Задача № 7

1. ИБС: Острый коронарный синдром (прогрессирующая нестабильная стенокардия) на фоне предшествующей стенокардия напряжения 2 ФК

2. Исследовать липидный спектр: холестерин, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды. Общая КФК и КФК-МБ. Сердечные тропонины.

3. ЭКГ в динамике, коронароангиография, перед выпиской ВЭМ.

4. аспирин 500 мг внутрь, затем 75 мг в сут, метопролол , в/в введение нитроглицерина, гепарин п/к 5000 х 4 р. в сутки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решить вопрос о проведении экстренной КАГ и ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства) либо АКШ. При стабилизации состояния больного возможно проведение хирургического лечения ИБС в плановом порядке после выписки в случае резко (+) ишемической пробы при ВЭМ перед выпиской.

Задача № 8

Больной 27 лет, грузчик. Из анамнеза известно, полгода назад, после перенесенного ОРЗ легкой степени, появилась одышка при ходьбе, тяжесть в области правого подреберья, небольшие отеки ног. С диагнозом острого вирусного миокардита в течение 4-х недель находился на лечении в стационаре. Проводилась терапия аспирином и небольшими дозами преднизолона с временным эффектом. Через месяц развилось динамическое нарушение мозгового кровообращения. Данная госпитализация обусловлена ухудшением состояния больного в течение последних 2-х недель – усилилась одышка, наросли отеки, увеличилась печень, появилось кровохарканье.

При осмотре: Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Отеки голеней, стоп. ЧД 26 в минуту. Дыхание в легких жесткое, справа в аксиллярной области выслушиваются влажные хрипы. Шейные вены набухшие. Визуально определяется надчревная пульсация. Границы сердца увеличены влево и вправо. При аускультации определяется ослабление 1 тона и систолический шум на верхушке и у мечевидного отростка, акцент 2 тона на легочной артерии, ЧСС 100 уд. в минуту. АД 85/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий. Печень на 5 см выступает из-под нижнего края реберной дуги, несколько болезненная при пальпации.

Общий анализ крови: Эр. – 3,8 х 10¹²/л, Нв – 115 г/л, ЦП – 0,87, Лейк. – 4,2 х 10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час.

Другие лабораторные данные без особенностей.

Рентгенография грудной клетки: Застойные явления и очаговая инфильтрация в средней доле правого легкого. Сердце шаровидной формы, увеличены все отделы. КТИ – 60%.

ЭхоКГ: ЛП = 50 мм (норма до 40 мм), ПП = 44 мм (норма до 40 мм). Толщина МЖП и задней стенки по 8 мм. КСО = 194 мл (норма до 50 мл), КДО = 272 (норма до 140 мл). Фракция выброса 29% (норма более 60%). Движение створок митрального клапана разнонаправленное. Давление в ЛА – 48 мм рт.ст. Митральная и трикуспидальная регургитация 2 степени.

ЭКГ Синусовая тахикардия, гипертрофия левого предсердия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Вопросы:

1. Какой диагноз характера поражения сердца может быть поставлен на основании выше приведенных данных?

2. Сформулируйте полный клинический диагноз.

3. Дайте рекомендации по лечению.

4. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Задача № 8

1. ДКМП (Дилятационная кардиомиопатия).

2. ДКМП. Относительная недостаточность митрального и 3-х створчатого клапанов. ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии в средней доле правого легкого. ХСН 2Б стадии, ФК4.

3. Диуретики, ингибиторы АПФ, бисопролол, гепарин, антибиотики, нитраты. После разрешения инфарктной пневмонии решать вопрос о трансплантации сердца.

4. Больной стойко нетрудоспособен.

Задача № 9

Больной С., 50 лет. Направлен в клинику в связи с частыми приступами стенокардии. Два года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого появилась одышка при физической нагрузке и приступы стенокардии напряжения. Постоянно принимает нитросорбид, метопролол, аспирин, статины. Ухудшение состояния последние 6 месяцев – приступы ангинозных болей при обычной ходьбе. Для их купирования принимает до 10- 20 таблеток нитроглцерина в сутки.

Определяется умеренное увеличение сердца влево, приглушенность 1 тона на верхушке сердца. Ритм сердца правильный, ЧСС 60 уд. в минуту. В легких изменений не выявлено. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови: Эритроциты – 5,4 х 10¹²/л, Нв – 153 г/л, Лейкоциты – 7,0 х 10⁹/л, СОЭ – 15 мм/час.

Холестерин – 7,9 ммоль/л, холестерин ЛНП 5,0 ммоль/л, триглицериды – 1,32 г/л, ПТИ – 101%, мочевина – 5,5 ммоль/л.

Анализ мочи: уд.вес 1016, белок – отрицательный, лейкоциты ед. в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 в 1 минуту. Горизонтальное снижение сегмента SТ на 1 мм в отведениях V_4-5-6.

ВЭМ: через 2 минуты (нагрузка 40 Вт) на ЭКГ усилилась горизонтальная депрессия сегмента SТ до 2 мм в отведениях V₅- V₆; появились сжимающие боли за грудиной, которые прошли через 5 минут после приема нитроглицерина. ЭКГ вернулась к исходной через 6 минут.

ЭхоКГ: выявлена умеренная гипертрофия левого желудочка (межжелудочковая перегородка = 13 мм, задняя стенка = 12 мм), зона очаговой гипокинезии в области передней стенки левого желудочка; фракция выброса левого желудочка 50%.

Проведена коронарография: в системе левой коронарной артерии выявлены множественные критические стенозы проксимальных и дистальных отделов (стенозирование от 50 до 75%). Дистальные отделы контрастируются коллатерально из системы правой коронарной артерии. Правая коронарная артерия без выраженных стенозов.

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Дайте оценку ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение. Показано ли оперативной лечение? Какой вид реваскуляризации миокарда, в случае ее показания, может быть выполнен?