего образуются промежуточные продукты, вызывающие повреж8 дение клеток и тканей. Так стафилококковый токсин вызыва8 ет нарушение окислительных процессов и повышение глико8 лиза с образованием молочной кислоты, а это приводит к по8 вышению проницаемости барьеров.

3.Некоторые микробы, в частности В. Perfringes «А» выде8 ляют фермент коллагеназу, расщепляющий коллагеновые во8 локна соединительной ткани.

4.Важное место отводится, и так называемому фактору про8 ницаемости, который идентифицирован как фермент гиалу8

76

77

ронидаза. Он расщепляет гликозами8ногликан—гиалуроновую кислоту, что вызывает повышение проницаемости тканей, а также клеток, благодаря чему микробы и их продукты быстро распространяются от места своего внедрения.

Количество и место проникновения микробов в организм имеет важное значение для возникновения заболевания. В опытах на кроликах показано, что введение 6 млн микробных тел протея не вызывает никаких явлений; введение 56 млн. вызываете флегмону, которая влечет за собой смерть через 5– 6 недель, а введение 225 млн. микробных тел приводит к смер8 ти животного через 24–30 часов.

Эффект зависит также от места введения. Чтобы вызвать нагноение, необходимо ввести одной и той же густоты 4,5 мл культуры в брюшину, 0.75–2.0 мл – под кожу, 0,25 мл – в плев8 ру или мозговую оболочку, 0,005 мл – в вену и 0,0001 мл – в переднюю камеру глаза. Подкожное введение дает также раз8 личный результат: при введении в конец хвоста крысы наблю8 дается местное воспаление, а при введении под кожу шеи ог8 ромный отек, который распространяется на средостение и приводит к смерти. Введение 280000 стрептококков под кожу крестцовой области мышей, массой 20–25 г, вызывает смерть в 93% случаев в течение 10 дней; введение той же дозы под кожу задних конечностей влечет за собой смерть только в 40% слу8 чаев, а в переднюю и заднюю – в 27% случаев.

Существенное влияние на процессы внедрения микробов оказывает исходное состояние организма. Нарушение обмена веществ при диабете и остром голодании лежит в основе по8 вышения восприимчивости к инфекции. Однодневное голо8 дание, изменяя обмен веществ, резко повышает восприимчи8 вость и увеличивает смертность мышей при заражении их ту8 беркулезной палочкой или бациллой Фридлендера и стафи8 лококками. Хроническое голодание оказывает меньшее влия8 ние на смертность от этих инфекций. Стресс8реакция повы8 шает устойчивость организма к инфекционным агентам. Так во время боевых действий резко уменьшается число простуд8 ных заболеваний.

Факторы защиты от фагоцитоза – некоторые специфические поверхностные структуры и биологически активные вещества, обладающие свойством подавлять фагоцитоз или активность комплемента. Это – полисахариды капсул пневмококков, кап8

сульный глютамил8полилептид возбудителя сибирской язвы, А8протеин гемолитических стрептококков группы А, А8про8 теин стафилококков, корд8фактор (димиколат трегалозы) ту8 беркулезных палочек, К8, О8 и Vi8антигены энтеробактерий – возбудителей кишечных инфекций и др.

В фагоцитарной реакции важное место занимают свободио8 радикальные процессы, перекисное окисление липидов и ан8 тиоксидантная система. Некоторые возбудители (в частности хламидии) приводят к снижению пероксидазной и анти8 окислительной активности как в клетках, так и в сыворотке крови.

Патогенные микробы, попадая в организм, вызывают нару8 шение ферментативной деятельности клеток, образование промежуточных продуктов, вредно действующих на организм, изменение коллоидальных свойств протоплазмы, гибель кле8 ток, раздражение нервнорефлекторных аппаратов и эндокрин8 ных желез.

Нарушение ферментативной деятельности клеток Образование промежуточных биологическиактивных продуктов

Гемолитическое и некротическое действие стафилококко8 вого токсина связано с ферментативным действием на леци8 тин, в результате которого происходит отщепление остатка ненасыщенной жирной кислоты и образование лизолёцити8 на, обладающего гемолитическим действием.

Гемолизин выделен также из различных штаммов стрепто8 кокков. В его состав входят: 15,3% азота, 1,9% серы и 0,1% фос8 фора. Он содержит также сульфгидрильные группы. Инакти8 вируется гемолизин различными окислителями: перекисью водорода, феррацианидом калия и т. д. и активируется восста8 новителями. Активность его связывается с наличием SН, а инактивация – с превращением этой группы в S8S группу.

Измение коллоидальных своиств протоплазмы. Своим фермен8 тативным действием микробы и их токсины нарушают коллоид8 ное состояние протоплазмы, освобождая при этом липиды от их связи с белками. Обладая протеолитическим действием, они разрушают белковые молекулы клеток и тем самым изменяют функцию клетки и образуют дополнительные химические про8 дукты, токсически действующие на клетки и организм в целом.

78

79