дольно рассекают по левой боковой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. Аортотомическое отверстие ушивают для того, чтобы переложить зажим ниже уровня почечных артерий. Это значительно уменьшает время ишемии почек. После этого накладывают анастомоз с протезом по типу конец в конец.
Аортобедренное шунтирование. При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу "конец в бок". Аорту выделяют выше и на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. При проходимости нижней брыжеечной артерии на нее накладывают "бульдожку". При проходимых поясничных артериях дистальный зажим накладывают снизу косо по задней поверхности аорты. Возвожно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Однако это лимитирует возможность выполнения эндартерэктомии из аорты (при наличии пристеночных тромбов или распадающейся бляшки) и затрудняет наложение анастомоза при аорте небольших размеров. Аорту рассекают по передней стенке. При обнаружении в аорте глыб кальция или пристеночных тромбов их удаляют. Протез срезают косо и накладывают косой анастомоз по типу "конец в бок" между аортой и протезом. Анастомоз начинают шить с дистального угла. Сначала сшивают дальнюю от хирурга стенку. На этом этапе требуется осторожность, чтобы не подхватить в шов устье нижней брыжеечной артерии. Длина проксимального анастомоза 30—40 мм. Перед окончанием наложения проксимального анастомоза проверяют проходимость по нижней брыжеечной артерии, снимая с нее "бульдожку" и тотчас накладывая ее вновь. После окончания анастомоза на короткое время
50
ослабляют зажим на аорте и проверяют его герметичность. В момент пробного кровопускания протез замачивают кровью, которую затем тщательно удаляют из браншей протеза отсосом. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кровоток по нижним конечностям. Снимают "бульдожку" с нижней брыжеечной артерии.
Следующий этап — создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Для этого корнцангом с влажным тупфером со стороны разреза на бедре и указательным пальцем со стороны брюшной полости тупо формируют тоннель. Мочеточники должны остаться над протезом. Бранши должны лечь над подвздошными артериями. В момент проведения корнцанга важно не повредить огибающие вены. Для этого из бедренного доступа перевязывают видимые огибающие вены, перекидывающиеся над бедренной артерией. Чтобы слева не пройти через брыжейку сигмовидной кишки, корнцанг следует проводить вдоль стенок таза, при этом ассистент поднимает сигмовидную кишку.
Корнцангом захватывают бранши протеза и, контролируя перекручивание, протаскивают их по сформированному тоннелю на бедра, при этом бранши должны быть предварительно замочены кровью. Повторно из них удаляют кровь отсосом.
После выведения браншей на бедро приступают к формированию дистальных анастомозов. Если наружная подвздошная артерия окклюзирована и по общим бедренным артериям отсутствует антеградный кровоток, накладывают по типу конец в конец. При сохраненном антеградном кровотоке дистальный анастомоз целесообразно накладывать дистальный анастомоз по типу конец в бок с бедренной артерией. Перед наложением дистального анастомоза протез хорошо натягивают и проверяют его ход, чтобы избежать избытка и перекрута бранши протеза. Выбирают место
medwedi.ru
предполагаемого анастомоза. При окклюзии у устья поверхностной бедренной артерии ее отсекают, при наличии короткой бляшки в устье бедренной артерии последнюю рассекают ниже бляшки и производят открытую эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. В случае пролонгированного поражения, если дистальная часть бляшки не сходит на нет, интиму в дистальном отделе фиксируют узловыми или П-образ- ными швами. Выполнение эверсионной или закрытой эндартерэктомии опасно, поскольку фрагментация отслойки интимы в дистальном отделе может повлечь за собой тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде. Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов и кусочков интимы.
Все раны послойно ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах. Возможно дренирование забрюшинного пространства проведением дренажа по ходу подвздошной кости под сигмовидной кишкой.
Экстраанатомические реконструкции при окклюзии аортоподвздошного сегмента выполняют при крайне тяжелом состоянии больного, при инфекции аортобедренного трансплантата, при невозможности выполнения тромбэктомии из браншей протеза при реокклюзиях.
По определенным показаниям применяют подмышечно-бедренное, торакобедренное и шунтирование через foramen obturatorium.
Из экстраанатомических вмешательств при первичном одностороннем поражении подвздошных артерий чаще применяют бедренно-бед- ренное или подвздошно-бедренное перекрестное шунтирование. Для этого обе бедренные артерии обнажают в верхней трети (см. операции на артериях нижних конечностей). Тупым путем формируют тоннель над лоном. Накладывают анастомоз по типу конец протеза в бок артерии — до-
4*
нора. Возможно наложение С-образ- ного шунта, т.е. анастомозы на обеих конечностях накладывают на одном уровне. Носок анастомозов на обеих сторонах расположен дистально, а дуга протеза выгнута кверху.
Второй вариант перекрестного шунта — S-образный шунт. В этих случаях проксимальный анастомоз накладывают выше дистального (возможен вариант наложения проксимального анастомоза с наружной подвздошной артерией или общей бедренной артерией), носок анастомоза на здоровой артерии располагают проксимально, а на стороне поражения — дистально. Шунт принимает S-образный вид (рис. 6.13, а, б). Сравнительные исследования не вы-
Рис. 6.13. Варианты перекрестного шун-
тирования.
а—С-образный;б—S-образный.
51
явили статистически достоверных различий в проходимости С- и S-образ- ных перекрестных шунтов. В обоих случаях предпочтительнее использование армированных трансплантатов.
Профундопластика. Пластику глубокой артерии бедра (профундопластика) выполняют чаще в сочетании с аортобедренным или подвздошнобедренным шунтированием. Изолированное вмешательство на глубокой артерии бедра показано больным с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и отсутствием дистального русла при наличии гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра.
Глубокую артерию бедра (ГБА) обнажают из того же доступа, что и бедренную артерию, кожный разрез продолжают в дистальном направлении. Ключом к выделению глубокой артерии на протяжении является перевязка огибающей вены, которая перекидывается через ГБА. После этого, как правило, удается обнажить ГБА на протяжении до 10—12 см. Дистальнее этого сегмента ГБА проходит позади длинной приводящей мышцы, волокна которой при необходимости пересекают. Протяженность поражения глубокой бедренной артерии определяют пальпаторно и по внешнему виду просвечивающей сквозь сосуд желтоватой атеросклеротической бляшки. После мобилизации артерии на ее ветви накладывают держалки.
Используют различные методики профундопластики.
Эндартерэктомия и расширяющая пластика глубокой артерии бедра.
Рассекают глубокую бедренную артерию до неизмененного или малоизмененного участка. При наличии в просвете выраженного атеросклероза с гемодинамически значимыми препятствиями производят эндартерэктомию. Для этого лопаточкой отслаивают бляшку и поперечно пересекают ее на уровне проксимального участка артериотомического отверстия, в дистальном направлении
52
бляшку отслаивают до неизмененной интимы. Из мелких ветвей глубокой артерии бедра выполняют эверсионную эндартерэктомию. Предложенная различными авторами [Шалимов А.А., Дрюк Н.Я., 1979] полуоткрытая эндартерэктомия из основного ствола глубокой артерии бедра опасна возможностью заворота интимы в дистальном отделе и развития тромбоза. При невозможности полного удаления бляшки из артериотомического разреза последний продлевают в дистальном направлении. Если бляшка не сходит на нет, ее фиксируют по линии отсечения узловыми или П-об- разными швами. После завершения эндартерэктомии в образовавшееся артериотомическое отверстие вшивают аутовенозную заплату или косо срезанную браншу аортобедренного протеза.
Создание общего соустья. Эту методику используют при проходимой поверхностной бедренной артерии и наличии короткого стеноза в устье глубокой артерии бедра. Рассекают смежные стенки поверхностной и глубокой артерий бедра. После эндартерэктомии сшивают заднюю стенку новой бифуркации бедренной артерии непрерывным швом. Пластика передней губы анастомоза может осуществляться косо выкроенной передней стенкой аллопротеза или другими материалами (твердая мозговая оболочка, ксеноперикард, политетрафлюрэтилен). Возможно сшивание передней стенки глубокой и поверхностной бедренных артерий.
Аутоартериальную пластику глубокой артерии бедра выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии. Глубокую артерию рассекают по стенке, направленной к поверхностной бедренной артерии до неизмененного ее участка. Поверхностную бедренную артерию отсекают на 1—2 см дистальнее разреза на глубокой артерии бедра. Рассекают стенку, направленную в сторону ГБА. Из окклюзированной поверхностной бедренной артерии производят эн-
medwedi.ru
дартерэктомию, после чего артерию сшивают с артериотомическим отверстием на ГБА.
В ближайшем послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: тромбоз, кровотечение и инфекция трансплантата. Частота ранних реопераций по поводу тромбозов и кровотечений не превышает 1—2 %.
Профилактику реологических нарушений в ближайшем послеоперационном периоде проводят дезагрегантами. Гепаринотерапию не применяют ввиду опасности кровотечения из тканных протезов.
У больных с высоким риском кардиальных осложнений используют низкомолекулярный гепарин, жидкий нитроглицерин, ограничение жидкости и отрицательный водный баланс.
6.3.4. Отдаленные результаты
Выполнение реконструктивных операций на аорте наряду с сохранением конечности способствует улучшению качества жизни. Значительная часть больных возвращается к трудовой деятельности. Реконструктивные операции на терминальном отделе аорты позволяют улучшить кровообращение на длительный срок у 70— 90 % больных [Затевахин И.И., Говорунов Г.В., 1993; Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996].
При естественном течении заболевания без операции через 5—7 лет в живых остается около 50 % пациентов [Heine H., 1981]. J.Malone и соавт. (1977) установили, что продолжительность жизни у оперированных больных по поводу аортоподвздошных окклюзии была больше, чем у неоперированных, но на 10 лет меньше, чем в популяции людей того же возраста без поражения терминального отдела аорты. Если к тому же учесть, что среди оперированных превалируют пациенты с мультифокальным атеросклерозом, то преимущества хирургического лечения становятся очевидными. Наши наблюдения за 250 пациентами, перенесшими
реконструкцию терминального отдела аорты, показали, что 10-летняя выживаемость составила 61 %. Основной причиной смерти в отдаленные сроки явились кардиальные осложнения, онкологические заболевания и инсульты [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996]. Более чем у 90 % больных в сроки через 10 лет после реконструктивных вмешательств удалось сохранить оперированную конечность.
Тем не менее для улучшения отдаленных результатов лечения больных с синдромом Лериша требуется комплексный подход, включающий следующие задачи:
• устранение или уменьшение факторов риска (отказ от курения, снижение артериального давления, медикаментозная коррекция липидных нарушений);
• диспансерное наблюдение для раннего выявления атеросклеротических поражений брахиоцефальных и коронарных артерий;
• своевременное выполнение реконструктивных операций на других артериальных сегментах при мультифокальном атеросклерозе (превентивные каротидные эндартерэктомии у асимптомных больных с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий, аортокоронарное шунтирование у больных с ишемической болезнью сердца);
• выполнение превентивных операций у больных с рестенозами дистальных анастомозов.
Литература
Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. — М., 1993.
Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 1979.
Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. — М.: Медицина, 1996.
Malone J., Moore W., Goldstone J. Life expectancy following aortofemoral arterial grafting//Surgery. - 1977. - V.188. - P. 817-823.
53
6.4. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. — Российский консенсус (Казань, 2001)
За прошедшие годы в России сосудистая хирургия стала самостоятельным разделом хирургии. Количество выполненных реконструктивных сосудистых операций у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей составляет десятки тысяч. Для правильного анализа полученных данных европейские страны на совещании экспертов в 1992 г. приняли единую классификацию, уточняющую некоторые показатели объективными данными, которые не использовались ранее.
Ниже предлагаются основные положения и рекомендуемые стандарты.
6.4.1. Хроническая ишемия
Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в табл. 6.1.
Степень I хронической ишемии нижних конечностей включает асимптомных больных, у которых нет жалоб, однако есть объективные симптомы поражения брюшной аорты или артерий нижних конечностей (систолический шум, отсутствие пульсации артерий), а также симптомных пациентов, испытывающих незначительный дискомфорт в виде парестетических ощущений в стопе при
Таблица 6.1. Рекомендуемые стандарты
*Тредмил-тест проводят со скоростью 3,2 км/ч без наклона беговой дорожки.
**Степени III и IV объединяются под термином "критическая ишемия"; в европейской классификации критической ишемии соответствуют стадии II и III, а в североамериканской — стадии IV, V и VI (приложение 1, табл. 3).
54
medwedi.ru
отсутствии клинических признаков артериальной недостаточности или умеренном ослаблении пульсации. В эту же группу включены больные с перемежающейся хромотой, возникающей через 1 км и более.
Термин "перемежающаяся хромота"
происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженности окклюзии дискомфорт может возникать в ягодице или бедре {высокая перемежающаяся хромота), голени {низкая перемежающаяся хромота) или стопе {перемежающаяся хромота стопы), изолированно или сочетанно. Наиболее часто возникает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как судороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке и полностью проходят при отдыхе в течение минуты или более.
Условием стандартного тредмил-теста в России являются отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Однако для клинических исследований такой протокол подходит хуже, чем ступенчатый нагрузочный, при котором наклон дорожки постепенно увеличивается через определенные промежутки времени. Последний обладает лучшей воспроизводимостью и меньшим плацебо-эф- фектом.
Подразделение больных только по проходимому расстоянию при помощи стандартизованного протокола тредмилтеста может использоваться в исследованиях лекарственных препаратов. При этом применяют следующие понятия:
начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежающейся хромоты) и максимальная дистанция ходьбы (т.е. расстояние, после которого пациент вынужден остановиться изза боли).
Дополнительными неинвазивными диагностическими критериями могут служить степень снижения лодыжечного давления после нагрузки, который позволяет подтвердить, что боли в конечности вызваны именно артериальной недостаточностью, и время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после прекращения нагрузки, помогающее выявить пациентов с низким резервом ходьбы и поэтому нуждающихся в операции.
Ишемическая боль покоя обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболива-
нию. Боль также может располагаться в области трофических нарушений. Провоцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опускании и поэтому часто испытывается больными ночью в горизонтальном положении.
Термин "хроническая критическая ишемия" впервые прозвучал у Jamieson и соавт. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так определяет ее: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст. В клинических исследованиях по критической ишемии требуется следующая дополнительная информация: ангиография магистральных артерий конечности, пальцевое артериальное давление как у пациентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него, оценка микроциркуляции зоны ишемии (капиллярная микроскопия, чрескожное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия).
Комментарий: с целью подтверждения того факта, что симптоматика критической ишемии действительно связана с артериальной патологией, был выбран уровень, равный 50 мм рт. ст. лодыжечного и 30 мм рт. ст. пальцевого давления, для определения степеней III и IV.
Многие авторы рекомендуют использовать ЛПИ вместо лодыжечного давления для определения степеней ишемии. Тем не менее при критической ишемии более оправданно применять абсолютные цифры давления, так как именно они отражают актуальную перфузию. Значения ЛПИ могут представлять широкий диапазон лодыжечного давления; к примеру, различие между лодыжечным давлением у больных с ЛПИ, равном 0,3, но с системным систолическим давлением ПО и 160 мм рт. ст., будет составлять 15 мм рт. ст. (33 мм рт. ст. против 48 мм рт. ст.), т.е. более 50 %, с возникновением ишемических болей покоя лишь в первом случае. ЛПИ лучше применять при сравнении групп пациентов, так же как и при наблюдении за больным в течение како- го-то времени, например до и после шунтирующей операции.
Уровень чрескожного (транскутанного) напряжения кислорода (Тср02), рав-
55
ный 30 мм рт. ст., является удобным эквивалентом 30 мм рт. ст. пальцевого давления, но по данным последней методики существует довольно широкий промежуток между отсутствием возможностей к репарации (Тср02 < 20 мм рт. ст.) и адекватной перфузией для заживления тканей (ТсрО2 > 40 мм рт. ст.), к тому же значения Тср02 плохо коррелируют с наступлением ишемических болей покоя.
Пациенты с перемежающейся хромотой и низким лодыжечным давлением относятся к группе высокого риска потери конечности.
6.4.1.1. Критерии оценки результатов лечения
Результат лечения пациента с поражением артерий нижней конечности может оцениваться по ряду параметров — одни из них отражают успех, другие — безуспешность терапии.
6.4.1.2. Критерии изменения клинического статуса пациента
Клиническая оценка, выраженная в термине "симптоматическое улучшение", дискредитировала себя и не является объективной. Сочетание определенных
клинических категории с неинвазивными объективными критериями помогает преодолеть это затруднение. "Клиническое улучшение" означает переход как минимум в предыдущую по степени ишемии категорию. В дополнение к этому при оценке эффекта реваскуляризации (когда сравнивают эффекты операций или лекарственной терапии) необходимо объективное подтверждение гемодинамического улучшения, и здесь рекомендуется использовать в качестве критерия увеличение лодыжечно-плечевого индекса минимум на 0,1. У тех же пациентов, у которых невозможно точно определить ЛПИ (например, диабетики с кальцинированными артериями), следует ориентироваться на пальцевое давление или сегментарное давление, измеренное ниже места операции. Ниже приводится модифицированная таблица Rutherford и соавт., уточняющая критерии улучшения или ухудшения состояния пациентов (табл. 6.2).
При сравнении групп рекомендуется отмечать процент "значительного" улучшения (т.е. +2 или +3).
Комментарий: оценка уровня клинического улучшения — это главная цель предлагаемой схемы. Изменение ЛПИ на 0,1 не предназначено исполнять роль косвенного доказательства проходимос-
Таблица 6.2. Рекомендуемая шкала изменения в клиническом статусе
56
medwedi.ru
ти шунта, а применяется лишь как свидетельство гемодинамического улучшения для того, чтобы избежать оценки только на основании симптоматического улучшения.
Малая ампутация позволяет сохранить функционально активную стопу и ходить без протеза, допускается применение ортопедической обуви. В группу малых ампутаций входят ампутации пальцев или трансметатарсальные резекции стопы. Более высокие ампутации по Syme или Chopart относятся уже к группе больших ампутаций. Непрогнозируемая малая ампутация после реваскуляризации конечности без трофических нарушений будет рассматриваться как осложнение и неудача лечения, тогда как реваскуляризация у больного с язвенно-некротическим поражением, позволившая выполнить малую ампутацию, будет расцениваться как успех и сохранение конечности.
Реваскуляризации, позволяющие достичь заживления раны после ампутации голени, когда была показана ампутация выше коленного сустава, несмотря на частичное сохранение конечности, не попадают под определение "сохраняющих конечность" по этим стандартам.
Наконец, в исследованиях по заживлению ишемических язв только полное и окончательное закрытие раны может быть включено в группу сохранения конечности. Уменьшение размеров язвы разрешено использовать в качестве конечной точки исследования только в случае исследований лекарственных препаратов небольшой продолжительности.
Гемодинамический успех или неудача.
Увеличение ЛПИ больше 0,1 после выполненной реваскуляризации расценивается как"гемодинамический успех . Термин "гемодинамическая неудача' используется для обозначения отсутствия гемодинамически значимого улучшения после реваскуляризации: прирост ЛПИ менее 0,1.
6.4.1.3. Критерии проходимости шунтов
Протез или другим образом реконструированный артериальный сегмент могут считаться проходимыми, если это подтверждено следующими данными.
1. Наличие пальпируемой пульсации протеза или регистрация магистрального или магистрально-измененного типа кровотока при ультразвуковой допплерографии в двух точках над поверхностно расположенным протезом.
2.Сохраняющееся улучшение сегмен тарного индекса давления; снижение ин декса не больше чем на 0,1 по сравнению
случшими послеоперационными пока зателями. Резкое снижение сегментарно го индекса давления может возникнуть и при проходимом шунте, в этом или в дру гих сомнительных случаях, так же как и при использовании критерия 1, необ ходимо подтверждение одним из пере численных в пункте 3 методов. Для избе жания ошибки в случае сочетанного дистального поражения артерий наиболее удобным участком для измерения явля ется сегмент, расположенный ниже реваскуляризованного артериального учас тка или дистального анастомоза (см. комментарий).
3.Проходимость протеза доказана с помощью дуплексного сканирования, артериографии или магнитно-резонанс- ной ангиографии.
4.Проходимый протез на операции или при посмертном исследовании.
Комментарий: пальпируемая пульсация на артериях стопы не может рассматриваться как доказательство проходимости протеза или артерии. Дуплексное сканирование в настоящее время — наиболее широко применяемый метод оценки проходимости шунта. При отсутствии этой методики допустимо использование допплерографического измерения сегментарного давления. Гемодинамический успех или неудача относятся ко всей конечности, поэтому необходимо измерение давления дистальных отделов конечности (ЛПИ). В противоположность этому проходимость относится лишь к реваскуляризованному или шунтированному сегменту; если нет возможности выполнить прямое исследование шунта или визуализировать его, можно применять индекс давления нижележащего сегмента (например, бедренно-плечевой индекс взамен лодыжечно-плечевого при шунтировании или ангиопластике под- вздошно-бедренного артериального сегмента).
Первичная и вторичная проходимость.
Важно разделять понятия "первичной" и "вторичной" проходимости. Протез или артерия считаются первично проходимыми, если после операции не выполнялось никаких других вмешательств по поводу их восстановления. Единственным исключением являются вмешательства вне протеза и вне анастомозов или артерии. Было предложено дополнительное понятие "ассистированной первичной проходимости", когда при проходимом протезе
57
или шунте выполняются дополнительные превентивные операции (например, ревизия, вшивание заплаты, перевязка веток аутовенозного шунта in situ).
Если проходимость протеза восстановлена после тромбоза с помощью тромб - эктомии, тромболизиса, транслюминальной ангиопластики или ревизии с реконструкцией анастомозов, то такие случаи относятся к группе "вторичной проходимости".
Важно знать как первичную, так и вторичную проходимость шунтов. Первая важна для уточнения поведения протеза после реконструктивного вмешательства, а последняя — в качестве показателя длительности существования проходимого протеза или артерии с помощью повторных операций. Оба понятия дают важную информацию, но когда в сообщении указывается только один вид проходимости и к тому же не указываются какой, то трудно сравнивать результаты разных исследователей по сходным реконструктивным вмешательствам.
Принцип вычисления продолжительности проходимости шунтов или артерий дан в приложении 2.
6.4.1.4. Факторы, которые могут повлиять на исход заболевания
Кардиалъный статус: 0 — асимптомный, с нормальной ЭКГ; 1 — асимптомный, но в анамнезе инфаркт миокарда (более 6 мес), инфаркт миокарда в анамнезе по данным ЭКГ или очаг повреждения миокарда по данным дипиридамоловой пробы при радиоизотопном исследовании с таллием; 2 — одно из следующих: стабильная стенокардия, нет стенокардии, но дипиридамоловый тест при радиоизотопном исследовании с таллием показывает значительное ухудшение перфузии миокарда, выраженная "немая" ишемия миокарда при холтеровском мониторировании (>1 % времени), фракция выброса левого желудочка от 25 до 45 %, эктопические ритмы или асимптомная аритмия, в анамнезе — сердечная недостаточность, в настоящее время компенсированная; 3 — одно из следующих: нестабильная стенокардия, симптомная или плохо поддающиеся лечению эктопические ритмы/аритмия (постоянная/пароксизмальная), декомпенсированная сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка меньше 25 %, перенесенный инфаркт миокарда за последние 6 мес.
58
Артериальная гипертензия: 0 — нет (диастолическое давление обычно меньше 90 мм рт. ст.); 1 — контролируется приемом одного препарата (диастолическое давление обычно меньше 90 мм рт. ст.); 2 — контролируется приемом двух препаратов; 3 — требует приема более двух препаратов или не контролируется.
Гиперлипидемия: 0 — уровень холестерина (общий и ЛНП) и триглицеридов в пределах нормальных цифр; 1 — незначительное повышение, легко контролируемое диетой; 2 — умеренное повышение, требующее строгого диетического контроля; 3 — то же, что и 2, но требует диеты и приема препаратов.
Сахарный диабет: 0 — нет; 1 — диагностирован во взрослом возрасте, контролируется диетой или таблетированными сахароснижающими препаратами; 2 — диагностирован во взрослом возрасте, инсулинзависимый; 3 — ювенильный.
Табакокурение: 0 — не курил или не курит последние 10 лет; 1 — не курит, но курил последние 10 лет; 2 — курит в настоящее время (включая отказ от курения меньше одного года) менее 1 пачки/день; 3 — курит в настоящее время более 1 пачки/день.
Поражение сонных артерий: 0 — нет симптоматики, нет признаков поражения артерий; 1 — асимптомное, но при дуплексном сканировании или другом неинвазивном методе исследования или при ангиографии выявляется поражение артерий; 2 — транзиторные ишемические атаки; 3 — перенесенное ОНМК с постоянным неврологическим дефицитом или ОНМК в острой стадии.
Почечная функция (относится к постоянному уровню креатинина, а не к транзиторным подъемам, связанным с внутривенными инъекциями лекарственных или контрастных препаратов): 0 — нет поражения почек, нормальный уровень креатинина крови; 1 — умеренное повышение уровня креатинина до 200 мкмоль/л; 2 — уровень креатинина от 200 до 600 мкмоль/л, клубочковая фильтрация <50 %; 3 — уровень креатинина выше 600 мкмоль/л, клубочковая фильтрация <20 %, пациент нуждается в пожизненном гемодиализе или есть прямые показания к трансплантации почки.
Легочный статус: 0 — асимптомный, нормальная рентгенологическая картина, спирометрические тесты не отклоняются от нормы больше чем на 20 %; 1 — асимптомный или умеренная одышка на
medwedi.ru
выдохе, признаки умеренных хронических паренхиматозных изменений при рентгенографии, спирометрические тесты от 65 до 80 % нормы; 2 — промежуточный между 1 и 3; 3 — жизненная емкость легких менее 1,85 л, объем форсированного выдоха за 1 мин меньше 1,2 л или меньше 35 % от нормы, объем максимальной вентиляции легких меньше 50 % от нормы, рС02 больше 45 мм рт. ст., необходима ингаляция кислорода или легочная гипертензия.
Комментарий: скрининг-тесты кардиальных заболеваний или даже результаты коронарографии обычно предоставляют информацию для оценки факторов риска, но на данный момент они не являются рутинными методиками обследования больных с сосудистой патологией нижних конечностей. Поэтому в предлагаемую схему были включены как клинические данные, так и результаты скри- нинг-тестов.
Понятно, что не всегда возможно включить все перечисленные факторы риска в каждое сообщение. Тем не менее сообщения о снижении ранней или поздней смертности, легочных осложнений, улучшении проходимости протезов должны дополняться стандартизованной информацией о факторах риска. Очевидно, что факторы риска, влияющие на летальность, отличны от таковых, связанных с проходимостью шунтов. К примеру, кардиальный вместе с легочным и почечным статусами преимущественно отражают риск возникновения летального исхода. Факторами риска, влияющими на проходимость или другие показатели успеха реваскуляризации в отдаленном периоде, являются курение, сахарный диабет, гиперлипидемия и тяжесть поражения дистального русла.
6.4.1.5. Оценка путей оттока
Схема путей оттока (см. приложение 3, табл. 6а и 6б) имеет то преимущество, что может применяться к любому уровню наложения дистального анастомоза. Результаты шунтирующих операций должны сравниваться по группам, сформированным в зависимости от уровня наложения дистального анастомоза, например в бедренную или подколенную, или берцовые артерии. Понятно, что использование схемы ограничено качеством информации, полученной по ангиограммам, и она не исключает применение других классификаций путей оттока.
6.4.2. Названия операций
Определения. Важно определить первичные и вторичные оперативные вмешательства и типы принципиально различающихся между собой процедур (например, реконструктивных, восстановительных, нереконструктивных, аблационных).
"Плановая' операция выполняется в плановых условиях по обоюдному согласию пациента и врача." Срочная" операция предпринимается так быстро, как только возможно, после необходимого диагностического минимума и предоперационной подготовки. "Экстренное" вмешательство выполняется по поводу угрожающих конечности или жизни пациента состояний и часто без предоперационного обследования и подготовки.
"Первичной" операцией, или процедурой, называется первая операция подобного типа, выполняющаяся на этом артериальном сегменте. Последующие операции или другие реваскуляризирующие процедуры сходного типа в этом сегменте будут определяться как "вторичные'. К примеру, после профундопластики или баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии, с помощью которых не удалось купировать ишемию стопы, выполняется бедренно-подколен- ное или бедренно-берцовое шунтирование; последние будут называться "первичными", так как они являются процедурами другого типа. Однако если после бедренно-подколенного шунтирования была выполнена повторная операция или дистальный анастомоз был переложен в берцовую артерию, то такие операции относятся ко "вторичным". Такие вмешательства, даже если выполняются в другом лечебном учреждении или другим хирургом в этом же госпитале, все же определяются как "вторичные".
"Реконструктивная" операция — открытая операция, выполняющаяся с целью удаления, замещения или шунтирования окклюзированного сегмента или аневризматического расширения артерии и восстанавливающая пульсирующий кровоток ниже пораженного сегмента. Эта группа операций включает шунтирование, протезирование, реконструкцию анастомоза, эндартерэктомию, пластику заплатой, артериализацию венозного кровотока стопы.
"Восстановительная" операция удаляет окклюзирующий субстрат (тромб или бляшку) из артериального или венозного просвета, восстанавливая нормальный кровоток по сосуду без его прямой ре-
59