5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Болезни сосудистого русла легких

По данным исследований, внутричерепные кровоизлияния развиваются у 0,5–2% пациентов, пролеченных с применением тромболитических препаратов, как при ТЭЛА, так и при остром инфаркте миокарда [294, 296]. Основываясь на этих данных, если нет абсолютных противопоказаний к тромболизису, роль тромболитической терапии ограничивается теми случаями, в которых ускоренный темп тромболизиса будет жизнеспасительным (у пациентов с исходными гемодинамическими нарушениями или с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии) [447, 449, 450].

У пациентов с ТЭЛА из полостей правых камер сердца является необходимым проведение тромболизиса либо прямого хирургического вмешательства [297, 298]. Однако результаты такого лечения остаются противоречивыми, в некоторых исследованиях летальность превышала 20% [449]. В настоящее время нарушение функции ПЖ в отсутствие гемодинамических нарушений не является основанием для проведения тромболизиса [289, 291]. Примерно треть пациентов, перенесших ТЭЛА, имеют эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ [299], и одного этого недостаточно для изменения базовой терапии при ТЭЛА [288].

Тромболизис показан небольшой группе больных, имеющих дисфункцию ПЖ, у которых существует высокий риск неблагоприятного исхода [300].

Доказано, что наибольшая эффективность тромболизиса достигается в первые 48 ч от начала заболевания, однако он может быть эффективен до 6–14 дней при использовании урокиназы [449]. Анализ рандомизированных исследований, выполненных до 2004 г., показал, что тромболизис может приводить к уменьшению смертности и рецидива ТЭЛА у пациентов, поступивших с нестабильной гемодинамикой [449]. В 2014 г. закончено многоцентровое исследование PEITHO, сравнившее результаты тромболизиса и стандартной антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА, имеющих промежуточный высокий риск наступления летального исхода. Отмечено снижение общей семидневной летальности с 5,6% (499 пациентов со стандартной антикоагулянтной терапией) до 2,6% среди больных, которым проводился тромболизис. Однако при этом отмечен рост геморрагического инсульта с 0,2 до 2,4% (группа тромболизиса) и рост больших кровотечений у этих пациентов (до 6,3%) [452].

Хирургическое лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболэктомия из ЛА — сложное оперативное вмешательство, выполняемое при массивной тромбоэмболии легочного ствола или главных ветвей ЛА, при наличии резко выраженных гемодинамических нарушений, когда эффективность

консервативных методов лечения крайне низка. Первую успешную тромбоэмболэктомию из ЛА в 1924 г. выполнил Kirschner. за несколько десятилетий до появления возможности медикаментозного лечения ТЭЛА.

Внастоящее время эмболэктомия из ЛА выполняется сердечно-сосудистыми хирургами в специализированных многопрофильных медицинских центрах.

Роль и место открытой эмболэктомии при массивной ТЭЛА остаются спорными [301–304]. Пациенты с анатомически массивной или субмассивной ТЭЛА, имеющие гемодинамические нарушения, но без эпизодов остановки сердечной деятельности, у которых нет абсолютных противопоказаний к тромболитической терапии, должны быть подвергнуты агрессивной консервативной терапии с применением тромболитиков и антикоагулянтов. Открытая эмболэктомия показана тем больным с гемодинамически массивной ТЭЛА, которые имеют абсолютные противопоказания к тромболитической и/или антикоагулянтной терапии, а также тем, кто переносил остановку сердечной деятельности. Кроме того, открытая операция показана при отсутствии эффекта от проведения тромболизиса [305]. Еще одним показанием к проведению открытого оперативного вмешательства при ТЭЛА является выявление тромботических масс в правых отделах сердца [449]. Для современного середечно-сосудистого хирурга эмболэктомия из ЛА является относительно «простым» вмешательством, однако для его выполнения необходимо проведение искусственного кровообращения [449].

Вкритических ситуациях для поддержания жизнедеятельности больного до окончательного установления диагноза могут быть полезны экстракорпоральные системы мембранной оксигенации [449].

При массивной ТЭЛА главных ветвей ЛА или легочного ствола, но без критических гемодинамических нарушений показания к хирургическому вмешательству являются относительными, так как есть время для проведения системного тромболизиса.

Эндоваскулярная тромбэктомия

В настоящее время активно внедряются различные методы эндоваскулярных вмешательств при ТЭЛА: реолитическая тромбэктомия; роторная тромбэктомия; тромбэктомия с применением ультразвуковой фрагментации тромбоэмболов с локальным тромболизисом; катетерная фрагментация тромбоэмболов с локальным тромболизисом. Очевидно, что операция чрескожной эндоваскулярной дезобструкции ЛА и уменьшения постнагрузки на ПЖ имеет хорошие перспективы [306]. Эти методики позволяют выполнять как механическую фрагментацию и аспирацию тромботических масс, так и местное введение тромбо-

379

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 11

	литика непосредственно в область локализации		По своей конструкции и назначению венозные
	тромбоэмболов.		фильтры делят на постоянные (рис. 11.83, а), вре-
	Обзор представленного в литературе опы-		менные или съемные (рис. 11.83, б, в, видео 08, 09,
	та интервенционного лечения ТЭЛА включает		см.	). Постоянные кава-фильтры имплантиру-
	35 нерандомизированных исследований с общим		ют на срок, соответствующий продолжительности
	количеством пациентов 594 [449]. Клинический		жизни пациента. Их задача — постоянная защита
	успех, определенный как прекращение гипоксии,		больного с высокой потенциальной опасностью
	стабилизация гемодинамики и выписка больного		возникновения ТЭЛА при наличии неустранимых
	из стационара отмечены в 87%. При этом остается		факторов риска ВТЭО.
	неясен вклад эндоваскулярного этапа, так как в		Съемные кава-фильтры устанавливают в НПВ,
	67% случаев был также проведен сеанс тромбо-		как правило, на 2–3 нед. Одна из основных задач
	лизиса.		временных кава-фильтров — профилактика реци-
	Несмотря на многочисленные данные на се-		дива ТЭЛА во время проведения тромболитиче-
	годняшний день в мире не проведено ни одного		ской терапии.
	рандомизированного исследования, в котором бы		Съемные кава-фильтры используют в зависи-
	сравнивались результаты эндоваскулярных вме-		мости от клинической ситуации для временной
	шательств с системной тромболитической тера-		имплантации, которая при определенных усло-
	пией при массивной ТЭЛА, в связи с чем эффек-		виях может перейти в постоянную. Они должны
	тивность и показания к их применению до конца		гарантировать возможность простого и безопас-
	не определены [307].		ного удаления кава-фильтра из НПВ после лик-
	Имплантация кава-фильтра		видации угрозы ТЭЛА. Для этого в их конструк-
			цию включены детали, обеспечивающие захват
	Венозные фильтры (кава-фильтры) — эндо-
			фильтра и отсоединение его фиксаторов от стенок
	васкулярные устройства, которые наиболее часто
			вены. Однако при сохранении угрозы рецидива
	устанавливаются в инфраренальный отдел НПВ
			ВТЭО конструкция и надежность такого фильтра
	для профилактики ТЭЛА из бассейна НПВ. При
			должны давать возможность оставить его в НПВ
	локализации тромба в супраили интраренальном
			на постоянной основе.
	сегменте НПВ возможны выполнение катетерной
	тромбэктомии из НПВ и имплантация кава-филь-		Венозная тромбэктомия
	тра в инфраренальный отдел НПВ. Применение		В	ряде медицинских центров при эмболо-
	кава-фильтра показано пациентам с ТЭЛА, у ко-
			опасном флотирующем тромбозе бедренных или
	торых имеются абсолютные противопоказания к
			подвздошных вен выполняется тромбэктомия из
	антикоагулянтной терапии, а также больным с
			подвздошной и/или бедренной вены с одномомент-
	рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на проведение
			ной перевязкой поверхностой бедренной вены. При
	антикоагулянтной терапии. В проведенных	ис-
			необходимости операция дополняется наложением
	следованиях выявлено снижение смертности	от
			артериовенозной фистулы. Венозная тромбэктомия
	ТЭЛА при применении кава-фильтра [449].

а

б

в

Рис. 11.83. Ретроградная каваграфия: а — кава-фильтр «песочные часы» (Шиповский В.Н.); б — кава-фильтр Optease (Маров К.Б.); в — съемный фильтр Tulip (Ситников А.В.)

380

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Болезни сосудистого русла легких

позволяет снизить тяжесть посттромботической болезни в отдаленном периоде [451].

Крайне редко удается диагностировать венозные тромбозы в течение первых 5 сут заболевания, в этих случаях возможно выполнение радикальной тромбэктомии. Учитывая сложность установления точных сроков давности тромбоза (клинические признаки запаздывают на несколько дней), отбор пациентов для радикальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным [448, 449].

Оценка риска летального исхода массивной тромбоэмболии легочной артериии, алгоритм принятия решения

Главными целями лечения ТЭЛА являются предотвращение смерти больного в острой стадии заболевания, профилактика рецидива ТЭЛА и развития ХПЭЛГ. Для выбора оптимального подхода к лечению представляется важным оценить степень риска смерти больного [445, 449]. Факторами, говорящими о крайне высоком риске ранней смерти при ТЭЛА, являются наличие шока

или длительной артериальной гипотензии, а также выявление тромбов, особенно флотирующих, в правых отделах сердца [279]. У гемодинамически стабильных больных вероятность смерти при ТЭЛА повышается при наличии выраженной сопутствующей патологиии и более тяжелых клинических проявлениях заболевания. Для оценки тяжести ТЭЛА в клиническую практику внедрена балльная система — PESI, которая основывается на демографических показателях (пол и возраст), тяжести сопутствующей патологии (онкология, кардиальная патология, хронические заболевания легких) и данных физикального обследования сердечно-легочной системы (частота сердцебиения, систолическое давление, частота дыхания, температура, психическое состояние пациента и насыщение кислородом) [280, 281]. Шкала PESI разделяет пациентов с ТЭЛА на пять классов вероятности летального исхода (табл 11.12).

Упрощенная версия балльной шкалы PESI так же информативна, как и более сложная [282]. Важно отметить, что оценка клинического статуса пациента имеет первостепенное значение.

Таблица 11.12. Вероятность смерти при тромбоэмболии легочной артерии в ближайшие 30 сут: индекс PESI

	Параметр	Количество баллов
		первоначальная версия	упрощенная версия
	Возраст	Значение возраста в годах	1, когда >80 лет
	Мужской пол	10	Не оценивается
	Злокачественное новообразование	30	1
	Хроническая сердечная недостаточ-	10
	ность
	Хроническое заболевание легких	10	1
	ЧСС ≥110 в мин	20	1
	Систолическое АД <100 мм рт.ст.	30	1
	ЧДД ≥30 в мин	20	Не оценивается
	Температура тела менее 36 °C	20	Не оценивается
	Измененное сознание	60	Не оценивается
	Насыщение артериальной крови кисло-	20	1
	родом менее 90%
		Сумма баллов
		и смертность в ближайшие 30 сут
		Класс I (≤65 баллов) — очень низ-	0 баллов — ожидаемая смертность
		кая ожидаемая смертность (0–1,6%)	1,0% (95% ДИ 0–2,1%).
		Класс II (66–85 баллов) — низкая	≥1 балла(ов) — ожидаемая смерт-
		ожидаемая смертность (1,7–3,5%)	ность 10,9% (95% доверительный
			интервал 8,5–13,2%)
		Класс III (86–105 баллов) — уме-
		ренная ожидаемая смертность
		(3,2–7,1)
		Класс IV (106–125 баллов) —
		высокая ожидаемая смертность
		(4,0–11,4%)
		Класс V (>125) — очень высокая
		ожидаемая смертность (10,0–24,5%)

381

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 11

Кроме этого, для прогноза течения ТЭЛА ис-	Алгоритм лечения пациентов с подозрением
пользуются дополнительные методы диагностики:	на массивную ТЭЛА основан на оценке тяжести
ЭхоКГ, определение сердечного тропонина, моз-	их состояния (гипотензия, шок) и возможности
гового натрийуретического пептида, концевого	проведения экстренной диагностики.
фрагмента предшественника мозгового натрий-	Оптимальные по современным представлени-
уретического пептида [283, 284, 285]. Клинические	ям алгоритмы принятия решения о подходах к
исследования показали, что несмотря на высокую	патогенетическому лечению ТЭЛА с учетом кли-
информативность этих методов их необходимо	нических данных, результатов инструментального
использовать в комплексе с клинической оценкой	и лабораторного обследования представлены на
(табл 11.13) [286–288].	рис. 11.84–11.86.

Таблица 11.13. Классификация тромбоэмболии легочной артерии с учетом риска смерти во время госпитализации в ближайшие 30 сут

			Классы III–IV по	Признаки	Повышенный
				дисфункции
		Шок или	индексу PESI		уровень
				правого
	Риск смерти при ТЭЛА	артериальная	или ≥1 балла по		сердечных
				желудочка при
		гипотензия	упрощенному		биомаркеров
				визуализации
			индексу PESI		в крови
				(ЭхоКГ или КТ)
	Высокий	+	(+)*	+	(+)**
	Промежуточный высокий	–	+	+	+
	Промежуточный низкий	–	+	Только один или оба отсутствуют***
	Низкий	–	–	Оценка не обязательна; если оценены, то
				оба отсутствуют

* Сердечный тропонин или мозговой натрийуретический пептид/NT-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида.

**При шоке/артериальной гипотензии их оценка не нужна.

***Одного позитивного признака достаточно даже при невысоком индексе PESI.

Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок

	Доступна ли немедленная спиральная КТ?
	Нет или по тяжести возможно	Да
	только прикроватное обследование

Эхокардиография: перезагрузка ПЖ

Спиральная КТ Нет Есть доступна и больной КТ-ангиография

стабилизирован

Искать	Другие	Есть ТЭЛА		Нет ТЭЛА
	исследования
другие
причины	недоступны
	или больной
	не стабилен
	Тромболизис или эмболэктомия			Искать
			другие причины

Рис. 11.84. Алгоритм принятия решения о патогенетическом лечении тромбоэмболии легочной артерии у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком

382

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Болезни сосудистого русла легких

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии или шока

Оценка вероятности ТЭЛА (клиническое или с помощью индексов)

Низкая/средняя или маловероятна						Высокая или вероятна
D-димер (лучше высокочувствительный метод)
Не повышен			Повышен				КТ-ангиография
		КТ-ангиография
						Нет ТЭЛА				Есть ТЭЛА

Без антикоагулянтов Нет ТЭЛА Есть ТЭЛА или дальнейший

диагностический

поиск

Без антикоагулянтов

Антикоагулянты

Антикоагулянты

Рис. 11.85. Алгоритм принятия решения о патогенетическом лечении тромбоэмболии легочной артерии у больных без стойкой артериальной гипотензии или шока. При нежелательности лучевой нагрузки до проведения компьютерной томографии может быть выполнена компрессионная ультрасонография нижних конечностей, позволяющая у ряда больных избежать компьютерной томографии

Постэмболическая профилактика

После проведенного лечения в острой фазе заболевания рецидивы ВТЭО существенно снижаются благодаря профилактическому курсу антикоагулянтов на протяжении по крайней мере 3 мес [308]. Гипокоагуляция обычно достигается приемом варфарина под контролем МНО, значение которого должно находиться в пределах от 2 до 3. Однако у пациентов с онко-ассоциирован- ной ТЭЛА последующая терапия НМГ продемонстрировала лучшие результаты, нежели лечение варфарином [309].

Прямые ингибиторы Xа-фактора и тромбина являются хорошей альтернативой варфарину для последующего лечения. Ривароксабан показал себя безопасным и эффективным при пролонгированной терапии ВТЭО [266, 267]. Он хорошо всасывается при пероральном приеме и не нуждается в тщательном мониторировании или отслеживании показателей МНО, что необходимо при назначении варфарина. Дабигатрана этексилат, прямой ингибитор тромбина, является другой альтернативой варфарину для последующей терапии ВТЭО. Так же, как и ривораксабан, он хорошо всасывается при пероральном приеме, однако дабигатрана этексилат не рекомендован в качестве первичной терапии в первые 5 сут острой фазы. Дабигатрана этексилат сравнивался с варфарином в рандомизированном контролируемом исследовании последующей терапии ТЭЛА [310]. После терапии в острой фазе НФГ или НМГ пациентов рандомизировали в группу приема дабигатра-

на этексилата, 150 мг перорально дважды в день без регулирования дозировки, и группу приема варфарина с целевым показателем МНО от 2 до 3. Результаты оценивались по рецидиву ТГВ и крупным кровотечениям. Результаты показали, что дабигатрана этексилат является достойной альтернативой варфарину при 6-месячной терапии ТГВ после лечения в острый период НФГ/ НМГ. Его преимущество — отсутствие необходимости корректировки дозы под контролем МНО, что трудоемко для врачей и пациентов. Простота схемы дозирования говорит о том, что дабигатрана этексилат будет хорошим вариантом для пациентов с нормальной функцией почек и печени.

Длительность антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА остается темой для обсуждения [63, 311–314]. Основной сложностью в создании четких рекомендаций является разнородность популяции, страдающей данным заболеванием. Решение о продолжении или прекращении терапии должно приниматься индивидуально в каждом случае и основываться на природе провоцирующих ВТЭО факторов (спонтанное или связанное с определенными клиническими обстоятельствами), типе провоцирующих факторов (ТГВ или ТЭЛА), наличии предрасположенности (клинической или наследственной), склонностью к рецидиву венозного тромбоза, установленного с помощью УЗДС или стойкого повышения уровня D-димера [63, 65, 311–316]. Пациентам с четко выявленной предрасположенностью, разрешившимися начальными факторами риска ТЭЛА, нормализовавшимися показателями В/П-сцинтиграфии и неинвазивных

383

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 11

Клиническое подозрение на ТЭЛА

Шок или артериальная гипотензия?

Да

Нет

См. диагностический алгоритм

См. диагностический алгоритм

ТЭЛА подтверждена

ТЭЛА подтверждена

Оценка индекса PESI

Класс III–IV или >1 балла

Промежуточный риск

Признаки дисфункции ПЖ + биомаркеры*

Оба позитивны

Один позитивен

или оба негативны

Высокий риск

Промежуточный

Промежуточный

Низкий риск**

высокий риск

низкий риск

Тромболизис

Антикоагулянты:

Антикоагулянты

Антикоагулянты

или эмболэктомия

при декомпенсации

гемодинамики

рассмотреть тромболизис или эмболэктомию***

Рис. 11.86. Алгоритм принятия решения о патогенетическом лечении тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от риска неблагоприятного течения заболевания. * Уровень биомаркеров в крови можно не определять, если тромболитическая терапия или эмболэктомия не планируется (например, из-за тяжелой сопутствующей патологии или сильно ограниченной ожидаемой продолжительности жизни); ** больные с классами I–II по индексу PESI или с нулевой суммой баллов по упрощенному индексу PESI, но с повышенным уровнем сердечных биомаркеров или признаками дисфункции правого желудочка при его визуализации должны быть отнесены к группе промежуточного низкого риска; *** из-за возможного утяжеления проявлений заболевания необходимо тщательное наблюдение за больными с промежуточным высоким риском летального исхода для своевременного выявления показаний к тромболитической терапии или эмболэктомии из легочных артерий (аналогичный подход может быть оправдан у больных с повышенным уровнем сердечного тропонина в крови, но без признаков дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии или компьютерной томографии)

методов диагностики нижних конечностей можно	ВТЭО (онкологическое заболевание в активной
назначить трехмесячный курс антикоагулянтной	стадии, иммобилизация, антифосфолипидный
терапии [314]. Этот принцип особенно оправдан	синдром, наследственная недостаточность анти-
при тромбоэмболии, спровоцированной операци-	тромбина III, протеина С или протеина S [321],
ей. У пациентов без четко выявленной предрас-	тяжелая посттромботическая болезнь, наличие об-
положенности к ТЭЛА риск рецидива в течение	ширного дефекта при В/П-сцинтиграфии или КТ-
10 лет составляет от 30 до 50% [318, 319]. Также	сканировании, сохранение ЛГ). Хотя изолирован-
высокой частоте рецидива могут быть подвержены	ная гетерозиготная мутация фактора V (Лейдена)
пациенты со стойким снижением перфузии легких	или мутация гена протромбина не повышает риск
или тяжелой посттромботической болезнью [235,	рецидива ВТЭО [18], ее сочетание с мутацией гена
311, 312]. Хотя это утверждение спорное, у та-	протромбина может приводить к повышению ри-
ких больных можно добиться улучшения, проводя	ска рецидива тромбообразования [33].
длительную антикоагулянтную терапию, несмо-	Нет определенного стандартного временного
тря на то что такой подход приводит к повыше-	промежутка для повторения неинвазивного ди-
нию риска геморрагических осложнений [320].	агностического обследования легких и глубоких
Клинические ситуации, при которых назначает-	вен нижних конечностей после прекращения при-
ся пролонгированная антикоагулянтная терапия,	ема антикоагулянтов. Однако несмотря на значи-
включают в себя: перенесенный более чем один	тельные затраты такой подход может улучшить
раз ТГВ или ТЭЛА; наличие необратимых при-	результаты лечения этой группы больных. Все
обретенных или наследственных факторов риска	это служит основанием для проведения ново-

384

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

		Болезни сосудистого русла легких
	го исследования. Что касается «интенсивности»	ло, продолжается медленно на протяжении сле-
	пролонгированной антикоагулянтной терапии	дующих 1–2 мес [330, 331]. Остаточные дефекты
	вафарином, рекомендованный терапевтический	обычно сохраняются в этом периоде, что объяс-
	диапазон МНО у большинства пациентов с ВТЭО	няется организацией тромботических масс [69,
	от 2 до 3. Это является спорным для пациен-	90–95, 332–334].
	тов с антифосфолипидным синдромом, который	Остаются до конца не ясными причины не-
	представляет исключение из этого правила ввиду	полного восстановления легочной перфузии [335–
	того, что при ретроспективном анализе значения	346]. Стойкие дефекты перфузии проявляются ре-
	МНО от 3 до 4 оказались более эффективными	спираторными симптомами [339], гипоксемией
	для снижения рецидивов, чем МНО меньше 3	[335, 340, 346], дефицитом газового обмена [340,
	[322]. Однако последующие рандомизированные	347, 348], одышкой при нагрузке [349] и другими
	исследования лечения пациентов с антифосфо-	серьезными клиническими проявлениями [335,
	липидным синдромом показали, что стандартные	339, 340, 346–350]. Такие дефекты перфузии свя-
	значения МНО 2–3 так же эффективны [323, 324].	заны с постоянным повышением давления в ЛА,
	У пациентов с волчаночным антикоагулянтом, у	что сопровождается выраженной одышкой и при-
	которых значения МНО могут быть выше, МНО	водит к развитию ХПЭЛГ [98].
	не может надежно отражать степень эффективно-
	сти антикоагулянтной терапии. Таким пациентам	Хроническая постэмболическая
	рекомендован специфичный тест для волчаноч-	легочная гипертензия
	ного антикоагулянта, такой как протромбин-про-
	конвертиновое время или хромогенный анализ	Согласно данным литературы, в США из
	фактора Х [325].
		450 тыс. пациентов, ежегодно переносящих ТЭЛА,
	Исследования, оценивающие эффективность
		в 0,4–3,8% случаев эмбол не рассасывается, а
	низкоинтенсивной антикоагулянтной терапии
		остаточной обструкции достаточно, чтобы вызвать
	(поддержание МНО в диапазоне от 1,5 до 2) после
		ХПЭЛГ [351–358].
	стандартной 3–6-месячной антикоагуляционной
		При этом в большинстве случаев ХПЭЛГ от-
	терапии, показали, что такой подход превосходит
		сутствует корреляция между тяжестью ТЭЛА и
	плацебо, но менее эффективен, чем стандартное
		частотой развития ХПЭЛГ, что затрудняет прогно-
	лечение без заметного снижения геморрагических
		зирование исхода ВТЭО в острую фазу [351]. Было
	осложнений [326, 327].
		проведено проспективное исследование пациентов
	Ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) явля-
	ется еще одной альтернативой для расширенной	с ТЭЛА, которое продемонстрировало повышение
		риска ХПЭЛГ при наличии следующих факто-
	терапии неспровоцированной ТЭЛА у пациентов,
		ров: рецидивирующая, идиопатическая и ТЭЛА
	завершивших стандартный курс антикоагулянтов.
		в юном возрасте [359]. Дополнительными факто-
	Тем не менее его эффективность в предотвраще-
		рами, с которыми связывают ХПЭЛГ, являются
	нии рецидивов ТЭЛА, по данным различных кли-
		гипертензия в правых отделах сердца (систоличе-
	нических исследований, была значительно ниже,
	чем у варфарина. В одном исследовании ацетилса-	ское давление в ЛА >50 мм рт.ст.) во время ТЭЛА
	лициловая кислота (Аспирин♠) умеренно снижала	[97, 359], пожилой возраст [359], спленэктомия в
	(но не устраняла) частоту рецидивов [328], но в	анамнезе [360, 361], наличие желудочко-предсерд-
		ного шунта при лечении гидроцефалии [360, 361]
	подобном исследовании не показала достовер-
	ного снижения процента рецидивов ВТЭО [329].	и другие хронические воспалительные заболева-
	Однако в обоих исследованиях ацетилсалициловая	ния (остеомиелит, воспалительные заболевания
	кислота (Аспирин♠) не повышала риск кровоте-	кишечника) [360, 361]. С ХПЭЛГ также связан
	чения. Кроме того, преимущества ацетилсалици-	волчаночный антикоагулянт, который был вы-
	ловой кислоты (Аспирина♠) при других сердеч-	явлен у 10–50% пациентов [362, 363]. Высокий
	но-сосудистых заболеваниях (инсульт, инфаркт	уровень фактора VIII [364], липопротеина (а) [365]
	миокарда) [329] делают ее привлекательным ва-	и даже другие группы крови, кроме I(0) [366],
	риантом лечения для пациентов с неспровоци-	имеют статистическую связь с развитием ХПЭЛГ.
	рованными ВТЭО, которым не показана более	При этом распространенность других тромбофи-
	расширенная антикоагулянтная терапия.	лических факторов, таких как мутация фактора
	Исходы тромбоэмболии легочной артерии	V (Лейдена), антитромбин III, дефицит протеина
		С и S, у этих пациентов не выше, чем в здоровой
	После ТЭЛА эмболические массы в легочных	популяции.
	артериях частично или полностью рассасываются	Несмотря на эпидемиологическую связь, ме-
	либо организуется фиброз в той или иной сте-	ханизм развития ХПЭЛГ остается неясным [367].
	пени. В некоторых случаях легочная перфузия	У части пациентов, по-видимому, имеется сниже-
	восстанавливается быстро, хотя рассасывание в	ние фибринолиза [368]. Это связано с нарушением
	первую неделю обычно неполное [96]. Процесс	молекулярной структуры фибриногена [369, 370].
	же восстановления проходимости ЛА, как прави-	Такие изменения в фибриногене, видимо, дефор-
		385

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 11

мируют и дезорганизуют фибриновые полимерные сети, тем самым делая их более устойчивыми к фибринолизу и стимулируя ремоделирование тромбоэмболов в фиброз.

Примерно у половины больных ТЭЛА клинически протекает под «масками» различных заболеваний [371]. Диагноз ЛГ в этих случаях ставится поздно, только после выявления значительного повышения давления в ЛА [372]. Степень легочной обструкции более 40% у большинства пациентов оказывается основным фактором, определяющим начало ХПЭЛГ. Гемодинамическое прогрессирование заболевания у некоторых больных может включать рецидив ТЭЛА или тромбоз ЛА, возникающий in situ. Тем не менее нарастание ЛГ у многих пациентов связано с развитием гипертензивной легочной артериопатии, сходной с таковой при других случаях вторичной ЛГ [373]. Это предположение подтверждается отсутствием четкой взаимосвязи степени центральной обструкции с тяжестью ЛГ; доказанным гемодинамическим прогрессированием в отсутствие рецидивов ТЭЛА или доказательств легочного тромбоза; гистологически подтвержденными артериопатическими изменениями в резистентных сосудах, связанных и не связанных с сосудистой системой легких.

Выживаемость пациентов с ХПЭЛГ без вмешательства низкая и пропорциональна уровню ЛГ ко времени диагностики. В одном исследовании пятилетняя выживаемость составляла 30% при давлении в ЛА 40 мм рт.ст. и 10% при достижении 50 мм рт.ст. [374]. В другом исследовании повышение давления в ЛА более 30 мм рт.ст. оказалось предиктором плохого прогноза [375].

Диагностика

Наиболее важным аспектом лечения данной группы пациентов является правильный подход к выявлению заболевания [376]. Прогрессирующая одышка — жалоба общая для всех больных с ХПЭЛГ. На последующих стадиях заболевания могут развиться боли в грудной клетке при физической нагрузке, полуобморочные или обморочные состояния, отек нижних конечностей.

Несмотря на отсутствие ТЭЛА в анамнезе, у многих пациентов встречаются признаки, указывающие на перенесенную ранее ТЭЛА. В ходе опроса они могут упоминать о случаях плеврита, отеках нижних конечностей или нетипичной пневмонии, а также рассказывать о хирургической операции, после которой им так и не удалось полностью восстановиться [377].

Как правило, диагноз ставится поздно, в особенности при отсутствии анамнеза ТЭЛА. Прогрессирующая одышка и снижение переносимости физических нагрузок часто приписываются таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, интерстициальные заболевания легких, БА, плохая физическая форма,

психогенная одышка. Таким образом, при возможности определения этиологии заболевания у пациента с одышкой всегда нужно помнить о патологии сосудистого русла. Боли в грудной клетке при физической нагрузке, полуобморочные или обморочные состояния по причине развития тяжелой ЛГ и нарушения сократительной способности ПЖ.

На ранних стадиях ХПЭЛГ протекает зачастую со стертой клинической картиной, что увеличивает задержку в постановке диагноза. До развития значительной гипертрофии ПЖ или его явной недостаточности при физикальном обследовании выявляется сокращение S2 (II тон) или небольшое усиление легочного компонента II тона. На поздних стадиях заболевания могут появляться такие явные симптомы, как дилатация ПЖ, расширение яремной вены, высокая волна A и положительная поздняя волна V, постоянное расщепление II тона, наличие S3(III тона), шумы трикуспидальной регургитации или недостаточности клапана ЛА, гепатомегалия, асцит. Также наблюдаются периферические отеки, что является результатом хронической венозной или правожелудочковой недостаточности.

У некоторых пациентов с ХПЭЛГ может наблюдаться такой уникальный симптом, как наличие патологических шумов над легкими [378]. И эти неявные высокотональные шумы, которые возникают из-за турбулентного потока вследствие частичной обструкции или реканализации тромбов, выслушиваются чаще над легочными полями, чем над перикардом, усилены во время вдоха, часто определяются только во время задержки дыхания. Такие шумы не наблюдаются при первичной ЛГ.

Целями диагностики являются определение наличия и степени ЛГ, выявление ее этиологии и оценка возможности хирургического вмешательства. Результаты стандартных лабораторных исследований неспецифичны, отражают гемодинамические и газообменные нарушения, зависят от того, на каком этапе течения заболевания они получены.

Рентгенография легких, как правило, не выявляет патологии, лишь в некоторых случаях определяются симптомы, указывающие на ХПЭЛГ [379]. Могут наблюдаться зоны гипо- и гиперперфузии, увеличение в размерах обеих главных ветвей легочных артерий и асимметрия легочного ствола (рис. 11.87).

Выявляются признаки ранее перенесенных плевритов. На талии сердца можно увидеть явное увеличение правого предсердия или желудочка; чаще гипертрофию и увеличение ПЖ, распространяющееся на загрудинное пространство, выявляемое в боковой проекции.

На ранних стадиях заболевания ЭКГ не изменена, на более поздних стадиях наблюдается гипертрофия ПЖ. Проведение функциональных

386

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Болезни сосудистого русла легких

а

б

Рис. 11.87. Рентгенограмма грудной клетки у больного с хронической постэмболической легочной гипертензией: а — асимметрия центральных легочных артерий, отсутствие нисходящей левой легочной артерии, прозрачность левой нижней доли вследствие олигемии, периферическое затемнение, характерное для инфаркта; б — ангиопульмонография этого же пациента демонстрирует полную проксимальную окклюзию левой нижнедолевой ветви легочной артерии (John F. Murray, MD, FRCP, DSc)

легочных проб для оценки одышки часто показывает нормальные результаты. У большинства больных наблюдается уменьшение диффузионной способности для моноксида углерода при дыхании, однако нормальные показатели этого теста не исключают патологии. Почти у 20% больных наблюдаются рестриктивные нарушения (от небольших до умеренных), частично по причине наличия постинфарктных паренхиматозных рубцов [380]. Однако степень спирометрических дефектов практически всегда непропорциональна патологии газообмена, жалобам и степени ЛГ.

Что касается исследования газообмена, pO2 артериальной крови может быть в пределах нормы. Однако разница альвеолярно-артериальной pO2 увеличивается, и у большинства пациентов наблюдается падение pO2 артериальной крови при физической нагрузке. «Мертвое» дыхательное пространство зачастую увеличено во время отдыха и возрастает при физической нагрузке. Как правило, в связи с этим увеличением повышается и минутная вентиляция [381].

ЭхоКГ обычно позволяет выявить наличие ЛГ (рис. 11.88, видео 11, см. ).

Как только поставлен диагноз ЛГ, важно определить причину обструкции — является обструкция следствием нарушения в артериолах или речь идет о крупных артериях. В/П-сцинтиграфия — отличный метод неинвазивной диагностики для того, чтобы определить, является обструкция следствием нарушения в артериолах или речь идет о крупных сосудах [382, 383]. При ХПЭЛГ на сцинтиграммах по крайней мере присутствует

один, а чаще несколько сегментарных или более крупных дефектов. Как правило, при первичной ЛГ показатели сцинтиграфии в норме или обнаруживается «пестрый» внешний вид, характерный для субсегментарного дефекта. Другие нарушения, ведущие к ЛГ, могут быть связаны с сегментарными дефектами на перфузионных сцинтиграммах, включая венозный застой, саркому ЛА, фиброз средостения, обширный васкулит [384]. Важно помнить, что В/П-сцинтиграфия часто преуменьшает настоящие значения обструкции крупных легочных сосудов (рис. 11.89) [385].

Реканализация тромботической окклюзии с частичным восстановлением кровотока, коллатеральное кровообращение позволяют радиои-

Рис. 11.88. Эхокардиография. Легочная гипертензия, дилатация правых отделов сердца (стрелка 1) и открытое овальное окно (стрелка 2) в В-режиме при хронической постэмболической легочной гипертензии (Минлекаева Е.И.)

387

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 11

Рис. 11.89. Перфузионная сцинтиграфия легких. Нарушение микроциркуляции в обоих легких, характерное для хронической постэмболической легочной гипертензии (Овчарова М.В.)

зотопу достичь периферии легких. В зависимости от распространения потока эти зоны могут быть нормальными или относительно гипоперфузируемыми «серыми зонами». Следовательно, В/П-сцинтиграфия не способна определить величину, локализацию или протяженность проксимального поражения, дать заключительный ответ о доступности хирургического вмешательства, несмотря на то что может установить наличие ХПЭЛГ.

Роль КТ в оценке пациентов с ХПЭЛГ растет [386, 387]. Описано большое количество КТпризнаков данной патологии: наличие пристеночных тромботических масс в крупных легочных артериях, увеличение ПЖ, дилатация центральных легочных артерий, коллатеральный кровоток по бронхиальным артериям, паренхиматозные постинфарктные нарушения, мозаичное поражение легочной паренхимы [388]. Однако отсутствие этих находок не исключает необходимости хирургического вмешательства при ХПЭЛГ. Более того, наличие тромбоза в стволе может быть описано и при других хронических легочных заболеваниях [389]. КТ также не способно предоставить необходимые гемодинамические данные, это исследование полезно для оценки крупных легочных артерий при односторонней или преимущественно двусторонней обструкции легочных сосудов, которая определяется при В/П-сцинтиграфии [388]. КТ позволяет выявлять другие причины ЛГ: саркому ЛА, васкулиты, малигнизацию и фиброз средостения; наряду с физиологическими тестами также помогает в

оценке состояния легочной паренхимы у пациентов с сопутствующими обструктивными или рестриктивными заболеваниями легких.

Катетеризация правых отделов сердца и АПГ важны в определении степени ЛГ, исключении другой патологии и решении вопроса о возможности хирургического лечения. Если гемодинамические измерения в покое показывают умеренную ЛГ, то измерения следует провести после нагрузки, которая уменьшает компенсаторные возможности, повышает СВ и увеличивает давление в ЛА. Ангиографические признаки ХПЭЛГ имеют небольшое сходство с явными дефектами контрастирования при ТЭЛА [390]. Существует пять различных ангиографических признаков, которые коррелируют с тромботическими массами, удаленными при операции (рис. 11.90):

1)«мешотчатые» или «гроздевидные» дефекты;

2)«паутинообразные» или «ветвистые» тяжи в просвете артерии;

3)неровность интимы;

4)резкое сужение крупных легочных артерий;

5)полная обструкция долевого или сегментарного сосуда в точке их начала с полным отсут-

ствием тока крови к легочным сегментам. Хотя АПГ обычно завершает диагностиче-

ский поиск и подтверждает возможность хирургического вмешательства, необходимы дополнительные исследования для исключения других заболеваний. КТ грудной клетки может быть полезной в исключении заболеваний средостения. Аортоартериография дуги аорты показана при подозрении на артериит [391].

388

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi