5.2. Невроз навязчивых состояний

(в МКБ-10 обсессивно-компульсивное расстройство F42).

Для этого невроза характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, действий, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут.

Невроз достаточно редкий – заболеваемость в населении составляет 0,05%. Пациенты часто скрывают свои болезненные проявления, обращаясь к психиатру лишь через 5 – 10 лет от начала расстройства (в действительности уровень заболеваемости может достигать 2 – 3 %).

Около трети пациентов заболевает в возрасте 10 – 15 лет, три четверти – в возрасте до 30 лет. У мужчин расстройство начинается раньше (6 – 15 лет), у женщин в более зрелом возрасте (20 – 29 лет).

Пациентов отличает более высокий, чем в населении в целом, уровень интеллекта.

Невроз навязчивых состояний развивается не только при наличии психастенических черт характера (неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость), но и у лиц с повышенной впечатлительностью и чрезмерной чувствительностью при склонности к задержке внешних проявлений своих эмоций, что приводит к постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. Эти особенности личности являются обычно результатом неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опёки, оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишение собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований. Чаще подобное воспитание способствует формированию чувства неполноценности, противоречивых жизненных установок и приводит к отрыву их от жизни, формированию нереальных, далёких от действительности моральных принципов. Противоречивые внутренние тенденции, выражающиеся в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, представляют собой типичную основу для возникновения невроза навязчивых состояний.

На первых этапах невроза возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и позднее – другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.

В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. Выделяли 3 стадии в развитии фобического этапа невроза НС:

1 – возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией.

2 – фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией.

3 – возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.

Типично для развития фобических расстройств и расширение ситуаций, вызывающих страх.

Из всего многообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний чаще включаются следующие виды навязчивых страхов:

Кардиофобия – навязчивый страх за состояние своего сердца

Канцерофобия – н.с. заболевания раком

Танатофобия – н.с. смерти

Лиссофобия – н.с. сумасшествия

Оксифобия – н.с. острых предметов

Агорафобия – нав. боязнь открытых пространств, толпы

Клаустрофобия – нав. боязнь закрытых помещений

Гипсофобия – н.с. высоты

Мизофобия – н.с. загрязнения

Эрейтофобия – н.с. покраснения.

Если некоторые из фобий при неврозе навязчивых состояний мономорфны (мизофобия, эрейтофобия), то другие выступают в различных сочетаниях, причём первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике невротического состояния вторичных, третичных и т.д. навязчивых страхов (кардиофобия обусловливает появление клаустрофобии, агорафобии).

Типичным клиническим проявлением невроза навязчивых состояний являются навязчивости (обсессии) и стереотипное компульсивное поведение. Выделяют 4 основные группы обсессивных расстройств.

1. Озабоченность возможным загрязнением (физиологическими выделениями, разносчиками заразы и грязью вообще), сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьём рук, доходящим до стирания кожи (чаще у женщин). От фобии эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2. Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой. Часто наблюдаются навязчивый счёт, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чём-то полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов, накопление ненужных вещей.

3. Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например., представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

4. Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, приём пищи, бритьё и т.д. (чаще у мужчин).

Одной из распространённых разновидностей навязчивых действий являются ритуалы – защитные действия. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы здесь конкретны и обоснованы, и не носят символического характера.

5.3. Неврастения (нервная слабость, астенический невроз F48.0) - одна из наиболее распространенных форм невротических расстройств. Проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Началу этого невроза, как правило, предшествует психическая травма семейно-бытового, либо производственного характера и содержания. Преобладают жалобы на плохое самочувствие, слабость, утомляемость, слезливость, снижение работоспособности и общего тонуса, нарушение сна. Очень часто неврастении сопутствуют головные боли, а также неприятные ощущения в других органах, что иногда создает впечатление какого-либо соматического заболевания. Клиническая картина неврастении характеризуется вегетативными нарушениями (тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушение сна и аппетита, головные боли давящего или пульсирующего характера и т.д.), сенсомоторными расстройствами (повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов), аффективными нарушениями (эмоциональная инконтиненция, раздражительность, несдержанность, субъективное чувство постоянной усталости, легкая истощаемость со снижением общего тонуса, угнетенность, мрачный фон настроения, пессимистические настроения, угрюмость). При длительном течении неврастении появляются идеаторные расстройства, проявляющиеся в жалобах на затруднённое усвоение материала при обучении, невозможность сосредоточить внимание даже на непродолжительный срок.

В отечественной литературе выделяют гиперстеническую, промежуточную и гипостеническую формы неврастении. Они рассматриваются как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, угнетение инстинктивной сферы (пищевой, сексуальной), быстрая истощаемость при любой деятельности.