Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.
лее объективную информацию о топике поражения, установить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами.
В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — основного осложнения этого заболевания. Частота разрывов АСА при диаметре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жизни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено прекращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными аневризмами и значительно чаще возникает у молодых женщин во время беременности, а также у пациентов после ортотопической трансплантации печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % паци-
120
енток, аневризмы у которых были диагностированы во время беременности.
Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшинное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и протоки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременности часто имитирует неотложные акушерские состояния: отслоение плаценты, эмболизацию околоплодными водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть ошибочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию язвы желудка, почечную колику и т.д.
У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с резким увеличением размеров аневризмы. Боль обычно локализуется в левом подреберье или эпигастрии, иррадиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При больших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же методами исследования, что и при неосложненной форме заболевания.
Разрыв АСА в забрюшинное пространство — наиболее частый вариант осложнений. В большинстве случаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется забрюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и временной остановке кровотечения, окончательный разрыв аневризмы может наступить через различный промежуток времени. Подобный феномен
medwedi.ru
двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.
В клинической картине отмечается острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в последующем боль приобретает опоясывающий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной локализации. Другими важными симптомами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, снижение артериального давления, анемия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выражены, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пульсирующих образований не определяется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному пространству). Из инструментальных методов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютер- но-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшинную гематому и аневризму селезеночной артерии.
Разрыв АСА в свободную брюшную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клинической картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно развивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по поводу данного заболевания, то показано срочное проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.
При разрыве АСА в органы желу-
дочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желудок или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно локализующаяся в эпигастрии, а при кровотечении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясывающий характер. Наличие болевого синдрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-ки- шечный тракт от клиники желудоч- но-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.
Уточнить диагноз позволяют дуоденоскопия, ультразвуковое, ком- пьютерно-томографическое и рентгеноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезеночных артерий — чрезвычайно редкое осложнение аневризмы, проявляются клиникой портальной гипертензии.
Лечение. Показаниями к хирургическому лечению АСА являются разрыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детородного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконструктивных сосудистых операций необязательно.
Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной железе или желудке. При невозможности или неэффективности эндоваскулярного вмешательства предпочтительны следующие методы лечения: А при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной артерии — перевязка селезеночной артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входя-
121
щих и выходящих из аневризмы сосудов, резекция аневризмы; от▲ при аневризмах дистального
дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре зекция аневризмы со спленэктомией; ▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной артерии, включающих хвост поджелудочной железы, — резекция аневризмы и хвоста поджелудочной железы; ▲ при ложных аневризмах
(вследс твие эрозии панкреатических псев
докист) — перевязка артерии с после дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.
Результаты операций. При плановых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным процессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность составляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности достигает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.
6.9.2. Аневризмы печеночной артерии
Аневризмы печеночной артерии (АПА) составляют 20 % всех аневризматических поражений висцеральных сосудов. Аневризмы микотического происхождения до последнего времени считались наиболее распространенными и составляли 16 % общего числа АПА. В настоящее время они наблюдаются только у 10 % больных.
Наиболее частыми причинами АПА являются:
• повреждения сосудистой стенки, связанные с внутривенным введением наркотиков, гормональными изменениями;
122
•атеросклероз;
•травмы печени и паренхиматозных органов, нанесенные тупым предметом или в результате применения огнестрельного или холодного оружия.
Артериопатии (нодозный панартериит, кистозный медионекроз) являются редкой причиной АПА и, как правило, приводят к образованию множественных аневризм. Несмотря на то что атероматозные изменения в стенке артерии выявлены у 32 % больных с АПА, большинство исследователей рассматривают их как вторичный, а не первичный фактор.
Нетравматические АПА диаметром более 2 см обычно имеют мешковидный характер, аневризмы меньшего размера в большинстве случаев представляют собой веретенообразные образования. В 80 % случаев АПА поражают внепеченочные сосуды.
АПА чаще обнаруживаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1). Большинство аневризм печеночных артерий, за исключением травматических, встречается у пожилых людей в шестой декаде жизни.
Клиническая картина. Обычно АПА протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений большинство пациентов жалуются на боль в правом подреберье и эпигастрии. Боль обычно носит стойкий характер и ассоциируется с холециститом. В большинстве случаев появление боли не связано с приемом пищи. Увеличение размеров аневризмы сопровождается усилением боли в области правого подреберья, иррадиацией в спину, иногда боль приобретает опоясывающий характер. Аневризмы большого размера могут сдавливать желчные протоки и приводить к развитию механической желтухи. Пульсирующее образование в правом подреберье и систолический шум отмечаются крайне редко.
Основные клинические проявления АПА в большинстве случаев возникают вследствие их основного осложнения — разрыва, который про-
medwedi.ru
исходит с одинаковой частотой в гепатобилиарную систему и брюшную полость. Гемобилия является характерным признаком разрыва АПА в желчные протоки и чаще всего возникает у пациентов с травматическими ложными внутрипеченочными аневризмами. Для этих больных характерны жалобы на приступообразную боль в правом подреберье, которая стимулирует печеночную колику. У большинства пациентов имеются симптомы массивного желудочнокишечного кровотечения — рвота кровью, явления коллапса, мелена. У многих пациентов развивается желтуха.
Разрыв АПА в брюшную полость клинически проявляется острой болью по всему животу, тошнотой, коллапсом, шоком, бледностью, холодным потом, анемией, тахикардией. При пальпации живота определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, притупление в боковых отделах при перкуссии.
Частота разрывов АПА в настоящее время составляет около 20 % со смертностью более 35 %.
Разрыв ложных АПА в желудок, кишечник, общий желчный проток, проток поджелудочной железы или портальную вену наблюдается редко.
Диагноз АПА может быть установлен на основании результатов ангиографии, ультрасонографии, компьютерной томографии. Из дополнительных методов исследования может использоваться холецистография, а при осложненных формах — дуоденоскопия. При рентгеноскопии желудка с одновременным проведением холецистографии характерным признаком наличия АПА являются кальциноз сосудов верхней части брюшной полости и смещение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При выполнении ангиографического исследования особое внимание необходимо обращать на состояние артериального русла (оценка коллатерального кровообращения).
Показаниями к хирургическому лечению АПА служат ложные и симптомные аневризмы, а также аневризмы внутрипеченочной локализации диаметром более 2 см.
Операцией выбора является резекция аневризмы с реконструкцией печеночной артерии. Для реконструкции предпочтительнее использовать аутовену.
В большинстве случаев резекция аневризмы печеночной артерии не требует протезирования в связи с компенсацией печеночного кровотока за счет коллатерального кровообращения из системы верхней и нижней брыжеечной артерий через же- лудочно-дуоденальную и правую желудочковую артерию.
Показаниями к реконструкции печеночной артерии являются наличие признаков ишемии печени после 5- минутного пережатия печеночной артерии и наличие признаков поражения паренхимы печени по клиническим анализам.
Особенности операции:
• доступ в правом подреберье или полная срединная лапаротомия;
• при резекции аневризмы общей печеночной артерии и ее внепеченочных ветвей необходимо тщательное лигирование желуд очно-дуоде- нальной артерии и ее панкреатодуоденальной ветви. При воспалительных аневризмах или аневризмах больших размеров безопаснее прошить перечисленные выше ветви изнутри после вскрытия аневризматического мешка;
• при технической невозможности протезирования печеночной артерии может быть выполнено аортопеченочное шунтирование аутовеной.
При внутрипаренхиматозной локализации АПА при плановых операциях предпочтение отдают трансплантации печени, при осложненных формах у крайне тяжелых больных — рентгенэндоваскулярной окклюзии или перевязке проксимального отдела печеночной артерии.
123
6.9.3. Аневризмы верхней брыжеечной артерии
Аневризмы верхней брыжеечной артерии (АВБА) занимают третье место по частоте поражения среди аневризм висцеральных артерий. Их частота составляет 5,5 %. В большинстве случаев местом локализации аневризматического поражения является ствол верхней брыжеечной артерии. Болезнь в основном носит приобретенный инфекционный характер. Наиболее частыми причинами аневризм верхней брыжеечной артерии являются микотические повреждения артериальной стенки (58 %), обусловленные негемолитическим стрептококком и стафилококком; атеросклерозом (20 %) и травмой. Сифилитические аневризмы, часто встречавшиеся в исследованиях более ранних лет, в последнее время не обнаруживаются.
АВБА одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин. Микотические аневризмы в большинстве случаев выявляются у пациентов в возрасте до 50 лет, при этом заболевание обычно протекает на фоне подострого бактериального эндокардита. Немикотические аневризмы чаще встречаются у лиц старше 60 лет.
Тромбоз или расслоение аневризм верхней брыжеечной артерии в большинстве случаев распространяется на устья панкреатодуденальной и средней ободочной артерий с соответствующей клинической симптоматикой.
Клиническая картина АВБА идентична синдрому хронической абдоминальной ишемии. Основной жалобой является тупая, ноющего характера боль, локализующаяся в эпигастрии, усиливающаяся через 30—40 мин после приема пищи и уменьшающаяся при ее ограничении. Второй симптом — дисфункция кишечника, которая характеризуется неустойчивым стулом (чередование поноса и запора), вздутием кишечника. Третий симптом — прогрессивное похудание, обусловленное
124
сокращением количества и уменьшением частоты приема пищи, нарушением секреторной и абсорбционной функций кишечника.
Осмотр больных не выявляет никаких специфических признаков проявления заболевания, кроме похудания, которое наблюдается в стадии декомпенсации. При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирующее образование в эпигастрии, здесь же при аускультации может выслушиваться систолический шум.
Диагноз основывается на данных УЗИ, ангиографии и КТ. Из дополнительных методов исследования используют гастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование ЖКТ. Аортография обязательна в двух проекциях — переднезадней и боковой. Особенно важны результаты боковой проекции, которые позволяют оценить состояние дистального сосудистого русла. Прямая проекция дает возможность получить информацию о коллатеральном кровообращении.
Основными осложнениями заболевания являются разрыв аневризмы в забрюшинное пространство или в брюшную полость, острый мезентериальный тромбоз.
АВБА служит показанием к хирургическому лечению. Предпочтение отдают резекции аневризмы с реконструкцией верхней брыжеечной артерии. Лигирование приводящей и дистальной частей верхней брыжеечной артерии выполняют редко. В первом случае для протезирования используют аутовену или синтетический протез. Применение протеза возможно при отсутствии инфекции и ишемии кишечника. Использование второго метода предполагает интраоперационную оценку жизнеспособности кишечника при временном пережатии верхней брыжеечной артерии.
В настоящее время послеоперационная летальность при всех типах аневризм верхней брыжеечной артерии составляет 15 %.
medwedi.ru
6.9.4. Аневризмы чревного ствола
Аневризмы чревного ствола являются редким поражением и составляют 4 % среди всех аневризм висцеральных артерий. В литературе описано только 108 случаев аневризм данной локализации. Аневризмы чревного ствола в большинстве случаев обусловлены приобретенными факторами, среди которых основное значение имеют атеросклероз (50 %) и медионекроз (27 %), значительно реже — травматические повреждения. Среди врожденных факторов (17 %) преобладает фиброзно-мышечная дисплазия. Аневризмы чревного ствола микотического происхождения встречаются крайне редко, а аневризмы сифилитического и туберкулезного в литературе последнего периода не описаны. Сочетание аневризм чревного ствола с аневризмами аорты наблюдается в 18 % случаев, а с аневризмами других висцеральных артерий — в 38 %. Количество мужчин, страдающих данным видом патологии, несколько превышает количество женщин. Средний возраст пациентов около 50 лет.
Клиническая картина. Аневризмы чревного ствола в большинстве случаев протекают бессимптомно, лишь небольшая часть больных отмечают дискомфорт или боль в эпигастрии. Усиление боли часто с иррадиацией в спину, а также тошнотой и рвотой является признаком увеличения аневризмы и может быть ложно ассоциировано с панкреатитом. При пальпации в 30 % случаев в эпигастрии определяется пульсирующее образование и выслушивается систолический шум. Выраженный болевой синдром (брюшная жаба) при аневризмах чревного ствола возникает очень редко и является следствием окклюзирующего поражения верхней и нижней брыжеечной артерий.
Наиболее серьезное осложнение аневризмы чревного ствола — ее разрыв. Несмотря на то что из всех опи-
санных случаев аневризм чревного ствола 80 % закончились разрывом, за последние 25 лет клинически доказана вероятность разрыва аневризмы в 13 % случаев. Разрыв обычно происходит в забрюшинное пространство и брюшную полость, редко в органы желудочно-кишечного тракта.
Аневризмы чревного ствола до 1950 г. в большинстве случаев диагностировались на вскрытии. В настоящее время около 65 % этих аневризм случайно обнаруживаются во время ангиографии (рис. 6.36), которая остается основным методом диагностики. Важной особенностью ангиографии является проведение исследования в двух проекциях. Ультрасонография и КТ имеют диагностическую значимость при оценке распространенности процесса и длительном наблюдении неоперабельных больных.
Лечение. Наличие аневризмы чревного ствола является показанием к хирургическому лечению. Предпочтение отдают резекции аневризмы с протезированием чревного ствола, реже — перевязке чревного ствола проксимальнее и дистальнее аневризмы.
При аневризме большого размера с клиническими проявлениями используют торакоабдоминальный доступ по седьмому межреберью, при аневризмах небольшого размера может быть применен поперечный надпупочный лапаротомный доступ.
Рис. 6.36. Ангиограмма. Аневризма чрев-
ного ствола.
125
Операцией выбора является резек- |
изменения |
возникают вторично на |
||||||
ция аневризмы |
с протезированием, |
фоне повреждения сосудистой стен- |
||||||
при этом проксимальный анастомоз |
ки вследствие воспаления. Аневриз- |
|||||||
должен быть наложен выше устья |
мы желудочных и желудочно-саль- |
|||||||
чревного ствола. Перевязка чревного |
никовых артерий — единичная пато- |
|||||||
ствола может |
быть |
предпринята |
логия, при этом первые из них |
|||||
только при интраоперационном под- |
встречаются в 10 раз чаще. Среди па- |
|||||||
тверждении отсутствия ишемии пе- |
циентов преобладают мужчины (со- |
|||||||
чени. Противопоказанием к выпол- |
отношение 3:1) в возрасте 60—70 лет. |
|||||||
нению данного вида вмешательства |
В большинстве наблюдений (90 %) |
|||||||
является поражение печени. |
клинические |
проявления до |
этого |
|||||
Послеоперационная |
летальность |
бессимптомно |
|
протекавших |
анев- |
|||
при плановых оперативных вмеша- |
ризм данной локализации возникают |
|||||||
тельствах составляет 5 %, при разры- |
вследствие |
основного |
осложнения |
|||||
вах аневризм — 40 %. |
|
заболевания — разрыва аневризмы. |
||||||
|
|
|
Угрожающие жизни разрывы возни- |
|||||
6.9.5. Аневризмы желудочных |
кают в 70 % случаев. Наиболее час- |
|||||||
тый вариант — разрыв в органы же- |
||||||||
и желудочно-сальниковых артерий |
лудочно-кишечного тракта, что на- |
|||||||
Аневризмы желудочных и желудоч- |
блюдается у 70 % больных и проявля- |
|||||||
ется массивным желудочно-кишеч- |
||||||||
но-сальниковых артерий составляют |
ным кровотечением. Кровотечение в |
|||||||
4 % всех аневризм висцеральных арте- |
брюшную полость наблюдается в 30 |
|||||||
рий. Эти аневризмы считаются приоб- |
% случаев. |
|
|
|
|
|
||
ретенными, однако причины их воз- |
Диагноз, как правило, устанавли- |
|||||||
никновения до сих пор до конца не |
вают во время экстренных оператив- |
|||||||
определены. Обнаружение атероскле- |
ных вмешательств. Очень редко, если |
|||||||
ротических изменений при гистоло- |
позволяет состояние пациента, уда- |
|||||||
гическом исследовании в большинс- |
ется выявить аневризму при ангиог- |
|||||||
тве аневризм указанной локализации |
рафическом исследовании у больных |
|||||||
дает возможность предположить, что |
с желудочно-кишечным кровотече- |
|||||||
атеросклероз является важным этио- |
нием неясной этиологии (рис. 6.37). |
|||||||
логическим фактором. Вместе с тем в |
При эндоскопических исследованиях |
|||||||
настоящее время считают, что эти |
аневризмы |
|
большого |
размера |
||||
|
|
|
ошибочно принимают за язву или |
|||||
|
|
|
злокачественное |
новообразование |
||||
|
|
|
желудка. |
|
|
|
хирургичес- |
|
|
|
|
Лечение. Экстренное |
|||||
|
|
|
кое вмешательство — единственный |
|||||
|
|
|
метод лечения. Операцией выбора у |
|||||
|
|
|
больных с кровотечением в брюшную |
|||||
|
|
|
полость служит перевязка кровоточа- |
|||||
|
|
|
щего сосуда. При выявлении аневриз- |
|||||
|
|
|
мы с кровотечением в желудочно-ки- |
|||||
|
|
|
шечный тракт производят ее резек- |
|||||
|
|
|
цию вместе с участком желудка. |
|
||||
|
|
|
6.9.6. Аневризмы тощекишечной |
|
||||
|
|
|
и ободочной артерий |
|
|
|||
Рис. 6.37. Ангиограмма. Аневризма же- |
Аневризмы тощекишечной и ободоч- |
|||||||
лудочно-сальниковой артерии (селектив- |
ной артерий составляют только 3 % |
|||||||
ная целиакоартериография). |
общего числа аневризм всех висце- |
|||||||
126 |
|
|
|
|
|
|
|
|
medwedi.ru
ральных артерий. В 90 % случаев эти аневризмы являются единичной патологией, и их диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 1 см. Этиопатогенез аневризм данной локализации не установлен. Предрасположенности к заболеванию у лиц разного пола не выявлено. Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни.
Диагноз. В большинстве случаев аневризмы диагностируют во время оперативных вмешательств, предпринятых по поводу кровотечения в брюшную полость или кишечник. Угрожающие жизни разрывы аневризм кишечных артерий возникают в 70 % случаев. Наиболее часто происходит разрыв аневризм ободочной артерии; разрыв аневризм артерий тощей кишки является редкостью. Летальность при разрыве этих аневризм составляет 20 %.
Использование ангиографии при кишечных кровотечениях неясной этиологии позволяет улучшить предоперационную диагностику аневризм кишечных артерий.
Лечение. В связи с высоким риском разрыва данная патология требует срочного хирургического лечения. Операцией выбора является резекция аневризмы или перевязка кровоточащего сосуда с резекцией участка кишечника при его ишемии.
6.9.7. Аневризмы желудочно-дуоденальной, панкреатодуоденальной и панкреатической артерий
Аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, составляют 3,5 % всех аневризм висцеральных артерий. Все наблюдения описаны после 1960 г. Наиболее часто этот тип аневризм встречается у пациентов на шестой декаде жизни и является осложнением острого или хронического панкреатита, как правило, алкогольного генеза, поэтому мужчины страдают
этим заболеванием чаще женщин (соотношение 4:1).
Наиболее частая причина аневризм данной локализации — эрозия псевдокист поджелудочной железы, которая вызывает периартериальное воспаление и некроз стенки сосуда. Аневризмы невоспалительного характера рассматривают как казуистику.
Клиническая картина неосложненных аневризм данной локализации характеризуется преобладанием симптомов панкреатита. Больные, как правило, отмечают боль в эпигастрии, иррадиирующую в спину, иногда опоясывающего характера. При пальпации живота в большинстве случаев отмечается болезненность в эпигастрии, очень редко можно определить пульсирующее образование. При аускультации регистрируют систолический шум.
Диагноз аневризмы может быть установлен на основании результатов ультразвукового, дуплексного исследований, компьютерной томографии и ангиографии. Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, другие исследования больше помогают в дифференциальной диагностике аневризм с кистозными поражениями поджелудочной железы и определении взаимоотношения аневризмы с окружающими структурами.
Разрыв аневризм наблюдается у 75 % больных. В большинстве случаев разрыв происходит в органы желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстную кишку) и брюшную полость, значительно реже
— в протоки поджелудочной железы. Летальность при разрыве аневризмы желудочно-дуоденальной артерии составляет 50 %, панкреатодуоденальной — около 20 %, поэтому хирургическое вмешательство показано всем пациентам с данной патологией.
Лечение. Операцией выбора является перевязка проксимальной, дистальной части артерии и всех ветвей, отходящих от аневризмы. Техничес-
127
кое выполнение операции значительно сложнее при аневризмах панкреатодуоденальной и панкреатической артерий, чем при аневризмах желуд очно-дуоденальной артерии, так как в первом случае аневризмы, как правило, локализуются в толще поджелудочной железы. При ложных аневризмах операцией выбора служит перевязка артерии с последующей декомпрессией кисты.
Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерии оправдана у больных с тяжелой сопутствующей патологией, так как вызывает только временную остановку кровотечения и используется как вариант подготовки больного к радикальному оперативному лечению.
Литература
Athey P.A., Sax S.L., Lamki N., Cadavid G.
Sonography in the diagnosis of yhe hepatic artery aneurysms // A.J.R. - 1986. - Vol. 147. -P. 7225.
Ayalon A., Wiesner R.H., Perkins J.D. et al.
Splenic artery aneurysms in liver transplant patients // Transplantation. — 1988. — Vol. 45. - P. 386.
Babb R.R. Aneurysm of splenic artery // Arch. Surg. - 1976. - Vol. 111. - P. 924.
Baker J.S., Tisnado J., Cho S.R., Beachley M. С
Splancchnic artery aneurysms and pseudoaneurysms: Transcatheter embolization // Radiology. - 1987. - Vol. 163. - P. 135.
Bassaly I., Schwartz I., Pinchuck A. Aneurysm of the gastroduodenal artery preaenting as common obstruction with jaundice // Amer. J. Gastroenterol. - 1973. - Vol. 59. - P. 435.
Bronsther O., Merhav H., Van Thiel D., Starzl T.
Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients // Transplantation. — 1991. - Vol. 4. - P. 723.
DeBakey M., Coo ley D. Successful resection of mycotic aneurysm of superior mesenteric artery: Case report and review of the literature // Amer. Surg. - 1953. - Vol. 19. - P. 202.
Eckhauser F., Stanley J., Zelenoc G. et al. Gastroduodenal and pancreaticoduodenal artery aneurysms: A complication of pancreatitis causing spontaneous gastrointestinal hemorrhage // Surgery. - 1980. - Vol. 88. - P. 335.
Erskine J. Hepatic artery aneurysms // Vase. Surg. - 1973. - Vol. 7. - P. 106.
Geelkerken R., van Воске I J., de Ross W., Wermans J. Surgical treatment of infestinal artery aneurysms // Europ. J. Vask. Surg. — 1900. — Vol. 4. - P. 563.
Granke L., Hollier L., Bowen J. Pancreaticoduodenal artery aneurysms: Changing patters // South. Med. J. - 1990. - Vol. 83. -P. 918.
Hezler G., Silver Т., Graham L., Stanley J. Celiac artery aneurysms // J. Clin. Ultrasound. — 1981. - Vol. 9. - P. 141.
Jeans P. Hepatic artery aneurysms and biliary surgery: Two case and a literature review. Aust NZ // J. Surg, 58:889. - 1989. - Vol. 58. -P. 889.
Jorgensen B. Visceral artery aneurysms. A review. Dan Med Bull. - 1985. - Vol. 32. - P. 237.
Mandel S., Jaques P., Mauro M., Sanofsky S.
Nonoperative management of peri pancreatic arterial aneurysms. A 10-year experince // Ann. Surg. - 1987. - Vol. 205. - P. 126.
Martin K., Motion J., Lee J., Scharp D. Demonstration of a splenic artery pseudoaneurysms by MR imaging // J. Comput. As. Tomogr. — 1985. - Vol. 9. - P. 190.
Okazaki M., Higashihara H., Ono H. Percutaneous embolization of rupture splanchnic artery pseudoaneurysms // Acta Radiol. — 1991. — Vol. 32. - P. 349.
Sellke F., Williams G, Donovan D. Management of intra-abdominal aneurysms associated with periartertis nodosa // J. Vask. Surg. —
1986. - Vol. 4. - P. 294.
Stanley J. Abdominal visceral aneurysms/ In Haimovici H (ed) // Vascular Emergencies. — New York: Appleton-Centruury-Crofts, 1981. — P. 387-396.
Stanley J., Gewertz В., Bove E. et al. Arterial fibrodysplasia. Histopathologic character and curent etiologic concepts // Arch. Surg. — 1975. -Vol. 110. - P. 561.
Trevisani M., Ricci M., Michaels R., Meyer K.
Multiple mesenteric aneurysms complicating subacute bacterial endocarditis // Arch. Surg. —
1987. - Vol. 122. - P. 923.
Varekamp A., Minder W., VanNoort G, Wassenaar H. Rupture of a submucosal gastric aneurysm, a rare cause of gastric hemorrhage // Neth. J. Surg. - 1983. - Vol. 35. - P. 100.
Werner K., Tarasoutchi F., Lunardi W. Mycotic aneurysm of the celiac trunk and superior mesenteric in a case of infective endocarditis // J. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 32. -P. 380.
128
medwedi.ru