Задача № 11

1. ЭКГ: мерцательная аритмия, гипертрофия обоих желудочков, больше левого. – Диастолический шум на верхушке сердца. – Гипертрофия левого желудочка по ЭКГ. Систолический шум на верхушке сердца. – Набухание шейных вен. Увеличение сердца вправо. Систолический шум на 3-х створчатом клапане.

2. Наблюдение в динамике. ЭхоКГ.

3. Титр антистрептолизина-О. СРБ.

4. Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок сердца. Сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности МК. Недостаточность 3-х створчатого клапана (органическая?). Мерцательная аритмия. ХСН 2Б.

5. Вопрос о протезировании клапанов сердца может решаться после улучшения состояния больной (перехода ХСН 2Б в 2А стадию).

Задача № 12

Больная Т., 26 лет. Жалоб не предъявляет. При целенаправленном опросе выясняется, что при физическом и эмоциональном напряжении отмечается ощущение пульсации в голове, сильные “толчки” в области сердца. Одышка при подъёме на 2 этажа. Обмороков не было.

В 10-летнем возрасте после ОРЗ в течение месяца не могла ходить из-за боли в ногах, припухлости суставов ног. Была высокая температура до 38⁰ в течение 2-х недель. Со слов больной лечили от ревматизма. В 14-летнем возрасте лечилась стационарно “от ревматизма” повторно. Лихорадки, артралгии не было. Были изменения в анализах крови. Направлена в стационар для уточнения топического диагноза порока сердца.

Объективно: Кожные покровы бледные, видимая пульсация артерий шеи. Пульс высокий, быстрый. АД 160/10 мм рт.ст. Капиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок смещен влево и вниз до 6 межреберья. Левая граница на 2 см влево от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены. 2 тон на аорте не прослушивается. Справа во 2 межреберье на основании сердца и вдоль левого края грудины выслушивается мягкий диастолический шум, занимающий всю диастолу. В легких изменений нет. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови: Эр. – 3,8 х 10¹²/л, Нв – 130 г/л, ЦП 0,85, Лейк. – 5,8 х 10⁹/л, СОЭ – 5 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес 1020, белок – отриц., эпителий плоский – 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой.

ЭхоКГ: Размеры предсердий не увеличены. Увеличены размеры левого желудочка КДР = 65 мм (норма до 55 мм), КДО = 239 мл (норма до 140 мл). Раскрытие створок аортального клапана до 25 мм (клапан трехстворчатый). Аортальная регургитация 3 степени. Фракция выброса ЛЖ 58%. Митральный клапан не изменен.

Вопросы:

5. Симптомы какого порока приведены в задаче.

6. Какие этиологические факторы в качестве причины порока необходимо обсудить в данном случае?

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Какие изменения гемодинамики заставляют направлять больного на консультацию кардиохирурга?

9. Какой вид операции может обсуждаться?

Задача № 12

1. Недостаточность клапанов аорты.

2. Ревматическая лихорадка. Инфекционный эндокардит. Врожденную аномалию клапана (2-х створч., 4-х створч. и др).

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Недостаточность клапанов аорты с регургитацией 3 ст. ХСН 1 стадии, ФК 2.

4. Снижение диастолического артериального давления до 10 мм рт.ст. Значительно увеличенный диастолический объем левого желудочка.

5. Протезирование аортального клапана.

Задача № 14

Больной Р., 52 лет. Военнослужащий. Наблюдался в областной больнице в течение 7 лет. В 45-летнем возрасте при мед. осмотре выявлена умеренная артериальная гипертензия (140/90 мм рт.ст.), систолический шум на верхушке сердца, на ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, что позволило диагностировать гипертоническую болезнь. Назначен эналаприл. Через 5 лет направлен для стационарного обследования в кардиологическое отделение в связи с негативной динамикой ЭКГ. Состояние больного было удовлетворительным. Отмечалось небольшое увеличение сердца влево, ослабление 1 тона на верхушке сердца, систолический шум в т. Боткина, больше в положении стоя.

Анализы крови, активность ферментов, липидный спектр крови без изменений.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка с глубокими отрицательными зубцами Т с V₁ по V₆ без ЭКГ динамики в течение всего периода стационарного наблюдения.

По ЭхоКГ выявлена гипертрофия левого желудочка – толщина межжелудочковой перегородки 16 мм (норма до 11 мм), задней стенки левого желудочка 13 мм (норма до 11 мм). Признаков обструкции левого желудочка не выявлено.

Продолжено лечение эналаприлом. Доза препарата 10 мг/сутки. Через 2 года больной стал ощущать боли в сердце давящего характера при ходьбе в быстром темпе, не купируемые нитроглицерином, приступы головокружений и одышку при физической нагрузке. На ЭКГ сохранились отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, появились желудочковые экстрасистолы. При ЭхоКГ исследовании толщина МЖП = 28 мм, задней стенки левого желудочка до 16 мм, появились признаки уменьшения размеров полости левого желудочка.

Вопросы:

6. Поставьте и обоснуйте диагноз.

7. Объясните причину болевого кардиального синдрома и церебральной симптоматики.

8. Возможности медикаментозного и хирургического лечения.

9. Как дообследовать больного для консультации кардиохирурга?