нителя предпочтение отдают аутологичному материалу (обычно сегмент большой подкожной вены бедра) или протезам из политетрафторэтилена.
Методика операции. После эксплорации интерренального сегмента аорты и почечной артерии производят ее резекцию на необходимом
110
Рис. 6.28. Резекция с реимплантацией почечной артерии в аорту.
протяжении. Вначале накладывают сильно скошенный анастомоз культи артерии с трансплантатом (реверсированная вена или эксплантат) мононитью 6/0. В интактной зоне производят боковое отжатие боковой стенки аорты, где формируют овальное окно, превышающее площадь
Рис. 6.29. Аутовенозное протезирование почечной артерии.
medwedi.ru
поперечного сечения трансплантата, Формируют проксимальный анастомоз непрерывным обвивным швом мононитью 5/0—6/0. Контроль и пуск кровотока обычные (рис. 6.29). Выполнение шунтирующих операций на почечных артериях вследствие их гемодинамической порочности (конкурирующий кровоток) следует считать вынужденной мерой,
Техника и условия их проведения аналогичны протезированию почечной артерии, однако вшивание шунта в стенку почечной артерии необходимо производить под максимально острым углом и ближе к месту окклюзии или стеноза для предупреждения образования "слепого мешка" с обычным в таких случаях тромбообразованием.
6.7.1.5. Спленореналъный анастомоз
Эта операция хронологически явилась первой в мире реконструкцией почечной артерии при вазоренальной гипертензии. Она была выполнена в 1949 г. Thompson и Smithwik.
Данный вид реваскуляризации почки используется при любой этиологии поражения левой почечной
артерии с соблюдением двух основных условий:
1) отсутствие патологических из- менений чревного ствола и селезеночной артерии; 2) отсутствие значительной разни-
цы диаметров этих сосудов и достаточная их длина,
Методика операции. Из левостороннего торакофренолюмботомного доступа выделяют дистальную треть почечной артерии. Вскрывают брюшинный мешок и от места отхождеНия левой желудочно-сальниковой артерии в центральном направлении выделяют селезеночную артерию, Следует тщательно коагулировать (пе-
ревязывать) все отходящие от нее ветви, избегая травматизации поджелудочной железы. После мобилиза ции и пересечения в области ворот селезенки (до отхождения желудоч но-сальниковой артерии) селезеноч-
ную артерию низводят и ретроперитонеально анастомозируют с резецированной почечной артерией по типу конец в конец (рис. 6.30). Анастомоз должен быть косым, шов — непрерывный обвивной нитью 6/0. При возникновении натяжения между концами селезеночной и почечной
111
Рис. 6.30. Наложение спленоренального анастомоза.
артерии вшивают надставку из реверсированного сегмента большой подкожной вены бедра или синтетического трансплантата. Селезенку не удаляют. Восстанавливают целостность брюшины. Рану послойно ушивают с оставлением активных дренажей в забрюшинном пространстве и плевральной полости, выведенных через контрапертуры. Преимущество этой операции состоит в отсутствии необходимости контакта с аортой, что важно при наличии выраженного рубцового перипроцесса (повторные операции).
6.7.1.6. Аутотрансплантация почки
Показания к данному виду операции определяются наличием значительных патологических изменений брюшной аорты или поражения ветвей почечной артерии первого и второго порядка, когда реконструкция сосудов возможна лишь вне раны под большим увеличением.
При аутотрансплантации почки торакофренолюмботомный доступ дополняют продолжением разреза передней брюшной стенки по параректальной линии до гипогастральной области. Выделяют почечную артерию, вену и мочеточник. Почку вылущивают из жировой капсулы. После пересечения сосудов культи их прошивают и перевязывают. Через просвет почечной, артерии производят холодовую перфузию почки для повышения толерантности ее паренхимы к тепловой ишемии. Состав перфузата может быть различным, чаще используют охлажденный до 4 °С раствор реополиглюкина (800—1000 мл) с добавлением 10 000 ЕД гепарина. Контролируют прекращение окрашивания кровью пассивно оттекающего через культю почечной вены перфузата и продолжают перфузию почки еще в течение 10 мин, что является достаточным для резкого снижения метаболизма почки и повышения устойчивости канальцевого аппарата к абсолютной ишемии в течение ми-
112
нимум 60 мин. При необходимости перфузию Холодовым раствором повторяют по ходу операции.
После завершения необходимой реконструкции почечной артерии или ее ветвей (обычно под сильным увеличением, ex vivo) без пересечения мочеточника (неполная аутотрансплантация) и реже с его пересечением и последующей имплантацией в мочевой пузырь (полная аутотрансплантация) почка перемещается в одноимунную (ортотопическая аутотрансплантация) или противоположную (гетеротопическая трансплантация) подвздошную ямку. Почечная вена вшивается в общую или наружную подвздошную вену, а почечная артерия анастомозируется либо с общей подвздошной артерией по типу конец в бок, либо с внутренней подвздошной артерией по типу конец в конец. Шов мононитью 6/0, непрерывный обвивной (рис. 6.31; 6.32).
Непременные условия для этой операции — сохранение хорошей проходимости брюшной аорты и интактность сосудов подвздошной зоны.
Такие операции, как расширение просвета почечных артерий путем вшивания различных заплат, открытая чрезартериальная эндартерэктомия в настоящее время применяются редко из-за большого числа осложнений.
6.7.2. Послеоперационный период
Основными задачами непосредственно после операции являются поддержание стабильной гемодинамики и функции почек, коррекция гомеостаза. Особенно нежелательно резкое снижение уровня артериального давления у больных с исходно высокими его цифрами. Оптимальным является поддержание артериального давления на уровне 140—150 мм рт.ст.
Стабилизация гемодинамики, устранение гиповолемии и гемодилюция достигаются переливанием плазмозамещающих растворов, низкомо-
medwedi.ru
Рис. 6.31. Аутотрансплантация левой почки.
а, б — варианты наложения межартериальных и венозных анастомозов.
лекулярных декстранов и поляризующих смесей. Для стимуляции диуреза обычно используют лазикс и маннитол. Очень важны ранняя активизация больных, контроль плевральной полости и функции дренажей.
6.7.3. Результаты хирургического лечения
Адекватное восстановление кровоснабжения почек у больных с коротким анамнезом заболевания и отсутствием паренхиматозных изменений почек, как правило, приводит к нормотензии, что клинически расценивается как выздоровление. У больных с исходно имевшимися изменениями паренхимы и функции почек (нефросклероз и пр.) после операции обычно имеется остаточная, но корригируемая медикаментозно гипертензия, что соответствует клиничес-
Рис. 6.32. Аортограмма после аутотрансплантации левой почки.
113
кому улучшению. Сохранение персистирующей высокой гипертензии, несмотря на гипотензивную терапию, указывает на неэффективность предпринятого хирургического вмешательства.
В целом при изолированных реконструкциях почечных артерий в ближайшие сроки после операции положительные результаты неблюдаются у 80—95 % больных с периоперационной летальностью менее 1 %. Наиболее эффективны и безопасны операции у больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий. Среди больных с атеросклерозом и неспецифическим аортоартериитом результаты несколько хуже. Главным является то, что у подавляющего большинства оперированных пациентов длительно сохраняются положительный эффект операции без приема гипотензивных препара-
тов и полное восстановление трудоспособности.
Лит ература
Бенджамин М.Е., Дин Р.Х. Современные методы реконструкций почечных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. - № 1. - С. 73-87.
Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с вазоренальной гипертензией. — М., 1994. — 96 с.
Обельчак И.С. Визуализация почечных сосудов у больных в клинике сердечно-сосу- дистой хирургии: Автореф. дис.
канд.мед.наук. — М., 1999.
Петров В.И., Кротовский Г. С, Пальцев М.А.
Вазоренальная гипертензия. — М.: Медицина, 1984. - 152 с.
Чернышев В.Н. Артериальная гипертония в практике хирурга и терапевта. — Самара, 1998. - 256 с.
Шхвацабая И.К., Чихладзе Н.М. Гиперальдостеронизм и артериальная гипертония. — М.: Медицина, 1984. — 136 с.
6.8. Аневризмы почечных артерий
К аневризмам |
почечных артерий |
2. По форме: мешковидные, вере- |
||||||
(АПА) относятся расширения сосуда |
тенообразные, диффузные, расслаи- |
|||||||
в 2 раза и более по сравнению с нор- |
вающие. |
|
|
|
||||
мальным |
диаметром |
артерии. |
По |
3. По распространенности и соче- |
||||
данным М.Д.Князева и соавт. (1984), |
танию с другой патологией почечной |
|||||||
частота этой патологии у больных с |
артерии: одиночные, множественные, |
|||||||
вазоренальной |
гипертензией |
ко- |
двусторонние, сочетанные. |
|
||||
леблется в пределах 0,8—6,5 % слу- |
4. По этиологии: врожденные де- |
|||||||
чаев. Однако большая часть больных |
генеративные (фибромышечная дис- |
|||||||
ввиду бессимптомного или мало- |
плазия, болезнь Эрдгейма и т.д.), ате- |
|||||||
симптомного течения |
заболевания |
росклеротические, |
воспалительные |
|||||
остается недиагностированной и су- |
(специфические, неспецифические), |
|||||||
дить о частоте патологии в популя- |
посттравматические, ятрогенные. |
|||||||
ции сложно. |
|
|
|
5. По структуре стенки: истинные, |
||||
Форма, |
локализация, этиология, |
ложные. |
|
|
|
|||
распространенность АПА различны. |
Истинные АПА встречаются в би- |
|||||||
Ю.В. Белов и соавт. в 2002 г. предло- |
фуркации основного ствола почеч- |
|||||||
жили наиболее полную классифика- |
ной артерии и могут достигать в раз- |
|||||||
цию, распределив аневризмы почеч- |
мерах 8—9 см, сочетаться с фибро- |
|||||||
ных артерий на следующие группы. |
мышечной дисплазией почечных ар- |
|||||||
1. По локализации: устьевые, ство- |
терий. |
Также |
к |
истинным |
||||
ловые, бифуркационные, ветвей 1-го |
аневризмам можно отнести постсте- |
|||||||
и 2-го порядка, внутриорганные, то- |
нотические расширения, не превы- |
|||||||
тальные |
(распространяющиеся |
на |
шающие 2 см при атеросклеротичес- |
|||||
ствол и ветви почечной артерии). |
|
ком поражении. В |
подавляющем |
|||||
114 |
|
|
|
|
|
|
|
|
medwedi.ru
большинстве |
случаев |
локализация |
ризм почечных артерий внутрипа- |
||||||||||||
истинных аневризм почечных арте- |
ренхиматозная, |
как |
правило, они |
||||||||||||
рий экстрапаренхиматозная. Истин- |
множественные и обусловлены чаще |
||||||||||||||
ная аневризма может быть результа- |
всего фибромышечной дисплазией. |
||||||||||||||
том прогрессирования |
атеросклеро- |
Клинические проявления АПА ха- |
|||||||||||||
тического процесса, а также быть |
рактеризуются следующими симпто- |
||||||||||||||
врожденной патологией. Хотя АПА |
мами: боль, микро- и макрогемату- |
||||||||||||||
обнаруживали и у больных с атеро- |
рия, гипертензия. Боль в животе, пре- |
||||||||||||||
склеротическим |
поражением, |
реша- |
имущественно в его боковых отделах, |
||||||||||||
ющим фактором в их образовании, |
парез |
кишечника, |
часто наличие |
||||||||||||
по-видимому, являлись врожденные |
пульсирующего |
образования |
позво- |
||||||||||||
дегенеративные |
изменения |
стенки |
ляют |
предположить |
стремительное |
||||||||||
артерии, |
ведущие |
к |
истончению |
увеличение размеров аневризмы или |
|||||||||||
эластических |
компонентов мембран |
ее расслоение, а синкопальное состо- |
|||||||||||||
сосудов [Stenley et al., 1996]. Такое |
яние — наиболее опасное осложне- |
||||||||||||||
поражение характерно для бифурка- |
ние — разрыв АПА. Вазоренальная |
||||||||||||||
ции основного ствола почечной ар- |
гипертензия может существенно ос- |
||||||||||||||
терии |
или |
бифуркации полюсных |
ложнять течение заболевания и воз- |
||||||||||||
ветвей и редко встречается только на |
никает за счет стеноза основного |
||||||||||||||
основном стволе почечной артерии. |
ствола |
|
проксимальнее |
аневризмы, |
|||||||||||
Аневризмы |
почечных |
артерий при |
эмболизации дистальных отделов по- |
||||||||||||
фибромышечной |
дисплазии |
харак- |
чечного русла, сдавления аневризмой |
||||||||||||
теризуются множественными стено- |
ветвей почечной артерии. Гематурия |
||||||||||||||
зами и постстенотическими расши- |
обусловлена разрывом аневризм в ча- |
||||||||||||||
рениями средних и дистальных отде- |
шечно-лоханочную систему почек. |
||||||||||||||
лов почечной артерии, а типичная |
Даже крупные аневризмы почечных |
||||||||||||||
ангиографическая картина имеет вид |
артерий редко вызывают нарушения |
||||||||||||||
"нитки бус" или четок. |
|
|
пассажа |
мочи, |
однако |
встречаются |
|||||||||
Ложные АПА возникают при трав- |
описания случаев гидронефроза при |
||||||||||||||
ме почечных артерий как при тупом |
АПА больших размеров. |
|
|
||||||||||||
механизме, так и при проникающем |
Выявление АПА происходит в боль- |
||||||||||||||
ранении, а также могут быть резуль- |
шинстве случаев случайно при ультра- |
||||||||||||||
татом катетерной манипуляции в про- |
звуковых и ангиографических иссле- |
||||||||||||||
свете |
артерии |
при |
эндоваскулярных |
дованиях, компьютерной и магнитно- |
|||||||||||
вмешательствах. Вероятность разрыва |
резонансной томографии, используе- |
||||||||||||||
подобного |
|
вида |
аневризм |
высока |
мых для диагностики какой-либо па- |
||||||||||
ввиду |
ограничения |
дефекта |
сосуда |
тологии брюшной полости и забрю- |
|||||||||||
только воспалительными и фиброз- |
шинного пространства. При внутри- |
||||||||||||||
ными тканями. |
|
|
|
|
венной |
пиелографии |
могут |
быть |
|||||||
Расслаивающие АПА образуются |
выявлены нефункционирующая поч- |
||||||||||||||
на фоне фибромышечной дисплазии |
ка или снижение ее функции. Это |
||||||||||||||
в сочетании с синдромом вазоре- |
исследование скорее позволит ис- |
||||||||||||||
нальной |
гипертензии. |
Расслоение |
ключить мочекаменную болезнь при |
||||||||||||
посттравматических |
АПА вторично |
сходной клинике. В то же время маг- |
|||||||||||||
и происходит ятрогенно или в случае |
нитно-резонансная томография как с |
||||||||||||||
повторной тупой травмы. Механизм |
контрастированием, так и без тако- |
||||||||||||||
расслоения |
аневризмы |
при |
тупой |
вого позволяет выявить АПА. Наибо- |
|||||||||||
травме схож с таковым при тупой |
лее простым способом |
диагностики |
|||||||||||||
травме здоровой артерии и сводится |
является цветное дуплексное скани- |
||||||||||||||
к растяжению стенки, которое при- |
рование |
почечной |
артерии. |
Часто |
|||||||||||
водит к разрыву интимы или раздав- |
почечная артерия отходит от пере- |
||||||||||||||
ливанию ее о позвоночник. |
|
дней или задней стенки аорты, поэ- |
|||||||||||||
В 10 % случаев локализация анев- |
тому при ангиографии поражение в |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
115 |
8* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
области устья может и не выявляться. В этих случаях обычное дуплексное сканирование оказывается ценным и простым методом диагностики.
Показаниями к оперативному лечению служат наличие тяжелой вазоренальной гипертензии, стойкие клинические проявления и риск разрыва.
Многие авторы придерживаются мнения о том, что нет достоверных данных о прямой связи между размером аневризмы и вероятностью ее разрыва. Однако наиболее частым основанием для операции при асимптомном течении АПА является предотвращение разрыва аневризмы. Часть авторов рекомендуют выполнять оперативное вмешательство при размерах аневризмы более 2 см. По другим данным, хирургическое лечение показано при любой висцеральной аневризме независимо от ее размера. У сохранных пациентов, когда есть смысл в сохранении почки, рекомендуется выполнение восстановительной операции при диаметре АПА более 3 см [Panayiotopoulos et al., 1996]. Другие придерживаются более консервативной тактики, оставляя хирургическое лечение в резерве и применяя его только при диаметре аневризмы более 4 см. Кроме размера самой аневризмы, на показания к операции могут влиять и другие факторы. Stenley и соавт. (1996) сообщают, что беременность значительно повышает риск развития разрыва АПА за счет возрастания сердечного выброса, увеличения объемного кровотока, повышения внутрибрюшного давления беременной маткой, гормонального влияния на аневризму. По данным тех же авторов, разрыв АПА у беременных сопровождается материнской смертностью 55 % и детской — 85 %, хотя риск разрыва остается небольшим. Таким образом, у женщин детородного возраста АПА подлежит оперативному лечению, несмотря на размер аневризмы.
Стойкие клинические проявления в виде "некупирующихся" болей в
116
боковых отделах живота, вздутия кишечника являются предвестниками разрыва и требуют активной хирургической тактики. Как и при любой артериальной аневризме, разрыв АПА является показанием для экстренного хирургического лечения. В зависимости от показателей гемодинамики тактика может быть различной. Если пациент поступает с типичной клиникой — боль в животе, парез и вздутие кишечника, а проведение инфузионной терапии не дает эффекта, то пациента следует оперировать по экстренным показаниям с подозрением на разрыв аневризмы. При стабильных цифрах артериального давления возможно экстренное выполнение дуплексного сканирования или компьютерной томографии, результаты которой помогут хирургу выбрать тактику и объем предстоящего оперативного вмешательства.
Критерии для хирургического лечения аналогичны таковым при вазоренальной гипертензии: безуспешность медикаментозной терапии и сохранение диастолического компонента артериального давления на цифрах более 90—100 мм рт.ст. Принципы предоперационной подготовки и периоперационного ведения больных идентичны таковым при вмешательствах на почечных артериях. По возможности операции следует выполнять в плановом порядке, лучше через 3 дня после проведения аортографии. Важным моментом является внутривенная гидратация в ночь перед хирургическим вмешательством, что позволяет предупредить интраоперационную гипотензию или дальнейшее нарушение кровообращения в почке на стороне поражения. Должна быть оценена функция сердца и факторов риска. Стандартными являются введение постоянного катетера в лучевую артерию для мониторирования АД, поддержка миокарда и жидкостного баланса. Все указанные мероприятия продолжаются в течение первых
medwedi.ru
48 ч после операции [Higgins, 1994; |
ную область. Частыми показаниями к |
||||||||||
Benjamin, Dean, 1996]. |
|
нефрэктомии |
служат |
внутрипочеч- |
|||||||
Ввиду разнообразия форм, разме- |
ные аневризмы, являющиеся осо- |
||||||||||
ров и локализации аневризм почеч- |
бенно трудными и спорными для хи- |
||||||||||
ных артерий выбор метода реконс- |
рургического лечения. В целом по- |
||||||||||
трукции |
решается |
индивидуально. |
казанием к первичной нефрэктомии |
||||||||
Для восстановления артерии наиболее |
при АПА является нефроангиоскле- |
||||||||||
простой методикой является анев- |
роз, основные признаки которого — |
||||||||||
ризморрафия со швом или наложе- |
полное отсутствие функции почки по |
||||||||||
нием |
заплаты, основным |
условием |
данным |
радиоизотопных |
методов, |
||||||
выполнения операции является воз- |
уплотнение почечной ткани и умень- |
||||||||||
можность боковой пластики стенки |
шение размеров почки менее 8 см |
||||||||||
артерии. При расположении анев- |
между полюсами по данным ультра- |
||||||||||
ризмы в проксимальном отделе по- |
звуковых методов. |
|
|
|
|||||||
чечной артерии целесообразно вы- |
Сейчас широкое применение на- |
||||||||||
полнение |
реимплантации |
артерии в |
ходят рентгеноэндоваскулярные вме- |
||||||||
аорту выше или ниже естественного |
шательства в лечении АПА. Tateno и |
||||||||||
устья. Если это невозможно, то пред- |
соавт. в 1996 г. сообщили о случае |
||||||||||
почтение |
отдается |
аортопочечному |
лечения |
АПА |
путем |
эмболизации |
|||||
или подвздошно-почечному шунти- |
фрагментами |
платиновых |
спиралей |
||||||||
рованию аутовенозным транспланта- |
аневризмы почечной |
артерии |
при |
||||||||
том |
или |
синтетическим |
протезом. |
сохранении |
магистрального крово- |
||||||
Часть авторов используют аутотранс- |
тока по ней. Постстенотические рас- |
||||||||||
плантат из внутренней подвздошной |
ширения могут быть корригированы |
||||||||||
артерии. Если в процесс вовлечено |
путем баллонной ангиопластики и |
||||||||||
несколько ветвей, то может потребо- |
стентирования, |
что является |
более |
||||||||
ваться экстракорпоральная методика |
безопасным и менее инвазивным, чем |
||||||||||
реконструкции с последующей ауто- |
традиционное |
хирургическое |
вме- |
||||||||
трансплантацией почки в подвздош- |
шательство. |
|
|
|
|
|
|||||
6.9. Аневризмы висцеральных артерий
Аневризмы |
висцеральных |
артерий |
Частота заболевания до сих пор |
|
(ABA) представляют собой нечастое, |
точно не известна, однако увеличе- |
|||
но серьезное сосудистое заболевание. |
ние числа выявленных в последнее |
|||
Обычно они |
являются случайными |
время аневризм висцеральных арте- |
||
находками во время операции или на |
рий показывает, что это более частая |
|||
вскрытии, так как их диагностика |
патология, чем считалось ранее. |
|||
представляет |
определенные |
трудно- |
на |
ABA по этиологии подразделяют |
сти в связи с редкостью данной па- |
врожденные и приобретенные. |
|||
тологии и отсутствием опыта ее вы- |
Факторами приобретенного характе- |
|||
явления. В литературе сообщается о |
ра являются атеросклероз, травмы (в |
|||
многочисленных (более 3000) на- |
том числе ятрогенные), воспали- |
|||
блюдениях аневризм висцеральных |
тельные процессы в брюшной полос- |
|||
артерий. Большинство авторов, опи- |
ти |
и забрюшинном пространстве. |
||
савших эту патологию, располагают |
Среди врожденных причин образо- |
|||
единичными наблюдениями. В 22 % |
вания ABA выделяют фиброзно-мы- |
|||
всех описанных случаев аневризмы |
шечную дисплазию. По морфологи- |
|||
висцеральных артерий имели ослож- |
ческим изменениям ABA делят на |
|||
ненное клиническое течение (разры- |
истинные и ложные, а по форме — |
|||
вы) и в 8,5 % завершились смертью. |
на мешковидные и диффузные. |
|||
|
|
|
|
117 |
Клинические, этиологические, патогенетические особенности различных ABA требуют их раздельного изучения.
6.9.1. Аневризмы селезеночных артерий
По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описано около 1800 случаев данной патологии.
Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при прицельном патологоанатомическом исследовании умерших старшей возрастной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Макроаневризмы обычно бывают мешотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множественное поражение наблюдается в 20 % случаев.
Наиболее частые причины АСА:
• фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;
• портальная гипертензия в сочетании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследователей, аневризмы селезеночной артерии обнаружены у 10—30 % пациентов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обусловлена гиперкинетическим потоком крови, который приводит к увеличению диаметра селезеночной артерии. Этот вид аневризм часто наблюдается среди больных, перенес-
118
ших ортотопическую трансплантацию печени;
• сосудистые последствия повторных (многократных) беременностей являются третьим по частоте фактором, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной американской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, происходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемодинамическими процессами в организме беременной женщины. Изменения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;
• четвертой по частоте причиной образования АСА является атеросклероз, однако частое наличие кальцинатов в самой аневризме и отсутствие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изменения являются вторичными;
• воспалительные процессы в прилегающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным поражением, пенетрирующая язва желудка, микотическое поражение в сочетании с острым бактериальным эндокардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В целом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.
В последние годы увеличилось количество травматических аневризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопределенную тупую боль в левом подреберье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обычно с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплетения в забрюшинном пространстве.
medwedi.ru
У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелудочной железы или урологическую патологию.
При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирующее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.
При аускультации в левом подреберье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным движением крови по аорте и ее ветвям.
Диагноз АСА может быть установлен на основании результатов инструментальных исследований.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром "кальцинированного кольца" в левом подреберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное образование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Использование дуплексного сканирования дает возможность оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).
Наиболее информативным методом диагностики является ангиогра-
Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.
Рис. 6.33. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Кальцинированная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.
фия, особенно селективная, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Следует подчеркнуть, что аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров. Поэтому действительные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифференциальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наибо-