5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Заболевания плевры

Таблица 12.15. Группировка по стадиям

Стадия	T	N	M
IA	TIa	N0	M0
IB	TIb	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1, T2	N1	M0
	T1, T2	N2	M0
	T3	N0, N1, N2	M0
IV	T	N3	M0
	T4	N	M0
	T	N	M1

Таблица 12.16. Классификация мезотелиомы плевры E. Butchart (1976)

Стадии

Характеристика процесса

IОпухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма

IIОпухоль инвазирует грудную стенку или вовлекает органы средостения, противоположную медиастинальную

плевру, поражены лимфоузлы средостения

IIОпухоль пенетрирует диафрагму, вовлекая брюшину, вовлечена противоположная плевра. Поражены лимфоузлы за пределами грудной полости

IV	Отдаленные гематогенные метастазы

Таблица 12.17. Классификация мезотелиомы плевры (Brigham, Sugarbaker D.)

	Стадии	Для оценки распространения (1993)	Для оценки прогноза и показаний
			к отдельным методам лечения (1997)
	I	Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной	Полностью резектабельна
		полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма.
		Прорастание в грудную стенку только в местах выполнения
		биопсии
	II	Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной	На грани операбельности и/или интра-
		полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма.	плевральное поражение лимфоузлов
		Прорастание в грудную стенку в местах выполнения биопсии.
		Поражение ипсилатеральных лимфоузлов (N1–N2)
	III	Распространение опухоли на грудную стенку, средостение,	Локальное расширение и экстра-
		сердце /распространение через диафрагму на брюшину. Пора-	плевральное распространение
		жение лимфоузлов N3
	IV	Отдаленные гематогенные метастазы

пление в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающееся одышкой [47, 48]. В начале развития заболевания боль локализованного характера и непостоянная. Затем нарастает и становится интенсивной, упорной по мере увеличения опухоли в размерах и прорастания в окружающие органы и ткани, симулируя при этом межреберную невралгию. Если опухоль локализуется в области верхушки легкого, то отмечается иррадиация боли в лопатку, плечевой сустав, руку на стороне поражения. Поражение опухолью реберной плевры чаще сопровождается болями в грудной клетке. При прорастании купола плевры появляются синдром Горнера, боли в грудной клетке и надключичной области. А если опухоль исходит из медиастинальной плевры, то при ее росте развивается компрессионный синдром — одутловатость лица и шеи, чувство стеснения за грудиной, расширение поверхностных вен грудной стенки. При выраженном процессе наиболее частые симптомы — одышка, диспноэ (обычно в результате большого количества жидкости в плевральной полости) и боль в грудной клетке. Они могут быть ассоциированы с конституциональными симптомами, особенно потерей

массы тела и утомляемостью. Дополнительные симптомы включают кашель, гипертермию, потливость, слабость, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Нехарактерными и нечастыми симптомами являются миалгия, афония, дисфагия, вздутие живота, тошнота и неприятный вкус во рту, а также спонтанный пневмоторакс, рост в виде опухолевидного образования в легком с его сегментарным или лобарным коллапсом, поражение гортанного нерва или сдавление верхней полой вены в результате инвазии в средостение. При осмотре можно выявить сглаженность межреберных промежутков и отсутствие изменения формы грудной клетки при дыхании после эвакуации экссудата. В поздних стадиях отмечается уменьшение объема и подвижности гемиторакса. При перкуссии — укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательной экскурсии легких. При аускультации дыхательные шумы прослушать, как правило, не удается за счет выраженного утолщения плевры. Распространение через диафрагму может привести к обсеменению брюшины и асциту, что часто находят на аутопсии. Изредка это вызывает неуверенность относительно расположения первичного очага. Симптомы, вызван-

449

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 12

ные метастазами в лимфоузлах, изредка являются превалирующими в клинической картине мезотелиомы. Гематогенные метастазы плевральной мезотелиомы могут быть найдены в легких, печени, надпочечниках, костях, мозге или почках, хотя клиническая картина мезотелиомы в качестве метастатического заболевания является редкой [18, 20, 21].

Скрининг при выявлении злокачественных мезотелиом плевры

Сегодня отсутствуют методы скрининга злокачественных мезотелиом плевры (класс рекомендаций 1В). До сих пор не доказана медицинская эффективность при широкомасштабном скрининге имидж-методов, биомаркеров. Это касается в том числе КТ [49]. ПЭТ и МРТ используются для ведения больных со злокачественной мезотелиомой, дифференциации ее с доброкачественными процессами [50]. Не могут пока что служить маркерами для скрининга биомаркеры: растворимые пептиды семейства мезотелина и остеопонтин [51–53] из-за большого количества ложноположительных результатов.

○сколиоз на стороне поражения, вплоть до болевой согнутой в сторону позы (манифестирующая стадия);

○асцит (редко);

○тампонада перикарда (редко);

•лучевую диагностику (многоплоскостная рентгеноскопия и рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ, ультразвуковая диагностика);

•эндоскопическую диагностику;

•взятие биопсийного материала соответствующего качества;

•верификацию диагноза (гистологические, иммуногистохимические, электронно-микроско- пические методы);

•маркеры опухоли (специфический тканевый антиген-полипептид, цитокератин-фрагмент 21-1).

Клинические критерии

Неспецифичны, формируются постепенно и не должны использоваться в отрыве от других диагностических критериев, даже при наличии предшествующих контактов с асбестом (класс рекомендаций 1А) [22].

Диагностика

Дооперационная диагностика злокачественных мезотелиом — одна из наиболее трудных задач. Она включает:

•анализ жалоб и анамнеза;

•лабораторное исследование (ЛДГ, щелочная фосфатаза, лейкоциты);

•объективное обследование [6]:

○укорочение перкуторного звука у основания легкого (выпот);

○уменьшение дыхательных шумов (плевральный выпот);

○уменьшенный гемиторакс и суженные реберные промежутки на стороне поражения (швартовый тип мезотелимомы плевры);

○пальпируемые массы опухоли в грудной стенке;

Имидж-критерии

Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики (рис. 12.16). Требуется детализация рентгенографической информации для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (и иногда гидропневмоторакс, рис. 12.17), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения [57].

Результат надо подтверждать другими методами (класс рекомендаций 1А) [55]. КТ позволяет оценить плевральную поверхность и легочную паренхиму [50, 54, 58].

Признаками мезотелиомы плевры на КТ являются диффузное ее утолщение с максималь-

а		б		в

Рис. 12.16. Больной, 69 лет. Злокачественная мезотелиома плевры: а, б — до удаления выпота; в — после удаления выпота

450

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания плевры

Рис. 12.17. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева, осложненной гидропневмотораксом

ной выраженностью на уровне IV–VII ребер, с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения [56, 57], в том числе междолевых щелей. На компьютерных томограммах можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия, уменьшение гемиторакса, смещение средостения. Кроме того, метод позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей, чаще при пластинчатом росте опухолей. Диффузные или нодулярные плевральные утолщения по КТ позволяют заподозрить злокачественную мезотелиому (класс рекомендаций 1А) [55, 57].

КТ позволяет выявить злокачественную мезотелиому плевры с чувствительностью 93% и специфичностью 87% [59]. Однако КТ недостаточно для постановки окончательного диагноза [22].

КТ является основным методом в диагностике и стадировании злокачественной мезотелиомы плевры (рис. 12.18, 12.19).

Рис. 12.18. Больная, 55 лет. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры правого гемиторакса

451

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 12

	Рис. 12.19. Больной, 59 лет. Диффузная злокачественная
	мезотелиома плевры левого гемиторакса
При оценке Т-стадии опухоли КТ позволяет	даций 1А) [57]. Он полезен в диагностике про-
выявить признаки прорастания грудной стенки,	растания мягких тканей, диафрагмы [59, 61], что
диафрагмы [11]. По данным КТ N-стадирование	способствует исключению Т4 с чувствительностью
является ориентировочным методом с точностью	85% и специфичностью 100% [32]. ПЭТ также не-
67%, чувствительностью 60%, специфичностью	информативна для диагностики злокачественной
67% [60].	мезотелиомы плевры (класс рекомендаций 1С) [57,
МРТ не является методом диагностики злока-	63, 64]. МРТ может быть полезна для оценки груд-
чественной мезотелиомы плевры (класс рекомен-	ной стенки и плевры на верхушке гемиторакса [65].

452

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

		Заболевания плевры
	ПЭТ в первую очередь применяется для выяв-	Цитологическое исследование дает положитель-
	ления метастатического распространения злокаче-	ный результат в среднем у 60% пациентов, но ди-
	ственной мезотелиомы плевры, как лимфогенно-	агностическая ценность варьирует в зависимости
	го, так и гематогенного. Данный метод позволяет	от типа опухоли, степени вовлеченности плевраль-
	уточнить и наметить зоны для биопсии.	ной полости в опухолевый процесс [70]. Результат
	ПЭТ/КТ является одним из новых методов лу-	исследования не зависит от объема плеврального
	чевой диагностики, позволяющих с высокой сте-	выпота [71].
	пенью вероятности стадировать злокачественную	Эпителиоидная мезотелиома в цитологическом
	мезотелиому плевры на диагностическом этапе.	материале определяется чаще (91,0%). Нередко
	Ультразвуковая диагностика позволяет уточ-	признаки анаплазии клеток при мезотелиоме отсут-
	нить локализацию жидкости и осуществить целе-	ствуют, их трудно дифференцировать с пролифе-
	направленную пункцию с целью забора материала.	рирующими мезотелиоцитами. Следует отметить
	Эндоскопические исследования. Торакоскопия	характерный для мезотелиомы признак — клетки
	с видеоподдержкой позволяет под контролем зре-	прилежат друг к другу с адаптацией их формы: кру-
	ния получить достаточное количество материала	глую центральную клетку охватывают полулунные
	для морфологической верификации диагноза, а	клетки. Подобные комплексы не обнаруживались
	также уточнить резектабельность процесса и в	при железистом раке. Этот признак был описан
	отрицательных случаях одномоментно выполнить	Gia-KhanNguen и соавт. [72]. При высокодиф-
	плевродез. Лапароскопия производится при подо-	ференцированной эпителиоидной мезотелиоме в
	зрении на наличие метастазов в брюшной полости	препаратах имеются многочисленные однотипные
	и для оценки ипсилатерального купола диафраг-	образования в виде шаров, состоящие из мелких
	мы с одномоментным выполнением биопсии при	клеток. Отмечаются митозы. Двуфазная и сар-
	необходимости, даже когда отсутствуют макроско-	коматоидная мезотелиомы по цитологическому
	пические изменения. Медиастиноскопия может	материалу диагностируются реже, возможно, в
	идентифицировать некоторые, но не все метаста-	результате менее выраженного слущивания клеток
	тически пораженные лимфоузлы средостения, так	в плевральную полость. В этом случае обнару-
	как около 25% из них расположены в местах, не	живаются эпителиальные клеточные скопления,
	доступных для медиастиноскопии [18, 21].	а также единичные опухолевые фибробластопо-
	Открытая биопсия плевры показана при невоз-	добные клетки. В саркоматоидной мезотелиоме
	можности проведения торакоскопии. Торакотомии	отмечены клеточные скопления, подобные фи-
	следует избегать, так как она повышает риск им-	бросаркоме. При иммуноцитохимическом иссле-
	плантации опухолевых клеток в грудную стенку	довании материала больных с мезотелиомой при
	и таким образом может повлиять на техническую	отрицательной реакции на раковоэмбриональный
	возможность последующей радикальной операции.	антиген (СЕА) Ber-EP4 и CD15+ клетки опухоли
	У больных с запаянной плевральной полостью	положительны на НВМЕ-1, виментин и цитоке-
	биопсийный материал может быть взят через 5 см	ратины (CMNF 116, CAE1/AE3), тромбомодулин,
	разрез с очень ограниченной резекцией ребра [18].	калретинин [73–75].
	Морфологическая верификация диагноза	G. Pedio и U. Landolt-Weber [76] выделяют
		8 цитологических признаков злокачественной ме-
	При выявлении злокачественной мезотелиомы
		зотелиомы:
	плевры независимо клиническими или лучевыми	1) однородность клеточной популяции, злокаче-
	методами исследования во всех случаях требуется	ственные клетки с различной степенью атипии;
	морфологическая верификация диагноза. Точный	2) злокачественные клетки разрознены, изоли-
	диагноз злокачественной мезотелиомы ставится с	рованы или образуют морулоподобные струк-
	помощью биопсии плевры на видеоторакоскопии.	туры;
	Хотя возможна также биопсия толстой иглой под	3) злокачественные клетки часто многоядерные,
	контролем КТ [66]. Основным методом гистологи-	с выраженными ядрышками;
	ческой верификации является торакоскопическая	4) формирование между двумя соседними клет-
	или открытая биопсия [67, 68], позволяющая вери-	ками межклеточного пространства, называе-
	фицировать диагноз в 98,4% случаев [67]. Открытая	мого «окном»;
	биопсия позволяет поставить диагноз с точностью	5) цитоплазма клеток оптически плотная и ее
	99% [68]. Стандартная медиастиноскопия — наибо-	окраска варьирует от базофильной до эозино-
	лее точный метод оценки N-стадии [11].	фильной;
	Диагностическая торакоскопия позволяет ве-	6) феномен «клетка в клетке» — более мел-
	рифицировать диагноз и оценить операбельность.	кие клеточные элементы внедряются в более
	При цитологическом исследовании выявление	крупные;
	злокачественной мезотелиомы вызывает опреде-	7) фенестрация цитоплазмы, обусловленная об-
	ленные трудности [21, 69]. Нередко необходимы	разованием мелких светлых вакуолей по пе-
	многократные исследования жидкости и исполь-	риферии цитоплазмы;
	зование дополнительных методов диагностики.	8) наличие микроворсинок на поверхности клеток.
		453

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 12

Цитологические образцы могут быть использованы для секвенирования при определения EGFR [77]. Он может быть обнаружен даже при отсутствии раковых клеток [78].

Не следует устанавливать диагноз мезотелиомы по результатам цитологического исследования, так как велик риск диагностической ошибки (класс рекомендаций 1В) [22]. Диагноз рецидива заболевания может выставляться по цитологическому результату (класс рекомендаций 1В).

Биопсия при торакоскопии позволяет поставить диагноз в >90% случаев (класс рекомендаций 1А) [22].

При мезотелиоме тонкоигольная биопсия (иглой Абрахама или Кастелейка) результативна ≈.

Дифференциальная диагностика

В настоящее время известно более 50 факторов, которые приводят к появлению жидкости в плевральной полости. Основными причинами экссудативного плеврита на сегодняшний день являются туберкулез, злокачественные опухоли, неспецифические заболевания легких [79–81]. В дифференциальной диагностике экссудативного плеврита при злокачественной мезотелиоме плевры необходима детальная рентгенологическая информация как до эвакуации жидкости, так и после — «срочный снимок» с последующим цитологическим исследованием. Клиницистам следует помнить, что плевральный выпот — это симптомокомплекс, указывающий на развитие осложнений в течении основного заболевания, и недопустима выжидательная тактика, а тем более проведение ex juvantibus терапии. При подозрении либо невозможности исключить опухоль плевры, в частности злокачественную мезотелиому, в связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам отмечается сходство ее с другими заболеваниями, необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим РЛ (в том числе опухолью Панкоста), затянувшимся неспецифическим экссудативным плевритом и с туберкулезным осумкованным плевритом.

Дифференциальный диагноз злокачественной мезотелиомы плевры должен основываться также на иммуногистохимическом исследовании (класс рекомендаций 1А) [22].

Для дифференциации эпителиоидной мезотелиомы и аденокарциномы рекомендуется использовать два маркера с положительной диагностической значимостью [антитела к кальретинину и антитела к антигену-1 опухоли Вильмса или мембранные маркеры — антитела к эпителиальному мембранному антигену: для эпителиоидной мезотелиомы — D2-40 (к подопланину)], (табл. 12.18) (класс рекомендаций 1С) [22, 82, 83].

Для дифференцирования саркоматоидной мезотелиомы и плоскоклеточного или переход- но-клеточного рака (табл. 12.19) рекомендуется использовать два антитела к цитокератину.

Минимальное обследование больных до начала лечения (класс рекомендаций 1С) целесообразно осуществлять в три этапа [84]:

•1-й этап — при первом обследовании или постановке диагноза (табл. 12.20);

•2-й этап — кандидаты для любого варианта активного лечения (табл. 12.21);

•3-й этап — при отборе пациентов для комбинированного или радикального лечения (табл. 12.22).

Объем исследования на каждом этапе зависит от результатов отдельных исследований. Длительность обследования до применения инвазивных методов должна быть как можно меньше с использованием результатов недавних (<1 мес) имидж-исследований [22]. Применение инвазивных методов должно быть бесспорной необходимостью [22].

Прогностические факторы

Оцениваются до начала лечения и включают клинические, биологические характеристики больного или опухоли [85].

Прогностические значения при злокачественной мезотелиоме плевры имеют возраст, пол, стадия опухоли, лечение, зона проживания [86]. Благоприятный прогноз вероятен при функционально хорошем статусе, возрасте старше 75 лет, отсутствии боли в груди, числе тромбоцитов <400×1012/л, ЛДГ <500 МЕ/л [87], эпителиоидном гистологическом типе, у женщин, числе лейкоцитов <8,3×109/л [88]; I–II стадии, отсутствии боли, потери аппетита [89, 90].

Лечение

Частота торакоскопической плеврэктомии [93]

схимическим плевродезом получены данные в пользу плеврэктомии/декортикации с использованием ВАТс [94]. В лечении мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы, комбинированное лечение [11, 14]. Хирургические методы включают паллиативные, циторедуктивные и относительно радикальные. Наиболее применяемое паллиативное вмешательство — плевродез. Для этого используется распыление талька в плевральной полости при торакоскопии [91] с эффективностью 80–100% [36]. Реже используется плевро-пери- тонеальный шунт и паллиативная плеврэктомия [92]. Циторедуктивные операции (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) применяются с целью улучшения качества жизни и повышения эффективности адъювантной терапии. Эту операцию можно рассматривать как неполное макроскопическое удаление опухоли плевры

сосвобождением сдавленного легкого и устранением рестриктивных нарушений вентиляции, уменьшением боли в грудной клетке. Появились первые публикации по видеоторакоскопической плеврэктомии [93].

454

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания плевры

Таблица 12.18. Иммуногистохимические исследования для дифференцирования эпителиоидной мезотелиомы и аденокарциномы [22]

	Антитела	Значимость	Мезотелиома	Положительное	Аденокарцинома	Положительное зна-
				значение, %		чение, %
				Мезотелиома
	Кальрети-	Высокая	Положительные	Обычно	80–100%	5–10, положительная
	нин		(ядерные и цито-	отрицательные		цитоплазматическая
			плазматические)			окраска при аденокар-
						циноме легкого
	Кератин	Целесо-	Положительные	60–100	Обычно отрица-	2–10, очаговая поло-
	СК5/6	образно	(цитоплазматиче-		тельные	жительная окраска
			ские)
	WT-1	Целесо-	Положительные	43–93	При аденокарцино-	0
		образно	(ядерные)		ме легкого — отри-
					цательные
	ЕМА	Целесо-	Положительные	60–100	Положительные	70–100
		образно	(мембранозные)		(цитоплазматиче-
					ские)
	Подопла-	Целесо-	Положительные	80–100	Обычно отрица-	7, очаговая положи-
	стин	образно	(мембранные)		тельные	тельная окраска
			Аденокарцинома легкого
	СЕА	Очень целе-	Почти без исключе-	0	Положительные	50–90
	монокло-	сообразно	ний отрицательные		(цитоплазматиче-
	нальные				ские)
	CD15	Целесо-	Никогда не экспрес-	0	Положительные	50–70, очаговая поло-
		образно	сируются при мезо-		(мембранные)	жительная окраска
			телиоме
	Вег-ЕР4	Очень целе-	Положительные	До 20, могут	Положительные	95–100
		сообразно	или отрицательные	иметь очаговую	(мембранные)
			(мембранные)	положительную
				окраску
	TTF-1	Очень целе-	Никогда не экспрес-	0	Положительные	70–85, аденокарци-
		сообразно	сируется при мезо-			нома
			телиоме
	В72.3	Очень целе-	Редко положитель-	<1	Положительные	70–85, аденокарцино-
		сообразно	ные		(цитоплазматиче-	ма легкого
					ские)
			Рак молочной железы
	ER	Очень целе-	Никогда не экспрес-	0	Положительная	–70
		сообразно	сируются при мезо-		ядерная окраска
			телиоме

Примечание: СК5/6 — цитокератин 5/6; WT-1 — антиген-1 опухоли Вильмса; ЕМА — эпителиальный мембранный антиген; СЕА — карциноэмбриональный антиген; TTF-1 — тиреодный транскрипционный фактор-1; ER — эндоплазматический ретикулярный маркер.

При сравнительной оценке плеврэктомии/де-	Доказательства эффективности этой операции
кортикации при ВАТС с химическим плевроде-	ограничены. Выживаемость 20–24 мес [45, 98,
зом получены данные в пользу плеврэктомии/	99]. В специализированных центрах летальность
декортикации с использованием ВАТс [94-97];	составляет 5% [99], но частота осложнений — 50%.
(класс рекомендаций 2С-1С). Относительно ра-	Радикальная экстраплевральная пневмонэкто-
дикальной операцией является экстраплевральная	мия должна проводиться в специализированных
пневмонэктомия с резекцией плевры, легкого,	центрах как часть комбинированного лечения
перикарда, диафрагмы единым блоком и последо-	(табл. 12.23) [6, 22].
вательным иссечением лимфоузлов [22]. Высокий	Лучевая терапия при злокачественной мезоте-
риск при этой операции диктует необходимость	лиоме плевры применяется в качестве паллиатив-
придерживаться критериев операбельности функ-	ной для уменьшения боли, профилактики рас-
ционального статуса (PS 0–1), предполагаемого	пространения опухоли по дренажным каналам;
послеоперационный ОФВ1 >1 л, pаО2 >65 мм рт.	также возможно проведение послеоперационной
ст., pСО2 <45 мм рт.ст., фракции выброса >40%,	лучевой терапии и/или адъювантной с моду-
среднего давления в ЛА <30 мм рт.ст. [11].	лированной интенсивностью [22]. Паллиативная
	лучевая терапия, направленная на уменьшение
	455

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 12

Таблица 12.19. Иммуногистохимические исследования для дифференцирования саркоматоидной мезотелиомы и плоскоклеточного рака легкого [22]

Антитела	Значимость	Мезотелиома		Положительное	Плоскоклеточный и	Положительное
				значение, %	переходно-клеточ-	значение, %
					ный рак легкого
			Мезотелиома
Кальрети-	Целесоо-	Положительный		80–100	Обычно положитель-	5–40
нин	бразно	(выраженная ядерная			ная цитоплазматиче-
		и цитоплазматическая			ская
		окраска)
Кератин	Нецелесоо-	Положительная (цито-		60–100	Положительная цито-	100
СК5/6	бразно	плазматическая)			плазматическая
WT-1	Очень целе-	Положительные		43–93	Отрицательная	0
	сообразно	(ядерные)
		Плоскоклеточный рак легкого
Р62	Очень целе-	Почти всегда отрица-		0	Положительная (ядер-	100
	сообразно	тельная			ная)
Вег-ЕР4	Целесоо-	Положительная или		До 20 — положи-	Положительная (цито-	80–100
	бразно	отрицательная		тельные	плазматическая)
МОС-31	Целесоо-	Положительная или		2–10	Положительная (мем-	97–100
	бразно	отрицательная (оча-			бранная)
		говая мембранная
		окраска)

Примечание: WT-1 — атиген-1 опухоли Вильмса.

Таблица 12.20. Параметры, которые должны оцениваться у всех больных при первом обследовании и постановке диагноза

	Исследования	Входящие в них показатели	Подтверждающие
			исследования
	Демографические	Возраст, пол, воздействие асбеста	Соответственно
	показатели
	Клинический анамнез	Функциональный статус, сопутствующие заболевания,	Соответственно
		наличие или отсутствие боли в грудной клетке, одышки,
		изменения массы тела или индекса массы тела
	Врачебный осмотр	Наличие или отсутствие втяжения половины грудной	Соответственно
		клетки, подкожных лимфоузлов
	Рентгенологические	Рентгенограмма грудной клетки в переднезадней и	Рентгенограмма грудной клетки
	исследования	боковой проекциях	на вдохе и выдохе, до и после эва-
			куации плевральной жидкости
	Анализы крови	Гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, основные биохи-
		мические показатели
	Таблица 12.21. Обследование больных перед активным лечением
	Исследования	Показатели	Подтверждающие
			исследования
	Первичная опухоль	Адекватная биопсия для гистологического
		подтверждения диагноза
	КТ грудной клетки	Спиральная КТ с внутривенным контрастированием,
	и верхних отделов	включая хотя бы один уровень обеих почек после
	брюшной полости	эвакуации плевральной жидкости
	Легочные	Форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1
	функциональные
	тесты
	Сканирование костей	Выполняется только по клиническим показаниям	КТ/МРТ для подтверждения
			сомнительных результатов
			предшествующих исследований
	КТ/МРТ головного	Выполняется только по клиническим показаниям
	мозга

456

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания плевры

Таблица 12.22. Обследование больных перед хирургическим или комбинированным лечением

	Область	Исследование	Комментарии	Подтверждающие
				исследования
	Легочные функцио-	DLco в дополнение к форсированной	Оценка такая же, как	Сцинтиграфия легких
	нальные тесты	жизненной емкости легких и ОФВ1	для больных с РЛ	выполняется так же, как
				перед пульмонэктомией
	Первичная опухоль	Адекватная биопсия для гистологиче-
		ского типирования
	Диафрагма	КТ или МРТ
	Внегрудная локали-	ПЭТ с фтордезоксиглюкозой/КТ	В соответствии с прак-	Биопсия подозрительных
	зация для исключе-		тикой данной клиники	внелегочных поражений
	ния «скрытых» М1
	Средостение для	Лапароскопия. Цервикальная медиа-	В соответствии с прак-
	исключения Т4,	стиноскопия	тикой данной клиники
	N2/3
		Ассистированная торакоскопия,	В рамках клинических
		контралатеральная ассистированная	исследований
		торакоскопия,
		видеоассистированная торакоскопи-
		ческая резекция, контралатеральная
		видеоассистированная торакоскопи-
		ческая тированная торакоскопиче-
		ская видео резекция
		МРТ грудной клетки с контрастирова-
		нием гадолинием
		ЭТАБ-УЗ

Примечание: DLco — диффузионная способность легких по монооксиду углерода.

Таблица 12.23. Критерии для выбора метода лечения мезотелиомы плевры [6]

Паллиативное лечение		Радикальное лечение
Пониженный общий и питательный статус пациентов.	Пациенты в возрасте <70 лет:
Недостаточные кардиопульмональные резервы.	1)	с сохраненными кардиопульмональными резервами;
Все стадии бифазной или саркоматоидной мезотелиомы.	2)	без значимой коморбидности;
Манифестация стадии III и IV эпителиальной	3)	с эпителиальной мезотелиомой в ранней стадии I и II;
мезотелиомы.	4)	с гистологически подтвержденным NO-статусом
Гистологическое подтверждение N2-статуса	(медиастиноскопия)
Комбинации химиотерапии и лучшая поддерживающая
терапия

боли, применяется при поражении грудной стенки (класс рекомендаций 2С) [22].

Возможность профилактики метастазов вдоль дренажных и торакоцентезных каналов путем лучевой терапии остается спорной проблемой [100– 103]. Лучевая терапия после плеврэктомии или декортикации проводиться не должна (класс рекомендаций 1А) [22]. Послеоперационное облучение может применяться в специализированных центрах как часть комбинированного лечения (класс рекомендаций 1А) [98]. Адъювантная лучевая терапия с модулированной интенсивностью может применяться при экстраплевральной плевропневмонэктомии в специализированных центрах. Лучевая терапия уменьшает болевой синдром и накопление жидкости в плевральной полости, но не влияет на выживаемость больных [14]. Для химиотерапии при мезотелиоме плевры применяются производные платины, гемцитабин, антрациклины, пеметрексед (Алимта♠), ралтитрексид (Томудекс♠). Применение этих препаратов дает эффект у 20–48% больных

[14]. Увеличивают выживаемость комбинации гемцитабин + цисплатин/карбоплатин, доксорубицин + цисплатин + митомицин (МитомицинС♠), цисплатин + пеметрексед (Алимта♠) [14].

Каждый пациент должен получать как минимум оптимальную паллиативную терапию (класс рекомендаций 1A). Если принято решение о начале химиотерапии, больные в хорошем функциональном состоянии (функциональный статус >60% по шкале Карнофски или <3 баллов по шкале Восточной кооперативной онкологической группы) должны лечиться комбинированной химиотерапией 1-й линии, состоящей из препаратов платинового ряда и пеметрекседа либо ралтитрексида (уровень доказательности 1В) [22].

Начало химиотерапии не должно откладываться, лечение следует начинать до появления функциональных клинических симптомов (класс рекомендаций 1С) (табл. 12.24) [6, 22].

Химиотерапия должна прекращаться при прогрессировании заболевания, токсичности III–

457

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 12

Таблица 12.24. Возможные схемы терапии для лечения злокачественных мезотелиом [6]

Терапия на основе цисплатина возможна		Терапия на основе цисплатина невозможна
Пеметрексед/цисплатин	Гемцитабин/ цисплатин	Винорельбин /гемцитабин	Пеметрексед
Пеметрексед 500 мг/м2.	Гемцитабин 1000 мг/м2.	Винорельбин 30 мг/м2	Пеметрексед 500 мг/м2.
День 1.	День 1, 8.	еженедельно или	День 1.
Цисплатин 75 мг/м2. День 1.	Цисплатин 75 мг/м2. День 1.	25–30 мг/м2 в комбинации	Повтор день 22. Поддержи-
Повтор день 22. Поддер-	Повтор день 22	с гемцитабином	вающий курс фолиевой кис-
живающий курс фолиевой		1000 мг/м2. День 1, 8, 15.	лоты и цианокобаламина
кислоты и цианокобала-		Повтор день 29
мина
Класс рекомендаций А	Класс рекомендаций В	Класс рекомендаций В	Класс рекомендаций В

IV степени или достижении кумулятивной токсичной дозы препарата (класс рекомендаций 1А) либо после 6 курсов у больных в стабильном состоянии или ответивших на лечение (класс рекомендаций 2С) [22].

Цитоксичные препараты в лечении 2-го ряда — доксорубицин, препараты платины [104–112]. Больные с длительным положительным субъективным и объективным улучшением после химиотерапии 1-й линии при рецидиве заболевания могут снова получать первоначальное лечение (класс рекомендаций 2С).

Исследуются также другие методы лечения: новые химиопрепараты, иммунотерапия, фотодинамическая терапия [20], локальная и общая гипертермия, генная терапия и их различные сочетания [20, 21, 66, 113–115].

Исследователями отмечается, что на сегодняшний день однокомпонентная терапия при злокачественной мезотелиоме плевры неэффективна. Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод (трехкомпонентный): относительно радикальная операция — экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией (уровень доказательности IIIB) [43, 92].

Прогноз

Поражение лимфоузлов средостения, саркоматоидный подтип опухоли, стадия опухоли выше I, общий статус по Карнофски менее 70, уровень ЛДГ более 500 МЕ/л ассоциированы с плохим прогнозом (табл. 12.25, 12.26).

Прогноз выживаемости у разных авторов колеблется. Для пациентов с неблагоприятным диагнозом средняя продолжительность жизни 5–8 мес, для пациентов с благоприятными прогностическими параметрами — 10–18 мес. Пациенты умирают по причине локальной прогрессии опухоли (кардиореспираторная недостаточность [6], пневмония или ТЭЛА).

Есть данные, что средняя продолжительность жизни составляет 4–12 мес, а при I–II стадиях достигает 33 мес [116]. Медиана выживаемости после экстраплевральной пневмонэктомии и плеврэктомии, по данным П.К. Яблонского и соавт. [11],

458

обобщивших литературные данные, варьирует от 9 до 14,5 мес. Двухлетняя выживаемость, по данным М.Б. Бычкова и соавт. [14], составляет 10–35%.

Локализованная злокачественная мезотелиома

Редкая опухоль, макроскопически представляющая собой локализованное узловое поражение без макроили микроскопических доказательств диффузного распространения по плевре, но с микроскопическими, гистохимическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными характе-

Таблица 12.25. Клинические лабораторные параметры неблагоприятного прогноза

	Параметр	Концентрация в
		плевральном выпоте
	ЛДГ	>500 IU/I
	Тромбоциты	>400 ц1
	Гемоглобин	<10 г/дл
	Лейкоциты	>15 000/р

Таблица 12.26. Прогностически неблагоприятные факторы при злокачественной мезотелиоме

Абсолютные	Относительные
факторы риска	факторы риска
• Возраст >65.	• Мужской пол.
• Сниженный общий ста-	• Потеря массы тела.
тус.	• Раса.
• Стадия опухоли с вовле-	• Длительность симпто-
чением лимфоузлов.	мов.
• Глубокая инвазия ткани	• р21-рас антиген опухо-
от >0,5 мм до инвазии	ли — экспрессия опу-
целой доли мезотели-	холи.
омой.	• Высокое число тромбо-
• Радикальность опера-	цитов
ции (Ro против Ri; рези-
дуальное заболевание
от >1 см до операции
декортикации).
• Гистология (эпителиаль-
ный подтип с плохим
прогнозом, такие как
саркоматозный и сме-
шанно-клеточный под-
типы).
• Высокий лейкоцитоз
(>12×109/л).
• Низкий гемоглобин

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi