tom_2 / ⮬ 2 / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-1-128

6.2.2. Техника резекции аневризмы		артериального давления пережима-
инфраренального отдела аорты		ется.
с внутримешковым протезированием		На нижнюю брыжеечную артерию
После полной срединной лапарото-		накладывают зажим "бульдог". После
		пережатия подвздошных	артерий
мии рассекают задний листок брю-		аневризматический мешок продольно
шины и связку Трейтца. Тонкую и		по передней стенке широко вскры-
двенадцатиперстную кишку отводят		вают, удаляют тромботическую чашу
вправо и вверх. Первоначально выде-		и изнутри прошивают устья функци-
ляют аорту проксимальнее аневриз-		онирующих поясничных артерий. У
мы, при этом освобождают только пе-		проксимального конца разреза бо-
реднюю и боковые ее стенки. Анало-		ковые стенки аорты поперечно рассе-
гично	мобилизуют терминальный	кают, создавая конфигурацию в фор-
отдел аорты или подвздошные арте-		ме буквы "Т" (рис. 6.2; 6.3). Заднюю
рии. Если выделению аорты и нало-		стенку аорты не пересекают. В зави-
жению проксимального зажима ме-		симости от протяженности аневриз-
шает обычно распластанная на анев-		мы аналогично рассекают терми-
ризматическом мешке левая почечная		нальный отдел аорты или общие
вена, она должна быть выделена на		подвздошные артерии. Сохранение
протяжении и отведена, в крайнем		непересеченных задних стенок аорты
случае	временно пересечена. После	и подвздошных артерий	позволяет
внутривенного введения 5000 ЕД ге-		избежать случайного ранения под-
парина аорта тотчас выше шейки		вздошных вен и укрепить заднюю
аневризмы медленно под контролем		полуокружность анастомоза. Линей-

Рис. 6.2. Разрез передней стенки анев-	Рис. 6.3. Форма разреза при вовлечении
ризматического мешка.	ваневризмуобщихподвздошныхартерий.
30

medwedi.ru

Рис. 6.4. Наложение				проксимального		Рис. 6.5. Наложение дистального анасто-
анастомоза.						моза.
ный или (при поражении подвздош-						томозов. При бифуркационном про-
ных артерий) бифуркационный про-						тезировании целесообразно поэтапно
тез анастомозируют с аортой изнутри						восстанавливать кровоток в каждую
полости	аневризмы			непрерывным		ногу (рис. 6.6; 6.7). Центральный
обвивным	швом	монофиламентной				зажим для предупреждения резкого
нитью 3/0 (рис. 6.4; 6.5). Зажим на						снижения артериального давления
аорте частично раскрывают. Протез						вначале приоткрывают и постепенно
заполняют кровью для проверки гер-						снимают под контролем показателей
метичности анастомоза. Вновь пере-						центральной гемодинамики.
жимают аорту или протез тотчас ниже						При	сохраненной проходимости,
анастомоза и после отсечения избыт-						но плохом ретроградном кровотоке в
ка протеза накладывают анастомоз с						нижней брыжеечной артерии (не-
дистальной частью аорты или под-						достаточный переток по дуге Риола-
вздошными (бифуркационный					про-	на) ее имплантируют в протез на
тез) артериями. При поражении под-						площадке из стенки аорты, при не-
вздошных	артерий		бранши протеза			обходимости в сочетании с эндар-
выводят на бедра и анастомозируют с						терэктомией. После пуска кровотока
предварительно		выделенными			бед-	по нижней брыжеечной		артерии
ренными артериями по типу "конец в						стенки	аневризматического	мешка
бок" обвивным швом нитью 4—5/0.						частично иссекают и сшивают над
Снимают	зажимы		с	подвздошных		протезом для изоляции его от ки-
или бедренных артерий, поочередно						шечника (рис. 6.8). Забрюшинное
заполняя бранши протеза кровью, и						пространство дренируют через кон-
контролируют герметичность анас-						трапертуру.
								31

Рис. 6.6. Резекция аневризмы брюш ной аорты с линейным протезировани ем.

Данная методика является общепринятой, она значительно уменьшает продолжительность и травматичность операции, снижает риск повреждения смежных органов и сосудов.

При I и IV типах аневризмы, когда в патологический процесс вовлечены

Рис. 6.8. Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом.

32

Рис. 6.7. Резекция аневризмы брюшной аорты с бифуркационным протезированием.

висцеральные и почечные артерии, техника операции иная. Используется торакофренолюмботомный доступ слева, обычно по восьмому межреберью. После рассечения диафрагмы в области аортального кольца выделяют нижнегрудной, интер- и инфраренальный сегменты аорты в интактной зоне, почечные и висцеральные артерии. Одновременно перевязывают левые поясничные артерии по ходу аневризмы. После пережатия аорты выше и ниже аневризмы, висцеральных ее ветвей, аневризматический мешок продольно вскрывают по всей длине, удаляют аневризматическую чашу. У верхней и нижней границ мешка стенки аорты частично пересекают в поперечном направлении, оставляя заднеправую поверхность аорты. Внутримешковым способом производят протезирование аорты линейным протезом. При близком анатомическом расположении устьев чревного ствола, верхней брыжеечной и правой почечной артерии их имплантируют в соответствующих размеров сформированное окно в протезе на единой площадке. Левую почечную артерию имплантируют отдельно. Иногда висцеральные ветви могут быть включены в проксимальный анастомоз.

Если ветви аорты находятся на значительном расстоянии друг от друга,

medwedi.ru

то их вшивают в протез раздельно на площадках или поочередно анастомозируют по типу конец в конец с предварительно вшитыми в основной протез браншами, постепенно перемещая аортальный зажим книзу. Операцию заканчивают дренированием забрюшинного пространства и левой плевральной полости.

Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является дистанционное эндоваскулярное протезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым через разрез бедренной или чаще подвздошной артерии и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций-стентов. Существуют различные модификации данного метода. В целом подобные вмешательства обычно позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие результаты.

Основными задачами ближайшего послеоперационного периода после резекции аневризмы брюшной аорты является поддержание стабильной гемодинамики, адекватного внешнего дыхания и хорошей функции почек. Среди послеоперационных осложнений особо следует выделить кровотечение. При его возникновении абсолютно необходима экстренная повторная операция.

Послеоперационная летальность зависит в первую очередь от наличия сопутствующих заболеваний и величины кровопотери. В большинстве современных клиник она не превышает 3—5 %.

6.2.3. Осложненные аневризмы брюшной аорты

К осложненным аневризмам брюшной аорты относятся разрыв (неполный и полный) и тромбоз аневризматического мешка. Разрыв аневризмы наиболее частое и тяжелое осложнение данного заболевания и при отсутствии своевременной хи-

3 - 4886

рургическои помощи сопровождается стопроцентной летальностью.

Первая неудачная попытка коррекции осложненной аневризмы (разобщение аневризматической аортокавальной фистулы) была предпринята Lahman в 1935 г. Мировой приоритет первой успешной операции при разрыве аневризмы брюшной аорты принадлежит Bahnson (1953).

М.Д.Князев и Н.Н.Малиновский в 1966 г. впервые в России с успехом произвели резекцию аневризмы брюшной аорты при разрыве ее в забрюшинное пространство.

Несмотря на то что за последние десятилетия число операций при осложненных аневризмах брюшной аорты увеличилось почти в два раза, совокупный положительный опыт хирургического лечения таких больных намного меньше, чем при плановых вмешательствах. Если учесть, что до поступления в стационар правильный диагноз не был установлен более чем у 60 % больных, то очевидна главная причина: отсутствие настороженности и знаний практических врачей в отношении этого грозного заболевания.

Выделение среди осложненных аневризм брюшной аорты форм с угрожающим или неполным разрывом имеет важное практическое значение, так как ранние, до развития массивного кровотечения, операции сопровождаются гораздо меньшей летальностью. Больные с подозрением на этот вид осложнения должны быть немедленно госпитализированы в ангиохирургическое отделение для экстренной операции.

Неполный разрыв — это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области бифуркации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени всегда становится полным, особенно при наличии артериальной гипертензии, и является закономерным исходом этого заболевания. Для разрыва аневризмы необходимы два главных ус-

33

ловия: деструктивно-некротические изменения в стенке аневризматического мешка и гемодинамические нарушения (прогрессивно увеличивающееся боковое давление крови на его стенку). Нередко возникновение разрыва является первым признаком асимптомно протекавших аневризм.

Клиническая картина осложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от формы и локализации разрыва, но при всех вариантах основным клиническим признаком является болевой синдром. Предвестниками разрыва может быть усиление болей на фоне появления значительной болезненности и "вколоченности" аневризмы при пальпации. Обычно у больных с неполным разрывом аорты отмечаются резкие боли "морфинного" характера без коллапса и нарастающей анемии. Боль локализуется в середине живота, чаще слева, и иррадиирует в поясницу, паховую область и промежность. В брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Если больной наблюдался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы и появление болезненности при ее пальпации.

У большинства больных происходит прорыв аневризмы в забрюшинное пространство (65—85 %). На втором месте (26 %) стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку, на третьем — в свободную брюшную полость (14—23 %) и наиболее редко — в нижнюю полую вену.

Очень важно, что у большинства больных разрыв аневризмы брюшной аорты не приводит к моментальной смерти. Лишь 13 % из них погибают в течение первых 6 ч, 45 % живут до 24 ч, 36 % — от 1 до 6 дней, а 6 % — даже до 9 дней с момента разрыва. Длительность этого периода связана с локализацией разрыва и наличием артериальной гипертензии. Высокое артериальное давление способствует большей кровопотере и быстрой смерти больного. Наоборот,

34

коллапс может быть положительным фактором, так как при низком артериальном давлении образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кровотечение.

Клиническая симптоматика и течение разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависят от локализации данного осложнения. Наиболее характерна триада симптомов: боль, пульсирующее образование в животе и гипотония.

При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство больные отмечают внезапное появление или усиление болей в животе, пояснице. Локализация и иррадиация боли зависят от распространения гематомы. Так, если образовавшаяся гематома распространяется книзу и достигает малого таза, то характерна иррадиация болей в паховую область, бедро, половые органы. При высоком расположении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще в область сердца. Важным обстоятельством является то, что у большей части больных интенсивность болевого синдрома не соответствует объективным данным со стороны брюшной полости, которые выражены весьма умеренно. Перитонеальные симптомы отсутствуют или слабоположительны, живот диффузно вздут, малоболезненный при пальпации. Это несоответствие объясняется, с одной стороны, небольшим (обычно около 200 мл) количеством крови в свободной брюшной полости, а с другой — значительной компрессией нервных стволов и сплетений в забрюшинном пространстве. Важным симптомом является обнаружение пульсирующего образования в брюшной полости, причем контуры аневризмы становятся нечеткими, а само ранее пальпировавшееся образование изменяется в размерах.

Решающую роль в установлении диагноза разрыва аневризмы брюшной аорты играют признаки внутреннего кровотечения, выраженные в различной степени. У большинства

medwedi.ru

больных синдром кровопотери выражен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство происходит сравнительно медленно. Наиболее острые проявления кровопотери (коллапс, потеря сознания) наблюдаются лишь у 20 % больных.

Прорыв аневризмы в забрюшинное пространство нередко протекает в два этапа: вначале небольшой разрыв обычно левой заднебоковой стенки аневризмы тампонируется сгустками крови на фоне развившейся гипотензии. Окончательный разрыв со смертельным кровотечением может наступить через различные промежутки времени. Поздними признаками состоявшегося кровотечения могут быть обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах.

Важно подчеркнуть, что у большинства больных с разрывом аневризмы брюшной аорты установить правильный диагноз можно на основании обычных клинических данных: у 80 % из них имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюшной полости; в 65 % случаев наблюдается быстрое увеличение размеров образования; у 70 % больных имеется анемия.

При внутрибрюшном разрыве, когда быстро развиваются симптомы острого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. Обращают на себя внимание резкая бледность больного, холодный пот. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости выявляется свободная жидкость. Вследствие гипотонии обычно наблюдается олигурия или анурия.

Прорыв аневризмы в органы же- лудочно-кишечного тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстной кишке. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно в эпиили мезогастральной области. Выражены признаки про-

3*

фузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота. Более поздними симптомами являются дегтеобразный стул, анемия. При осмотре больного, как правило, обнаруживается болезненное пульсирующее образование в брюшной полости с шумовой симптоматикой над ним. У большинства больных с аорто-кишечными свищами первое кровотечение не бывает смертельным и половина из них живет более суток.

При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увеличением печени и отеками на ногах. Патогномоничным симптомом является внезапное появление грубого систолодиастолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мурлыканья". Указанные симптомы неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и смерти больных через несколько дней с момента появления первых симптомов.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты в абсолютном большинстве случаев является продолжением расслоения грудного отдела аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия. В течении данного осложнения принято выделять два периода. Первый соответствует разрыву интимы и образованию интрамуральной гематомы с диссекцией стенки аорты на том или ином протяжении. Внезапно появляются сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие и болезненность при пальпации. Этот период длится от нескольких

35

минут до нескольких часов. Второй период наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с массивным кровотечением, обычно фатальным. В ряде случаев при расслоении брюшной аорты вследствие сдавления устий почечных и висцеральных артерий развивается клиника острой ишемии органов желудоч- но-кишечного тракта, вазоренальной гипертензии. Вследствие выключения из кровообращения поясничных и корешковых артерий возможны неврологические нарушения с расстройством функции органов таза и нижних конечностей (параплегия). В момент разрыва больные отмечают усиление болей в животе, пояснице, паховой области. Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Прогрессируют слабость, одышка, удушье. Брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. В брюшной полости определяется пульсирующее образование. По времени между первым и вторым этапом многие авторы выделяют острую и хроническую формы этого осложнения. Хроническое течение расслоения аорты наблюдается у 10—20 % больных.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Знание клинической симптоматики и тщательное исследование больных во многих случаях позволяют правильно установить диагноз осложненной аневризмы брюшной аорты. Тем не менее до 60 % больных с этой патологией оперируются с ошибочным диагнозом, а значительная часть больных погибают в терапевтических, неврологических и прочих стационарах от нераспознанного разрыва. Наиболее часто неправильно диагностируются острый панкреатит, инфаркт и непроходимость кишечника, инфаркт миокарда, почечная колика, острый радикулоневрит.

Установлению правильного диагноза помогают специальные методы исследования, среди которых предпочтительны неинвазивные методики. Высокой информативностью обладают ультразвуковое сканирование

36

и особенно компьютерная и магнит- но-резонансная томография, не требующая специальной подготовки больных. В ряде случаев необходимым исследованием (для выяснения состояния висцеральных ветвей аорты) является рентгеноконтрастная аортография, однако при крайне тяжелом состоянии больного и нестабильной гемодинамике она не используется.

Для экстренных ситуаций в условиях неспециализированного стационара для диагностики осложненных аневризм целесообразно ультразвуковое исследование брюшной полости.

Таким образом, основное значение в распознавании осложненных аневризм брюшной аорты принадлежит современным методам неинвазивной лучевой диагностики. При дуплексном поперечном и продольном сканировании с большой точностью можно определить локализацию, форму, размеры аневризмы, наличие надрыва, разрыва или расслоения ее стенки; обнаружить забрюшинную гематому; судить о состоянии висцеральных ветвей и наличии патологии подвздошных артерий.

Компьютерная томография обладает наибольшей разрешающей способностью и позволяет с предельной точностью оценить состояние стенки аневризматического мешка, локализацию и протяженность разрывов или расслоений. Информация, полученная с помощью КТ, позволяет четко выявить изменения, предшествующие развитию осложнений аневризмы, и определить показания к экстренному хирургическому вмешательству.

Магнитно-резонансная и спиральная томография, проведенные в традиционном и ангиографическом варианте, позволяют получить пространственное изображение аневризмы аорты и ее ветвей путем построения многомерной реконструкции сосудов и выбрать оптимальный объем и метод хирургической операции.

В некоторых случаях помощь в диагностике и дифференциальной диа-

medwedi.ru

гностике осложненных аневризм от острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия, при которой выявляется кровь в брюшной полости, гематома в брыжейке кишечника и забрюшинной клетчатке.

При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстренная операция, являющаяся единственным способом спасти больного. Успех ее зависит от соблюдения ряда важных условий:

1) при наличии геморрагического шока до операции не следует стремиться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.;

2) по этой же причине необходимо исключить все мероприятия, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, способствующего кровотечению (промывание желудка, очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря);

3) к введению в наркоз и интубации больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после полной готовности хирургов к эстренной лапаротомии и остановке кровотечения, так как при наркозе вследствие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилиться. При возможности для уменьше-

Рис. 6.9. Операция при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты.

ния кровопотери через бедренную или подмышечную артерию в аорту проксимальнее аневризмы устанавливают баллонный катетер Фолея, обтурирующий ее просвет.

Оперативное вмешательство при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты в техническом отношении идентично плановой операции при этой патологии. Первоочередная и основная задача — остановка кровотечения поперечным пережатием аорты выше аневризмы, после чего осуществляют полную программу мероприятий по восстановлению гомеостаза. При обширной имбибиции забрюшинной клетчатки кровью, нарушенных взаимоотношениях и затруднении в ориентировке целесообразно не вскрывать задний листок париетальной брюшины и, не удаляя гематому (рецидив кровотечения), пережать аорту под диафрагмой рукой или тупфером, вскрыть аневризматический мешок и быстро ввести баллонный катетер в просвет аорты и обтурировать ее просвет. В отдельных случаях для временной остановки кровотечения через отдельный разрез пережимают грудную аорту над диафрагмой. Хирургическое вмешательство далее заключается в резекции аневризмы и внутримешковом протезировании аорты трансплантатом (рис. 6.9). Для про-

37

филактики интоксикации и гнойных

Для профилактики сердечно-ле-

осложнений

в

послеоперационном

гочной недостаточности необходимо

периоде следует максимально уда-

поддержание стабильной гемодина-

лить гематому.

особенности

опера-

мики, адекватного внешнего дыха-

Технические

ния, контроль и коррекция водно-

ции при разрыве аневризмы брюш-

электролитного баланса. При необ-

ной

аорты

в

двенадцатиперстную

ходимости

назначают

коронароли-

кишку заключаются в том, что сле-

тическую

и

кардиальную терапию.

дует избегать выделения как анев-

Вследствие

длительной

доопераци-

ризматического мешка, так и две-

онной гипотензии, массивной кро-

надцатиперстной кишки, что обычно

вопотери

и

гемотрансфузии

после

усиливает

кровотечение.

После

операции у больных часто наблюдает-

остановки

кровотечения пальцевым

ся острая почечная недостаточность.

прижатием

фистулы

через

стенку

В зависимости от степени ее выра-

кишки и выключения аневризмы из

женности на фоне коррекции го-

кровотока она резецируется и вы-

меостаза проводят стимуляцию ди-

полняется

протезирование

аорты.

уреза (эуфиллин, лазикс) или гемо-

Затем ликвидируется кишечная фис-

диализ.

Необходимо

подчеркнуть,

тула путем ушивания стенки двенад-

что следует воздержаться от гепари-

цатиперстной

кишки

трехрядным

нотерапии ввиду возможности обра-

швом с обязательной фиксацией боль-

зования обширных гематом, нарас-

шого сальника между протезом и

тания интоксикации и почечной не-

кишкой для профилактики рецидива

достаточности. Более

целесообразно

фистулы.

назначение антиагрегантной и спаз-

При разрыве аневризмы в нижнюю

молитической терапии, улучшающих

полую

вену

особенности

техники

микроциркуляцию и периферическое

оперативного вмешательства состоят

кровообращение. В течение

недели

в

первоначальной

обтурации

продолжают введение антибиотиков.

просвета аорты и наружной комп-

Большое значение придают активной

рессии нижней полой вены выше и

стимуляции

кишечника

и

ранней

ниже

фистулы,

широком вскрытии

активизации больных.

мешка и ушивании дефекта стенки

нижней полой вены изнутри аорты.

6.2.4. Результаты хирургического

Перед наложением последних швов

обязательно осуществляют пуск кро-

лечения

вотока вначале из дистального, а за-

Возможность излечения

больных с

тем проксимального сегмента ниж-

ней полой вены. Это необходимо для

абсолютно фатальным заболеванием,

вымывания

возможных тромбов

и

каким является аневризма брюшной

профилактики

тромбоэмболии

ле-

аорты, свидетельствует о неоспо-

гочной артерии.

римом преимуществе хирургического

После операции больной в течение

метода лечения. В этом отношении

нескольких

часов

остается

на

показательны данные Berstein (1978).

управляемом дыхании. В этот период

При анализе 5-летней выживаемости

времени под мониторным контролем

трех групп лиц одинакового возраста

показателей

центральной

ге-

с аневризмой брюшной аорты и без

модинамики

производится

компен-

нее было установлено, что среди здо-

сация

операционной кровопотери и

ровых за этот период времени умер-

нарушений

водно-электролитного

ли 19 %, из больных с аневризмой,

баланса.

Экстубация

производится

получавших консервативное лечение,

при

условии

полной

стабилизации

погибли 71 %, а среди опериро-

гомеостаза и нормальных пока-

ванных — лишь 49 %. Следует учесть,

зателях газообмена.

что каждый из оперированных боль-

38

medwedi.ru

ных имел по два и более сопутствующих заболеваний.

В целом результаты и госпитальная деятельность при аневризме брюшной аорты определяются тремя важнейшими факторами: наличием сопутствующих заболеваний, величиной кровопотери, а также опытом хирурга и анестезиолога. По данным Д.М.Шах и соавт. (1997), представивших опыт 1000 плановых операций при аневризме брюшной аорты, 24 % из этих больных имели кардиальные факторы риска, 20 % — легочные и 33 % — почечные. Однако, безусловно, большой личный опыт авторов и метод внутримешкового протезирования аорты позволили снизить общую периоперационную летальность до 5 %. Это согласуется с нашими и данными других авторов [Crawford E. et al., 1979; Golden M.A. et al., 1990]. В то же время операции в группе больных пожилого возраста, с множественными факторами риска все еще сопровождаются смертностью 8—10 %. Следует отметить, что большинство случаев послеоперационной смерти больных обусловлено инфарктом миокарда, который, как правило, наблюдался при наличии исходной дисфункции сердечной мышцы. Это подчеркивает важность тщательного предоперационного обследования и подготовки больных.

Результаты хирургических вмешательств при осложненных аневризмах брюшной аорты существенно отличаются. По данным различных авторов, госпитальная летальность у таких больных находится в пределах 30—70 %. Характерно, что непосредственные результаты и летальность при хирургическом лече-

нии осложненных аневризм главным образом зависят от наличия и степени геморрагического шока. При развившемся шоке летальность больных составляет 77 %, а при его отсутствии — 29 %. Это со всей очевидностью указывает на необходимость раннего выявления и активной хирургической тактики при аневризмах брюшного отдела аорты. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными аневризмами брюшной аорты такие же, как и при плановых операциях. Выживаемость оперированных больных в 5 раз выше, чем неоперированных. Большинство больных после операции возвращаются к нормальной жизни и практически живут так же долго, как и все люди их возраста.

Литература

Гришин И.Н. Разрывы аневризм брюшной аорты и их лечение. — Минск, 1987.

Петровский В.В., Вахидов В.В. и др. Хирургия осложненных аневризм брюшной аорты.

— Ташкент: Медицина УзССР, 1989.

Платонова А.Г. Рентгеновская компьютерная томография в уточненной диагностике аневризм брюшного отдела аорты: Авто-реф. дис. ... канд.мед.наук. — М., 1999.

Шах Д.М., Ллойд У.Э. и др. Результаты 1000 плановых операций при аневризмах брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 80-86.

Crawford E.S., Palmora AW. et al. Aortic aneurysm: current status et surgical treatment // Surg.Clin.North Am. - 1979. - Vol. 59. -P. 597636.

Golden M.A., Whittemore et al. Selective evaluation and management of coronary artery disease in patients underguing repair of abdominal aortic aneurysms // Ann.Surg. — 1990. - Vol. 215. - P. 415-423.