01Sadovnokov_Patofiziologia_Kratky_kurs

Эозинопении – абсолютное уменьшение эозинофильных кле8 ток. Эозинопения может наблюдаться при острых инфекци8 онных заболеваниях, септических состояниях, сопутствует миелотоксической форме агранулоцитоза. Уменьшение чис8 ла эозинофилов отмечается при болезни Иценко8Кушинга, стрессовых ситуациях, ответе острой фазы. Выраженная эози8 нопения наблюдается при вирусных заболеваниях, по8види8 мому, из8за подавления синтеза некоторых интерлейкинов, в первую очередь ИЛ85.

Лимфоцитопении – абсолютное уменьшение числа лимфо8 цитов ниже нормы. Лимфопении характерны для ряда заболе8 ваний (красная волчанка, распространенный туберкулез лим8 фатических узлов) и хронических стрессовых состояний. Лим8 фопения – ранний признак острой лучевой болезни, лимфо8 гранулематоза. У молодняка лимфопения может быть связана с гипоплазией тимуса, особенно когда она сочетается с агам8 маглобулинемией.

Моноцитопении – абсолютное уменьшение моноцитов ниже нормы. Моноцитопения наблюдается при острых инфекци8 онных заболеваниях (в разгар болезни, нередко сочетаясь с нейтрофилией), при тяжелых септических процессах. По уменьшению моноцитов в крови, особенно в сочетании с лим8 фоцитозом, судят об обострении туберкулезного процесса, ревмокардита.

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов свыше нормы. Причины, вызывающие лейкоцитоз. разделяют на несколь8

ко групп:

–инфекции (в том числе септицемии);

–асептические некрозы тканей;

–системные заболевания соединительной ткани;

–реактивные лейкоцитозы, возникающие в ответ на мета8 статическое поражение костного мозга;

–физиологический лейкоцитоз;

–опухоли крови – лейкозы.

Чаще лейкоцитоз вызывют бактериальные инфекции самых различных типов. Особенно выраженное повышение количе8 ства лейкоцитов бывает при нагноениях ран, абсцессах орга8 нов. Лейкоцитоз может быть проявлением самостоятельного неопластического заболевания – лейкоза. Системные заболе8

вания могут сопровождаться лейкоцитозом, особенно часто ревматоидный артрит, дерматомиозит, узелковый периартрит. Лейкоцитоз на фоне асептического некроза отмечается при инфарктах органов: миокарда, почки, селезенки, при асепти8 ческом некрозе головки бедренной кости и др.

Известен физиологический лейкоцитоз, наблюдаемый пос8 ле еды, испуга, на фоне боли и стресса.

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для острых инфек8 ционных процессов, воспаления, протекающего с некрозом тканей (пневмония, инфаркт миокарда), свинцового отравле8 ния, а также может быть следствием применения некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов).

При инфекционных заболеваниях с тяжелым течением в формуле нейтрофилов могут появляться миелоциты, а в зре8 лых гранулоцитах – признаки дегенерации в виде гиперсег8 ментированных ядер, вакуолизированной цитоплазмы, ток8 сигенной зернистости и др.

Ведущим резервом зрелых гранулоцитов в организме счита8 ют костномозговой гранулоцитарный резерв. С помощью ра8 диоизотопного метода было установлено, что быстрое нарас8 тание числа гранулоцитов за счет мобилизации костномозго8 вого резерва в периферическую кровь при патологических про8 цессах начинается на 58е сутки, часто сопровождаясь палоч8 коядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле.

Усиленный выход лейкоцитов из костномозгового хранили8 ща связывают с действием колониестимулирующих факторов (КСФ), в первую очередь гранулоцитарного КСФ (Г8КСФ) – стимулятора роста и созревания гранулоцитарных лейкоци8 тов и гранулоцитарно8макрофагального КСФ (ГМ8КСФ) – активатора роста и созревания гранулоцитов, моноцитов и макрофагов.

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом формулы влево вплоть до промиелоцитов может воз8 никнуть при: острых бактериальных пневмониях, остром ге8 молизе эритроцитов, злокачественных опухолях с множествен8 ными метастазами в костный мозг.

Общее количество лейкоцитов при этом может увеличивать8 ся до значительных цифр, что в сочетании с резким омоложе8 нием формулы нейтрофилов напоминает картину крови при хроническом миелолейкозе.

140

141

Такое сходство с лейкозом послужило основанием для на8 звания этой реакции крови лейкемоидной реакцией миелоид8 ного типа. В отличие от лейкоза, при котором первично пора8 жается кроветворная ткань, лейкемоидная реакция носит вре8 менный, симптоматический характер и исчезает после устра8 нения вызвавшей ее причины.

Пребывание гранулоцитов в циркуляции не главное их на8 значение. Основную свою функцию – фагоцитарную, нейтро8 филы выполняют в тканях, куда они мигрируют через стенку капилляра.

Эозинофильный лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов в объеме крови за счет эозинофилов.

Эозинофилия наиболее часто наблюдается при паразитар8 ных, аллергических заболеваниях, при гипопродукции глю8 кокортикоидов.

Эозинофилии, наблюдаемые при онкологических заболе8 ваниях, в том числе и при лейкозах, обусловлены, по8видимо8 му, усиленной продукцией ИЛ83 под влиянием факторов, вы8 деляемых опухолевой тканью. Известен цитотоксический эф8 фект вызываемый пероксидазой эозинофилов, и приводящий к гибели клеток опухоли. Однако выделяемые опухолевой тка8 нью факторы, могут приводить к дегенерации эозинофилов (появление вакуолей в цитоплазме, уменьшение количества гранул в клетке).

Некоторые заболевания, такие как гистиоцитозы (болезни соединительной ткани), сопровождаются не только увеличе8 нием эозинофилов в периферической крови, но и скоплением их в тканях. Выделяющиеся при дегрануляции эозинофилов биологически активные вещества могут повреждать эндотелий сосудов, эндокард и др.

Моноцитарный лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов в объеме крови за счет моноцитов. Моноцитоз встречается при некоторых заболеваниях (оспе, кори, красну8 хе, инфекционном паротите, острых протозойных заболева8 ниях). При легочном туберкулезе моноцитоз сопутствует ост8 рой фазе болезни, сменяясь в неактивную фазу заболевания лимфоцитозом. В очаге воспаления, куда моноциты мигриру8 ют из кровяного русла, они выполняют роль макрофагов, уча8 ствуя в нейтрализации токсинов, регуляции активности фиб8 робластов.

Лимфоцитарный лейкоцитоз – увеличение общего количе8 ства лейкоцитов в объеме крови за счет лимфоцитов. Лимфо8 цитоз сопровождает хронические бактериальные инфекции (туберкулез), вирусные заболевания.

Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)

Под лейкозом понимают неопластические заболевания, опу8 холевая масса которых состоит из клеток крови или, что, по8 видимому, более точно, из клеток, сходных по своему виду с клетками крови.

Некоторые ученые подразделяют опухоли крови на гемобла8 стомы и гематосаркомы на том основании, что в одних случаях костный мозг может быть повсеместно заселен опухолевыми клетками, а в других – их разрастание осуществляется экстра8 медуллярно. Согласно другой точки зрения, все опухоли крове8 творной ткани следует объединять под названием «лейкозы», так как опухолевая неопластическая природа этих заболеваний, подчеркиваемая в названиях гемобластозов или гематосарко8 матозов ни у кого практически не вызывает сомнений.

Этиология лейкозов, как и других опухолей, окончательно не выяснена. Однако в настоящее время можно считать уста8 новленным, что такие факторы как; вирусы, ионизирующая радиация, определенные химические субстанции (в том чис8 ле и некоторые лекарственные препараты типа левомицети8 на, бутадиона и цитостатиков), способствуют возникновению данных заболеваний. О роли наследственных факторов в раз8 витии лейкозов также имеются вполне обоснованные мнения. Они подтверждаются случаями возникновения однотипных лейкозов у однояйцовых близнецов, большой предрасполо8 женностью к развитию лейкозов больных с наследственными нарушениями генетического аппарата. При этом отмечено, что некоторые виды лейкозов имеют тенденцию сочетаться с оп8 ределенными видами генетических нарушений.

Современные научные данные могут считаться весьма убе8 дительными в пользу выдвигавшегося ранее предположения о происхождении всей лейкемической массы из одной мутиро8 вавшей клетки, вышедшей из под контроля организма. Тако8 выми являются наличие кольцевой хромосомы в опухолевых клетках больных с острыми лейкозами, развившимися при ле8 чении радиоактивным фосфором, резкое увеличение одно8 типного по физико8химическим свойствам белка у больных

142

143

парапротеинемическими гемобластозами, филадельфийская хромосома у больных хроническим миелолейкозом.

Вклинической практике лейкозы принято подразделять в зависимости от типа клетки, составляющей основу опухлевой массы. Те лейкозы, которые протекают с пролиферацией кле8 ток малодифференцированных и неспособных к дальнейшей дифференциации, обычно весьма злокачественны и называют8 ся острыми. Лейкозы, опухолевую массу которых составляют дифференцирующиеся и зрелые клетки, обычно имеют весьма доброкачественное течение и называются хроническими.

Всвою очередь, острые и хронические лейкозы подразделя8 ются в зависимости от того, какая клетка составляет субстрат опухоли. В настоящее время описаны лейкозы, развивающие8 ся из клеток всех ростков кроветворения – эритроидного, тром8 бо8, грануло8 и агранулоцитарного типов. При этом различа8 ются острые лейкозы миелобластного, монобластного, мега8 кариобластного, эритробластного, лимфобластного и плаз8 мобластного типов.

Имеются сообщения о существовании недифференцируе8 мой формы острого лейкоза, происхождение которой, по8ви8 димому, можно отнести за счет пролиферации клеток, возник8 ших из более ранних, недифференцированных клеток крове8 творения. Среди хронических лейкозов выделены и продол8 жают выделяться формы, в основе которых лежит пролифера8 ция любой зрелой клетки крови – хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз, хронический моноцитарный лей8 коз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, эритромиелоз, эритремия, хронический базофильноклеточный лейкоз. Име8 ются сообщения и о наличии хронического эозинофильного лейкоза. Производятся подразделения в рамках как будто бы давно устоявшихся форм лейкозов. Так, среди больных хро8 ническим лимфолейкозом в настоящее время выделяют груп8 пы лиц, страдающих от пролиферации как Т8, так и В8лимфо8 цитов, а среди больных хроническим миелолейкозом разли8 чают группы с пролиферацией клеток, имеющих филадель8 фийскую хромосому и не имеющих ее.

Критериями лейкоза и его конкретной формы следует счи8 тать гиперплазию кроветворной ткани, которая может наблю8 даться как в периферической крови, так и в костном мозге. При8 чем у отдельных животных гиперплазия лейкемических клеток

наблюдается только в костном мозге, появляясь в перифери8 ческой крови лишь на более поздних стадиях заболевания.

В связи с тем, что заболевания системы кроветворения встре8 чаются достаточно часто, а разнообразие форм лейкемий дос8 таточно велико, целесообразно представить рабочую класси8 фикацию заболеваний крови, протекающих с лейкоцитозом.

Острые лейкозы характеризуются пролиферацией бластных или близких к ним клеток в костном мозге и периферической крови и иных тканях организма.

По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лейкозы подразделяются следующим образом.

Лимфобластные лейкозы, которые дифференцируются на три морфологических вида:

L1 клетка имеет высокое ядерно8плазматическое отноше8 ние, ядро правильной формы с малозаметными нуклеолами. Данная форма типичны для молодых животных;

L2 клетка имеет большие размеры, ядерно8цитоплазматичес8 кое отношение невысокое, цитоплазма занимает более 20% по8 верхности клетки, ядро часто расщепленное, ядрышки отчетли8 во выражены. Данная форма типична для взрослых животных; L3 клетки большие, однородные. Ядро овальное или круг8 лое с выраженными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирова8

на. Встречаются как у взрослых, так и у молодняка. Использование определения поверхностных маркеров и

цитохимии позволяет дифференцировать их еще на 4 типа: 1) Типичный – положительно реагирующий на специфичес8

кую антисыворотку к острому лимфобластному лейкозу (ОЛЛ). Составляет 75% ОЛЛ; 2) Т8клеточный, дает розеткообразова8 ние. Встречается в 10% случаев; 3) В8клеточный, имеет имму8 ноглобулины G на поверхности. Встречается менее чем в 5% случаев; 4) Нуль8клеточный, содержит терминальную нуклео8 тид8трансферазу. Встречается в 10% случаев.

Некоторые из лимфобластных лейкозов имеют определен8 ные хромосомные маркеры:

ОЛЛ8L2 имеет уникальный хромосомный дефект t(4;11) (q21;q23);

ОЛЛ8L3 имеет дефект хромосом t(8;14) (q24.1;q32.3); ОЛЛ8L1 имеет дефект хромосом t(9;22) (q34.1;q11.2); Нельимобластные (миелогенные) лейкозы подразделяются

морфологически на 6 подгрупп:

144

145

M l – незрелые миелобласты; до 3% пероксидазоположи8 тельные, могут иметь азурофильные гранулы и тельца Ауэра;

М2 – зрелые миелобласты, более 50% составляют промие8 лоциты, встречаются тельца Ауэра. Первые два типа составля8 ют 60% этого вида лейкозов;

М3 – промиелоитарный лейкоз. Характеризуется гипер8 грануляцией цитоплазмы с большими гранулами и множе8 ством телец Ауэра, ядро может быть многодольчатым. Состав8 ляет около 5% данного типа лейкемий;

М4 – миеломонобластный. Моноциты и промоноциты составляют до 20%. Частота данного типа также в пределах 20%;

М5 – монобластный. Составляет менее 5 % случаев. Эти два типа (М 4 и М 5) характеризуются повышенным содержанием лизоцима в сыворотке;

М6 – эритролейкоз. Более 50% клеток состоит из причудли8 вых по форме предшественников эритроидного ряда. Состав8 ляет менее 55 случаев.

Среди нелимфобластных миелогенных лейкозов также от8 мечаются хромосомные нарушения: ОМЛ8М имеет уникаль8 ные хромосомные отклонения 8t(8;21) (q22;q22.3); ОМЛ8М№ имеет уникальные нарушения хромосомных структур t( 15; 17) (q22;q11.2); ОМЛ8М4 имеет уникальное нарушение хромосом inv (16) (pl3.2;q22);

Кроме этого описаны иные хромосомные нарушения, типичные для нескольких типов ОМЛ одновременно. Так, отклонение типа +8 отмечается при ОМЛ Ml, М2, М4, М5, М6.

По количеству клеток периферической крови в момент ди8 агностики выделяются следующие типы: лейкемический; суб8 лейкемический; алейкемический.

По характеру клинических проявлений лейкозы можно под8 разделить в зависимости от преобладающего клинического синдрома:

– интоксикационного,

– геморрагического,

– гиперпластического (лимфаденопатия, гепато8 и сплено8 мегалия, экстранодулярный опухолевый рост),

– анемического,

– синдрома нейролейкемии,

–желтушного синдрома,

–синдрома мочекислого диатеза.

Хронические пролиферативные лейкозы. Они характеризуют8 ся пролиферацией зрелых или способных к дозреванию кле8 ток крови.

Пролиферация миелоидного ростка подразделяется следу8 ющим образом:

–Всr8abl – позитивные лейкозы (имеющие филадельфийс8 кую хромосому), истинный хронический миелолейкоз;

–Всr8abl – негативные лейкозы (не имеющие филадельфий8 ской хромосомы).

Хронические лейкозы подразделяются на; типичные и не8 типичные. К типичным относятся: истинная полицитемия; эссенциальная тромбоцитопения; ангиогенная миелоидная дисплазия – остеомиелофиброз. К нетипичным: атипичный хронический миелолейкоз; хронический нейтрофильный лей8 коз; хронический базофильный (тучноклеточный) лейкоз; хро8 нический эозинофильный лейкоз.

По количеству клеток в периферической крови в момент диагностики лейкозы можно подразделить на следующие ти8 пичные варианты: лейкемический, сублейкемический, вари8 ант бластного криза с указанием цитоморфологической осо8 бенности бластов.

По стадиям развития лейкоза выделяются следующие: на8 чальная; стадия развернутых клинико8гематологических про8 явлений; стадия клинико8гематологической компенсации; стадия трансформации в острый лейкоз.

По гематологической формуле различают типичный вари8 ант (в лейкограмме преобладают гранулоциты различной сте8 пени зрелости), базофильный, эозинофильный.

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) имеет различ8 ные особенности. По стадиям различаются: развернутая (эритремическая) без миелоидной метаплазии селезенки; развернутая (эритремическая) с миелоидной метаплазией селезенки; стадия исходов в острый лейкоз, хронический миелолейкоз, остеомиелофиброз, гипопластическое состо8 яние кроветворения.

По клиническим проявлениям: плеторический; гепатолес8 пномегалический; гипертонический; тромботический; гемор8 рагический; тромбогеморрагические варианты.

146

147

Для всех лейкозов характерны осложнения: мочекислый диатез (подагра развивается вследствие разрушения клеток и выхода их содержимого в кровь), а также поражение внутрен8 них органов.

Идиопатический остеомиелофиброз (остеомиелосклероз) с ми* елоидной аплазией.

Различают следующие морфологические стадии: I стадия – неравномерная пролиферация клеток трех ростков, особенно мегакариоцитов; II стадия – постепенное присоединение ми8 елофиброза; III и IV стадии – развитие остеомиелосклероза.

Хронический моноцитарный лейкоз характеризуется разрас8 танием пула моноцитарных клеток в крови и в тканях.

По клиническим проявлениям различают следующие вари8 анты: анемический, геморрагический, гиперпластический (с увеличением селезенки и/или печени).

По количеству клеток в периферической крови определя8 ют: сублейкемический и лейкемический варианты.

Хронические лимфопролиферативные заболевания харак8 теризуются разрастанием клеток, внешне неотличимых от лим8 фоцитов здорового организма. Их подразделяют на лейкозы и лимфомы в зависимости от их распространенности. В тех слу8 чаях, когда они находятся в крови и костном мозге, ставится диагноз лейкоз. В тех случаях, когда в крови этих клеток не8 много и их образования представлены в виде узлов, ставится диагноз лимфомы. Эти подразделения довольно условны, так как обнаружить увеличение лимфоидной массы в лимфати8 ческих узлах или тканях можно при любом лимфолейкозе. Точно также и при опухолевых лимфомах поражение костно8 го мозга, а вместе с ним и крови встречается очень часто. Все различия определяются лишь выраженностью этого феноме8 на. Предполагается наличие бесчисленного множества лим8 фом, определяемого тем лимфоцитарным клоном, который пролиферирует. Тем не менее, традиционный консерватизм в подразделении опухолей лимфоидной ткани до сих пор при8 сутствует.

Хронические лимфолейкозы характеризуются пролиферацией неопластических лимфоидных клеток, которые чаще всего представлены В8клетками, неспособными к дальнейшей диф8 ференциации в продуцирующие иммуноглобулины плазмати8 ческие клетки, а также опухолевым разрастанием иных клеток

лимфоидного ряда (Т8лимфоциты различных классов – Т4+, Т8+, лимфоциты – естественные киллеры и пр.) клетки рас8 пространяются по костному мозгу, лимфатическим узлам, се8 лезенке, печени, выходят в кровь, могут образовывать скоп8 ления в других органах. Количество лейкоцитов в перифери8 ческой крови может достигать очень больших цифр. Проли8 ферирующие лимфоциты внешне неотличимы от нормальных, но обладают повышенной способностью к разрушениям от механического воздействия. В связи с этим в мазках крови при микроскопии часто обнаруживают специфические пятна – тени Боткина–Гумпрехта.

Пролиферация лимфоидных клеток, способных продуци8 ровать М8иммуноглобулины, определяет развитие заболева8 ния, получившего название макроглобулинемии Вальденшт8 рема. Этот вариант лимфолейкоза, при котором имеет место инфильтрация пролиферирующими лимфоцитами костного мозга, лимфоузлов и селезенки, так же, как и крови имеет свои особенности в виде гипервискозного синдрома и повышенной кровоточивости. Последнее определяется дефектом тромбо8 цитов, ингибируемых вырабатываемым лимфоцитами белком

– макроглобулином.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие без вы8 хода лимфоцитов в периферическую кровь, получили название неходжкинских лимфом в отличие от болезни Ходжкина – лим8 фогранулематоза. Для заболеваний характерны распространен8 ность патологического процесса, а также существование разли8 чий в лимфоидных клетках, составляющих опухолевую массу.

Классификация неходжкинских лимфом

Низкодифференцированные лимфомы: мелколимфоцитарная лимфома; мелколимфоцитарная плазмоцитоидная лимфома; фолликулярная мелкоклеточная лимфома с расщепленным ядром.

Лимфомы промежуточной дифференциации: диффузная круп8 ноклеточная лимфома с расщепленным или нерасщепленным ядром.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие с лей8 кемизацией.

По клинико8морфологическим формам выделяют: типич8 ную медленно прогресирующую форму (В8фенотип); опухо8 левую форму (В8фенотип); морфологически атипичную (про8

148

149

лимофцитарную, В8фенотип); волосатоклеточную или вор8 систоклеточную (В8фенотип); Т8клеточные синдромы: синд8 ром Сезари и грибовидный микоз.

Генерализованные плазмоцитозы (миеломная болезнь, мно8 жественная миелома) характеризуется пролиферацией В8лим8 фоцитов, дозревающих до плазматических клеток. Они могут быть различными по локализации: множественная очаговая; диффузная; диффузно8очаговая.

Поклиническимпроявлениямразличаютварианты:спреобла8 данием костной патологии; с поражением внутренних органов; с миеломной нефропатией; с параамилоидозом; с синдромом не8 достаточности антител; с сенсорной периферической нефропа8 тией; с синдромом повышения вязкости, с гиперкальциемией.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Выделяются следующие формы по клиническим проявлениям: малосимптомная; ги8 перпластическая; с гипервискозным синдромом (церебропа8 тией, ретинопатией и кровоточивостью); с геморрагическим синдромом; с анемическим синдромом; с периферической нейропатией.

Болезнь тяжелых цепей может протекать: с увеличением периферических лимфатических узлов; с гепато8 и спле8но8 мегалией; абдоминальная форма (с инфильтрацией тонкой кишки и нарушением всасывания); легочная форма; с остео8 литическими поражениями.

Злокачественные лимфомы.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) разделяют на сле8 дующие виды:

По гистологическим типам: лимфоидное преобразование; нодулярный склероз; смешанно8клеточный; лимфоидное ис8 тощение.

Неходжкинские лимфомы подразделяют по гистологичес8 кому типу: нодулярные и диффузные.

По цитоморфологическим особенностям: лимфоцитарная; лимфоплазмоцитарная; центробластно8центроцитарная; цен8 троцитарная; ангиоиммунобластная; лимфома Т8зоны; цент8 робластная; иммунобластная; лимфома Беркитта; лимфобла8 стная; плеоморфная; малт8форма.

Неклассифицируемые злокачественные лимфомы подразделя8 ют по активности процесса. Фазы заболевания: активное тече8 ние; ремиссия.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

1.Понятие о свертывающей системе крови.

2.Тромбоцитарно$сосудистый гемостаз.

3.Коагуляционный гемостаз.

4.Антикоагулянты и фибринолитическая система.

5.Лабораторные показатели системы гемостаза.

6.Формы патологии гемостаза, их причины, патогенез:

а) внутрисосудистый тромбоз – как патология свертывания крови; б) кровоточивость (геморрагические диатезы); в) комбинация обеих форм – ДВС (синдром диссеминированного внут$

рисосудистого свертывания), ТГС (тромбогеморрагический синдром).

Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенден8 ций: коагуляции и фибринолиза.

Система гемостаза (свертывающая система крови) – это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны под8 держивает кровь в жидком состоянии, обеспечивая нормаль8 ное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны – останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении.

Реализуется гемостаз 38мя взаимодействующими между со8 бой структурными компонентами:

1)стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их ин8 тимой);

2)клетками крови;

3)плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической /плазминовой/, калликреинкининовой

идругими).

Вся эта система подчиняется нейрогуморальной регуляции. В ней четко функционируют механизмы положительной и от8 рицательной обратной связи и поэтому образующийся в нор8 ме сгусток крови, затем быстро растворяется. Особенно тесно взаимодействуют между собой внутренняя оболочка кровеос8 ных сосудов и тромбоциты и поэтому выделяют два механизма

гемостаза:

1) тромбоцитарно8сосудистый;

150

151

2) коагуляционный.

Тромбоцитарно*сосудистый гемостаз.

Основная роль в осуществлении первичного гемостаза при8 надлежит тромбоцитам. Вследствие повреждения кровенос8 ных сосудов тромбоциты контактируют с субэндотелием (в основном, с главным стимулятором адгезии – коллагеном). Они набухают, образуют отростки и приклеиваются. Длитель8 ность этой фазы (адгезии) 1–3 секунды.

Вслед за адгезией происходит экстренная агрегация тром8 боцитов на участке повреждения – II фаза (длится десятки се8 кунд), что приводит к быстрому росту тромба.

В итоге взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно запускают свертывание крови, вследствие чего тромбоцитарный сгусток приобретает большую плотность и подвергается ретракции – наступает III фаза – вязкий мета*

морфоз.

Коагуляционный гемостаз.

Свертывание крови – сложный многоэтапный процесс, его условно делят на 3 фазы:

1)многоступенчатое образование тромбопластина;

2)образование тромбина;

3)фибриноген превращается в мономеры фибрина, а затем

вего полимер, стабилизирующийся активированным факто8 ром ХIII.

Имеются два основных механизма запуска процесса сверты8 вания – внешний и внутренний (см. схему каскадно8комплек8 сного механизма свертывания крови). Во внешнем механизме свертывание крови стимулируется поступлением в плазму тка* невого тромбопластина (фактора III или комплекса фосфоли8 пид8апопротеин III). Во внутреннем механизме свертывание крови происходит без участия тканевого тромбопластина. Пус* ковым фактором здесь служит фактор XII (Хагемана), актива8 ция которого происходит либо вследствие контакта с чуже8 родной поверхностью (стеклом, металлом) или за счет его фер8 ментного расщепления калликреином, плазмином и другими протеазами, либо при контакте с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при травмах, васкулитах, атеросклерозе.

	Схема каскадно&комплексного механизма свертывания крови
	ВНЕШНИЙ (ТКАНЕВЫЙ)			ВНУТРЕННИЙ (КРОВЯНОЙ)
		МЕХАНИЗМ			МЕХАНИЗМ
	ф8р VII	VIIа проконвертин		протеазы, катехоламины, колла8
				ген, чужеродная поверхность
	тканевой тромбопластин			ф8р XII
					ХIIа +3 ф8р тромбоцитов
	тканевый тромбопластин
				ф8р XI	ХIа= (3–7 мин)+Са++
		+ ф8р VIIа +Ca++
				ф8р IX	IХа Крисмаса
	30–40 с
			ф8р VIII		VIIIа+IХа+3 ф8рТр8в+Са++
					кровяной тромбопластин
	I ФАЗА				5$10 мин
		ф8р X	Ха Стюарта8Пауэра
		ф8р Ха + Vа +3 ф8р Тр8в + Са++
		протромбиназный фактор
	II ФАЗА ф8р II (протромбин)			ф&р IIa (тромбин)
	2–5 с

	ф8р XIШ	ф8р I (фибриноген)
IIII ФАЗА		ФИБРИН МОНОМЕР
2–5 c	ф8р ХIIIа	ФИБРИН ПОЛИМЕР (F.SOLUBLE)
		СТАБИЛИЗИРОВАННЫЙ ФИБРИН
		(F.INSOLUBL)

Механизм трансформации фибриногена в фибрин. Сущность этого этапа состоит в том, что протеолитический фермент тром* бин (образованный из протромбина) отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и два пептида В. В результате обра8 зуются мономеры фибрина, у каждого из которых имеется 4 сво8 бодных связи. Происходит соединение этими связями друг с другом вначале парами (димеры), а затем и в полимер (соединя8 ясь по типу конец в конец и бок к боку) и формируются волокна фибрина. Этот фибрин растворим в 2% монохлоруксусной кис8 лоте, и обозначается как Fibrin soluble (Fs). Под влиянием факто8 ра ХIIIа (который также активируется тромбином в присутствии ионов Са++) в фибрине образуются дополнительные дисульфид8

152

153

ные связи между Y8 и б8 цепями. Образуется нерастворимый в мочевине фибрин Fibrin insoluble (Fj).

Механизмы и факторы поддержания крови в жидком состоянии.

Поддержание крови в жидком состоянии осуществляется бла8 годаря наличию антикоагулянтов, активность которых должна бытьвыше,чемкоагулянтов.Сучетоммножествафакторовсвер8 тывания имеется мощная система антикоагулянтов. В ней есть антитромбопластины, антитромбины, ферменты, препятству8 ющие переходу фибриногена в фибрин. В организме есть три механизма поддержания крови в жидком состоянии.

18й механизм – рефлекторный. При попадании тромбина в

кровь он раздражает хеморецепторы сосудистой стенки. От8 сюда раздражение рефлекторным путем передается в продол8 говатый мозг и в итоге происходит выброс из сосудистой стен8 ки гепарина и гепариноподобных антикоагулянтов, которые задерживают образование фибрина и переводят его в фибри8 ноген (шаровидной формы).

28й механизм – физиологические антикоагулянты – необхо8 димы для поддержания крови в жидком состоянии и для огра8 ничения процесса тромбообразования. Они подразделяются на две основные группы:

1)первичные, или самостоятельно синтезируемые, постоян8 но содержащиеся в крови;

2)вторичные, образующиеся в процессе протеолиза при свер8 тывании крови и фибринолизе.

Среди первичных наиболее важны следующие белки8инги8 биторы: гепарин – естественный антикоагулянт (вместе с фиб8 ринолизином является частью физиологической антисверты8 вающей системы крови). Вырабатывается в базофилах и туч8 ных клетках. Гепарин влияет непосредственно на факторы свертывания крови, блокируя или снижая их активность. При внутривенном введении эффект наступает практически мгно8 венно и продолжается 4–6 часов. Разрушается гепарин в тка8 нях при участии гепариназы (образуется урогепарин, который выводится через почки). Гепарин обладает антитромбоплас8 тиновым, антипротромбиновым и антитромбиновым влияни8 ем, задерживает переход фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, в больших дозах тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышает проницаемость сосудов.

Антитромбин*III – универсальный ингибитор почти всех

ферментных факторов свертывания, в первую очередь тром8 бина – IIа и Ха. На его долю падает более 75 % всей антикоагу8 лянтной активности плазмы. Он является основным плазмен8 ным кофактором гепарина и если антитромбина8III в крови мало, то вводить больному гепарин для лечения тромбоза нет смысла. При наследственном или приобретенном снижении антитромбина8III возникает тяжелое тромбофилическое со8 стояние с рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легоч8 ной артерии, инфарктами органов.

38й механизм (это уже механизм обратной связи). Вторич* ные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментной деградации ряда факторов свертывания. После начальной активации они утрачивают способность участвовать

вгемостазе и часто приобретают свойства антикоагулянтов. Так, фибрин адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина (и обозначается как антитромбин8I). Продукты фер8 ментного расщепления фибриногена/фибрина плазмином (фибринолизином) ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и самосборку фибрин8мономеров то есть образование фиб8 рина. Адреналин в комплексе с фибриногеном и гепарином превращается из стимулятора агрегации тромбоцитов и свер8 тывания крови в фактор, препятствующий гемокоагуляции и

вактиватор неферментного фибринолиза.

Фибринолиз – ферментнаясистема,вызывающаяасимметрич8 ное расщепление фибрина/фибриногена на все более мелкие фрагменты,называетсяфибринолитической илиплазминовой. Глав8 нымкомпонентомэтойсистемыявляетсяферментплазмин (фиб* ринолизин), содержащийся в плазме в виде профермента – про8 фибринолизина (плазминогена). Профибринолизин активиру8 ется фибринокиназой (которая образуется в легких, печени и простате), в почках образуется урокиназа, микробы выделяют стрептокиназу. Активный плазмин быстро блокируется анти8 плазминогенамиивыводитсяизкровотока.Привведениистреп8 токиназы или урокиназы уровень плазминогена в крови очень быстроиглубокоснижаетсявсвязиспереходомвактивныйплаз8 мин,азатемвтечение18–28часоввосстанавливается.Ворганиз8 ме активация фибринолиза (как и активация свертывания) мо8 жет быть как по внешнему, так и по внутреннему пути.

154

155

Внутренняя активация фибринолиза (как и свертывания) обусловлена комплексом ХIIа или XIIf с калликреином и вы8 сокомолекулярным кининогеном. Внешняя активация осуще8 ствляется в основном белковым активатором тканевого типа, синтезируемым в сосудистом эндотелии. Его интенсивный выброс происходит при всех видах закупорки сосудов или сжа8 тии их под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов.

Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тромбоз) на8 ступает при беспорядочном, распространенном, продолжитель8 ном и часто необратимом нарушении равновесия. Внутрисосу* дистое тромбообразование – тромбоз – это прижизненное свер8 тывание крови в просвете сосуда. Тромбоз вызывает прижиз8 ненное расстройство кровообращения в тканях. В 50 % гибель человекасвязанастромбозомсосудов.Восновепатогенезатром8 боза лежат повреждения стенок сосудов, изменение функцио8 нального состояния системы гемостаза и замедление кровото8 ка. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудис8 той стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромба, а также акти8 вация синтеза простагландинов в тромбоцитах, свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора ХIII и локальное торможение фибринолиза.

ОТЛИЧИЯ

Геморрагические диатезы (ГД) – группа наследственных или приобретенных болезней, основным признаком которых яв8 ляется кровоточивость. Классификация по механизму возник8 новения:

1.Тромбоцитопатии – геморрагические диатезы, связанные

спатологией тромбоцитов.

2.Коагулопатии – геморрагические диатезы, связанные с патологией коагуляционного гемостаза.

3.Вазопатии – геморрагические диатезы, связанные с пато8 логией сосудистой стенки.

I. Формы тромбоцитопатии:

А. Тромбоцитопении – являются наиболее частыми и ярки8 ми проявлениями спонтанных кровотечений. Причины:

1) нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (бо8 лезнь Верльгофа или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении отшнуровывания тромбоцитов);

2) гибель тромбоцитов в кровеносном русле;

3) усиление потребления тромбоцитов.

Лабораторная диагностика:

1.Исследование костного мозга.

2.Исследование содержания количества тромбоцитов: а) время кровотечения; б) механическая устойчивость капилляров;

в) ретракция сосудистого сгустка; г) адгезия и агрегация тромбоцитов.

Патогенетическая терапия – заместительная – введение све8 жей крови или тромбоцитарной массы.

Б. Качественные изменения тромбоцитов:

1) нарушение способности тромбоцитов к адгезии, агрега8 ции и выделению факторов свертывания крови (дистромбоци* тозы при тромбоцитарных лейкозах);

2) недостаток 3 (тромбопластического) фактора – тромбо*

цитодистрофия,

3) недостаток 6 фактора (ретрактозима) – тромбоцитоасте*

ния.

Диагностика.

Если количество тромбоцитов в норме, а восстановление свертываемости крови происходит только при добавлении све8 жей крови – это недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.

156

157

II. Коагулопатии.

В основу рабочей классификации может быть положена схе8 ма нормального свертывания крови. Тогда заболевания мож8 но сгруппировать соответственно фазам свертывания крови:

Геморрагические диатезы с нарушением I фазы свертывающей системы крови (коагулопатии):

Гемофилия – характеризуется кровоточивостью крупных со8 судов (кровоподтеки). Гемофилия проявляется в большей сте8 пени поражением сосудов, поскольку в них есть травматиза8 ция поверхностей, суставы распухают – анкилоз, сильные боли, ограничение движения – инвалидность. Патогенез – плохо активируются свертывающие факторы крови, либо раз8 вивается их иммунное поражение.

Лабораторная диагностика:

клинически – кровоподтеки, замедление свертывания кро8 ви, снижение тромбопластической активности крови.

Лечение – замещение недостающего фактора (свежая плаз8 ма, криопреципитаты или конкретные факторы – VIII, IX), и вполне достаточно 10–20 % от нормального количества фак8 тора.

Геморрагические диатезы с нарушением II фазы свертывающей системы крови:

Коагулопатия с поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию – гемофилоидные обширные крово8 подтеки.

Лабораторная диагностика – снижение протромбинового индекса.

Терапия – замещение недостающего фактора или блокада ге8 парина протаминсульфатом.

Геморрагические диатезы с нарушением III фазы свертываю8 щей системы крови. Причины:

а) нарушение образования фибриногена; б) усиленное потребление фибрина;

в) патологическое усиление фибринолиза, может быть врож8 денная недостаточность ХШ фактора. Проявляется легким сня8 тием струпа и частым присоединением вторичной инфекции.

Лабораторная диагностика – определение фибриногена и его фракций, уровня фибринолиза.

Терапия – введение фибриногена и при необходимости – блокада фибринолиза.

III. Вазопатии.

Причины: врожденные и приобретенные.

Лабораторная диагностика проводится по характеру точеч8 ных кровоизлияний, по снижению механической устойчиво8 сти капилляров и других показателей тромбоцитарного звена.

Терапия направлена на устранение причины заболевания.

Тромбогеморрагический синдром (ТГС), ДВС (синдром диссе8 минированного внутрисосудистого свертывания) – неспеци8 фический общепатологический процесс первоначальной гипер* коагуляции, связанный с поступлением в кровоток активато8 ров свертывания крови и агрегации тромбоцитов с последую8 щей гипокоагуляцией. Образуется тромбин и множество мик8 росгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуля8 цию в органах. Наиболее частые причины: 1) тяжелая патоло8 гия; 2) гипоксия тканей и клеток крови с активацией тканево8 го тромбопластина при гибели тканей; 3) травматизация; 4) иммунные повреждения тканей; 5) действие бактериальных токсинов; 6) шок; 7) ожог; 8) распад злокачественных опухо8 лей; 9) массивный распад эритроцитов и лейкоцитов; 10) тя8 желая акушерская патология.

Патогенез первой фазы связан с резким повышением тром8 бопластической активности в сочетании с повреждением со8 судистой стенки. Это приводит к диссеминированному тром8 бозу мелких и мельчайших сосудов, потреблению факторов свертывания крови.

Затем происходит истощение свертывающей, калликре8 инкининовой и других систем, и развивается вторичная ко* агулопатия потребления – вторая фаза: гипоксия, ацидоз, дистрофия и глубокая дисфункция органов, интоксикация организма продуктами белкового распада и другими мета8 болитами тканей.

Активируются антикоагулянты и антиагреганты, активи8 руется фибринолиз и происходит расплавление сгустков и повторное кровотечение, остановить которое чрезвычайно сложно.

Таким образом, выделяют 2 фазы процесса: гипер8 и гипо8 коагуляции и соответственно фазам строится:

Лабораторная диагностика В первой фазе выявляется ускорение свертывания крови, по8

вышение тромбопластической активности;

158

159