tom_2 / ⮬ 2 / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-1-128

Шунтирование в единственную проходи-	терия не имеет прямого сообщения со
мую берцовую или артерию тыла стопы	стопой. Эта упрощенная схема предло-
является примером нормального оттока.	жена как альтернативная в тех случаях,
В связи с тем что операция редко выпол-	когда состояние путей оттока включает-
няется в стенозированную берцовую ар-	ся в анализ наравне с другими фактора-
терию, отток определяется состоянием	ми риска, в основном в целях охаракте-
стопной дуги и можно применить выше-	ризовать тяжесть группы. Полная схема
описанную классификацию (см. объяс-	рекомендуется в исследованиях, где дис-
нение 3). При шунтировании в малобер-	тальное русло является главным факто-
цовую артерию к полученному значению	ром при сравнении отдаленных резу-
следует добавлять 1 балл, так как эта ар-	льтатов.

Приложение 4. Типы осложнений с классификацией их по степени тяжести и исходу

Таблица 6.7 (по Rutherford и соавт., 1997)

70

medwedi.ru

Продолжение табл. 6.4

71

Продолжение табл. 6.4

Приложение 5. Опросники качества жизни

SF-36v2 Опросник состояния здоровья. В этом опроснике содержатся вопросы, касающиеся Вашей точки зрения на Ваше здоровье. Эта информация поможет Вам лучше оценить Ваше самочувствие и

Ваши возможности в выполнении повседневной работы.

На каждый вопрос Вы можете ответить, зачеркнув соответствующий кружок. Если Вы сомневаетесь в ответе, пожалуйста, выберите наиболее подходящий ответ.

1.Можете ли Вы сказать, что Ваше здоровье: [Зачеркните кружок с наиболее подходящим ответом]

72

medwedi.ru

73

74

medwedi.ru

75

6.5. Ишемия толстой кишки после реконструкции аорты

Увеличение количества реконструктивных операций на брюшной аорте, усовершенствование оперативной техники, современный уровень мониторинга за проведением оперативного лечения несомненно способствуют существенному снижению осложнений во время и после проведения реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях.

Устойчивое снижение послеоперационной летальности после реконструкции брюшной аорты (аневризмы аорты, ее стенозирующие поражения) практически началось с конца 50-х годов и в настоящее время колеблется в пределах 4—6 % [Покровский А.В. и др., 1989; Crawford et al, 1978; Ernst et al., 1983]. Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения зависит от профилактики и своевременной диагностики возможных тяжелых осложнений.

Послеоперационная ишемия кишечника и, в частности, левой половины толстой кишки — одно из таких грозных и тяжелых осложнений. Между тем сегодня можно уже с уверенностью утверждать, что дооперационная идентификация пациентов высокой группы риска развития подобного осложнения реально может предупредить наступление тяжелых послеоперационных неудач. Тщательное предоперационное обследование может выявить группу пациентов, нуждающихся в реконструкции висцеральных ветвей брюшной аорты при выполнении аортальных реконструкций.

Тяжелая ишемия левой половины толстой кишки после аортобедренных реконструкций уже в течение многих лет во всем мире развивается приблизительно в 1,5—2 % случаев, но, к сожалению, сопровождается крайне высокой летальностью — до 90 % и выше при трансмуральных пораже-

76

ниях [Покровский А.В. и др., 1989; Crawford et al., 1981; Ernst et al., 1982].

По данным Ernst и соавт. (1994), в США в 1992 г. приблизительное количество аортальных реконструкций по поводу аневризм составило 46 000 и около 31 000 реконструктивных вмешательств по поводу окклюзионных заболеваний аорты. Таким образом, общее количество реконструкций брюшной аорты, выполненных в 1992 г. в США, превысило 77 000 вмешательств. Естественно, что со стремительным развитием сосудистой хирургии через 10 лет количество вмешательств на брюшной аорте значительно возросло, но, к сожалению, развитие в послеоперационном периоде толстокишечной ишемии пока еще не претерпевает существенного снижения.

Восстановление или сохранение кровотока по висцеральным артериям — это фактически единственный метод, позволяющий надежно предупредить возникновение ишемии кишечника и в первую очередь толстой кишки.

При выполнении аортобедренных реконструкций (аневризмы аорты, ее стенотические поражения) этот вопрос прежде всего относится к нижней брыжеечной артерии, так как последняя непосредственно находится в зоне оперативного вмешательства, выполняемого по поводу патологии самой аорты.

Вместе с тем если одни авторы [Покровский А.В. и др., 1976; Kim et al., 1983; Young, 1983] во время аортобедренных реконструкций проявляют максимальный радикализм, добиваясь восстановления кровотока по указанной артерии практически во всех случаях ее поражения, то другие указывают на безопасность ее лигирования [Hagihara et al, 1977; Kim et al., 1983]. В то же время аортобедренные реконструкции, выполнен-

medwedi.ru

ные изолированно без учета исходного состояния и компенсаторных возможностей висцерального кровообращения, могут приводить не только к развитию острых циркуляторных расстройств в бассейнах кровоснабжения висцеральных артерий, но и нередко вызывают или усугубляют уже имеющуюся клиническую картину ишемии толстой кишки.

6.5.1. Классификация и частота ишемии левой половины толстой кишки

В зависимости от степени вовлечения кишечной стенки, а следовательно, и глубины распространения ее ишемии различают 3 степени тяжести ишемического колита [Ernst, 1991]:

1. Ишемия слизистой транзиторная и мягкая по течению. В клинике у больных обычно появляется диарея с наличием или без кровянистых выделений, лихорадка нередко может отсутствовать. Начало заболевания обычно наблюдается в течение 24— 48 ч. Изменения почти всегда носят обратимый характер. При подобных поражениях летальные исходы наблюдаются чрезвычайно редко.

2. Ишемия слизистой с частичным вовлечением мышечного слоя. Симптомы заболевания, как правило, варьируют между 1-й и 3-й степенью. Исход заболевания обычно благоприятный. Ишемические изменения в большинстве наблюдений носят обратимый характер. В этой стадии возможно развитие резидуальных ишемических стриктур толстой кишки.

3. Трансмуралъная ишемия (вовле чены все три слоя кишки). Характер ны глубокие морфологические изме нения кишечника. Исходом нередко может стать перфорация или гангре на толстой кишки. В клинической картине обычно развиваются тяже лая сердечно-сосудистая недостаточ ность, коллапс. При перфорации и гангрене — каловый перитонит. Летальность обычно колеблется от 70 % и выше.

Частота ишемического колита после реконструкции брюшной аорты варьирует от 0,2 до 10 % [Покровский А.В. и др., 1979; Bulkley et al., 1981; Ernst, 1983].

Наиболее объективно это подтверждается клиническими и эндоскопическими методами диагностики. В проведенных колоноскопических исследованиях у больных после резекции аневризм брюшной аорты и аортобедренных реконструкций по поводу окклюзирующих ее поражений частота возникновения ишемического колита составила 6 % [Ваш et al., 1978]. Между тем, по данным этих же авторов, ишемические изменения в толстой кишке, выявленные при колоноскопии у пациентов, подвергшихся реконструкции брюшной аорты по поводу окклюзирующих ее заболеваний, были отмечены у 4,3 % пациентов, а у больных, которым выполнялась резекция аневризмы брюшной аорты, — в 7,4 % случаев, т.е. практически в два раза чаще. В то же время после реконструктивных вмешательств, выполненных по поводу разрыва аневризм брюшной аорты, процент развития ишемического колита был значительно выше и составил 12 %.

Патофизиология кровообращения.

Висцеральное кровообращение представляет собой мощный и единый сосудистый бассейн, где все 3 непарные висцеральные ветви (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии) связаны между собой. Несмотря на небольшой диаметр, нижняя брыжеечная артерия и ее ветви являются также связующим звеном, обеспечивающим коллатеральное кровообращение между верхней брыжеечной артерией и внутренней подвздошной артерией.

К тому же нижняя брыжеечная артерия является основным источником кровообращения левой половины толстой кишки.

При стенозе или окклюзии одной или двух висцеральных артерий коллатеральное кровообращение осу-

77

ществляется за счет непораженных(ой) артерий.

За счет чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов кровообращение во всех трех висцеральных артериях тесно взаимосвязано и представляет собой как бы единый сосудистый бассейн.

По мнению Griffit, в 20 % случаев врожденно отсутствует a.colica media и у подобных больных автор подчеркивает важную роль a.colica dextra (ветви верхней брыжеечной артерии) в кровоснабжении левой половины толстой кишки, особенно в случаях, когда при оперативном вмешательстве лигирована нижняя брыжеечная артерия.

По мнению Ernst и соавт. (1976), "дуга Риолана" в целом хорошо развита у 2/3 пациентов. Это было подтверждено при проведении рутинного ангиографического исследования у 35 % больных с окклюзирующими поражениями аорты и у 27 % пациентов с развитием ее аневризм. У оставшихся больных этот коллатеральный путь был недостаточно развит.

Внутренние подвздошные артерии посредством их анастомозов со средними и нижними прямокишечными артериями осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляризацию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомозов верхних ректальных артерий и ветвей нижней брыжеечной артерии.

Проведенные исследования показали, что после острой окклюзии нижней брыжеечной артерии (ее перевязке), кровоснабжение левой половины толстой кишки осуществляется преимущественно за счет межбрыжеечного анастомоза, функционирующего в каудальном направлении, а роль внутренних подвздошных артерий в коллатеральном кровотоке невелика. Однако у пациентов с окклюзией или субтотальным стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, когда кровоснабжение всего кишечника осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии, дополнительное коллатеральное кровоснабжение ле-

78

вой половины толстой кишки, осуществляемое из внутренней подвздошной артерии, имеет весьма существенное значение [Ernst et al., 1976].

Таким образом, точное представление об анатомических связях и коллатеральном кровообращении кишечника оказывается принципиально важным, особенно в тех случаях, когда предполагается выполнить реконструкцию аорты.

6.5.2. Причины развития ишемии толстой кишки после аортальных реконструкций

Развитие толстокишечной ишемии после аортальных реконструкций процесс, как правило, многофакторный [Покровский А.В., 1979].

Развитие острых нарушений висцерального кровообращения, а следовательно, и кишечной ишемии после аортальных реконструкций связывается со многими факторами:

1) необоснованным или непра вильным лигированием нижней бры жеечной артерии;

2) объемом поражения висцеральных ветвей и значимостью этих артерий в висцеральном кровообращении; 3) состоянием и функционированием межбрыжеечного анастомоза. Среди различных причин возникновения острых нарушений мезентериального кровообращения и развития толстокишечной ишемии выдвигается и фактор "обкрадывания", возникающий после аортобедренных реконструкций, вследствие перераспределения большого потока крови в нижние конечности. Этот феномен известен в литературе под названием "синдром аортоподвздош-

ного обкрадывания".

А.В. Покровский и соавт. (1979) считают, что синдром "аортоподвздошного обкрадывания" имеет гемодинамическое значение при условии гемодинамически значимого поражения висцеральных артерий и наличия клинической картины "angina abdominalis".

medwedi.ru

Последствия толстокишечной ише-

те случаи, когда после обширного по

мии сопровождаются

воздействием

объему оперативного вмешательства,

токсичных метаболитов на молеку-

неминуемо

сопровождающегося

в

лярную оксигенацию, образованием

послеоперационном

периоде

раз-

супероксидаз и гидроксильных сво-

витием болевого синдрома, нередко

бодных радикалов. Ксантиноксидаза

тяжелого пареза кишечника, забрю-

является источником супероксидных

шинной гематомы,

гипертермии

и

радикалов. Супероксид сам по себе

других системных реакций, клини-

очень токсичен для внутриклеточно-

ческие проявления тяжелой толсто-

го матрикса и клеточных мембран.

кишечной ишемии

нередко

могут

Такое

ишемически-реперфузионное

быть смазаны и замаскированы, что,

повреждение может быть непосред-

естественно, приводит к запоздалой

ственной причиной снижения рН на

диагностике,

развитию обширного

слизистой

сигмовидной

кишки. В

по объему некроза кишки, калового

процессе

ишемии

ксантиндегид-

перитонита и высокой летальности.

рогеназа, в большом количестве со-

B.C. Савельев и И.В. Спиридонов

держащаяся

в слизистой

оболочке

(1979) считают, что при возникнове-

кишечника, превращается в ксантин-

нии острых нарушений мезентери-

оксидазу, обеспечивающую механизм

ального кровообращения начало за-

образования свободных радикалов с

болевания может быть острым, посте-

развитием в последующем деструк-

пенным, в два этапа и с продромой.

ции клеток слизистой толстой кишки

Авторы также выделяют 3 стадии

с потерей интеграции для обеспе-

течения патологического процесса:

чения клеточного кишечного барье-

1) стадию ишемии;

ра. Утрата кишечного барьера влечет

2) стадию инфаркта;

за собой попадание патогенных бак-

3) стадию перитонита.

терий из просвета кишечника в сис-

После реконструкции аорты кли-

темный кровоток. Развивающиеся в

нические симптомы могут возникать

результате эндотоксемия

и сепсис

в течение 14 дней, однако у 75 % па-

могут

спровоцировать

возникнове-

циентов они наступают уже в первые

ние полиорганной недостаточности.

24—48 ч после оперативного вмеша-

Клиническая картина ишемии толс-

тельства.

той кишки. В зависимости от тяжести

Стадия ишемии начинается сразу

развития циркуляторных расстройств

же после возникновения нарушения

висцерального кровообращения пос-

мезентериального кровообращения и

ле аортальных реконструкций клини-

более чем у половины больных про-

ческие

проявления толстокишечной

должается в течение первых 6 ч, а у

ишемии варьируют от субклиничес-

остальных пациентов может длиться

ких форм до развития гангрены и

до 3—4 сут. Быстрое течение этой

перфорации толстой кишки с после-

стадии характерно для атероэмболиз-

дующим обычно тяжелым каловым

ма с развитием окклюзии дистальных

перитонитом.

Данные

литературы

ветвей висцеральных

артерий,

при

утверждают, что у целого ряда паци-

неправильной перевязке нижней бры-

ентов ишемия толстой кишки проте-

жеечной артерии или при пересече-

кает в виде субклинических форм,

нии во время реконструктивного вме-

изменения в кишечнике носят обра-

шательства основных коллатеральных

тимый характер, поэтому часто оста-

магистралей.

пациентов

стадия

ются нераспознанными [Покровский

У остальных

А.В. и др., 1979; Ernst et al., 1976].

ишемии носит более продолжитель-

Однако

подобное

преходящее

ный характер и нередко может быть

течение

толстокишечной

ишемии

обратимой.

стадии

ин-

наблюдается далеко не всегда.

Продолжительность

Значительно чаще

наблюдаются

фаркта обычно

12—24 ч. Однако

79