конструкции. Обычно выполняется из ограниченного и удаленного доступа, оставляя нетронутой наружную стенку пораженного сосуда, например тромбэктомия, эмболэктомия, тромболизис, лазерная ангиопластика, атерэктомия, чрескожная баллонная дилатация, стентирование, эндопротезирование.
Оба вышеперечисленных типа операций формируют группу "'реваскуляризующих" операций. В противоположность этому "нереконструктивные" операции определяются как любое вмешательство, позволяющее улучшить кровоток без прямой сосудистой реконструкции. Включают в себя симпатэктомию, ротационную остеотрепанацию, фасциотомию, артериолиз, резекцию дополнительного шейного ребра и т.д.
"Аблационные" вмешательства позволяют удалить инородный, инфицированный материал, прекратить кровоток по сосуду и т.д. К ним же относятся органоуносящие операции. Включают большие или малые ампутации, обработку раны, удаление инфицированного протеза, лигирование артерии.
Наконец, необходимо определить разницу между "ревизиями" и "повторными"
операциями. При "ревизии" вмешательство не включает модификацию протеза или большей его части или реконструированного артериального сегмента. "Повторная" операция заключается в замещении большей части или всего протеза или реконструированного сегмента, например, не сохраняет большую часть шунта и один из его анастомозов.
6.4.2.1. Группировка и характеристика реваскуляризаций
В дополнение к приведенным выше большим группам операций на артериях нижних конечностей они могут характеризоваться: а) по типу вмешательства (эндартерэктомия, протезирование, шунтирование, артериализация, эмболэктомия, баллонная дилатация, стентирование); б) по локализации с уточнением оперированного артериального сегмента, по расположению проксимального и дистального анастомозов. Дополнительные специфические детали, такие как тип протеза, форма, размер, тип анастомозов, анатомический ход протеза, доступы, документируются в протоколе операции.
Комментарий: при сравнении двух или более технических вариантов операций, терапевтических особенностей, на-
60
пример типа протеза или вида антитромботического препарата, когда окклюзия шунта является конечной точкой исследования, мы рекомендуем не смешивать разные группы операций, а наоборот, анализ проводить по одинаковым или хотя бы сходным вмешательствам.
6.4.2.2. Сообщения о летальных исходах и осложнениях
В сообщениях необходимо отмечать как раннюю (менее 30 дней), так и позднюю (больше 30 дней) смертность, возникшую после реваскуляризующих вмешательств, причем в группе поздней летальности рекомендуется отмечать срок возникновения последних в этой группе смертей.
Осложнения операций могут быть как специфическими, так и неспецифическими, причем разница между ними иногда бывает очень расплывчатой. Такие неспецифические осложнения, как ателектазы, сердечная недостаточность, несмотря на то что прямо не связаны с техникой операции, могут быть косвенным следствием вмешательства или основного заболевания. То же замечание относится к инфаркту миокарда, инсульту, тромбозу глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии. Даже такие универсальные осложнения, как раневая инфекция или кровотечения, могут быть связаны с аспектами заболевания пациента. Шунтирование в условиях открытой трофической язвы повышает риск возникновения инфекции протеза или раны, а применение гепарина или других антитромботических средств повышает риск кровотечений. В связи с этим рекомендуется сообщать о специфических осложнениях, связанных с операцией или основным заболеванием. Они попадают в категорию местных сосудистых, местных несосудистых или отдаленных системных осложнений. Необходимо выделять ранние (менее 30 дней) и поздние (более 30 дней) послеоперационные осложнения (см. табл. 7 в приложении 4).
6.4.2.3. Оценка качества жизни при заболеваниях сосудов
Качество жизни, связанное со здоровьем, имеет отношение к субъективным оценкам самого пациента и распространяется на его способность достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что от-
medwedi.ru
ражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии.
Среди шкал общего назначения для оценки качества жизни наиболее широко используется 36-пунктная форма (SF-36, приложение 5).
6.4.2.4. Факторы, влияющие на качество жизни
Качество жизни пациента зависит от состояния его здоровья и определяется совокупностью субъективных факторов, влияющих на психоэмоциональное состояние, физическую и социальную активность.
В понятие "качество жизни" не входят и не должны учитываться факторы, установленные на основании инструментальных и иных методов исследования, так как это может исказить показатель качества жизни больного. Факторами, которые в значительной мере зависят и связаны со здоровьем пациента, являются:
а) болевой фактор; б) психический фактор;
в) эмоциональный фактор; г) физический фактор; д) социальный фактор.
Качество жизни больных нуждается в динамическом контроле и анализе, начиная с дооперационного этапа и включая отдаленный срок наблюдений.
Оценка качества жизни после различных врачебных воздействий по сути дела является самооценкой, осуществляемой пациентом.
Общепринято, что данные методики должны состоять из нескольких блоков, содержащих определенное количество вопросов, каждый из которых оценивается определенным баллом в зависимости от его значимости.
6.4.3. Опросник качества жизни у |
|
больных с хронической ишемией |
|
нижних конечностей |
|
а) Самооценка состояния здоровья: |
+5 |
• Очень хорошее ............................. |
|
• Хорошее........................................ |
+4 |
• Среднее......................................... |
+3 |
• Плохое........................................... |
+1 |
• Очень плохое................................ |
|
О |
|
б) Вы удовлетворены результатами своего |
|
лечения? |
+5 |
•Да .................................................... |
|
• Частично....................................... |
+3 |
• Нет................................................. |
|
О |
|
в) Операция принесла Вам желаемое об- |
||
легчение? |
|
+5 |
• Да ................................................... |
|
|
• Частично........................................ |
|
+3 |
• Нет.................................................. |
|
|
О |
|
|
A. Физический фактор (1-й блок) |
|
|
■ Сильные боли............................. |
—4 |
|
■ Наличие |
язвенно-некротических |
|
участков ......................................... |
|
—3 |
■Наличие болей ..............................—2
■Самостоятельно не передвигаюсь
..................................................... —1
■Отсутствие болей в покое, ходьба не более 100 м ............................+1
■Возможность пройти расстояние более 200 м....................................+2
■Ходьба без ограничений ..............+3
■Возможность повышения нагрузок
........................................................+4
Б.Бытовой фактор (2-й блок)
■Частые обращения к врачам и госпитализация.......................
■Резкое снижение работоспособ ности по дому ............................ —3
■Невозможность самостоятельного обслуживания ............................ —2
■Невозможность самостоятельного проживания ................................ —1
■Возможность выполнения необходимых или других работ по дому
........................................................+1
■Возможность выполнения работ вне дома (сад, огород, хозяйство) .....+2
■Восстановление потенции ...........+3
■Возможность дальних поездок. . . +4—4-
B. Социально-психологический фактор (3-й блок)
■ Невозможность выполнять какую- |
||
либо работу ................................ |
|
—4 |
■ Потеря интереса к жизни |
из-за |
|
физической немощи .................. |
—3 |
|
■ Нежелание общения с людьми . —2 |
||
■ Высокая группа инвалидности . — 1 |
||
■ Увеличение работоспособности по |
||
сравнению с прежним уровнем |
+1 |
|
■ Активное отношение к жизни . |
+2 |
|
■ Стабилизация |
трудоспособности |
|
■ Повышение..................................................... |
|
+3 |
социально-трудового |
||
статуса ........................................ |
|
+4 |
Г. Экономический фактор (4-й блок)
Коэффициент
■Невозможность выполнить необходимую операцию (лечение) .......................... 0,7
61
■Стойкое ухудшение материального положения в связи с заболеванием ... 0,8
■Заметное влияние на семейный бюджет расходов на лечение........................... 0,9
■Уменьшение расходов на лечение................................ 1,1
■Улучшение материального положения........................... 1,2
Время опроса: после операции; 6 мес; 12 мес; 18 мес; 24 мес; 30 мес; 36 мес; 40 мес.
Комментарий: при использовании данной методики суммарный анализ данных будет значительно отличаться от проспективных анализов, выполненных с использованием математических приемов. Преимущества вышеописанного метода очевидны, поскольку традиционная оценка результатов после сосудистых реконструкций обычно не касается качества жизни больного.
Очевидно, что разные факторы, связанные со здоровьем, неодинаково влияют на качество жизни больных и основная составляющая этого понятия — субъективная оценка своего здоровья, болевой симптом (интенсивность, частота, выраженность) и психоэмоциональные проблемы.
Общая оценка результатов хирургического или консервативного лечения и выбор такового с учетом понятия качества жизни представляют собой процесс многофакторного анализа и состоят из нескольких этапов, различных по значению, сложности и доверительности.
Первый этап — влияние метода лечения на качество жизни в реальном масштабе времени (собственно оценка качества жизни).
Второй этап — оценка специфическими методами результатов лечения (функции протеза, показатели кровообращения и т.д.).
Третий этап — оценка и прогнозирование определенных результатов на основании первичного материала с использованием различных методов (таблицы, актуарные кривые, формула Каштана— Мейера и т.д.), доверительность которых различна.
Эти стандарты в первую очередь рекомендуются для применения в клинических исследованиях у пациентов с ишемией нижних конечностей с целью повышения достоверности и возможности сравнения полученных результатов между собой.
62
Литература
Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. - М., 1999.
Затевахин И.И., Цинциашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. — М., 1999.
Савин В. В. Сравнение показателей качества жизни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. -№ 1. - С. 54-62.
Anderson J.P., Kaplan R.M., Blischke W.R.
"Counterintuitive" preferences in health-related quality-of-life measurement // Med Care. — 1982, May. - Vol. 20, N 5. - P. 516-25.
Dempster M., Donnelly M. How well do elderly people complete individualised quality of life measures: an exploratory study // Qual. Life Res. - 2000. - Vol. 9, N 4. - P. 369-75.
Humphreys W.V., Evans F., Watkin G., Williams T. Critical limb ischaemia in patients over 80 years of age: options in a district general hospital // Brit. J. Surg. - 1995. Oct/ - Vol. 82, N 10. - P. 1361-1363.
Kemp B.J. Quality of life while aging with a disability // Assist. Technol. — 1999. - Vol. 11, N2. - P. 158-163.
KlevsgardR., Hallbergl.R., RisbergB., Thomsen M.B. The Effects of Successful Intervention on Quality of Life in Patients with Varying Degrees of Lower-Limb Ischaemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol. 19, N 3. — P. 238-245.
Management of peripheral arterial disease. Transatlantic Inter-Society Consensus Document // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. — 2000. - Vol. 19 (Suppl A). - P. 1-250.
Marco J.D. Tangelder, Joseph McDonnel, Jan J.Van Busschbach, Erik Buskens, Ale Algra, James ALawson, Bert С Eikelboom. Quality of life after infrainguinal bypass grafting surgery // J. Vase. Surg. - 1999. -Vol. 29. - P. 913-919.
Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C, Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S., Jones D.N. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version // J. Vase. Surg. - 1997. - Vol. 25. - P. 517-38.
Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia // Europ. J. Vase. Surg. - 1992. - Vol. 6 (Suppl A). - P. 1-32.
Tsuruoka H., Masuda S., Ukai K, Sakakura Y., Harada Т., Majima Y. Hearing impairment and quality of life for the elderly in nursing homes // Auris. Nasus. Larynx. — 2001, Jan. — Vol. 28. N 1. - P. 45-54.
Ware J.E. Jr., Sherbourne CD. The MOS 36item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care. - 1992, Jun. - Vol. 30, N 6. -P. 473-483.
medwedi.ru
Приложение 1. Классификации ишемии нижних конечностей, принятые в Европе и США (по Rutherford и соавт., 1997) (табл. 6.3)
Таблица 6.3
Примечания: 1) стадии III и IV, категории 4, 5 и 6 объединяются под термином "критическая ишемия";
2) тредмил-тест проводится в течение 5 мин на скорости2 мили/ч с наклоном беговой дорожки 12 %; 3) к этой схеме применима схема улучшения, данная в тексте.
Приложение 2. Определение продолжительности проходимости протеза, артерий или шунтов
Несмотря на некоторые неточности, life table метод (LT) — анализ таблиц жизни — является одним из лучших и самым используемым способом вычисления проходимости протезов у пациентов после
реваскуляризации в различные временные отрезки и сроки наблюдения. Равнозначным методом является анализ выживаемости Kaplan—Meier (KM). Ниже описываются и сравниваются обе методики.
Лучше всего охарактеризовали метод анализа таблиц жизни Peto и соавт. в двух статьях "British Journal of Cancer" в 1976 и 1977 гг., но ранее подобный метод опи-
63
сывался Berkson и Cage в 1950 г., Cutler и Ederer в 1958 г. В методе есть две черты, которые характеризуют оперативное вмешательство. Первая — та, что откладывается на кривой выживаемости — например, случаи тромбозов протеза, которые группируются по временным интервалам. После этого вычисляются уровни выживаемости для каждого интервала и используются для вычисления кумулятивной проходимости, объясняющей полученную кривую. Вторая важная черта — допущение, что те пациенты, которые "теряются" в отдаленном периоде наблюдения в определенном интервале (так называемые сенсорные данные), рассматриваются как выбывшие в середине интервала. Благодаря этому допущению выполняется характерная для методики анализа таблиц жизни коррекция вычисленного уровня тромбозов в данном интервале:
Эта коррекция предполагает, что выбывшие индивидуумы пополняют группу риска только до середины интервала. Вышеприведенная формула математически эквивалентна возрастанию уровня тромбозов на число ожидаемых тромбозов у половины из выбывшей группы:
Таблица 6.4. Пример анализа таблиц жизни
Следующее последствие такого допущения для сенсорных данных или выбывших — уровень тромбозов принимается одинаковым для всего интервала. Поэтому не является строго необходимым поступенчатое отображение графика таблиц жизни, так как кумулятивная проходимость — это результирующая условной вероятности в конце интервала, основанная на уровне тромбозов для всего интервала. График может быть представлен как прямые отрезки, соединяющие точки между рассчитанными уровнями проходимости в конце каждого интервала. При таком виде графика отрезки между конечными точками интервалов не содержат случаев тромбоза протеза.
Анализ таблиц жизни должен включать следующие колонки в таблице (даны в алфавитном порядке): А — интервалы в 1 мес; В — количество протезов в группе риска на момент начала наблюдения; С — количество тромбозов в течение интервала; D — количество пациентов, выбывших из наблюдения в результате смерти, потерянных из виду или у которых закончился период наблюдения в течение данного временного интервала (последние 3 колонки в дальнейшем используют для вычислений); Е — уровень тромбозов в течение интервала; F — кумулятивная проходимость шунтов (в более общем плане — выживаемость); G — стандартная ошибка, %. Кумулятивный уровень смертности не является обязательной частью таблицы LT.
Ниже приведены в наиболее простом виде вычисления для каждой колонки на основании приведенного в таблице примера. Интервал в месяцах (А) может быть выбран любой, меньший длительности
А |
В |
С |
D |
Е |
F, % |
G, % |
|
|
|
|
|
|
|
0—6 |
64 |
3 |
2 |
0,048 |
95,2 |
2,6 |
6—12 |
59 |
10 |
0 |
0,169 |
79,1 |
4,71 |
12—18 |
49 |
5 |
0 |
0,102 |
71,0 |
5,46 |
18—24 |
44 |
4 |
0 |
0,091 |
64,6 |
5,79 |
24—30 |
40 |
2 |
1 |
0,051 |
61,3 |
6,03 |
30—36 |
37 |
3 |
5 |
0,087 |
56 |
6,11 |
36-42 |
29 |
1 |
2 |
0,036 |
54 |
6,8 |
42-48 |
26 |
0 |
4 |
0,000 |
54 |
7,18 |
48—54 |
22 |
0 |
4 |
0,000 |
54 |
7,81 |
54—60 |
18 |
1 |
1 |
0,057 |
50,9 |
8,41 |
60—66 |
16 |
0 |
3 |
0,000 |
50,9 |
8,92 |
66—72 |
13 |
0 |
10 |
0,000 |
50,9 |
9,89 |
72—76 |
3 |
0 |
3 |
0,000 |
50,9 |
20,59 |
|
|
|
|
|
|
|
64
medwedi.ru
всего периода |
наблюдения, |
интервалы |
живаемость Kaplan—Meier (KM), кото- |
|||||||||||
необязательно |
должны |
быть |
равными. |
рый также называется product-limit. В |
||||||||||
Первым полезно обозначить временной |
этой методике данные не группируются |
|||||||||||||
интервал от 0 до 1 мес для оценки ранних |
по временным интервалам. События на |
|||||||||||||
тромбозов; |
|
следующий |
наиболее |
часто |
кривой выживаемости отражают тромбоз |
|||||||||
применяемый интервал — от 3 до 6 мес. |
каждого протеза. Никаких допущений об |
|||||||||||||
Меньшие интервалы означают большую |
уровне тромбозов у выбывших больных |
|||||||||||||
точность оценки. Количество протезов в |
не делается. В противоположность мето- |
|||||||||||||
группе риска в начале исследования в |
ду таблиц жизни кривая выживаемости |
|||||||||||||
первом временном интервале (В) — ко- |
выглядит ступенчато, так в промежутки |
|||||||||||||
личество шунтов, включенных в исследо- |
между событиями ничего не известно об |
|||||||||||||
вание, количество протезов в следующих |
уровне тромбозов. Можно рассматривать |
|||||||||||||
колонках получается вычитанием коло- |
метод Kaplan—Meier как метод анализа |
|||||||||||||
нок С и D из В. Количество выбывших из |
таблиц жизни с маленькими интервала- |
|||||||||||||
исследования (С): пациенты с проходи- |
ми, каждый из которых содержит одно |
|||||||||||||
мыми протезами в предыдущих времен- |
событие. Те же данные, что и в примере |
|||||||||||||
ных интервалах, которые погибли или |
первой методики, отражены в табл. 6.5 и |
|||||||||||||
потеряны для наблюдения в течение дан- |
графике Kaplan—Meier. |
|
|
|||||||||||
ного временного интервала. Проходи- |
|
Метод анализа таблиц жизни позволя- |
||||||||||||
мость шунтов в данном временном ин- |
ет оперировать большими группами дан- |
|||||||||||||
тервале (Е) равна "1 -уровень тромбозов в |
ных, что и является главным аргументом |
|||||||||||||
данном интервале", который в свою оче- |
в пользу использования этой методики. |
|||||||||||||
редь вычисляется делением колонки С на |
Однако исследования проходимости шун- |
|||||||||||||
колонку В минус половину колонки D, |
тов чаще не имеют дело с такими боль- |
|||||||||||||
согласно приведенным выше теоретичес- |
шими группами данных и к тому же с |
|||||||||||||
ким соображениям. Кумулятивная про- |
внедрением компьютеров это неудобс- |
|||||||||||||
ходимость (F) равна 100 % в первом вре- |
тво легко преодолимо. Анализ таблиц |
|||||||||||||
менном интервале, для каждого после- |
жизни нельзя использовать для группы, |
|||||||||||||
дующего интервала она вычисляется ум- |
меньшей 30, тогда как метод Kaplan- |
|||||||||||||
ножением |
|
уровня проходимости |
|
для |
Meier применим к любому количеству. |
|||||||||
данного интервала на предыдущую куму- |
Обе методики допустимы, если правиль- |
|||||||||||||
лятивную |
проходимость. Стандартная |
но |
используются |
и документируются. |
||||||||||
ошибка (G), % равна 100 х F х квадрат- |
Данные на графиках 1 и 2 сравнивались |
|||||||||||||
ный корень из (1-F)/B, где F равно ку- |
между собой и в каждом случае поздние |
|||||||||||||
мулятивной проходимости и В — коли- |
уровни проходимости были эквивалент- |
|||||||||||||
чество протезов в группе риска в начале |
ны (рис. 6.14; 6.15). |
при |
использовании |
|||||||||||
интервала. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Полные данные |
|||||
Примерно равноценный альтернатив- |
той или иной методики должны быть |
|||||||||||||
ный метод оценки проходимости — вы- |
сведены в таблицы в каждой научной ра- |
|||||||||||||
Таблица 6.5. Пример анализа выживаемости Kaplan—Meier |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
В |
С |
|
|
D |
|
Е |
|
F,% |
|
G,% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
64 |
1 |
|
|
|
0 |
|
0,016 |
|
98,4 |
|
1,54 |
3,2 |
|
|
63 |
0 |
|
|
|
1 |
|
0,000 |
|
98,4 |
|
1,55 |
4,1 |
|
|
62 |
1 |
|
|
|
0 |
|
0,016 |
|
96,8 |
|
2,18 |
4,4 |
|
|
61 |
0 |
|
|
|
1 |
|
0,000 |
|
96,8 |
|
2,2 |
4,6 |
|
|
60 |
1 |
|
|
|
0 |
|
0,017 |
|
95,2 |
|
2,68 |
6,2 |
|
|
59 |
1 |
|
|
|
0 |
|
0,017 |
|
93,6 |
|
3,08 |
6,4 |
|
|
58 |
1 |
|
|
|
0 |
|
0,017 |
|
92,0 |
|
3,42 |
* |
|
|
* |
* |
|
|
|
* |
|
* |
|
* |
|
* |
70,9 |
|
|
4 |
0 |
|
|
|
1 |
|
0,000 |
|
50,7 |
|
17,79 |
71,5 |
|
|
3 |
0 |
|
|
|
1 |
|
0,000 |
|
50,7 |
|
20,55 |
75,3 |
|
|
3 |
0 |
|
|
|
1 |
|
0,000 |
|
50,7 |
|
25,17 |
75,7 |
|
|
1 |
0 |
|
|
|
1 |
|
0,000 |
|
50,7 |
|
35,59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Условные обозначения (A—G) те же, что в табл. 6.4. Конечные точки исследования — те же.
65
5 - 4886
Рис. 6.14. Кривая проходимости. Анализ таблиц жизни.
боте с целью возможности проверки дан- |
нальных артерий, а, например, опублико- |
|
ных, даже если редактор настаивает на |
вывать результаты бедренно-подколенно- |
|
публикации только графиков. Количест- |
го выше щели, ниже щели и бедренно- |
|
во пациентов в группе риска в начале |
берцовые шунтирования раздельно. Ког- |
|
каждого интервала (периодически для |
да это можно, особенно если делается |
|
Kaplan—Meier анализа) или стандартная |
вывод о существовании различий, долж- |
|
ошибка для каждого вычисленного пока- |
ны опубликовываться отдельные графи- |
|
зателя проходимости должны быть отоб- |
ки и диаграммы результатов операций, |
|
ражены при помощи "столбиковой" диа- |
выполняемых по разным показаниям |
|
граммы. При сравнении множественных |
(перемежающаяся хромота и критичес- |
|
кривых или графиков эти "столбики" мо- |
кая ишемия), с различными путями от- |
|
гут накладываться на кривую. Располагая |
тока, факторами риска и лечения, кото- |
|
столбики в |
противоположном графику |
рые влияют на проходимость (например, |
направлении |
или используя выбранные |
с дезагрегантами и без них, с диабетом и |
интервалы вместо всех, можно избежать |
без него), тем более при попытках вы- |
|
этого. Если |
рассчитанная стандартная |
явить различия между группами боль- |
ошибка проходимости превышает 10 %, |
ных. В некоторых случаях взаимозави- |
|
кривая либо не должна отображаться, ли- |
симость переменных будет ограничивать |
|
бо должна быть представлена как преры- |
значимость выводов о различиях в этих |
|
вистая линия, что означает ненадежность |
подгруппах. В таких ситуациях жела- |
|
оценки. Сравнение кривых проходимос- |
тельно применять регрессионный анализ |
|
ти (выживаемости) производится с помо- |
Сох. |
|
щью лог-ранк-теста. |
Часто авторы, сообщающие о реваску- |
|
Когда это возможно, отдельные расче- |
ляризациях, не публикуют данные о тром- |
|
ты анализа таблиц жизни метода должны |
бозах в ближайшем периоде, а затем ис- |
|
производится для каждого этапа опера- |
ключают эти случаи из дальнейшего ана- |
|
тивного вмешательства. В общем не ре- |
лиза кумулятивной проходимости. К при- |
|
комендуется смешивать данные об опера- |
меру, если тромбоз в ближайшем периоде |
|
циях на различных уровнях инфраингви- |
наступает в 25 % случаев, а затем в тече- |
|
Рис. 6.15. Кривая проходимости Kaplan—Meier (данные см. в табл. 64).
66
medwedi.ru
ние отдаленного периода наблюдения 80 % шунтов проходимы, то кумулятивная проходимость у первично оперированных больных составляет только 60 %. Подобно этому, при том же уровне ближайших тромбозов, если 2/3 шунтов остаются проходимы, кумулятивная проходимость составляет меньше 50 %.
Приложение 3. Классификация путей оттока (по Rutherford et al., 1997)
Как видно из таблиц, эта схема классифицирует как степень окклюзии, так и относительный вклад в отток каждой артерии от 0 до 3 баллов, затем добавляет
Таблица 6.6а. Состояние артерий оттока — локализация |
67 |
|
5*
Таблица 6.6б Состояние артерий оттока — окклюзия
Рис. 6.16. Крупным шрифтом (А) отмечены баллы, присваиваемые каждой артерии оттока; мелким (а) — степени окклюзии; Б — сопротивление путей оттока на трех отмеченных уровнях рассчитывают следующим образом: уровень а — поверхностная бедренная артерия = = 2x3, глубокая бедренная артерия = = 1x0, общее сопротивление = 6 + 0 + + 1=7; уровень б — слепой дистальный сегмент подколенной артерии = 3x3 + + 1 = 10; уровень в — передняя берцовая артерия = 2x0, дуга стопы =1x0, общее = 0 + 0+1 = 1 (цит. по Rutherford et al., 1997).
68
еще 1 балл к сумме баллов по каждой категории и в итоге получается число от 1 (хорошие пути оттока) до 10 (изолиро
ванный, "слепой" сегмент без магист ральных артерий). В данной классифи кации высокие значения относятся к вы сокому сопротивлению дистального сосу дистого русла так, что можно вычислить сопротивление как последовательных, так и параллельных (например, подмышеч- но-бедренного и секвенциального) шун тов. На рис. 6.16 и 6.17 отражены вычис ления для более сложных случаев. Конеч но, большинство вычислений проще.
Объяснение:
1. Три балла распределены между магистральными артериями оттока ниже дистального анастомоза в зависимости от их вклада. Главенствующая из двух артерий оттока получает два из трех баллов (например, поверхностная бедренная артерия = 2, глубокая бедренная артерия = 1), тогда как три более или менее равнозначных артерии, таких как берцовые, получают по 1 баллу каждая (см. табл. 6а). Оттоку по одной магистральной артерии (например, подколенной артерии при бедренно-подколенном шунтировании выше щели сустава) могут присваиваться все 3 балла или эти баллы могут быть распределены между каждым из сосудов оттока подколенной артерии, т.е. берцовыми артериями, в зависимости от чего делается предположение о максимально возможном сопротивлении в данной ситуации.
2. Баллы сопротивления также присваиваются каждой из артерий оттока с максимальным баллом 3. Как показано в табл. 6б три балла сопротивления присваиваются окклюзированному на всем протяжении, два балла — стенозированному от 50 до 99 %, один балл — стенозированному от 20 до 49 % и ноль баллов — проходимому сосудам.
3. В стопных, окололодыжечных шунтах или шунтах в единственную артерию голени, оканчивающуюся на уровне дуги стопы, артерии реципиенту присваиваются все три балла, предполагая большое сопротивление на пути оттока. При оценке сопротивления дуги стопы 0 баллов дается полностью проходимой дуге с функционирующим анастомозом в другую стопную артерию (например, латеральную подошвенную и медиальную плюсневую), 1 балл — проходимой дуге без функционирующего анастомоза, 2 балла — пораженной или сегментарно окклюзированной дуге, 3 балла — полно стью окклюзированной дуге.
medwedi.ru
Рис. 6.17. Для каждой из трех конфигураций протезов (а—в) индивидуальные значе- |
||||
ния сопротивления для правой и левой нижней конечности равны 7 и 4 соответствен- |
||||
но. Значение сопротивления для основной бранши аортобедренного протеза (а), всего |
||||
правостороннего подмышечно-бедренного протеза (б) и проксимальной части под- |
||||
мышечно-бедренного протеза (в) равно 2,5 (1/R = 1/4 + 1/7 = 11/28 = 1/2,5). Дис- |
||||
тальная часть подмышечно-бедренного протеза (в) имеет сопротивление 7; г — сек- |
||||
венциальный шунт с сопротивлением проксимального протеза 10 и дистального |
||||
протеза 1. Общее сопротивление проксимальной части (до промежуточного анасто- |
||||
моза протеза с протезом) равно 0,9 (1/R = 10/10 + 1/10 = 11/10 = 1/0,9) (цит. по |
||||
Rutherford et al., 1997). |
|
|
|
|
4. Сумма баллов локализации артерий |
создает значение, обратное величине со- |
|||
оттока умножается на количество баллов |
противления основной бранши протеза, |
|||
сопротивления по каждой артерии, к по- |
т.е. 1/R основной бранши = 1/R левая |
|||
лученному числу прибавляется 1 балл "ба- |
нижняя конечность + 1/R правая нижняя |
|||
зового" сопротивления в связи с тем, что |
конечность, |
однако |
сопротивление |
|
даже полностью проходимое дистальное |
каждой бранши протеза учитывается от- |
|||
русло создает препятствие на путях отто- |
дельно для оценки проходимости в отда- |
|||
ка. Получается значение периферического |
ленном периоде (см. примеры на рис. 6.16 |
|||
сопротивления, причем "слепому мешку" |
и 6.17). |
|
|
|
соответствует число 10, а полностью про- |
Если требуется упрощенная четырех- |
|||
ходимое русло обозначается 1. Вклад каж- |
уровневая (значение от 0 до 3) схема со- |
|||
дого окклюзионного поражения в значе- |
противления путей оттока, приведенная |
|||
ние периферического сопротивления за- |
классификация |
может |
использоваться |
|
висит от относительного "веса" артерии. |
частично. Если два или более магист- |
|||
Так, 60 % стеноз задней берцовой артерии |
ральных сосудов |
создают нормальный |
||
при бедренно-подколенном шунтирова- |
отток, баллы присваиваются сосудам по |
|||
нии ниже щели сустава даст значение (2 |
принципу "все или ничего" при наличии |
|||
х 1) 2 балла, такой же стеноз поверх- |
гемодинамически |
значимого окклюзи- |
||
ностной бедренной артерии получит (2 х |
онного поражения, т.е. больше 50 % (см. |
|||
2) = 4 балла, тогда как то же сужение |
объяснение 1). К примеру, для линейно- |
|||
подколенной артерии ниже дистального |
го аорто-общебедренного шунта два из |
|||
анастомоза бедренно-подколенного шун- |
трех возможных |
баллов |
присваивается |
|
та выше щели сустава создаст сопротив- |
окклюзированной |
поверхностной бед- |
||
ление, равное (2 х 3) 6 баллам. |
ренной артерии. Так как пути оттока бед- |
|||
5. В шунтах с несколькими путями от- |
ренно-подколенных шунтов создаются |
|||
тока, например артериях обеих конеч- |
берцовыми артериями, можно использо- |
|||
ностей аорто-бифеморального или под- |
вать тот же подход. Окклюзированная за- |
|||
мышечно-бифеморального шунтов, сум- |
дняя берцовая и стенозированная на 60 % |
|||
ма величин, обратных периферическому |
передняя берцовая артерии создадут пе- |
|||
сопротивлению каждой артерии оттока, |
риферическое сопротивление, равное 2. |
|||
|
|
|
|
69 |