Нейрохирургия (Гринберг)

		32.Диффередиагнциальныйоз			261
		даетсяслабпростьксиммышцта(,киаприжельныхк
		другихэндокринныхмиопат,напр.пригипотирео, ях			и-
		дилизмеиспольз	ованиистероидов)
*класси«	неврологический» паранеопластическийсиндром.К			огдазаболеваниеначинается
такогосиндромабезуказаниянапредшествующийопухолевыйпроцесс,проведение				бследования
обычнов	ыявляетскрытыйаковыйпроцесс
Панцердегенерациябллярная
	ЗначительнаяпотеряклетокПурв( езультатеиньедействия				н-
тителкклеткамПуркинье)→тяжелойпанцеребеллярнойдисфункции.
Проявляетсяголовокружен,атаксиейпоходк,атаксиейверхнихм
нижкон,дизартриейихечностей,Т/Р,диплопией,осцилопсией,н					и-
стагмом,		куломоторнойдисметри.Обычнонеподдаейчетсянию
илихотябыулучшдажеприпроведеиммуносупрессиинию.В
20%слулучшеннаблюдаетсячаевприлеч рвниираковчного					о-
гопроцесса.НараннейстадииКТ				нормальная,позднее→мозжечк	о-
ваядегенерация .В70%случаевмозжечковыесимптомыпредш ствуют
диагнозурака.
	Наиболеечастыевидыпервичнраковпроцессаприпанцг			табл. 2 -17.	е-
ребеллядегенерациип иведеныной
Табл. 2	-17Частыевиды. первичракапринцеребеллярнойого
дегенерации
Женщины				Мужчины
Ракяичников				Раклегкого
Ракмолочнойжелезы				ЛимфомаХоджкина
Ракматки
ЛимфомаХоджкина
Диагностика
1. ЛП:клеточныйсоставЦСЖ,цитологияИг				G.Типичнымявл	я-
	етсяповышколичествайкоцитовниеИг			G

2.РГК

3.исследованиеимфоузлов

4.у♀проведениетаз овогоисследованиямаммография

2.Литература14.

3Нейроанатом. ифизиология

3Анатомия.1. внешнихповерхностей

3.Анатомия1.1корков. поверхностизгай

			32.Диффередиагнциальныйоз			262
На рис. 3		-1	показанынекоторважноблнакорковойыстие
поверхности.Онимогутбытьполезныд					лясравненияМРТпри
определениилокализацииповреждений				1.Средняялобнаяизвилина
(СЛИ)обычнораспближекпридлагается,чемзухамточным
нижняя(	НЛИ)иливерхняя(			ВЛИ)лобныеизвилинычасто
соединяпрецизвилинойетсянтральной(					ПЦИ)тонкимпере	шейком.
Центральнаяборозда(			ЦБ)соединяСильвиевойщтолькотсялью
2%случаевт..( 98%случаимесубцентральная« втсяизвилина»).
Межтеменнаяборозда(			МТБ)разделяетверхнюю(		ВТД)инижнюю
теменныедол		ьки(	НТД)НТД. состоитвосновномизугловой			извилины
(УИ)исупрамаргизвил(инальнойы					СМИ)Сильвиева. щель
заканчиваетсяСМИполе(Бродмана40)Верхняявис. бочнаярозда
заканчиваетсяУИ.

Рис. 3	-1. Анатомиякорковповерхности*йзга			табл. 3 -1и3 -
*Бр.поля=Бродманазаштрихованы( )Сокращения. см.
2.
Табл. 3	-1Корковые. борозды		(сокращения)
пцб		прецентральнаяборозда
поцб		постцентральнаяборозда
влб		верхняялобнаяборозда

	32.Диффередиагнциальныйоз		263
нлб	нижняялобнаяборозда
ввб	верхняявисбочнаярозда
нвб	нижняялобнаяборозда
мтб	межтеменнаяборозда
пзв	предзатылочнаявырезка

Табл. 3 -2Корковые. извилины		(сокращения)
ВЛИ	Верхняялобнаяизвилина
СЛИ	Средняялобнаяизвилина
НЛИ	Нижняялобнаяизвилина
ОПЗ	ОперкулярнаязонаНЛИ
ТЗ	ТреугольнаязонаНЛИ
ОрЗ	ОрбитзонаНЛИльная
ВВИ,СВИ,НВИ	Верхняя,средняя	инижняявисочныеизвилины
ВТД,НТД	Верхняяинижняятеменныедольки
ПЦИ,ПоЦИ	Прецентральнаяипостце		нтральнаяизвилины
СМИ	Супрамаргинальнаяизвил		ина
УИ	Угловаяизвилина
ОрИ	Орбитальнаяизвилина

ПоляБродмана
На рис. 3 -1 показанынекоторыецитоарх	итектпоГМлянические
поБродм,имеющиеваклинижнонузначение. ское
Функциональноезначениеэтихполей:
• поля3,первичная1,сомато2:	-сенсорнаякора
• поляи41первичнслуховая42: корнапротив( извилины
Гешля)
• полепервич4: моткорат.н.( ная	«мотпо»);лоскарная
большаяконцентрациягигантскпирамидныхклетокБетца

•поле6:премоторнаязона

•поле44:доминантнрие(полуш)зонБрока( речьторная)

•поле17:рвзрикорачнаятельная

•зонаВер()ечьнике А:вдоминантномполушариибольшаячас поля40ичастьполя39такжеможет(включать≈заднюютреть ВВИ

• полезаштрихованная8: часть	рис. 3 -1 (лобнаяглазная
область)иниципроизвольныедвиженияруетглаза
противоположномнаправлении

А

ть

32.Диффередиагнциальныйоз

А.Речеваяфункциянеможетбытьнадежнолокализована индивидуавариабельностиконкретнойьнойока;дпроведенияизации максирезекцсмальнойинрискоммальнымвозникновенияафазииследует использовметодикиинтраоперациокартироватьмозга нногоия

контролировать обратимуюфазу	интраоперационныхССВП	3

264

анатомическииз -за

2 или

3.Анатомия1.2внешн. поверхностич йрепа
Краниточкивнориентирышние(м трич) ские	рис. 3 -2.
Кранитопокчкиметрическиеназаны

Рис. 3 -2. Краниточкиметрические

32.Диффередиагнциальныйоз

265

Птерион:местосоединениялобной,теменной,височной основнойбольшое( крыло)костей.Находитсянапальца2выше скуловойдугинаширинебольшогопальцакзадиотлобнойтростка скуловойдуги.

Астерион:местосоединенияламбдовидного,затылочно - сосцевидноготеменно -сосцешвов.Нахоидногонаместомся переходапоперечногосинусавсигмовидный.

Ламбда:местопересеченламбдовидногосагиттальногоя

швов.

Стефанион:местопересечениякороншввеа хнейного

височнойлинии.

Глабелла:наиболеевысточкаупающаялбупосерединена уровнесупраорбит альногокрая.

Опистион:точкапосерезакраяднегобольшогоине затылочногоотверстия.

Брегма:местопересеченкоронарногоисагишвовттальногоя.

Соотношениекрани мозговчекетрическанатомиийх
ЛинииТейлора	-Хотона	Т-Х)м
ЛинииТейлора	-Хотона(		ожноразметитьнаАГ,
топограмме,используемойприКТилиобзоркран,азатемойиограмме
перенестинаголбольноговоперационнойу,используявидимые
наружныеориентиры	4.ЛинииТ	-Хпокназаны	рис. 3 -3 пунктиром.

32.Диффередиагнциальныйоз

266

Рис. 3 -3.ЛинииТейлора	-Хотонаидруг	иеметодылокализации
сильвиевойроландовойборозд

1.плоскостьФранкфурта (т.н.базоваялиния): от жнегоя краяорбитычерезверхнийкраружнслухпроходавгого

32.Диффередиагнциальныйоз

267

(НСП)вотличие(	базовойлинииРейда
нижнегокраяорбитыч	ерцеНСПзнтр)

2.рассотназионаоядони,измеренноеонавс гиттальной плоскосчасти,делятна4 элегко( сделатьпомощьюленты, котпопроруютомдваждыстокладываютпополам)

3.задняяушнаялиния:перпендикулярбазовойлиниичерез сосцевидныйотросток

4.мыщелковперпендикулярлиния: балиниизовойчерез мыщелокнижнейчелюсти

5.линииТ -Хзатемможноиспдприблизительногояьзовать определенияположенСильвщели( яевой коры( см.ниже )

Сильвиевабороздат(.н.латера	льнаящельмозга)
Ееположенприблсоответствуетизительнолинии,
соединяющейнаружныголлазаточку,находящуюся
расстоянии¾кзадинадуге,со диняющейназионинионв
сагиттальнойплоскостилинии( Т	-Х).

,котораяпр ходит

5(с.313 )

см.ниже )имото рной

Угловаяизвилина
Располагаетсясразу		жевышепинны( рушраковиныной	ины),
вдоминантномполушимеетзн,какриичениеастьзоныВ рн			ике.
Примечаннаблюдается: значительнаяндивидуальная
вариабельностьлокализации		2.
Угловаяартерия
Располаганасм6вышНСП. ется
Моторнаякора
Имеютсяразличныеметдлятого,чтобыдынаметить
располмотпожениернойлоскипрец( извилинынтральной)
центральнойборРоландов( здыщели),котораяотдеейляет
первичнойчувствительнойкоры,расположеннойкзади.Всеэти
методыявляютсяприблизител		ьными,т.к.из	-заиндивидуальной
вариабельностимото	рнаяполмрасполагажетскавобласти4 ься		-5,4
смкзадиоткороншварного		6.Центральнуюбороздунельзятакже	7.
надежноопределитьв		изуальнововремяоперации
• способ№1:верхнийкраймотнахорыойд			итсяпрактически
надНСПокосредлоинейии

32.Диффередиагнциальныйоз

268

• спос№2:положениецентральнойб борм наметитьздыжно
соединив:
A. точку,находящуюсясм2кзадиотсереддугмеждуины		рис. 3 -3)
назиинионп( онакмомзана
B. сточкой,находящейсявышесм5прямонадНС		П
• способ№3:используялинииТ	-Хположениецентральной
бормонаметитьздыжносоединив:
A. точку,вкоторойзадняяушнаялинияпересекает	см.рис. 3	-3)обычно( этона1
сагиттальнуюлиниючерепа(
смкзадиотмакушкинали3	-4смкзадиоткоронарного
шва)

B.ст оч,вкомышелковаяторойлинияпересекаетлинию, соответстСильщеливиевойующую

•способ№4:линия,начинающаясявобластиптер, она

проведеннаянаправлемот угломндиивсой45°ки линииРейда( см.выше )9(с.584 -5)

Взаимоотнжелудочковшения	споверхностьюмозга
На рис. 3 -4	показавзаимоотношенияегидроцефальных
желудочковсбокп ерхносчерой.Н пакосстояния,ьюорые		-310.
представляющиеинтерес,приведены	табл. 3

32.Диффередиагнциальныйоз

269

Рис. 3 -4.Взаимоотжелудвнешнихориентировчков* ия
Сокращения:боковыежелудочки:ПР			– перог,Тедний	– тело,А	–
атриум,ЗР	– затылочныйрог,ВР		- висрог;ОМчный	– отверстие
Монро;СВ	– Сильвиевводопровод; III		– третийжелудочек; IV		–
четвжелудочек;ртыйКШ		– короншов.Расстояниярный№№1			–
4см. табл.	3-3

32.Диффередиагнциальныйоз

270

Табл. 3	-3Расстояния. ,		тмеченныена		рис. 3 -4
Расстоян		Описание			Наименьш	Средний	Наивысш
ия (	см.				ийпр едел	показате	ийпр едел
рис. 3 -4)					(мм)	льмм()	(мм)
№1		Расстояниеот				25
		переднегоогадо
		отверстияМонро
№2		Расотстояниекатадо			33,3	36,1	40,0
		днажелудIV	очкана
		уровнефастиги	ума*
№3		ДлинаIVжел	удочкана		10,0	14,6	19,0
		уровнефастиги	ума*
№4		Расстояниеот			30,0	32,6	40,0
		фастигиума*до
		опистиона

*фастигиум	– вершинаIVжелудочкамозжечке
Унегидроцефальныхвзрбоковыеслыхжелудочки
располагаютсянаглубине4			-5смотповерхностимозга.Центртела
боковогожелуднахнасреднезрачковойдитсячкалинЛиния. ,
перпендикулясводучерепа,проведвдольсренаяезрачкойая
линии,пересекаетеднийог			11.Перрасположеногеднаий1	-2см
кпередиоткор	онарногошва.
СредняядлинаIII			-го желудочка≈2,8см.
СередлинТвининга●на(и			рис. 3 -4)должнанаходитьсяв
пределахIV	-го желудочка.
3Черепныеотверстия.2. ихсодержимое
Взаимоотношеэлементоввнутренслуховогоканияалаего
(ВСК)покназаны		рис. 3	-5.