Вопросы для самопроверки

1. Дайте определение психической травмы. Назовите её характеристики.

2. Дайте характеристику мотивационных конфликтов и интрапсихического невротического конфликта.

3. Что такое механизмы психологической защиты? Чем они отличаются от копинг-механизмов?

4. Каковы преморбидные особенности личности больных неврозами?

4. Основные варианты клинического течения невротических расстройств

Развитие и динамика неврозов представляет собой закономерную смену четырёх этапов: невротических реакций, острого невроза, затяжного невроза и невротического развития личности. Динамической оценке заболевания не противоречат и те случаи, когда болезнь может остановиться на любом этапе, и возможность «выпадения» любого из них.

Первый этап (невротическая реакция) характеризуется возникновением ситуационно-невротических реакций, которые развиваются под влиянием психотравмирующих факторов и с которыми личность с трудом справляется путём перенапряжения своих адаптивных возможностей. Т.е. можно сказать, что невротические реакции - это срыв адаптационных механизмов, возникающий под влиянием мощного первого или очередного, но уже истощающего возврата значимой личностной проблемы. Невротические реакции характеризуется своим специфическим набором компонентов или признаков. Они качественно отличаются от адаптационных реакций.

Происходит срыв ролевых функций и человек, подвергшийся психогении не способен вести себя так, как того требуют общепринятые правила поведения, допустимые для человека данного возраста, пола, социального статуса, конкретной социальной ситуации. Возникает аффективно-суженное сознание. Поведение человека в этой ситуации становится характерологическим, т.е. присущим ему в соответствии с его темпераментом, типом нервной системы, его ядру личности, его истинным и теперь уже не скрываемым отношением к данной травматической для него ситуации, к конкретным людям, участвующим в ней. Клинически этап характеризуется реакциями гнева, ярости, обиды с астеническими, депрессивными, тревожно-фобическими и другими компонентами. Одни люди начинают проявлять агрессию, другие начинают плакать, рыдать и жаловаться, третьи возбуждаются и начинают привлекать внимание окружающих людей и искать у них помощи и поддержки, некоторые впадают в эмоциональное оцепенение, уходят в себя и «теряют дар речи». Отдельные люди, не выдерживая напряжения, убегают или физически удаляются - уходят, хлопнув дверью. Очевидно, что все варианты поведения описать невозможно - спектр поведенческих реакций огромен и строго индивидуален.

После того как невротическая реакция стихает, заканчивается, человек всегда осознает некоторый сомато-вегетативный дискомфорт, остаточный от бывшего вегетативного сопровождения стресса. Ощущения здесь так же очень вариабельны – это могут быть слабость в конечностях, общее утомление до истощения, чувство тяжести в голове и теле, головокружения, потливость, сердцебиение, покраснение или побледнение кожи, особенно лица. Это могут быть преходящие расстройства кишечника или мочеиспускания и т.д. Человек, давший невротическую реакцию, после того как она завершилась, всегда критически относится к своему поведению и состоянию. Он недоволен собой и осознает то, что вел себя не лучшим образом, что он вышел из привычного стереотипа, что слишком сильно расстроился, сожалеет, что «распустил себя», не сдержал своих чувств, понимает, что подобные состояния вредны для здоровья.

Следует отметить, что невротические реакции при таком понимании являются достаточно кратковременными состояниями. Они прекращаются достаточно быстро в силу определенного ряда причин (хотя иногда длятся от нескольких дней до нескольких месяцев). Психотравмирующая ситуация т.е. конфликтные отношения в этих случаях перешли на новый уровень, что либо истощает эмоциональный заряд участников конфликта, либо останавливает агрессивную сторону, которая, в свою очередь, либо удовлетворена, либо, наоборот, неприятно поражена полученным эффектом. Может произойти вмешательство окружающих людей, которые остановят развитие ситуации дальше, либо сам пострадавший берет себя в руки и успокаивается. Нетрудно заметить, что единичные невротические реакции, являющиеся по своей клинической структуре патологическими состояниями в силу своей кратковременности могут встречаться у психически совершенно здоровых людей и не служат поводом обращения к психиатру.

На этом этапе снижается интрапсихическая адаптированность личности, частично и избирательно межличностная, но сохраняется социальная адаптированность.

Этап острого невроза развивается в тех случаях, когда психотравмирующая ситуация затягивается, усугубляется, что вызывает учащение и утяжеление невротических реакций, возникает угроза срыва адаптационных механизмов более глубокого, уже витального уровня. Сомато-вегетативное сопровождение психического стресса становится более брутальным, приближаясь по своей насыщенности к болезненному состоянию. Именно в таком периоде мобилизуются защитные механизмы уже подсознательного уровня. Человек в таком состоянии начинает акцентировать внимание на своем соматическом состоянии. В поле зрения попадают все признаки вегетативного стресса, имеющиеся у данного субъекта. Происходит спасительная смена установки, которая смещается в область физического самочувствия. Этому чрезвычайно способствует то, что длительно существующая тревога приводит к развитию гипервентиляционного синдрома, сопровождающегося серьезными, хотя и обратимыми, физиологическими сдвигами. Развивается гипокапния, гипоксия, дыхательный алкалоз, который в свою очередь производит большие перестройки обмена веществ и всех физиологических процессов. Гипокапния вызывает спазм мозговых артерий мелкого и среднего калибров. Алкалоз приводит к гипогликемии и вызывает дисбаланс электролитов - калия, кальция, магния, фосфора, натрия. В условиях закисления внутренней среды организма происходит повышение тканевого потребления кислорода (тканевая гипоксия), в том числе и мозга и снижение уровня внеклеточного содержания кислорода. Алкалоз ведет к повышенной возбудимости нервно-мышечной ткани, что в свою очередь облегчает развитие мышечно-тонических и тетанических феноменов. Мышечные спазмы, особенно дыхательной мускулатуры, приводят к переутомлению мышц, болевым ощущениям, которые больные чаще всего толкуют как сердечные боли, что дало повод к названию «невроз сердца». Скованность дыхательной мускулатуры приводит к ощущению неполноты вдоха, нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки, появлению кашля, одышки, чувства першения в горле. Это запускает первый порочный круг и больные, нередко, начинают контролировать дыхание, еще больше его учащая и углубляя мышечные и дыхательные расстройства. Появляются парестезии, чувство дискомфорта в мышцах, боли, спазмы, артралгии. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются лабильность пульса, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления. Со стороны ЖКТ - нарушения перистальтики, вплоть до появления тошноты, рвоты, поносов, аэрофагии, вздутия живота, метеоризма, отрыжки. Могут быть колебания температуры тела. Со стороны нервно-психической сферы - сужение сознания, обмороки, головокружение, координационные нарушения. Всё вышеперечисленное в свою очередь ведет к усилению базовой тревоги, вплоть до так называемых панических атак. Люди в таком состоянии постоянно ощущают внутреннее напряжение, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, цефалгии, ухудшение работы памяти, появляются расстройства сна, кошмарные сновидения.

Далее на фоне вышеописанных психофизиологических сдвигов возникает сложное защитное явление, условно называемое «концепция болезни». Оно состоит в том, что установка сознания концентрируется на факте своего плохого самочувствия. Происходит спасительное для психики смещение акцента переживаний с психической травмы на сомато-вегетативный компонент стресса. Причем больной остается полностью ориентированным в моменте начала заболевания, его причинах. Пациент, как правило, на этом этапе обращается к врачам-терапевтам, во-первых, в поиске помощи, и, во-вторых, для бессознательной социализации новых акцентов своей ситуации, «концепции болезни». Т.е. происходит актуализация ролевого поведения и условно выгодной становится роль больного человека. Получив подтверждение у терапевта о реальности болезненного состояния (чаще всего диагнозом ВСД), больной начинает манипулятивно воздействовать демонстрацией факта своего плохого самочувствия и подтвержденного заболевания на источник своего стресса (а, как правило, это всегда конкретные и достаточно близкие люди). Больной предъявляет свое плохое самочувствие, явно или намеками, и своим поведением обличает обидчиков, призывает окружающих помочь, посочувствовать.

Следует отметить, что в большом проценте случаев эта тактика приводит к положительным результатам, и напряжение психотравмирующего давления спадает, или даже травмирование прекращается вовсе. В большинстве случаев это выражается в нормализации поведения супруга, супруги, детей, близких родственников, в ослаблении прессинга с их стороны. Мужья прекращают пьянство, изменять женам, сотрудники перестраивают свое поведение, дети начинают выполнять требования родителей и т.д. Т.е. невроз в большом проценте случаев самокупируется, поскольку ослабляется причинный фактор и больной человек не попадает в поле зрения психиатра.

Затяжной невроз. Если травмирующий фактор не устраняется, не ослабляется, то состояние больного затягивается, хронифицируется – больной начинает уже постоянно обращаться к врачам. Как правило, на этом этапе возникает ятрогенное усиление симптоматики, поскольку терапевты не находят объективных подтверждений состоянию больного, назначают новые и новые обследования, начинают консультировать пациента у невропатологов или психиатров. Происходит своеобразное «самодвижение» симптоматики в сторону нарастания патохарактерологических расстройств, зависящее от особенностей личности больного. Приспособление к болезни проявляется в создании различных охранительных режимов, имеются неосознаваемые тенденции рассчитывать на щадящее отношение к ним окружающих. В этом отчётливо проявляется механизм условной приятности болезни, которая избавляет больного от ряда трудных проблем. Такой способ адаптации постепенно приводит к появлению характерологических сдвигов. Внутрипсихическая интегрированность достигается за счёт концентрации вокруг образа «больного», а межличностная и социальная адаптация, как правило, снижена.

Очень важно отметить одну тенденцию в динамике невротического состояния. Она состоит в том, что при явном снижении порога чувствительности к травматической ситуации у больных наблюдается относительное повышение порога чувствительности к другим стрессам, не имеющим прямой связи с основной психогенией. В беседе пациенты свои прошлые проблемные ситуации оценивают более облегченно. Они словно подчеркивают, что до развития актуальной сейчас ситуации их жизнь вообще была не просто удовлетворительной, а даже хорошей. Очевидно, что такая переакцентировка является выражением стремления больного подчеркнуть тяжесть своего страдания, поскольку в бытовом сознании внезапные страдания оцениваются как более тяжелые. Иногда их поведение носит характер практически полной ареактивности на психогенные факторы другой модальности. Это вполне понятно в силу общей концентрированной направленности психики больного неврозом решить конкретную психотравмирующую ситуацию.

Затяжное течение невроза может протекать в трёх вариантах: непрерывном, декомпенсирующем и рецидивирующем.

При непрерывном варианте затяжного невроза симптоматика практически не исчезает, актуальность конфликта не снижается, формирование невротического развития личности наступает уже через 2 – 3 года от начала заболевания.

При волнообразном (декомпенсирующем) течении заболевания по мере снижения актуальности конфликта происходит улучшение самочувствия, но очередное возобновление симптоматики происходит в сроки, не превышающие одного года (декомпенсация). При течении затяжного невроза в форме декомпенсации невротическое развитие личности наступает к 5 – 7 году от начала заболевания.

Рецидивирующий (приступообразный) вариант течения затяжного невроза характеризуется возобновлением симптоматики невроза после периодов относительно хорошего самочувствия, превышающих 12 месяцев (рецидив). Этап невротического развития личности при этом варианте течения наступает наиболее поздно – через 7 – 10 лет от начала болезни. Рецидивы и декомпенсации при затяжном течении невроза возникают вследствие обострения имеющегося невротического конфликта под влиянием астенизирующих психогенных или соматогенных факторов.

Невротическое развитие личности характеризуется доминированием в клинике патохарактерологических черт, а собственно невротическая симптоматика уходит на второй план. Здесь происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больных растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Личность сама становится носителем конфликтов, постепенно приобретая репутацию «трудного» человека, эгоистичного и центрированного на проблемах собственной личности. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Отмечается тенденция посеять в возможно большем круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц, испытывающих такое чувство, активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Больные практически вынуждают окружающих к созданию вокруг себя «зоны микросоциального климата» на работе, в быту, в обществе. За счёт этого происходит относительное повышение интрасубъективной, межличностной адаптированности больных. Но такая адаптированность достигается за счёт «снижения уровня личности» и диктует необходимость её коррекции. Характерологические нарушения идут по истерическому, астеническому, эксплозивному, ипохондрическому, обсессивно-фобическому и другим вариантам. Излечения практически нет, состояние обратимо только принципиально.

В настоящее время В.Д.Менделевичем и А.В.Измайловым разрабатывается проблема т.н. позитивного варианта развития личности после перенесенных невротических расстройств. Предлагается использовать в достаточной степени условное понятие «постневротическое развитие личности» (ПНЛ), которое подразумевает многообразие проявлений и онтогенетической динамики всего спектра личностных свойств индивида на продолжении периода жизни, начальный рубеж которого отмечен полным (а не парциальным, как в случае ремиссии) выздоровлением после перенесенного невроза. Термин невротическое развитие личности (НРЛ), предложенный Н.Д.Лакосиной, носит существенно отличный характер. Разграничительным моментом в этих двух, казалось бы, перекликающихся определениях, выступает отнюдь не временной аспект (жизнь личности «до», «после» невроза или на протяжении заболевания). Ключевым пунктом является, в случае невротического развития личности, наличие динамичного полиморфизма симптоматики, представленной невротическими и патохарактерологическими расстройствами; во втором случае — отсутствие (исчезновение) невротических симптомов, т.е. выздоровление. Если критерием НРЛ является начало перехода основного невротического синдрома с невротического на психопатический (личностный) уровень психических или поведенческих расстройств, то основным критерием ПНЛ выступает ликвидация главного невротического синдрома и выход личности из невротического кризиса, переход из положения, характеризующего «потенциального невротика», к параметрам «неврозоустойчивой личности».

Вполне очевидно также, что невротическое развитие личности (НРЛ) является альтернативой постневротическому развитию личности (ПНЛ). Думается, правомерно противопоставление НРЛ и ПНЛ как неблагоприятного (негативного) и благоприятного (негативного) сценариев развития личности.

Если невротическое развитие личности, приводящее пациента к ухудшению его психического состояния, изучено достаточно хорошо, то т.н. постневротическое развитие личности с положительным радикалом психических и поведенческих изменений остается до настоящего времени неизведанной областью неврозологии. Можно говорить по крайней мере о трех его вариантах: креативном, мировоззренческом и оздоровительном. При первом после исчезновения невротических расстройств (или в процессе их преодоления) индивид формирует новое отношение к эстетике, ценности искусства и творчества в его жизни. Он начинает уделять повышенное внимание созидательной (креативной) деятельности, которая может носить сверхценный характер и замещать иные виды деятельности. В рамках второго варианта у бывшего пациента изменяется иерархия ценностей с ориентацией на эмпатическое отношение к окружающим. Такой индивид начинает увлекаться разнообразными религиозными, философскими и психотерапевтическими практиками. Он переосмысливает свое отношение к близким, родным, семье, детям, сослуживцам, вырабатываются качества милосердия, участия, жалости, сочувствия. Увлечение философскими системами и мировоззренческими подходами к осмыслению человеческих взаимоотношений приводит к гармонизации его отношений с окружающими. При третьем варианте происходит формирование сбалансированной «паранойи здоровья». При этом человек, перенесший невротические расстройства, усиленно начинает заниматься оздоровительными мероприятиями не в ущерб семейным и карьерным отношениям. Его увлечение физической культурой, спортом носит осмысленный характер, часто сочетаясь с изменением мировоззрения.

Таким образом, можно констатировать, что динамика и исходы невротических расстройств многообразны и разнонаправлены. Происходящие изменения личности могут носить негативный или позитивный для индивида характер.