6.4. Соматоформные расстройства (f45)

Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, боль­ной противится попыткам обсуждения возможности ее психологичес­кой обусловленности. Характерно демонстративное поведение, направлен­ное на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физи­ческой природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способ­ны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена). Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является для пациента разочаровывающей и фрустрирующей.

В МКБ-10 выделены следующие соматоформные расстройства:

• соматизированное расстройство (F 45.0);

• недифференцированное соматоформное расстройство (F 45.0);

• ипохондрическое расстройство (F 45.2);

• соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3);

• хроническое (устойчивое) соматоформное болевое расстройство (F 45.4);

6.5. Другие невротические расстройства (f48)

В данную рубрику вошли расстройства, не относящиеся по своим критериям ни к одному из разделов вышеизложенной классификации, однако имеющие не меньшую значимость.

Неврастения – (F 48.0) – описана в разделе «Классификация неврозов».

Синдром деперсонализации-дереализации (F 48. 1).

Расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и / или окружение качественно изменилось настолько, что кажутся нереальными, отдалёнными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удалённым или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций.

Вопросы для самопроверки

1. Дайте характеристику основных форм неврастении.

2. Дайте характеристику синдрома дереализации-деперсонализации.

3. Назовите основные диссоциативные (конверсионные) расстройства по МКБ – 10.

4. Дайте определение тревожно-фобических расстройств.

5. Что такое обсессии? Что такое компульсии?

6. Какие расстройства относятся к соматоформным?

7. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

7. Возрастные особенности невротических расстройств

7.1. Особенности невротических расстройств у детей раннего возраста

Невротические расстройства у детей наблюдаются в любом возрасте, однако форму клинически очерченных заболеваний они приобретают, как правило, лишь после 6-7 летнего возраста. До этого невротические расстройства проявляются обычно в виде отдельных (часто недостаточно дифференцированных) симптомов.

Проявления неврозов у детей и младших подростков отличаются большим своеобразием, которое связано с незавершенностью, рудиментарностью симптоматики, преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, слабостью или отсутствием личностного осознания имеющихся нарушений, нередким возникновением их в форме непосредственной реакции (невротическая реакция) без глубокой внутренней переработки психотравмирующих переживаний.

Особенности клиники невротических расстройств, с точки зрения большинства психиатров, зависят от стадий развития психики ребенка, от возрастного уровня нервно-психического реагирования. Ковалев В.В. (1973, 1995) выделил следующие уровни: 1) соматовегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4—10 лет); 3) аффективный (7—12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12-15 лет). Возрастной фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в критические периоды онтогенеза — кризы в 2—4 года, 7—8 лет, 12—15 лет, по Г.Е.Сухаревой (1955) и Stockert (1966), может иметь определенное этиологическое значение и способствовать возникновению невротического заболевания.

Эти особенности объясняют преимущественно моносимптомный характер невротических расстройств и статистически достоверное преобладание системных невротических нарушений в сочетании с генерализованной тревогой и вегетативными нарушениями (Бажин Е.Ф., Билькевич А.Д., 1992).

Традиционно в отечественной литературе считается, что нарушения в нервно-психической сфере ребенка представляют интегративное выражение расстройств биологического и психического созревания, вызванных взаимодействием психогенных, церебрально-органических и наследственно-конституциональных факторов, при этом учитывается принцип единства биологического и социального (при ведущей роли последнего) в человеке в процессе формирования его личности (Ковалев В.В., 1975, 1995; Мясищев В.Н., 1975; Шорохова Е.В., 1975; Новинский И.И., 1979).

В этиологии неврозов как психогенных заболеваний основная причинная роль принадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковым психическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом; подострым и хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей, ситуация, связанная с пьянством родителей, конфликты в семье, школе; школьная неуспеваемость); эмоциональной депривации (т. е. дефициту положительных воздействий — ласки, любви, одобрения).

А.И.Захаров (1982, 1996) внес существенные дополнения к анализу механизмов внутриличностных конфликтов применительно к детскому возрасту. Он описал неврастенический конфликт как противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, истерический — как противоречие между потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, при неврозе страха отметил слабость возможности защиты себя и выраженного инстинкта самосохранения, при обсессивно-фобическом — противоречие между долгом и чувством, центральным страхом изменения: «быть не собой». Автор считал чувство страха одним из ведущих клинических проявлений детских неврозов и предлагал дифференцировать механизмы его возникновения в зависимости от возраста ребенка. В младшем дошкольном возрасте это страх «быть никем», основанный на выраженной в этом возрасте потребности в эмоциональном признании (страх эмоциональной изоляции, одиночества). В старшем дошкольном возрасте - страх «быть ничем», т.е. не быть, не существовать (страх смерти). В младшем школьном возрасте — страх «быть не тем», т.е. не соответствовать общепринятым нормам, ожиданиям окружающих, чаще сопровождающийся скованностью или излишней двигательной активностью. И наконец, в подростковом возрасте — страх «быть не собой», т.е. быть болезненно измененным, это, например, страх заражения, сумасшествия, изменения физического облика и т.д.

Можно выделить две группы факторов, имеющих немаловажное значение в формировании невротических расстройств у детей: внешние (социально-психологические, культурно-экономические условия) и внутренние (биологические условия).

К факторам внешних условий, способствующих возникновению неврозов, относятся неправильное воспитание, неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, трудности школьной адаптации. В частности, из социально-психологических факторов, способствующих развитию неврозов у детей, заслуживают внимание: хроническое дисгармоничное функционирование семьи, неправильное воспитание (тревожно-мнительное, кумир семьи, гиперопека, противоречивое, эмоциональная депривация ребенка), чрезмерные амбиции родителей, бытовое пьянство, симбиотическая связь с одним из родителей, ссоры с братьями и сестрами, одностороннее доминирование матери, школьный конфликт. Среди культурно-экономических факторов особо выделяются проблемы, связанные с урбанизацией, ускорением темпа жизни и недостаточностью свободного времени для отдыха, разрядки эмоционального напряжения, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, занятость матери и перемещения ребенка в ясли, этнокультуральные проблемы.

Среди факторов внутренних условий основное значение принадлежит некоторым особенностям личности, связанным с психическим инфантилизмом, повышенной тревожностью, пугливостью, склонностью к страхам. Из биологических факторов большинство авторов отмечают значимость хронических стрессов у матери во время беременности, внутриутробной и перинатальной гипоксии плода, родовой травмы, инфекции, интоксикации, неонатальные болезни, перенесенные в раннем детстве. Данные факторы способствуют психическому дизонтогенезу и облегчают формирование неврозов и таких состояний, как нарушение навыков опрятности (энурез, энкопрез), патологических привычных действий (сосание пальцев, трихотилломания, яктация, мастурбация, элективный мутизм, заикание, психомоторная гиперактивность) (Шевченко Ю.С., 1995).

К возникновению невротических расстройств также предрасполагают:

1) невропатические состояния: комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости, связанной с преходящей незрелостью механизмов вегетативной регуляции;

2) резидуально-органическая церебральная недостаточность;

3) соматическая ослабленность.

В классификации неврозов по МКБ-9 были выделены две подгруппы: 1) общие неврозы (психоневрозы), характеризующиеся преобладанием общеневротических психических и вегетативных расстройств; 2) системные неврозы.

В первую подгруппу, исходя из ведущего психопатологического синдрома, были включены:

— неврозы страха;

— истерический невроз;

— невроз навязчивых состояний;

— депрессивный невроз;

— неврастения;

— ипохондрический невроз

Подгруппа системных неврозов объединяла:

— невротические тики;

— невротическое заикание;

— невротические расстройства сна;

— невротическое отсутствие аппетита;

— невротический энурез и энкопрез,

— патологические привычные действия детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).

Перечисленные формы неврозов представляли собой более или менее самостоятельные клинические варианты, но отнюдь не самостоятельные заболевания.

В МКБ-10 психические (в том числе невротические) расстройства разнесены по возрастному признаку в связи с существующей точкой зрения о специфических, особых параметрах неврозогенеза у детей. Собственно говоря, здесь уже не встречается термин «невротические» расстройства, а вышеперечисленные системные неврозы теперь входят в рубрику «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F 9).