01Sadovnokov_Patofiziologia_Kratky_kurs

или же половых органов (при гонорее или сифилисе). Некото8 рые микроорганизмы могут проникать в организм различны8 ми путями через кровь, слизистые оболочки (возбудители ви8 русного гепатита, СПИДа, чумы).

Нередко от места входных ворот зависит клиническая кар8 тина инфекционного заболевания. Так, если чумной микро8 организм проникает через кожу, то развивается бубонная или кожно8бубонная форма, через дыхательные пути – легочная. Из входных ворот возбудитель распространяется в организме различными путями. Иногда он попадает в лимфатические сосуды и током лимфы разносится по органам и тканям (лим* фогенный путь распространения). В других случаях возбудитель проникает в органы и ткани по кровяному руслу (гематоген* ный путь распространения). Проникновение и циркуляция микроорганизмов в крови называется бактериемией (брюшной тиф), вирусемией (грипп), риккетсиемией (эпидемический сыпной тиф), паразитемией (малярия). Микроорганизм при внедрении в макроорганизм может оставаться на месте вход8 ных ворот, и тогда на макроорганизм действуют преимуще8 ственно токсины, продуцируемые возбудителем. В этих слу8 чаях возникает токсинемия, например, при дифтерии, скарла8 тине, столбняке, газовой гангрене, ботулизме и других инфек8 циях. Места проникновения и пути распространения возбу8 дителей, особенности их действия на ткани, органы и макро8 организм в целом и ответные его реакции составляют основу патогенеза инфекционного процесса.

Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропность к определенным системам, тканям и даже клет8 кам. Например, возбудитель гриппа тропен, главным образом, к эпителию дыхательных путей, возбудитель эпидемического паротита — к железистой ткани, возбудитель бешенства – к нервным клеткам аммонова рога, возбудитель оспы – к клет8 кам эктодермального происхождения (кожа и слизистые обо8 лочки), а дизентерии – к энтероцитам, сыпного тифа — к эн8 дотелиоцитам, СПИДа – к Т8лимфоцитам. Свойства микро8 организмов, влияющие на ход инфекционного процесса, нельзя рассматривать в отрыве от свойств макроорганизма. Доказательством этого является, например, антигенность воз8 будителя – свойство вызывать в макроорганизме специфичес8 кий иммунный ответ.

Главнейшие составные элементы болезни – повреждение, реакция, патологический процесс.

Патофизиология повреждения (механизмы повреждения). Болезнь – это жизнь поврежденного организма. В основе лю8 бой патологии лежит повреждение и реакция на это повреж8 дение. Повреждением называется нарушение гомеостаза, выз8 ванное действием этиологического фактора в определенных условиях. Это может быть нарушение морфологического гомео8 стаза, то есть нарушение анатомической целостности тканей

иорганов, повлекшее за собой нарушение их функции, нару8 шение биохимического гомеостаза – патологические отклоне8 ния содержания в организме различных веществ (гиперглике8 мия – диабет, диабетическая кома; гипогликемия – гипогли8 кемическая кома). Нарушение функционального гомеостаза – это патологические отклонения функций различных органов

исистем в виде повышения или понижения.

Виды повреждения, классификация повреждений: I) во времени:

1)первичное, вызванное непосредственным действием эти8 ологического фактора: ожог, кислоты, щелочи, электричес8 кий ток, микробы – определяют специфику повреждения;

2)вторичное – как следствие избыточной или извращенной, неадекватной реакции на первичное повреждение.

II) специфическое и неспецифическое.

III) по характеру процесса: острое и хроническое.

IV) по степени выраженности: обратимое – некробиоз, пара8 некроз и необратимое – некроз.

V) по исходу: полное или неполное восстановление либо ги8 бель. Острое повреждение – результат мгновенных изменений гомеостаза при действии мощных повреждающих факторов – остро развивающаяся ишемия клетки, которая проявляется:

а) резким снижением количества макроэргов; б) нарушением перекисного окисления липидов;

в) снижением мембранного потенциала и гибелью клетки. Острое набухание клетки обратимо, когда при прекращении ишемии исчезают признаки набухания. Необратимое острое набухание сопровождается снижением макроэргов пуриновых оснований и приводит к гибели клетки из8за неспособности продолжать жизнь. Смерть сопровождается некрозом клетки, необратимыми изменениями клеточных структур в результа8

20

21

те аутолиза белков, углеводов, липидов ферментами лизосом – гидролазами. Смерть – гибель клетки, может наступить и без некроза под действием таких фиксаторов, как формальдегид, глютаровый альдегид, которые быстро разрушают ферменты тканей и препятствуют некрозу.

Хроническое повреждение – медленно развивающаяся ишемия клетки проявляется:

1)накоплением липидов в результате снижения их перекис8 ного окисления;

2)отложением пигментов (например, пигмента старения клетки липофусцина, который постепенно накапливается и определяет продолжительность жизни клеток).

Уровни повреждения. Для современной науки характерно по8 знание сущности патологии с точки зрения возникновения повреждения на следующих 88ми уровнях:

I уровень – это поведение в организме электронов и протонов. II уровень – поведение в организме атомов в виде ионов Н+,

Nа+, К+, Са2+, Mg2+, OH8, Cl8, HCO83 SO428, HРO428.

III уровень – молекулярный:

а) повреждение молекул белков; б) нарушение перекисного окисления липидов;

в) нарушение активности ферментов: их блокада или пато8 логическая активация. В механизмах повреждения на молеку8 лярном уровне большую играют роль медиаторы повреждения,

вчастности: 1) гистамин; 2) серотонин; 3) катехоламины; 4) лейкокинины, интерлейкин; 5) лимфокинины; 6) фибронек8 тин; 7) плавающие медиаторы Хагемана; 8) комплемент; 9) простагландины; 10) нуклеотиды.

IV уровень – клеточный или уровень клеточной системы – рассматривает повреждение составных частей клетки, осо8 бенно оболочки клеточных мембран, ядро, митохондрии, ли8 зосомы. Лизосомы содержат более 20 энзимов типа гидролаз. Они осуществляют процессы обмена липидов, сахара, фагоцитоз, экзоцитоз, определяют состояние полярности клетки (например, в гепатоците определяют направление выделения желчных пигментов). Лизосомы повреждаются при вирусной и бактериальной интоксикации. Повреждение вызывает повышение проницаемости лизосомальных мемб8 ран и освобождение ферментов гидролаз. При этом сами ли8 зосомы не разрушаются, так как в них есть антиферменты,

ингибирующие ферменты. Происходит активация протеоли8 за, гликолиза, накопление аминокислот, полипептидов, жир8 ных кислот, могут быть разрывы лизосом, развивается внут8 риклеточный ацидоз – ацидоз повреждения. Повреждение митохондрий (энергетической станции клетки) ведет к нару8 шению окислительного фосфорилирования – активируются процессы гликолиза и липолиза, энергетический уровень рез8 ко падает, уменьшается количество АТФ, происходит накоп8 ление недоокисленных продуктов органических кислот: мо8 лочной, пировиноградной, янтарной, á – кетоглутаровой и других кислот цикла Кребса.

Повреждение клеточных мембран. Клеточная мембрана – это слой фосфолипидов, в которые встроены белковые молекулы и липопротеиды. Белковые молекулы выполняют 3 функции: 1) ферментативную; 2) насосную или транспортную; 3) рецеп8 торную. Упаковка структур осуществляется за счет гидрофоб8 ных связей. При повреждении этих структур страдают, преж8 де всего, белковые молекулы, нарушается их способность под8 держивать гидрофобный гомеостаз клетки и нарушается: 1) ферментативная активность; 2) проницаемость (мембрана не8 поврежденной клетки не пропускает коллоидные краски); 3) электропроводимость; 4) заряд. Все это ведет к нарушению ионного гомеостаза, в клетке накапливаются ионы натрия, вне клетки К+, Са++, возникает угроза лизиса клетки, выход воды при травме тканей, отек тканей мозга. За сутки 3–4 литра жид8 кости превращается в лимфу.

Патофизиологические показатели повреждения клеток и суб* клеточных структур:

1)общий показатель – нарушение неравновесного состоя8 ния клетки с окружающей ее средой. Состав и энергетика клет8 ки не соответствуют окружающей среде (в клетке выше энерге8 тика, иной ионный состав, воды в 10 раз больше, К+ в 20–30 раз, глюкозы в 10 раз больше, чем в окружающей среде, зато Na+ в клетке меньше в 10–20 раз);

2)поврежденная клетка утрачивает свою неравновесность и приближается к показателям окружающей среды, а мертвая клетка имеет точно такой же состав за счет простой диффу8 зии. Равновесие организма с внешней средой и обеспечивает8 ся этой неравновесностью клетки по отношению к окружающей среде. Потеря неравновесности в следствие повреждения ве8

22

23

дет к утрате клеткой К+, воды, глюкозы, энтропического по8 тенциала, рассеиванию энергии во внешнюю среду.

Неспецифические проявления альтерации:

1)ацидоз;

2)повышение осмотического давления в клетке;

3)накопление воды в свободном состоянии;

4)изменение коллоидного состава протоплазмы.

Повреждение на уровне клетки может быть специфическим. Эта

специфичность определяется этиологическим фактором. На8 пример, для механического повреждения таким специфичес8 ким изменением будет нарушение структуры ткани, клеток, межклеточных образований: сдавление, размозжение, ушиб, растяжение, разрыв, перелом, ранение. Для термического по8 вреждения его специфическим выражением будет коагуляция и денатурация белково8липоидных структур клеток.

Переходным компонентом от клеточного уровня поврежде8 ния является повреждение функционального элемента органа. В

состав функционального элемента органа входят:

1)паренхиматозная клетка, обеспечивающая специфику дан8 ного органа: в печени – гепатоцит, в нервной системе – нейрон,

вмышце – мышечное волокно, в железах – железистая клетка;

2)соединительно8тканные компоненты: фибробласты и фиб8 роциты, гиалиновые и коллагеновые волокна – соединительно8 тканный остов, выполняющий функцию опорного аппарата;

3)нервные образования: а) рецепторы – чувствительные нервные окончания – начало афферентной части рефлектор8 ной дуги; б) эффекторные нервные окончания, регулирующие различные функции: сокращение мышц, отделение слюны, слез, желудочного сока;

4)микроциркуляторное русло;

5)лимфатические капилляры.

Микроциркуляция – это кровообращение на участке: 1) артери8 ол;2)прекапилляров;3)капилляров;4)посткапилляров;5)венул. Прекапилляры заканчиваются прекапиллярным сфинктером, при сокращении которого кровь, минуя капилляры, сбрасывает8 ся в венулы по артериовенозным шунтам. Возникает патологи8 ческое депонирование крови, стаз в капиллярах, гипоксия.

Эта система микроциркуляции обеспечивает функциональ8 ный элемент органа кислородом и питательными веществами и удаляет углекислый газ и продукты обмена веществ, обеспе8

чивает движение биологически активных веществ и медиато8 ров (катехоламинов, биогенных аминов, гормонов, кининов, простагландинов, ионов, ферментов и других элементов).

V уровень – тканевой – изучен достаточно хорошо. Иссле8 дованиями И.И. Мечникова показана роль эндотелиально8 макрофагальной или ретикуло8эндотелиальной системы (РЭС) в защитных реакциях организма.

VI уровень – органный, т.е. изучение функции органов, их специфики и поведения:

1)в своем организме;

2)изолированных от организма – законсервированных;

3)пересаженных в другой организм. Наиболее тяжелые из8 менения в организме, которые могут привести к его гибели, возникают при сердечной, почечной, печеночной недостаточ8 ности. Успехи в исследованиях на органном уровне ведут к тому, что современная медицина стоит у порога принципи8 альнонового этапа развития органозамещающей терапии.

VII уровень. Изучение физиологии и патологии специализи* рованных функциональных систем. Общими механизмами их патологии является повреждение различных отделов в функ8 циональных системах, а именно:

1)рецепторного воспринимающего аппарата – афферент8 ного звена рефлекторной регуляции функции;

2)центрального звена регуляции, представленного в ЦНС различными центрами: дыхательный, вазомоторный, пище8 вой центр;

3)исполнительного аппарата или рабочих органов.

Их повреждение проявляется конкретной нозологической формой заболевания (например, язва желудка, пневмония, миокардит).

VIII уровень – организменный – исследования физиологии и патологии организма, как целого. Повреждение на организ8 менном уровне проявляется в виде болезни. Это самый слож8 ный и самый важный уровень. Идеалом медицины была и ос8 тается профилактика. Познание механизмов незаболевания было и есть главной задачей медицины. И если выздоровле8 ние признается основной идеей клинической медицины, то незаболевание, т.е. сохранение здоровья всего организма на организменном уровне, составляет главную идею профилакти*

ческой медицины.

24

25

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

1.Понятие патогенеза. Элементы патогенеза.

2.Роль нервных механизмов в патогенезе заболеваний.

3.Особенности регулирования функций организма при болезни.

4.Шок, классификация.

5.Патогенез травматического шока.

6.Патогенез других видов шока.

7.Принципы патогенетической терапии шока.

Патогенез – это учение о механизмах возникновения, разви8 тия и прекращения болезней и патологических процессов. Уче* ние о патогенезе основано на общих представлениях о болезни, на анализе роли причинного фактора в патологии, основного звена и причинно8следственных отношений, общих и местных изменений в реакции целостного организма и связано с фило8 софскими аспектами медицины. Нередко взаимодействие эти8 ологического фактора с организмом происходит в течение ко8 роткого промежутка времени (доли секунды) в виде пускового механизма: направленное действие электрического тока, кис8 лот, высокой температуры. Однако развивающиеся в результа8 те этого патологические процессы формируют ожоговую бо8 лезнь, которая протекает длительный период, а последствия ожогов нуждаются в различных методах лечения. Патогенез при действии подобных экстремальных этиологических факторах определяется внутренними патогенетическими факторами, проявляющимися в момент взаимодействия этиологического фактора с тканями и органами, а также в результате их деструк8 ции и образования биологически активных веществ.

К патологическим факторам относятся:

1)раздражение рецепторов и нервных проводников;

2)выделение из поврежденных тканей биологически актив8 ныхвеществ (гистамина, серотонина, адениловыхнуклеотидов);

3)влияние на организм гуморальных факторов ответной и не всегда адекватной реакции нейроэндокринной системы (на8 копление медиаторов нервного возбуждения, глюкокортико8 идов, катехоламинов).

Элементы патогенеза: выделяют основное (главное) звено патогенеза – пусковой фактор и патогенетическую цепь. Глав*

ное звено (пусковой фактор) патогенеза – это такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями под влиянием повреж8 дения. Именно с него включается патогенетическая цепь и без него невозможно дальнейшее развитие патогенеза.

Цепь патогенеза – последовательное включение ведущих механизмов болезни, связанных между собой причинно8след8 ственными связями.

Ведущие факторы патогенеза включаются по времени по8 зднее главного звена. К патогенезу относятся стержневые ме8 ханизмы, обеспечивающие специфичность данного заболева8 ния, и задача врача – среди многообразия различных проявле8 ний определить патогенез заболевания.

Важнейшим механизмом развития болезни является нару8 шение регуляции гомеостаза и, особенно, нарушение механиз8 ма функционирования обратных связей. Это лежит в основе образования порочных кругов патогенеза, т.е. замыкание цепи патогенеза по круговому типу, когда возникшее патологичес8 кое отклонение уровня функционирования органа или систе8 мы начинает поддерживать и усиливать себя в результате по8 явления положительной обратной связи.

Так, при кровопотере патологическое депонирование кро8 ви, выход ее жидкой части из сосудистого русла увеличивают дефицит ОЦК, нарастает гипотензия, которая, в свою очередь, через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систе8 му, усиливает сужение сосудов, централизацию кровообраще8 ния, патологическое депонирование крови и дальнейшее на8 растание гипоксии ЦНС, падение возбудимости дыхательно8 го и вазомоторного центров. Своевременная диагностика на8 чальных стадий образования порочного круга и предупрежде8 ние его становления имеет большое значение для успешного лечения болезни.

Исход заболевания зависит от соотношения приспособи8 тельных и компенсаторных механизмов с патологическими явлениями, обусловленными разрушающим действием этио8 логического фактора: неадекватностью, нецелесообразностью ответных реакций организма. Возникают гиперреакции, ис8 тощающие организм, либо замыкаются порочные круги пато8 генеза, ликвидация которых возможна только при проведении комплексного лечения.

26

27

Во многих случаях патология усугубляется вследствие слиш8 ком активной и неадекватной реакции организма (например, при аллергических реакциях, болевом шоке). Слишком силь8 ное раздражение чувствительных нервов вызывает их опреде8 ленную местную деструкцию, не угрожающую жизни, а орга8 низм может погибнуть от болевого шока.

Роль нервных механизмов в патогенезе заболеваний.

Приповрежденииворганизмевозникаютразличныереакции. Наибольшеезначениевкачестверегулирующихмеханизмовиме8 ют нервные и гормональные механизмы регуляции. Ониобусловли8 вают реакции целостного организма. Нервные механизмы – за8 пускающие в защитно8приспособительных реакциях (пусковые механизмы), а гормональные механизмы по времени включают8 ся позднее нервных и поддерживают нервную реакцию, как ис8 полнительная часть нейроэндокринной регуляции.

Важнейшими формами участия нервной системы в патоге8 незе болезней и патологических процессов являются: возбуж*

дение и торможение.

Возбуждение – универсальная реакция нервной системы, и на базе его регулируются механизмы защиты и приспособле8 ния и запускаются гормональные реакции. В начале действия повреждающих агентов возникает диффузное генерализован8 ное возбуждение, захватывающее все этажи нервной системы. В зависимости от силы и длительности действия повреждаю8 щего агента диффузия возбуждения будет разная: при действии относительно слабого повреждающего агента возбуждение бу8 дет дольше, а при действии повреждающих агентов большой силы общее возбуждение будет коротким – секунды. Возбуж8 дение может быть моторное, психоэмоциональное, иногда повышается работоспособность, раздражительность – эта фаза предшествует заболеванию.

В норме возбуждение в ЦНС передается по вектору, а при патологии может быть иррадиация возбуждения против век8 тора. Известны следующие виды возбуждения: физиологичес8 кая доминанта, патологическая доминанта и детерминанта.

Торможение играет важнейшую роль в защите нервной сис8 темы. Формы торможения так же различны:

1. Активное, регулирующее, центральное торможение (как механизм защиты) – развивается комплекс различного рода тормозных процессов, сопряженных с возбудительными, вза8

имодействие их обеспечивает анализ действующих на организм факторов и организацию приспособительного поведения для сохранения гомеостатического равновесия с внешней средой. Оно обеспечивает снижение чувствительности нервных обра8 зований к патологическому раздражению, вызванному по8 вреждением, предохраняя от перераздражения. Характерной чертой центрального торможения является сохранение адек8 ватного ответа на раздражители различной силы. Так и уро8 вень воспитанности определяется активным торможением.

2. Запредельное торможение возникает при действии очень длительного или сильного возбуждения или повреждения и характеризуется фазностью, изменением реакции на раздра8 жители различной силы или биологического значения. Его фазы: уравнительная, парадоксальная, наркотическая (тормоз8 ная), ультрапарадоксальная (развивается только в коре голов8 ного мозга). Торможение начинается с коры головного мозга и по мере действия раздражителя спускается на более низкие (но более устойчивые) этажи, а высвобождение – снизу вверх. Роль торможения двойная:

1)предохранение нервных клеток от гибели – их защита;

2)снижение приспособления и возможная гибель организма. Шок – типовой фазово8развивающийся патологический

процесс, возникающий в следствие расстройств нейрогумо8 ральной регуляции, вызванных экстремальными воздействи8 ями, и характеризуется уменьшением кровоснабжения тканей, нарушением обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

Классификация шоков:

I ноцицептивные (болевые)		II*гуморальные	III*психогенные
а) экзогенные:	б) эндогенные:
1) травмати8	1) кардиогенный	1) гемотрансфу8	1) избыток по8
ческий;	(инфаркт мио8	зионный;	л о ж и т е л ь н ы х
	карда);		эмоций
2) операцио8	2) перфорация	2) анафилактичес8	2) избыток отри8
низбыточный	язвы желудка;	кий	цательных эмо8
3) отмороже8 3)почечнока8		3) септический;	ций;.
ния;	менная болезнь;	4) инсулиновый;
4) ожоговый;		5) пептонный;
		6) адреналовый;

28

29

Диагноз шок ставят на основании конкретных признаков на8 рушения функции системы кровообращения: холодная, влаж8 ная, бледно8цианотичная или мраморная окраска кожи; бес8 покойство и затемнение сознания; диспноэ; олигурия; тахикар8 дия; уменьшение А/Д и амплитуды его размаха. Все симптомы шокаразвиваютсяв следствиекритическогоуменьшениякапил8 лярного кровотока пораженных органов. Кожа из8за уменьше8 ния кровотока становится холодной, влажной и цианотично8 бледной. Возникает беспокойство и затемнение сознания, дис8 пное, тахикардия, падение А/Д и величины кровотока в легких. Уменьшение почечного кровотока ведет к уменьшению коли8 чества выделяемой мочи – олигурии.

В клинике шока выделяют эректильную, торпидную и терми* нальную фазы. Эректильная фаза характеризуется генерализо8 ванным двигательным и речевым возбуждением, повышени8 ем чувствительности к дополнительным раздражителям. Воз8 буждение распространяется и на вегетативные центры, что приводит к выбросу в кровь катехоламинов, в результате чего стимулируется деятельность сердца, повышается тонус сосу8 дов, увеличивается А/Д, усиливается обмен веществ, повыша8 ется свертываемость крови, повышается уровень глюкозы.

Торпидная фаза наступает быстро, без предвестников и длит8 ся от нескольких часов до 2 суток (макс).

Затем развивается терминальная фаза, заканчивающаяся смертью.

Патогенез шока (травматического) связан с изменением де8 ятельности нервной системы – мощная афферентная (боле8 вая) импульсация в мозг приводит к генерализованному воз8 буждению большинства нервных центров, что нарушает соот8 ношение возбуждения и торможения. По мере развития воз8 буждения появляются предпосылки для возникновения зап8 редельного торможения, которое возникает сначала в зритель8 ных буграх (коллекторах чувствительности) и носит активный нисходящий характер с сохранением сознания. Парабиотичес8 кое торможение имеет фазность: уравнительную, парадоксаль8 ную, наркотическую, тормозную.

Нарушение нервной регуляции сочетается с реакцией эн8 докринной системы: первоначально происходит активация гипоталамо8гипофизарно8надпочечниковой системы (АКТГ, глюко8 и минералокортикоидов, катехоламинов), повышение

свертывания крови, а затем постепенное угнетение перифе8 рического звена механизмов эндокринной регуляции, разви8 тие вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточно8 сти.

Изменения в рефлекторной и гуморальной регуляции, преж8 де всего, сказываются на деятельности системы кровообраще8 ния: в эректильной фазе повышается А/Д. Но как только А/Д превысит 160 мм рт. ст. – открываются артерио*венозные шун* ты и часть крови идет в венозное русло (централизация крово* обращения) минуя капилляры, что ведет к увеличению веноз8 ного давления, нарушению оттока крови из капилляров и их ретроградному заполнению. Уменьшение капиллярного кро8 вотока на фоне стимуляции обменных процессов уже в эрек8 тильной фазе приводит к развитию гипоксии и кислородного дол* га. Спазм посткапиллярных сфинктеров приводит к «забола* чиванию» тканей. Задержка крови в капиллярах и посткапи8 лярных венулах (особенно внутренних органов) – депонирова* ние – в сочетании с кровопотерей ведет к быстрому развитию гиповолемии, этому же способствует экстравазация жидкости.

С расстройствами кровообращения связана гипоксия ткани: гликолиз анаэробный путь гиперлактацидемия > ишемический метаболический ацидоз тканей стимулирует активность вазо8 активных метаболитов (К+, СО2, гистамин, серотонин, бради8 кинин), вызывающих повышение проницаемости сосудов и сни8 жение их тонуса, дальнейшее расширения сосудов – все это яв8 ляется основной причиной снижения сердечного выброса и МОС – развивается гипотензия (начало торпидной фазы). Ме8 таболиты также повышают проницаемость сосудистых мемб8 ран: экстравазация вызывает сгущение крови, потерю формен8 ными элементами крови отрицательного электрического за8 ряда: в итоге развивается сладж и склеивание в монетные стол8 бики – агглютинаты. В кислой среде в тканях активируются ферменты лизосом, они еще больше повышают проницаемость сосудов снаружи и усиливают экстравазацию и запустевание сосудов. В сосуды из ткани входит тканевой тромбопластин и сладж превращается в тромбоз.

Классификация степени шока по систолическому А/Д и ЧСС

1	степень – легкий 90 мм рт. ст.	100
2	степень – средний 90875 мм рт. ст.	1008130
3 степень – тяжелый ниже 75 мм рт. ст.		>130

30

31

Ктравматическому шоку по механизму близок шок при элек& тротравме: выражена короткая эректильная фаза с последую8 щей длительной торпидной. Пусковой фактор – раздражение током рецепторов и нервных стволов, что ведет к первоначаль8 ному спазму сосудов и перераспределению крови. В результа8 те развиваются типичные расстройства кровообращения и уменьшение МОС, артериальная гипотензия, расстройства дыхания и обмена веществ.

Ожоговый шок тоже близок к травматическому, т.к. ведущая роль в его патогенезе принадлежит повреждению тканевых элементов и раздражению обширных рецепторных зон (появ8 лению очага возбуждения) и затем торможению ЦНС. Вместе

сизменениями эндокринной регуляции это ведет к развитию гемодинамических и обменных нарушений из8за дегидрата8 ции тканей и расстройства водного обмена, сгущения крови, повышения ее вязкости, интоксикации продуктами распада поврежденных тканей, нарушения функций почек.

Кардиогенный шок при обширном инфаркте миокарда (ИМ) характеризуется первоначальным значительным уменьшени8 ем минутного объема крови (МО) в следствие ослабления со8 кратительной функции сердца. Большую роль играет интен8 сивная афферентная импульсация из зоны некроза. Венозный возврат при этом непропорционально изменен, что может привести к нарушениям кровообращения в малом круге и при действии других факторов – к развитию отека легких.

Анафилактический шок отличается тем, что пусковым меха8 низмом в его патогенезе является реакция «антиген8антите8 ло», в результате чего активируются протеазы крови, высво8 бождаются из тучных клеток гистамин, серотонин и другие вазоактивные вещества, вызывающие первичную дилатацию ре зистивных сосудов. При этом шоке отсутствует эректильная фаза, понижается периферическое сопротивление и развива8 ется артериальная гипотензия.

Канафилактическому шоку близок гемотрансфузионный, где основным механизмом является взаимодействие антигенов чужеродных эритроцитов (несовместимых по системе АВО) с АТ сыворотки крови – в итоге имеет место агглютинация эрит8 роцитов, их гемолиз + высвобождение вазоактивных веществ. Это приводит к дилатации сосудов и блокаде микроциркуля8 торного русла агглютинированными эритроцитами, повреж8

дению эпителия паренхиматозных органов продуктами гемо8 лиза и развитию дессеминированного внутрисосудистого свер8 тывания крови (ДВС8синдрома).

Принципы патогенетической терапии шока (по Неговскому): Борьба с шоком должна быть комплексной, одновременной и направленной на восстановление трех систем:

1)нервной – снять боль – блокады, наркоз;

2)кровообращения – инфузия лекарств только в сосуды или сердце;

3)дыхания – борьба с метаболическим ацидозом, обильная оксигенация + гипербарическая оксигенация.

32

33

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РЕАКТИВНОСТИ

1.Определение понятия реактивности.

2.Механизмы реактивности.

3.Резистентность организма.

4.Физиологические барьеры организма.

5.Гематоэнцефалический барьер.

Реактивность (Reactio – противодействие) – это выработан8 ное в процессе эволюции свойство организма, как целого, от8 вечать изменением жизнедеятельности на различные воздей8 ствия окружающей среды, благодаря чему обеспечивается его приспособление к постоянно меняющимся условиям суще8 ствования – способность реагировать. Реакция организма на раздражитель зависит не только от свойств патогенного фак8 тора, но и от свойств животного, определяемых состоянием нервной, эндокринной и иммунной систем. Центральные от8 делы нервной системы (кора головного мозга, подкорковые об8 разования) воспринимают рецепторным аппаратом адекват8 ные и неадекватные раздражения их внешней среды и форми8 руют ответные эффекторные реакции со стороны эндокрин8 ных и лимфоидных органов, органов дыхания, кровообраще8 ния, пищеварения, мочевыделения.

Механизмы реактивности зависят от уровня развития орга8 низма и его 48х коррелятивных систем:

I. Метаболиты: универсальные – СО2, Н2О, молочная кис8 лота, NН3, мочевина, глюкоза.

П. Параметаболиты:

1)подгруппа – протеиногенные амины: гистамин, тирамин, серотонин;

2)подгруппа – полипептиды;

3)подгруппа – кининовые системы;

4)подгруппа – некрогормоны;

5)подгруппа – нейросекреты гипоталамуса: релизинг8фак8 торы.

III. Гормоны – оказывают генерализованное действие через кровь (тироксин, инсулин, адреналин).

IV. Нервная система. Это – комплексная система различных анализаторов, которые обеспечивают адекватность реакции,

выделение гормонов и связь с внешней средой. Реактивность – такое же свойство всего живого, как обмен веществ, размно8 жение и рост. На нее влияет среда обитания: барометрическое давление, радиация, освещенность, монотонность. Соотноше8 ние реактивности и резистентности имеет большое биологи8 ческое значение. Знание этих соотношений широко использу8 ется в практике для управления жизненно важными процес8 сами.

Формы (разновидности) проявления реактивности:

1.Анабиоз – наиболее ранняя и примитивная форма реаги8 рования у низкоорганизованных животных и одноклеточных. Почти полностью прекращается жизнедеятельность, зато по8 вышается устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

2.Зимняя спячка животных – понижение функций.

3.Пассивная защита – толерантность – устойчивость к по8 вреждению, которое должно вызвать реакцию.

4.Активное реагирование на действие различных повреж8 дающих агентов – самая разнообразная оптимальная форма реагирования.

5.Адаптация – прилаживание.

6.Компенсация: а) восполнение – компенсаторные меха8 низмы при подъеме на высоту; в) викарирование – функцио8 нальный резерв, запас прочности.

Методы управления реактивностью:

Повышение: 1) витаминизация, 2) пирогенотерапия, 3) уль8 трафиолетовое облучение, 4) лечебная физкультура, 5) охра8 нительное возбуждение при движении, 6) кофеин, 7) панток8 рин, 8) ФИБС, 9) стекловидное тело, 10) женьшень, 11) апи8 лак, 12) золотой корень.

Понижение: 1) анестезия, 2) наркоз, 3) блокады, 4) сон, 5) гипотермия, 6) транквилизаторы и бром.

Весьма важной является оценка реактивности:

а) по количеству: гиперергия, нормергия, гипоергия и анергия;

б) по качеству:

– положительная анергия у привитых, иммунитет, завер8 шенный фагоцитоз;

– отрицательная анергия при истощении, голодании, ка8 хексии, у стариков;

– видовая ареактивность (например, у лягушки к столбняку).

34

35

Индивидуальная реактивность зависит от конституции, имеет значение не столько морфологическое строение тела, как функциональные особенности. Особенно велика роль нервной системы, ее типологических особенностей.

Факторы, вызывающие нарушение состояния регуляторных систем и изменения индивидуальной реактивности:

I. Нарушения высшей нервной деятельности – неврозы при сверхсильном раздражителе, сшибке, перенапряжении нерв8 ной деятельности.

II. Воздействие на нервную систему добавочного раздражи8 теля при протекании основной реакции.

III. Открытое акад. А. Д. Сперанским явление 28го удара по нервной системе, который воспроизводит уже закончивший8 ся патологический процесс.

IV. Интоксикации центральной нервной системы, сниже8 ние лабильности, извращение реактивности.

V. Нарушение трофической функции.

VI. Нарушения вегетативной иннервации – адаптацион8 но8трофической функции нервной системы. Удаление шей8 ных симпатических узлов ведет к снижению резистентности к инфекции и перегреванию. Парасимпатическая нервная система усиливает выработку антител, симпатическая – по8 вышает фагоцитоз. Повышается чувствительность денерви8 рованных структур к гормонам, алкалоидам, ионам, чужерод8 ным белкам в связи с повышением проницаемости клеточ8 ных мембран, что имеет компенсаторное значение – приспо8 собление.

VII. Состояние желез внутренней секреции.

VIII. Большую боль в состоянии индивидуальной реактив8 ности имеет охранительное возбуждение, вызываемое пропри8 оцептивной импульсацией с мышц, суставов.

Резистентность организма (Resisteo – сопротивление) – ус8 тойчивость организма к воздействию различных повреждаю8 щих факторов, способность противостоять ему путем поддер8 жания гомеостаза. Организм человека и животных в процессе филогенеза приобрел функциональные свойства, обеспечива8 ющие его существование в условиях непрерывного взаимодей8 ствия со средой, многие факторы которой (физические, хи8 мические, биологические) могли бы вызвать нарушение жиз8 недеятельности и даже гибель организма при недостаточной

его устойчивости – недоразвитии или ослаблении защитных механизмов и приспособительных реакций. Способность про8 тивостоять повреждающим воздействиям, в конечном счете, определяется реакцией организма, как единого целого, на эти воздействия.

Резистентность организма представляет собой одно из ос8 новных следствий и выражения реактивности. Понятие рези8 стентность организма охватывает широкий круг явлений. В ряде случаев она зависит от свойств различных органов и сис8 тем не связанных с реакциями на воздействие. Например, барь8 ерные свойства многих структур, препятствующие проникно8 вению через них микроорганизмов, чужеродных веществ в зна8 чительной мере обусловлены их физиологическими особен8 ностями.

Чрезвычайно важным является вопрос о взаимоотношении реактивности и резистентности. По резистентности судят о надежности различных тканевых структур. В идеале: реактив8 ность нормальная – резистентность оптимальная (например, кожа обладает большим сопротивлением к действию электри8 ческого тока, излучению и микробам; кости и связки – боль8 шим сопротивлением к деформации при механическом воз8 действии).

Помимо таких относительно пассивных механизмов резис8 тентности, имеют значение приспособительные реакции, на8 правленные на сохранение гомеостаза при вредных воздействи8 ях окружающей среды или изменениях, наступающих в самом организме (видовая резистентность). Резистентность может изменяться в зависимости от действия различных факторов (голодание, охлаждение, гипокинезия), как и чрезмерная тре8 нировка спортсменов.

Физиологические барьеры организма.

Физиологические барьеры организма – это один из меха8 низмов резистентности, которые служат для защиты организ8 ма или отдельных его частей, предотвращают нарушение по8 стоянства внутренней среды при воздействии на организм фак8 торов, способных разрушить это постоянство – физических, химических и биологических свойств крови, лимфы, ткане8 вой жидкости.

Условно различают внешние и внутренние барьеры. К внешним барьерам относят:

36

37

1.Кожу, охраняющую организм от физических и химичес8 ких изменений в окружающей среде и принимающую участие

втерморегуляции.

2.Наружные слизистые оболочки, обладающие мощной ан8 тибактериальной защитой, выделяя лизоцим.

Дыхательный аппарат обладает мощной защитой, постоян8 но сталкиваясь с огромным количеством микробов и различ8 ных веществ окружающей нас атмосферы. Механизмы защи8 ты: а) выброс (кашель, чихание, перемещение ресничками эпителия); б) лизоцим; в) противомикробный белок – имму8 ноглобулин8А, секретируемый слизистыми оболочками и орга8 нами иммунитета (при недостатке иммуноглобулина8А разви8 ваются воспалительные заболевания).

Пищеварительный барьер: а) выброс микробов и токсичес8 ких продуктов слизистой оболочкой (например, при уремии); б) бактерицидное действие желудочного сока, лизоцима и им8 муноглобулина8А; в) щелочная реакция 128перстной кишки.

Внутренние барьеры регулируют поступление из крови в орга8 ны и ткани необходимых энергетических ресурсов и своевре8 менный отток продуктов клеточного обмена веществ, что обес8 печивает постоянство состава, физико8химических и биоло8 гических свойств тканевой (внеклеточной) жидкости и сохра8 нение их на определенном оптимальном уровне.

К гистогематическим барьерам могут быть отнесены все без исключения барьерные образования между кровью и органа8 ми. Из них наиболее специализированными являются гемато8 энцефалический, гемато8офтальмический, гемато8лабирин8 тный, гемато8плевральный, гемато8синовиальный и плацен8 тарный.

Структура гисто8гематических барьеров определяется в ос8 новном строением органа, в систему которого они входят. Ос8 новным элементом гисто8гематических барьеров являются кровеносные капилляры. Эндотелий капилляров в различных органах обладает характерными морфологическими особен8 ностями. Различия в механизмах осуществления барьерной функции зависят от структурных особенностей основного ве8 щества (неклеточных образований, заполняющих пространства между клетками). Основное вещество образует мембраны, оку8 тывающие макромолекулы фибриллярного белка, оформлен8 ного в виде протофибрилл, составляющего опорный остов во8

локнистых структур. Непосредственно под эндотелием распо8 лагается базальная мембрана капилляров, в состав который входит большое количество нейтральных мукополисахаридов. Базальная мембрана, основное аморфное вещество и волокна составляют барьерный механизм, в котором главным реактив8 ным и лабильным звеном является основное вещество.

Гемато*энцефалический барьер (ГЭБ) – физиологический ме8 ханизм, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и центральной нервной системой и препятствующий проникновению в мозг чужеродных веществ и промежуточных продуктов. Он обеспечивает относительную неизменность со8 става, физических, химических и биологических свойств це8 реброспинальной жидкости и адекватность микросреды от8 дельных нервных элементов. Морфологическим субстратом ГЭБ являются анатомические элементы, расположенные меж8 ду кровью и нейронами: клетки эндотелия капилляров без про8 межутков накладываются друг на друга, как черепичная кры8 ша; трехслойная базальная мембрана и клетки глии; сосудис8 тые сплетения, оболочки мозга и естественное основное ве8 щество (комплексы белка и полисахаридов). Особую роль от8 водят клеткам нейроглии. Конечные периваскулярные (при8 сосковые) ножки астроцитов, прилегающие к наружной по8 верхности капилляров, могут избирательно экстрагировать из кровотока необходимые для питания вещества (сжимая капил8 ляры – замедляют кровоток) и возвращают в кровь продукты обмена. Проницаемость ГЭБ в различных отделах не одина8 кова и может по8разному изменяться. Установлено, что в моз8 ге имеются «безбарьерные зоны» (area postrema, нейрогипофиз, ножка гипофиза, эпифиз и серый бугорок), куда введенные в

кровь вещества поступают почти беспрепятственно. В некото8 рых отделах мозга (гипоталамус) проницаемость ГЭБ по отно8 шению к биогенным аминам, электролитам, некоторым чу8 жеродным веществам выше других отделов, что и обеспечива8 ет своевременное поступление гуморальной информации в высшие вегетативные центры.

Проницаемость ГЭБ меняется при различных состояниях организма: во время менструации и беременности, при изме8 нении температуры окружающей среды и тела, нарушении питания и авитаминозе, утомлении, бессоннице, различных дисфункциях, травмах, нервных расстройствах. В процессе

38

39