Глава 22

Афективні розлади

Глава 22

АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ

В основі афективних розладів закладено аномалії настрою — гіпоабо гіпертипія.

Головними ознаками депресивних розладів є такі: стійке пригнічення настрою; песимістичний спосіб мислення; пси­ хомоторна загальмованість із зниженням загальної активнос­ ті, "енергії"; втрата здатності відчувати радість (ангедонія). Колись сюди ж включали й стійку немотивовану тривогу, але в сучасних класифікаціях її розглядають окремо від депресії. Маніакальні стани головним чином характеризуються неаде­ кватним піднесенням або роздратуванням, гіперактивністю, прискореним мисленням із ідеями переоцінки власної значу­ щості.

За прогнозом експертів ВООЗ, на початку XXI століття ці розлади увійдуть до переліку найпоширеніших, а так звана уніполярна депресія посяде друге місце після ішемічної хворо' би серця серед десяти захворювань, що найчастіше призво­ дять до інвалідності.

Названі вище симптоми можуть входити до клінічної кар­ тини багатьох психічних, неврологічних і соматичних захворк> вань. Про це буде сказано у відповідних розділах. Тут ідеться про такі окремі афективні хворобливі стани, як маніакальнодепрєсивний психоз та циклотимію.

Класифікація

З а М К Х - 1 0

F 3 Афективні розлади настрою F ЗО Маніакальний епізод

F 31 Біполярний афективний розлад F 32 Депресивний епізод

F 33 Рекурентний депресивний розлад

F 34 Хронічний (афективний) розлад настрою (сюди вхо­ дить і F 34.0 Циклотимія)

F 38 Інші (афективні) розлади настрою

F 39 Неуточнені (афективні) розлади

Частина третя Клінічна психіатрія

За DSM - IV Розлади настрою Депресивні розлади

296 Великий депресивний розлад

300.4 Дистимічний розлад

311 Депресивний розлад неуточнений Біполярні розлади 296 Біполярний розлад

301.13 Циклотимічний розлад

296.8 Біполярний розлад неуточнений

293.83 Розлад настрою, зумовлений...(вказати назву сомати­ чного або неврологічного захворювання)

296.60 Розлад настрою неуточнений

МАНІАКАЛЬНО-ДЕПРЕСИВНИЙ (ЦИРКУЛЯРНИЙ) ПСИХОЗ

Маніакально-депресивний (МДП), або циркулярний психоз, циклофренія — це ендогенне психічне захворювання, що про­ являється винятково емоційними розладами у формі маніакаль­ них і депресивних станів з фазовим перебігом. Захворювання характеризується також тим, що навіть за багаторазового по­ вторення нападів, затяжного перебігу афективних станів і знач­ ної тривалості хвороби зміна особистості, а тим паче, ознаки дефекту майже не розвиваються. Це дає підставу зарахувати МДП до психічних захворювань зі сприятливим прогнозом.

МДП було так названо й виокремлено як самостійне захво­ рювання Е. Крепеліним у кінці XIX ст.

Епідеміологія. У наш час можна говорити з певністю лише про частоту МДП у пацієнтів, які потрапили до психіатрич­ ного стаціонару; хворі з цією формою патології становлять у середньому від 2 до 6 % від загальної кількості госпіталізова­ них. Частота МДП у загальній популяції, за даними різних авторів, дуже коливається, що пояснюється не тільки розбіж­ ностями у визначенні діагностичних меж цієї форми патології, у методах статистичного обліку хворих, але й тим, що значну частину хворих з так званими амбулаторними, циклотимічними, у тому числі прихованими варіантами цієї недуги, не враховують.

Встановлено, що жінки хворіють на МДП майже вдвічі часті­ ше, ніж чоловіки. Лише у разі атипового МДП, яке починається

Глава 22

Афективні розлади

вдитячо-підлітковому віці, різниці щодо частоти цієї хвороби

удівчаток і хлопчиків не помічено.

Етіологія і патогенез. У розвитку МДП істотну роль відіграє спадкове обтяження афективними психозами. Тому в дітей хворих батьків значно підвищується ризик захворіти на МДП. Встановлено, що при МДП конкордантність у монозиготних близнюків становить майже 67 %, а у дизиготних — 23 %.

Існують і інші непрямі докази спадкової й конституційної зумовленості цієї хвороби, але досі не виявлено будь-якого ге­ на чи їх сукупності, що відповідають за виникнення цієї психі­ чної недуги, хоча описується зв'язок між розладами настрою і генетичними маркерами для хромосом 5, 11, X.

Безперечне значення мають конституційно-типологічні чин­ ники, що проявляються переважно у хворих на МДП з пикнічною будовою тіла. Значну роль грає й преморбідна психо­ логічна предиспозиція. Так, під час ретроспективного аналізу преморбідних особливостей хворих встановлено, що переважа­ ють риси характеру циклоїдного, гіперчи гіпотимного типів.

Спровокувати хворобу можуть і різкі порушення функції ендокринних залоз, зумовлені статевим дозріванням, вагіт­ ністю, пологами, клімаксом. Певне значення мають також психореактивні моменти, пов'язані з тяжкими психічними трав­ мами. Описано випадки, коли хвороба розвинулася після черепномозкових травм, інфекційних захворювань. Причиною хвороби можуть стати й інтоксикації, скажімо, такі, що супро­ воджують алкогольне сп'яніння, особливо у молодих людей.

У патогенезі МДП важливу роль відіграє недостатність діенцефальних і гіпоталамічних мозкових структур, що беруть участь у регуляції емоційного стану. Безперечне значення ма­ ють неирохімічні зміни в системі моноамінів (катехоламінів та індоламінів). Є відомості про роль опіоїдних пептидів, зокрема бета-ендорфіну і лей-енкефаліну, в генезі означеної форми психозу. Однак очевидним є й той факт, що жодна з гіпотез, яка ґрунтується на результатах дослідження нейрохімічних про­ цесів мозку, не може пояснити патогенез афективної патоло­ гії. Зміни окремих ланок нейрохімічних процесів, яким автори різних гіпотез надають основного патогенетичного значення, слід розглядати не ізольовано, а в поєднанні, бо вони, безпереч­ но, доповнюють одна одну (А. Д. Машковський і співавт., 1983). Є також психоаналітичні й когнітивні теорії походження афек­ тивних розладів.

Частина третя Клінічна психіатрія

Клініка. До головних проявів МДП належать депресивні й маніакальні стани, котрі характеризуються афективними пору­ шеннями, зміною темпів психічних процесів, рухових проявів. Залежно від психопатологічної структури виділяють: прості, змішані, атипові й складні варіанти МДП.

Маніакальна фаза має такі типові прояви: маніакальний афект, рухове й мовне збудження, прискорення темпу психіч­ ної діяльності у вигляді інтелектуального збудження.

інтенсивність маніакального синдрому може бути різною. За легкого його перебігу (гіпоманіакальні стани) настрій під­ несений незначною мірою. Хворі відчувають внутрішній під­ йом, веселі, усім задоволені, оптимістично сприймають ото­ чення, яке у їхній свідомості набуває веселкових відтінків.

У цей період у хворих підвищується працездатність. Вони стають активнішими, відчувають приплив сил. Помітно підви­ щується апетит, зменшується потреба у відпочинку й сні, че­ рез що значно скорочується тривалість нічного сну.

Маніакальний синдром, на відміну від депресій, часто роз­ вивається на субклінічному рівні, тобто на рівні гіпоманії, й рідше перебігає у тяжкій формі.

За тяжчого перебігу хворі надмірно веселі, постійно пере­ бувають у чудовому настрої (екзальтація), відчувають особли­ ве піднесення, окриленість, всемогутність. Маніакальні хво­ рі зазвичай виглядають молодшими, бадьорими, повними сил.

Уних жвава й виразна міміка.

Утакому стані, відповідно до афекту, змінюється зміст думок: вони оптимістичні, судження й оцінки поверхові. Самооцінка завищена. Хворі вважають, що мають неабиякі здібності, талан­ ти. Можливе формування ідей винахідництва, реформатор­ ства, величності, аж до маячних ідей фантастичного змісту. За маніакального збудження крайнього ступеня мислення може стати непослідовним, втратити спрямування, аж до "стрибання ідей". Поряд із цим порушується увага, загострюється па­ м'ять. Хворі не стомлюються, відчувають приплив сил і незви­ чайну бадьорість. У цей період вони балакучі, мова швидка.

При виражених маніакальних станах недужі відчувають се­ бе невтомними, з припливом фізичних і духовних сил. Але че­ рез надмірне рухове збудження та відволікання уваги може втрачатися цілеспрямування. Все, що відбувається навколо,— як істотне, так і незначне,— привертає увагу хворих, однак не надовго. Іноді зміни досягають такого ступеня, що супрово-

Глава 22 Афективні розлади

Лжуються надмірною мінливістю уваги, або симптомами гіперИетаморфозу (за Верніке), У такому разі хворий фіксує погля­ дом і коментує геть усе, що потрапляє в поле зору.

Підвищений потяг до діяльності виявляється в тому, що хво­ рі беруться одразу за все, намагаються зробити багато справ, але жодної не доводять до кінця, бо відвертає увагу щось нове. Така гіперактивність й ділова метушня стають причиною того, що вони втрачають роботу, створюють навколо себе суєту.

У маніакальному стані пацієнти можуть здійснювати нерозважливі вчинки, котрі шкодять їм і близьким, стають марнотратними, роздають речі, гроші. Можуть вступати у близькі стосунки з малознайомими людьми. Подеколи дохо­ дить до актів агресії, антисоціальних вчинків, у тому числі кримінальних.

До змішаних варіантів синдрому належить гнівлива манія, до атипових — непродуктивна і сплутана.

За гнівливої манії домінують збудливість, причепливість, сварливість, дратливість, гнівливість, у окремих випадках —

.ігресивність.

Для непродуктивної манії характерні бідність асоціацій, без­ діяльність. На тлі підвищеного настрою втрачається активність.

Сплутана манія — це стан, за якого дуже прискорюються процеси мислення, що призводить до сплутаності та уривчас­ тості думок. Значно виражене ідеаторне збудження. Мова стає незв'язною, не встигає за асоціаціями. Хворі все помічають, навіть дрібниці, коментують, роблять зауваження, всьому да­ ють оцінку. Створюють навколо себе атмосферу веселощів, а подеколи — й напруги. За значної збудливості стають нетак­ товними, а інколи брутальними й цинічними.

До складних варіантів синдрому належать маніакальні ста­ ни, коли на тлі манії розвивається надцінне маячіння, перева­ жають ідеї величності, котрі тісно пов'язані з афективними розладами й зумовлені ними.

На відміну від хворих з подібними порушеннями у рамках інших форм патології, у пацієнтів з МДП самосвідомість, ін­ тереси й прагнення не спрямовані на маячні зображення. Во­ ни швидше слугують однією з форм прояву напливів відчуття гараздів, оптимізму, енергії. Хворі "надумують" ситуації для наповнення конкретним змістом відчуття духовної і фізичної могутності. Саме так можна пояснити грубощі, нарочитість, що помічають під час розмови з пацієнтами, коли торкаються

Частина третя

Клінічна

психіатрія

їхніх планів і можливостей. Навіть при так званій маніакаль­ ній парафренії свідомість і особистість хворих не охоплені ма­ ячними ідеями фантастичного сенсу. У висловлюваннях чима­ ло нестійких тверджень, від яких хворі можуть відмовитися, ; якщо їх переконати.

Депресивні фази спостерігаються значно частіше, ніж мані­ акальні. Клінічна картина ендогенної депресії складається із тріади симптомів, а саме: зниженого до патологічного рівня (сумного) настрою; психомоторної та інтелектуальної загальмованості.

На початку розвитку фази або у легких випадках настрій може мати найрізноманітніші відтінки (відчуття нудьги, смут­ ку, пригнічення, похмурості, тривоги). У найлегших випадках, коли афективні порушення малодиференційовані, депресивне забарвлення настрою виявляється послабленням емоційності |3 під час контактів з оточенням, втратою здатності радіти, весе­ литися. Нерідко хворі відчувають втому, стають млявими. По­ мітні загальне зниження життєвого тонусу (психічного і фі­ зичного), відчуття невдоволення собою, іноді значне, втрата здатності до творчої діяльності. Нерідко пацієнти вважають це за лінощі, безвілля, пояснюють "неможливістю взяти себе в руки ". Коли недужі оцінять свої здібності й реалії життя, в ха­ рактері починає превалювати песимізм. їх ніщо не радує, во­ ни почуваються самотніми, розуміють, що змінилися.

Нерідко бувають розлади сну, апетиту, головний біль, пору­ шення функцій системи травлення, неприємне відчуття у всьо­ му тілі.

Схарактеризовані порушення складають картину циклотимічного типу депресії, якому властивий нетяжкий ступінь роз­ ладів. Отже, при депресії такого типу переважають суб'єктивні порушення і немає ознак його ні в зовнішності, ні в поведін- І ці хворого. Це утруднює розпізнавання афективних розладів. І Цілеспрямоване виявлення згаданих симптомів і особливос­ тей динаміки порушень протягом доби дозволяє діагностувати циклотимічну фазу або початок депресивної.

Уразі поглиблення депресії посилюються афективні розлади,

ідепресивний афект стає легше диференціювати. Крім об'єк­ тивних відчуттів і переживань, про депресію свідчать зовніш­ ній вигляд, висловлювання, поведінка хворого. Інтелектуальне й психомоторне гальмування стає помітнішим. Пацієнти пригнічені, гіпомімічні, в очах сум, зажура. Повіки їхні опущені з

Рлава 22 Афективні розлади

характерною складкою Верагута (верхні повіки вигнуті під ку­ том угору), постать стражденна. Мислення загальмоване, асо­ ціації збіднілі. Мова тиха, монотонна, бідна, відповіді короткі. V висловлюваннях переважають песимістичні оцінки минуло­ го, нинішнього й майбутнього. Звучать ідеї власної неповно­ цінності, вини. Рухи повільні, погляд згаслий. Клінічна карти­ на у цю стадію розвитку визначається як клінічна ендогенна депресія. Загалом розлади, що розвиваються у цій стадії де­ пресії, дозволяють зрозуміти особливості перебігу хвороби в наступні стадії, а саме зміст депресивного маячіння.

У складних випадках формується тяжкий депресивний афект, для якого характерна велика туга, що супроводжується фізичними відчуттями тяжкості в грудях і серці. Голова — мов у лещатах, набита "важким камінням".

Зниження рухової активності може досягати ступеня де­ пресивного ступору. Хворі нерухомо лежать або сидять, зану­ рившись у тяжкі думки. їхнє обличчя нагадує маску страждан­ ня і скорботи.

Сон та апетит порушені. Часто буває закреп. Пацієнти худ­ нуть, тому дуже помітним стає зниження тургору й еластич­ ності шкіри. Вегетативні зміни проявляються дистальним гіпергідрозом, гіпотермією, ціанотичністю кінцівок. Окрім того, хвороба позначається на ендокринних функціях. У жінок стає іншим менструальний цикл, аж до припинення менструацій. У чоловіків і жінок зникає лібідо.

Стан депресивного ступору інколи переривається нападами меланхолічної несамовитості, вибухом відчаю, безпорадністю. У ці періоди хворі можуть скалічитися, вдатися до суїциду.

Характерне коливання стану хворого залежно від пори доби: деяке полегшення спостерігається у вечірні години. Однак у разі дуже тяжких форм депресій такі коливання май­ же непомітні.

Ідеаторні розлади проявляються млявістю, повільним мис­ ленням, звуженням об'єму асоціацій, їхньою монотематичністю. Хворі не можуть мислити, тупішають, втрачають пам'ять, не можуть зосередитися. Мова стає не тільки повільною, але

йнадто лаконічною, елементарною. Погляд сумовитий. За тяжкої депресії він застиглий, що свідчить про душевний біль, страждання. Поза похмура, практично не змінюється, голова

йруки опущені. Хворі пересуваються, повільно піднімаючи ноги.

Частина третя Клінічна психіатрія

Спостерігаються сенестопатії, що засвідчують вітальний ха­ рактер афективних порушень. Іноді виникають неприємні від­ чуття в грудях, голові, інших частинах тіла. Хворому складно конкретизувати ці відчуття та їхню локалізацію.

Розлади сприйняття проявляються тим, що все навколо стає сірим, одноманітним, не знаходить у душі жодного відгуку. Час минає повільно, тому день здається надто довгим.

Висловлюють думки стосовно особистої малоцінності (са­ моприниження), звинувачують себе у всьому. У міру поглиб­ лення депресії ці ідеї, починаючи з надцінних, досягають рівня маячіння.

Іпохондричні розлади найчастіше пов'язані із загальним пси­ хічним станом, а не з неприємним відчуттям. Пацієнти вважа­ ють себе тяжкохворими.

За переважанням тих чи тих порушень афективної ланки виділяють такі варіанти депресії: тужлива, анестетична, три­ вожна. Якщо домінує туга, хворі сумовиті, пригнічені, скорбот­ ні, у стані безвиході.

Депресивна деперсоналізація у вигляді хворобливої психіч­ ної анестезії за переважання тужливого афекту представлена зазвичай найповніше. Пацієнти переживають емоційне зубо­ жіння. Найтяжчими бувають переживання з приводу втрати природних почуттів до близьких (психічна анестезія). Крім то­ го, знижується або втрачається емоційне ставлення до оточен­ ня, будь-якої діяльності, розваг. Пацієнти вкрай хворобливо реагують на нездатність співпереживати, радіти (ангедонія), | вболівають за втрату "вітальних емоцій": відчуття, що відпо­ чив після сну, відчуття голоду й спраги, статевого задоволення, приємної втоми після фізичного навантаження ("м'язові радо­ щі"). Хвороблива психічна анестезія супроводжується також переживаннями з приводу зміни особистості, спустошення. Під час тужливої депресії найчастіше виникають суїцидальні думки, що призводять до намірів скалічитися і самогубства. Вітальний характер переживань у хворих з вираженою тугою може стати причиною імпульсивних суїцидальних спроб. По­ ведінка такого пацієнта вирізняється замкненістю, малорухомістю, нездатністю виконувати звичну, навіть елементарну, роботу. Переважають тривога, страх, внутрішнє хвилювання, напруга, болісний неспокій. Хворі висловлюють побоювання з приводу благополуччя близьких. Ідеаторні розлади характе­ ризуються прискореним і безладним мисленням з нестійкою

Глава 22

Афективні

розлади

увагою, яка концентрується на темах, що хвилюють. Хворі висловлюють сумніви, невпевненість щодо прийнятих рішень: думають про можливі неприємності; не можуть позбутися тяж­ ких думок. Мова уривчаста, нерозбірлива, плутана.

Уразі тривожно-ажитованого стану психомоторна загальмованість змінюється руховим неспокоєм: хворий потирає руки, стереотипно ходить або ж плаче, стогне, заламує руки, голо­ сить. Погляд його у стані тривоги неспокійний ("бігає"), на­ пружений, міміка мінлива. Велику питому вагу мають соматопсихічні порушення. При цьому пацієнти можуть скаржитися на відчуття печіння, горіння, холоду, але не можуть чітко вка­ зати їхню локалізацію. Найчастіше неприємні відчуття з'явля­ ються в загруднинній і надчеревній ділянках, у голові, дисталь­ них відділах кінцівок.

Уразі тривожної депресії оточення сприймають насторо­ жено, надчутливо. Хворі зациклюються на можливих непри­ ємностях, невдачах, що очікують їх у майбутньому. Час сприй­ мається як прискорений, а минулий день — тривалий.

Уструктурі тривожного варіанту депресії часто спостеріга­ ються нав'язливі страхи. Пацієнти бояться збожеволіти, по­ мерти. Ці фобії можуть супроводжуватися неприємними від­ чуттями в різних частинах тіла. У них виникають іпохондричні побоювання, спрямовані на соматичну сферу. Такі порушення іноді набувають ступеня раптоїдних станів з посиленням страху збожеволіти і померти, різким психомоторним збудженням, плачем, схильністю до самоушкодження, навіть імпульсивних спроб самогубства.

Уразі тривоги різного ступеня хворі погано засинають, не сплять або часто прокидаються. Може підвищуватися апетит. Хворі не можуть наїстися й напитися. Стають надто нав'язливи­ ми, постійно рухаються. У виражених випадках рухи хаотичні.

Анестетична депресія характеризується переважанням афективної нечутливості. У разі незначної психомоторної загальмованості розвивається депресія з відчуттям втрати афек­ тивного резонансу, що проявляються зниженням реакцп на оточення. Пацієнти стають начебто "емоційно кам'яними", "де­ рев'яними", не здатні до співпереживання. їх ніщо не радує, не хвилює. Навіть те, що стосується їхніх дітей і рідних. Хворі в такому стані зазвичай скаржаться на втрату емоцій, почуттів. Це характерно для депресивної деперсоналізації або анестетичної депресії.

Частина третя Клінічна психіатрія

Окрім описаних трьох типів депресивних фаз, можуть бути й атипові депресії. До них належать сенестопатично-іпохонд- рична депресія і депресія з проявами нав'язливості, коли у структурі депресивного синдрому провідну роль відіграють ука­ зані порушення.

До змішаної зараховують ажитовану меланхолію, за якої тужно-пригнічений афект поєднується з тривогою і боязкіс­ тю. На цьому тлі розвивається рухове збудження, що часом доходить до буйства.

У рамках МДП можуть спостерігатися особливі форми де­ пресії. Передусім це депресії, котрі найчастіше маніфестують фізичними або вегетативними симптомами, що зазвичай су­ проводжуються соматичною симптоматикою. За соматичними порушеннями приховуються справжні причини вегетативних і фізичних аномалій. Це створює труднощі в розпізнаванні де­ пресивних розладів, що лежать у основі сомато-вегетативних проявів.

Серед великої кількості термінів для позначення цих станів найчастіше застосовують такі, як "депресія без депресії", "мас­ кована", "соматична", "прихована", "ларвірувана" депресія.

Прояви депресії різноманітні і можуть імітувати будь-яку фізичну недугу. Самі хворі з ознаками прихованої депресії за­ звичай розцінюють свій стан як соматичну хворобу. Але під час обстеження об'єктивних змін не виявляють або вони є не­ значними, аби ними можна було пояснити, скарги пацієнтів. Разом із тим пізнє їх розпізнавання є небезпечним, бо хворі з прихованою депресією часто вдаються до самогубства.

Прояви соматичної депресії розподілено на кілька варіантів (В. Ф. Десятников і співав., 1976; В. Ф. Десятников, 1979), а саме: алгічно-сенестопатичний — абдомінальний, кардіологічний, цефалгічний, паналгічний, агрипнічний, діенцефальний; обсесив- но-фобічний; наркоманічний.

До алгічно-сенестопатичного варіанту прихованої депресії належать випадки, за яких провідними є скарги на біль, не­ приємні відчуття в різних частинах тіла. Характерні своєрід­ ний, нестерпний біль, неприємні відчуття протопатичного ха­ рактеру (сенестопатії) і парестезії. Це відображено і в назві варіанту.

При алгічно-сенестопатичному варіанті відповідно до лока­ лізації болю можна виділити абдомінальний, кардіалгічний, цефалічний та паналгічний синдроми.

Глава 22 Афективні розлади

ДЛЯ абдомінального синдрому характерні біль, спазми, пй" рестезії в надчеревній ділянці, за ходом кишечнику, а т а к о ж У ділянці печінки. Хворі відчувають тяжкість, тиск, "перепої" нення", "розширення", "вібрацію" шлунка, нудоту, болісну від­ рижку. Біль частіше тривалий, ниючий, розпираючого, т у п о ґ ° характеру, але періодично на цьому тлі виникають короткочас­ ні сильні алгії. Інтенсивність його залежить від періоду добі*- І Іайсильнішим біль буває вночі і вранці. Він не пов'язаний 3 прийомом і характером їжі.

Зазвичай знижується апетит. Хворі худнуть, у них буває з # " креп, рідше — пронос. До постійних проявів цього синдрому* окрім болю, належить метеоризм — відчуття здуття, перепов­ нення, бурчання в кишечнику.

У разі кардіалгічного синдрому провідними є скарги на більнеприємні відчуття різного характеру й інтенсивності в діляніДІ серця (стискний, ниючий, свердлячий), печіння, горіння, тис­ нення у ділянці передсердя, спазми, пульсації, сильне серцебиї' тя тощо. Хворі характеризують свої відчуття нетипово: "вогнег^ пече в грудях"; "шум у серці"; "стукання"; "судоми"; "уколи''; "розширення"; "спазми за грудниною"; "стягування грудної клітки" і т. ін. Найчастіше біль буває тривалим (від тижня д0 кількох місяців), тупим, рідше — нападоподібним, досить гост" рим, колючим, пекучим. Локалізація болю обмежується ділянкою груднини, верхівки серця, але хворий вказує на його г л и ' боке розташування ("десь глибоко", "далеко", "всередині"). Біл> іррадіює в шию, лопатку, живіт, голову. Серцеві, знеболюваль­ ні препарати зменшують інтенсивність, але не знімають його-

При цефалічному синдромі переважно скаржаться на голов­ ний біль, який часто спостерігається в структурі різних варі­ антів прихованої депресії і розцінюється як один із домінуючий соматичних симптомів. Хворим складно описати особливості головного болю, але вони зауважують стійкий і тяжкий його характер. Часто біль супроводжується неприємними відчуття­ ми сенестопатичного відтінку, пацієнти відчувають печіння, розширення, тяжкість, тиск, пульсацію, стягування, заніміння, порожнечу.

У разі паналгічного синдрому головним є мігруючий біль, без постійної локалізації (переміщається з однієї частини тіла до іншої, іноді охоплює все тіло).

До агрипнічного варіанту прихованої депресії належать ті, за яких розлади сну є провідним, а іноді єдиним проявом н е -

Частина третя Клінічна психіатрія

дуги. Характерною ознакою цього варіанту можна вважати стійкі, тривалі сомнічні розлади, що проявляються раннім про­ киданням (о 3.00—4.00 годині) і, відповідно, скороченням три­ валості нічного сну. Снодійні препарати неефективні.

Діенцефальний варіант прихованої депресії найскладніший ] за структурою і найрізноманітніший за клінічними проявами, а тому його нелегко кваліфікувати. Правомірність виділення цього варіанту пояснюється подібністю його клініки до загаль­ новідомих синдромів ураження гіпоталамічної ділянки.

До діенцефального варіанту належать випадки захворюван­ ня, що проявляються псевдоастматичними, вазомоторно-алер­ гічними порушеннями і пароксизмальними кризами вегетатив­ но-судинного або вегетативно-вісцерального характеру на тлі соматичного і афективних розладів.

До обсесивно-фобічного варіанту прихованої депресії нале­ жать також випадки захворювання, коли в клініці на перший план виступають різні нав'язливі ідеї та страхи, що супрово­ джуються усвідомленням їхньої хворобливості, насильства над власним "Я" і бажанням подолати ці стани. Зовнішні прояви особисто депресивних порушень незначні, а іноді їх зовсім не буває. Такий варіант прихованої депресії вирізняється серед описаних вище тим, що розмаїття клінічної картини визнача­ ється не сомато-вегетативними, а психічними феноменами. Це своєрідна "психічна" маска депресії, особлива форма поєднан­ ня обсесій, фобій і депресивної сомптоматики.

Симптоматика обсесивно-фобічного варіанту маскованої депресії затіняє різні вегетативні, соматичні й, головне, афек­ тивні порушення. Хворі скаржаться на нав'язливі рахунок, спогади, уявлення, побоювання. Особливо часті фобії, наприк­ лад, боязнь померти від зупинки серця, збожеволіти, задих­ нутися, страх перед самотністю, висотою, відкритими просто­ рами, зачиненими дверима. Але найчастішим є страх перед смертю. Пацієнти критично ставляться до цих страхів, розумі­ ючи їхню безпідставність, намагаються перебороти їх. І все-та­ ки під час нападу хворі повністю перебувають під владою стра­ хів. Мають при собі ліки, розробляють маршрути повз медичні заклади, не користуються транспортом. На тлі постійних фо­ бій спостерігаються пароксизми гострого страху, немотивова­ ної тривоги, що супроводжуються вегетативними проявами. Загальну клінічну картину захворювання доповнюють відчуття слабкості, тяжкості, зниження апетиту і порушення сну.

Глава 22 Афективні розлади

До наркоманічного варіанту належать стани, за яких прові­ дними проявами хвороби є напади алкоголізації, зумовлені пе­ ріодичними порушеннями афективної або сомато-вегетатив- НОЇ сфер, алкоголізм, що формується.

Із названих симптомів до обов'язкових проявів прихованої депресії належать стерті рудиментарні афективні порушення у формі субдепресій. їх виявляють під час цілеспрямовано­ го опитування та уважного спостереження. Саме невиражені ознаки депресивних розладів об'єднують усе розмаїття сома- то-вегетативних проявів депресії і слугують вірогідним діагно­ стичним критерієм хвороби. Складнощі діагностики цих ста­ нів полягають, насамперед, у виділенні власне афективних порушень, встановленні описаних причинно-наслідкових вза­ ємовідносин.

Аналіз симптоматики, перебіг недуги й реакції на терапію дозволяють виділити три групи діагностичних критеріїв при­ хованої депресії (В. Ф. Десятников, 1979, 1980).

Перша група об'єднує критерії, які ґрунтуються на аналізі симптоматики захворювання.

У клініці обов'язково бувають афективні порушення в фор­ мі різних субдепресивних станів (стерта, нерозгорнута, м'яка депресії). Спостерігаються велика кількість постійних і різно­ манітних скарг сомато-вегетативного характеру, що не вкла­ даються в рамки означеної хвороби. Притаманні розлади жит­ тєво важливих функцій.

Характерні порушення сну (зменшення його тривалості і раннє прокидання), зниження апетиту, потенції, схуднення, зміна менструального циклу.

Типові добові коливання не тільки субдепресивного стану, але й деяких сомато-вегетативних розладів: вони посилюються уночі й перед ранком. Поліпшується загальний стан увечері.

До другої групи належать критерії, що враховують особли­ вості перебігу захворювання. Характерні періодичність, хвилеподібність проявів сомато-вегетативних і психічних розла­ дів. У анамнезі вказують на періоди незрозумілих соматичних порушень (відхилень), психосоматичних змін, стерті афектив­ ні коливання, класичні депресивні, рідше — маніакальні фази. Напади хвороби з'являються і зникають спонтанно. Характер афективних нападів фазний: моноабо біполярний.

Характерні сезонні (осінньо-весняні) загострення недуги, поліморфізм проявів.

Частина третя Клінічна психіатрія

Третя група формується на підставі критеріїв ефективності лікування (неефективність соматичної терапії, позитивна реа­ кція на антидепресанти).

Перебіг хвороби. У разі біполярного перебігу (біполярний афективний розлад — за МКБ-10; біполярний розлад — за DSM-IV) маніакальні напади, що тривають від 2 до 4—5 тиж (в середньому — 4 міс), чергуються з депресивними, триваліши­ ми (у середньому майже 6 міс), між якими настає одужання. Монополярний перебіг спостерігається рідко, тому найчасті­ ше такий тип МДП у міжнародних класифікаціях називають рекурентним депресивним розладом (МКБ-10), або великим депресивним розладом (DSM-IV). При цьому періодично ви­ никають тільки депресивні стани. Депресивні фази бувають значно частіше, ніж маніакальні, і в разі легких форм МДП, і за психотичних проявів порушення.

На різних етапах хвороби можуть бути й циклотимічні фа­ зи (зазвичай в ранніх стадіях), і психотичні. Тип перебігу не­ дуги залежить від характеру, тривалості, частоти або кількості фаз. МДП має безліч варіантів перебігу: від одноразових фаз до нескінченних, тобто континуального чергування; від корот­ ких нападів до варіантів з окремими тривалими фазами. Важ­ ливою, з точки зору перебігу МДП, є тривалість фаз. У серед­ ньому вони тривають кілька місяців, а подеколи — й понад рік, навіть кілька років.

Показником перебігу МДП є і тривалість інтермісій. Цей показник також варіює у широких межах. Істотним моментом є те, що тривалість світлих проміжків жодним чином не пов'я­ зана з проявом клінічних ознак хвороби. Короткочасними й надто тривалими можуть бути розлади як циклотимічного рів­ ня, так і тяжкі (психотичні).

ЦИКЛОТИМІЯ

Під циклотимією (грец.— коло, цикл + настрій, почуття) розуміють форму МДП з послабленою афективною симпто­ матикою (гіпоманіакальною та субдепресивною), котра не до­ сягла психотичного рівня. Е. Кречмер (1921), П. Б. Ганнушкін (1933), К. Леонгард (1964) вважали циклотимію конституційно зумовленим типом особистості, яка схильна до значних відхи­ лень у настрої.

Гіпоманіакальні фази виявляються надмірною активністю, завищеною самооцінкою, що може спричинити конфлікт у со-

Глава 22

Афективні

розлади

ціаль.ному мікрооточенні. Однак поведінка, хоча й екзальтова-

і(а, але відносно впорядкована. Тому такі пацієнти до психіат­ ричних закладів, головним чином, не потрапляють.

Субдепресивна фаза (циклотимічна депресія) супроводжуеться погіршенням настрою, песимістичною оцінкою оточен-

іія, загальмованістю, тугою, тривогою, страхами й байдужістю, іпохондрією, астенією, подеколи — суїцидальними тенденціями.

Подібні стани відносно нетривалі (1,5—2 міс), можуть мати біполярний та уніполярний перебіг.

Атипова циклотимія. Атипія розладу виявляється у частоті, тривалості й чергуванні фаз (змінюються протягом кількох діб і навіть годин), а також характері симптоматики (астенія та її варіанти — істериформна, обсесивна; прояви маскованої де­ пресії, боязнь самотності, смерті та ін.). Зазначені зміни вини­ кають на тлі чіткого прояву особистих рис характеру хворого.

Циклотимія може спостерігатися протягом усього життя з періодами стабільного настрою протягом багатьох місяців, ос­ таточно припинитися або трансформуватися до типових про­ явів МДП.

ДИСТИМІЯ

Хронічні депресивні настрої, що не досягають ступеня ви­ раженої депресії при МДП, називаються дистимією. Характер­ ні постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього диском­ форту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті, на роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди хорошо­ го самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів.

Вікові особливості. МДП найчастіше маніфестує у зрілому віці, але дебют його може бути і в молодих людей, навіть у допубертатний період.

Удітей депресивні й маніакальні фази перебігають атипо­ во, маскуючись різними сомато-вегетативними розладами й по­ рушенням поведінки. Тому діагноз МДП у дитячому віці став­ лять лише тоді, коли є можливість ретроспективно вивчити хворобу або спостерігати за її розвитком у динаміці.

Упідлітків психотичні фази за перебігом подібні до проявів афективних порушень у дорослих. ЦиклотимічнІ ж форми у дітей вирізняються значною атиповістю проявів, що значно утруднюють діагностику. У підлітків найчастіше спостеріга­ ються поліморфні зміни поведінки: від незначних диференці-

Частина третя Клінічна психіатрія

йованих ознак до клінічно сформованих поведінкових реак­ цій. У депресивну фазу через згадані порушення у підлітків складно встановити клінічний тип депресії. Основному компоненту афективної ланки депресії — симптому туги та триво­ ги — у цьому віці властиві рудиментарність, недостатнє офор­ млення й мінливість.

Гіпоманіакальні стани в пубертатний період при циклотимії також вирізняються атиповістю. Вікова "модифікація" цього стану проявляється психопатоподібними розладами: розгальмованістю, збудливістю, зарозумілістю, агресією.

Тривалість фаз з віком має тенденцію до збільшення. Вже у підлітковому віці можуть спостерігатися тривалі фази МДП.

З віком депресивні фази бувають значно частіше, ніж мані­ акальні. Інколи психоз маніфестує саме в цей період. Перебіг його монополярний. При цьому тривалість депресивних фаз може мати тенденцію до збільшення, а періоди інтермісії ста­ ють коротшими. Нерідко у пацієнтів похилого віку спостеріга­ ється хронізація хвороби з резистентним до терапії перебігом, що значно погіршує її прогноз.

За вікових змін у психопатологічній структурі депресії ве­ лику питому вагу мають іпохондричні розлади, що іноді дохо­ дять до ступеня іпохондричного нігілістичного маячіння. З по­ глибленням депресії посилюються тривожно-тужливий афект, ажитація (хвилювання), маячні ідеї матеріальної втрати. Іноді формується меланхолічна парафренія з маячінням Котара.

Маніакальні стани вирізняються непродуктивністю, одно­ манітністю. В одних хворих помічають роздратування, гнів­ ливість, у інших переважає доброта. Іноді поведінка хворих має риси дурості з гіперсексуальністю та неохайністю. Часто виявляють легкодухість, мегаломанічні маячні ідеї, що ство­ рюють враження зниження інтелекту за органічним типом. Але ці симптоми зникають після того, як мине маніакальна фаза.

Лікування

Лікування МДП проводять з урахуванням фази хвороби — маніакальна чи депресивна, її прояву (циклотимічна або психотична), а також особливостей структури психопатології. До того ж треба враховувати, що при цьому психозі чітко вира­ жена тенденція як до ремітивності, так і рецидиву.

Глава 22 Афективні розлади

Дози препаратів повинні бути достатніми для досягнення повної редукції симптомів й інтермісії, бо коли потрібного те­ рапевтичного ефекту домогтися не вдається, хвороба набуває тривалого перебігу. Крім того, треба провести профілактику щодо рецидивів і намагатися збільшити тривалість ремісій за допомогою препаратів літію, котрі мають стабілізуючий (нормотимічний) вплив.

Терапевтична тактика в маніакальну фазу МДП повинна ґрунтуватися на клінічних особливостях манії. Головним засо­ бом купірування маніакального стану є нейролептичні препа­ рати: аміназин, клопіксол, тизерцин, лепонекс, зипрекса, рисперидон, соліан та ін.

Седативний ефект аміназину і клопіксолу проявляється до­ сить швидко. Максимальні добові дози аміназину в разі перорального введення становлять 800—1000 мг (у середньому — 500 мг); клопіксолу — 75—100 мг і більше.

Тизерцин виявляє виражений седативний ефект і рідше спричинює депресію. Максимальні дози за перорального при­ йому дорівнюють 300—400 мг, а в разі внугрішньом'язового введення — до 200 мг на добу. Аналогічно діє лепонекс (азалептин), який призначають у дозі 500—700 мг на добу. Досить ефективні під час купірування маніакального стану бутирофенонові похідні і, передусім, галоперидол, котрий практич­ но не зумовлює депресії і гальмування. Призначають у дозі 60—80 мг на добу. Для досягнення швидкого ефекту його вво­ дять внутрішньом'язово (до 50—60 мг на добу).

Поряд з нейролептичною терапією при маніакальних ста­ нах застосовують солі літію (карбонат і оксибутират літію). Вони мають вузьке спрямування і діють "специфічно" при циркуляторній манії. Для підтримання оптимального терапевтич­ ного ефекту концентрація літію в плазмі крові повинна стано­ вити 0,8—1,2ммоль/л. Монотерапія препаратами літію пока­ зана при гіпоманіакальних станах. У разі частих змін фаз як тимокоректор показаний фінлепсин. Його призначають у дозі 0,4—1,4 г на добу. Дози збільшують поступово, з метою адап­ тації до препарату.

Якщо лікування маніакальних станів за допомогою психофармакотерапії неефективне, можна призначати елєктросудомну терапію.

Для лікування депресивної фази МДП, незалежно від кліні­ ки, призначають антидепресанти. Ефективні трициклічні ан-

ТЛ 1 1 CO О

Частина третя Клінічна психіатрія

тидепресанти — амітриптилін і меліпрамін. Початкова добова доза амітриптиліну або меліпроміну повинна бути не меншою за 50—75 мг. Якщо протипоказань немає, її збільшують щодо­ би на 25 мг і доводять до 200 мг. Після досягнення терапевтич­ ного ефекту дозу поступово зменшують. Під час підбирання антидепресантів враховують особливості психопатологічної структури синдрому. Так, тривога, неспокій, напруга краще піддаються седативному впливу амітриптиліну, а загальмованість, адинамія, апатія — стимулювальній дії меліпроміну. Антидепресант ципроміл слід призначати по 20 мг на добу в будь-який час. Залежно від індивідуальної реакції та тяжкості депресії дозу збільшують до 60 мг на добу (людям віком понад 65 років — до 40 мг на добу). Він помітно знижує частоту по­ вторних депресій і добре переноситься під час тривалого вико­ ристання. Ефективним є золофт, який збалансовано діє на різ­ ні види депресії. Його призначають раз на 1 добу по 25—50 мг; за потреби через тиждень дозу збільшують до 200 мг/добу. Для подолання резистентності до названих препаратів показа­ но одномоментно відміняти останні. Коли це виявиться не­ ефективним, вдаються до електроконвульсивної терапії (якщо у хворих нема протипоказань щодо проведення її).

Недостатня ефективність трициклічних антидепресантів за тривалого їхнього застосування може бути пов'язана зі стій­ кою адаптацією до цих препаратів, через що треба признача­ ти антидепресанти іншої структури. Наприклад, піразидол або інгібітори МАО. Після досягнення терапевтичного ефекту до­ цільно проводити підтримувальну терапію антидепресантами, аби запобігти рецидивові. Вона стає й профілактичною. З ці­ єю метою застосовують також солі літію, які запобігають роз­ витку як депресивної, так і маніакальної фаз хвороби. Спочат­ ку літій призначають у невеликих дозах — до 300 мг, а згодом підвищують їх до 900 мг на добу. Лікування проводять під конт­ ролем концентрації літію у плазмі крові. Вона не повинна пе­ ревищувати 0,6—1,2 ммоль/л.

Для профілактики афективних фаз застосовують також фінлепсин (фінлепсин-ретард). Його призначають спочатку в дозі 0,2 г на добу, потім поступово, у міру адаптації до препарату, її збільшують. Добова доза в середньому становить 0,8—1 г. Препарат приймають 2—3 рази на добу.

При затяжних, резистентних до антидепресантів депресіях іноді потрібного ефекту досягають за допомогою включення

Глава 22 Афективні розлади

до комплексної терапії нетрадиційних методів: краніумцеребральної гіпотермії, люкс-терапії, голкорефлексотерапії та ін.

У разі тривалого перебігу депресії велике значення мають реабілітаційні заходи, що спрямовані на активізацію соціаль­ них установок особистості. Хворі потребують психотерапії. Головної ролі набувають індивідуальна, групова, сімейна пси­ хотерапія. Використовують також когнітивну і психоаналітич­ ну терапію. Психотерапія має спрямовуватися на усунення депресії, заспокоєння хворого, коригування мислення, нейт­ ралізацію відчуття безпорадності й безнадії.

Хворих з циклотимією частіше лікують амбулаторно або в умовах денного стаціонару. У разі психотичних форм перебігу недуги хворі потребують лікування в умовах стаціонару. Якщо стан поліпшився, хворих можна поступово переводити до ден­ ного стаціонару тощо.

Прогноз

При афективних розладах прогноз загалом сприятливий, бо після редукції фазового стану відновлюється психічне здоров'я. Майже 15 % пацієнтів повністю одужують. У 50—60 % хворих під час ремісії зберігається задовільна соціальна адаптація.

Прогноз погіршується в разі затяжних фаз і скорочення проміжків між ними. Прогноз вважається несприятливим за безперервного (континуального) перебігу тяжких фаз МДП, а також високого ризику стосовно суїциду.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. Більшість хворих у той пе­ ріод, коли в них спостерігаються психотичні фази хвороби, непрацездатні. Під час інтермісії працездатність відновлюється. Якщо фази затяжні і надто часті, а також є резидуальні астеніч­ ні розлади, хворобу прирівнюють до хронічних психічних за­ хворювань і хворим встановлюють інвалідність з постійним повторним оглядом. При циклотимічних фазах для визначен­ ня непрацездатності треба враховувати характер порушень, їхню тривалість і особливості професії. У третини пацієнтів унаслідок хронічного перебігу хвороби значно погіршуються показники рівня життєвого функціонування, тобто настає со­ ціальна дезадаптація.

24*