Глава 27

Психогенні хвороби

РЕАКТИВНІ ПСИХОЗИ

Реактивні психози (реактивні стани) — це короткочасні роз­ лади психічної діяльності, спричинені психічною травмою, у клініці котрих є симптоми психотичного рівня. При реактив­ них психозах спостерігаються значно більша, порівняно з не­ врозами, гострота, динамічність та тяжкість психопатологічної симптоматики. Характерний найгостріший початок із вираже­ ними афективними, психомоторними порушеннями, марен­ ням, галюцинаціями на тлі порушеної свідомості. Реактивні психози характеризуються значно швидшим, порівняно з не­ врозами, регресом психопатологічної симптоматики. З усіх пси­ хогенній реактивні психози найбільшою мірою відповідають критеріям К. Ясперса.

Гострі реактивні психози

Фугіформні реакції. Найгостріше розвиваються реактивні психози, що характеризуються виразними та глибокими пору­ шеннями психічної сфери із значними сомато-вегетативними компонентами. їх описували за різними назвами: емотивний шок, гострі реакції, реакції екстремальних ситуацій. Уперше були систематизовані К. Kleist (1917) як "психози жаху". Голов­ ні клінічні їх форми описані Е. Kretschmer (1924). Виділяють наведені нижче фугіформні реакції.

Гострий присмерковий стан має найгостріший початок; ха­ рактеризується повною дезорієнтацією, неможливістю вербаль­ ного контакту із хворим, психомоторним збудженням, хаотич­ ною реакцією втечі (часто назустріч реальній небезпеці). Цей стан розгортається на тлі афекту страху із відповідними міміч­ ними та вегетативними корелятами. Тривалість — до півгоди­ ни, з подальшою амнезією.

Гострий реактивний ступор. Відповідає гіпокінетичній формі афективно-шокових реакцій, або "удаваної смерті", за Е. Kreschmer. Характеризується станом олігокінезії, аж до пов­ ного знерухомлення. Часто спостерігається мутизм. Через знерухомлення хворі зазвичай не можуть зрушити з місця дії психогенного травмівного чинника. Вербальний контакт не­ можливий. За тактильного контакту із хворим афект страху по­ силюється. Тривалість ступору — від кількох годин до 2—3 діб.

Частина третя Клінічна психіатрія

Найгостріший період повністю випадає з пам'яті, період вихо­ ду згадують фрагментарно.

Гостра реактивна сплутаність. Розвивається гостро, у ви­ гляді присмеркового розладу свідомості з психомоторним збу­ дженням, афектом страху. На цьому тлі спостерігається ^без­ перервна "мовна продукція" за типом "мовного вінегрету". Три­ валість — 2—3 доби.

Гострий реактивний параноїд. Гостро розвивається стан роз­ гублення з афектом страху, тривогою, параноїдними ідеями переслідування та ставлення. Параноїдні переживання афек­ тивно насичені, фабула марення відбиває психотравмівну си­ туацію. На висоті параноїду може порушуватися свідомість — від афективно звуженої до присмеркового стану. Бувають справжні та псевдогалюцинаци, інші компоненти синдрому Кандинського — Клерамбо.

Підгострі реактивні психози

Істеричні психози. Психози з поліморфною клінічною струк­ турою у вигляді поєднання або трансформації різних істерич­ них розладів.

Істеричний присмерковий стан. На відміну від гострого при­ смеркового стану, характеризується афективно-звуженою сві­ домістю. Відповідно спостерігається фрагментарне сприйняття зовнішнього світу. Наступна амнезія має також фрагментар­ ний характер. Клініка мозаїчна і динамічна. Поведінка хворо­ го демонстративна. Періоди короткочасного психомоторного збудження змінюються субступорозним станом. Притаманні афекти страху, тривоги, скорботи із голосінням. Спостеріга­ ються маніакально подібні прояви зі сміхом, співами, інколи розвиваються типові істеричні судомні напади. Можуть вини­ кати ілюзорно-ейдетичні зорові феномени. Питання про зорові галюцинації суперечливі, хоча деякі автори їх описують.

Псевдодеменція. Уявна скороминуча недоумкуватість. Пер­ шим її описав C.Wernicke (1906). Виникає на тлі афективнозвуженої свідомості. Основними клінічними проявами є такі: мимомова — хворі відповідають на запитання, але спеціально неправильно; мимодія — неправильно виконують найпростіші дії. Зазвичай все роблять навпаки. Не можуть порахувати до десяти, сказати, скільки пальців на руках, назвати частину сві­ ту; на біле кажуть чорне, не знають свого прізвища, не впізна-

Глава 27 Психогенні хвороби

ють найближчих родичів тощо. Виражені підвищений настрій, неадекватна безпечність з повним витісненням психотравмівної ситуації, придуркуватість.

Ганзеровський синдром. Першим його описав S. Ganser (1898). Характеризується глибшим — істеричним, присмерковим роз­ ладом свідомості, повною дезорієнтацією. Продуктивний кон­ такт із хворим неможливий. Поліморфна клінічна картина містить елементи мимомовлення та мимодії, пуерилізму з три­ вожно-тужним настроєм, що контрастує з придуркувато-без­ печною поведінкою.

Регресивні форми істеричних реактивних психозів. Головні клінічні прояви — дитяча манера розмови, поведінки та емо­ ційні порушення. Дорослі хворі сюсюкають, шепеляють, ви­ словлюються елементарними словосполученнями з дитячими інтонаціями, грають у дитячі ігри (в ляльки, ліплять пасочки і т. ін.). Міміка дитяча; капризують, звертаються до оточення "дядьку", "тітко", просяться "на ручки" тощо.

Істеричний регрес психіки (синдром "дикунства") характе­ ризується вираженим істеричним присмерковим розладом сві­ домості та супроводжується афектом страху. На цьому тлі хво­ рі оголюються, рачкують, сплять на підлозі у позі ембріона, їдять просто з миски, не вмиваються, не користуються туале­ том, вискалюють зуби, гарчать, обнюхують усе, втрачають екс­ пресивну мову. Практично повна втрата елементарних людсь­ ких побутових та поведінкових навичок.

Істеричний ступор. Описаний К. Raecke (1926). Може роз­ виватися первинно або як етап інших істеричних розладів (пу­ ерилізму, псевдодеменції та ін.). Характеризується афективнозвуженою свідомістю та станом рухового гальмування. Хворі загальмовані, відмовляються від їжі, часто неохайні. Мовний контакт неможливий, але в разі звертання до них з'являються вегетативно-рухові реакції: змінюється частота серцевих ско­ рочень, червоніє обличчя, набувають безглуздої пози тощо. Часті компоненти псевдодементно-пуерильного характеру, сте­ реотипії. Можливий розвиток субступорного стану з брадикі­ незією, брадипсихією, олігомімією.

Синдром маревноподібних станів. Першим описав К. Вігпbaum (1918). Характеризується появою нестійких, несистематизованих, фантастично-гіперболічних думок про власну значущість, велич, винахідливість, багатство та ін. Хворі ствер­ джують, буцімто вони знамениті, всесвітньо відомі, займають

Частина третя

Клінічна

психіатрія

або чекають призначення на високий пост, вигідно одружую­ ться та ін. Фабула думок дуже мінлива і зазвичай корелює з ситуацією (розмови оточуючих). При цьому виявляється зво­ ротний зв'язок із психотравмівною ситуацією: негарні вчинки, що компрометують хворого, видаються за подвиги, доброчин­ ність. Характерним є дисонанс фабули думок із переважан­ ням емоцій тривоги, страху, часто з компонентами афектив­ но-звуженої свідомості. Регрес симптоматики поступовий або швидкий, зазвичай корелює з головною психотравмівною си­ туацією.

Затяжні реактивні психози Реактивна депресія

На відміну від гострих реактивних психозів, депресії роз­ виваються поступово, перебіг — тривалий, клініка складна. Характерні пригнічення, відчуття безнадії, безсоння, соматовегетативні компоненти (тріада Протопопова та ін.). Фабула депресивних переживань відбиває зміст психотравмівних об­ ставин, конкретних психологічних переживань. Вітальні про­ яви виражені меншою мірою, ніж при ендогенній депресії. Зберігається критична оцінка свого стану, хоча й занижена. Відчуття провини спрямоване на оточення, а не на себе. Мо­ торна та ідеаторна загальмованість спостерігається на початку депресії. На відміну від ендогенної депресії, при реактивній психічний стан ситуаційно залежний. Виділяють три клінічні варіанти реактивної депресії, а саме:

1) параноїдно-депресивний. Характеризується параноїдними думками ставлення або переслідування. Іноді бувають де­ персоналізація та дереалізація, слухові галюцинації страхітли­ вого змісту, фрагменти синдрому Кандинського—Клерамбо. Розвивається на тлі насиченого тужливо-тривожного афекту, брадикінезії та брадипсихії;

2)астено-дєпресивний. Провідними у клінічній картині є компоненти психогенної астенії: кволість, загальна слабкість, неможливість зосередитися, швидке виснаження, зниження настрою;

3)істерико-депресивний. Характеризується поліморфністю, яскравістю, демонстративністю клінічних проявів. Депресія проявляється драматичністю, з елементами навмисності, ка-

Глава 27

Психогенні хвороби

рикатурної гротескності. Особливістю істеричної депресії є чіткість сомато-вегетативних проявів, агрипнічного синдрому, ендокринних дисфункціи. У клінічній картині переважають невдоволення, егоцентризм. Окрім театральної демонстратив­ ності, депресія супроводжується плачем, непритомністю, за­ ламуванням рук, трагічними позами та відповідною мімікою. Характерні конверсійна симптоматика (globus hystericus, ас- тазія-абазія, афонія та ін.), а також дисоціативний галюциноз. Часті демонстративні суїцидальні намагання. Цей варіант реа­ ктивної депресії, попри виражену симптоматику, характери­ зується найшвидшим ситуаційно залежним регресом.

Реактивний параноїд

Це порівняно рідкісна форма реактивних психозів. Для клі­ нічної картини характерні відносна простота, елементарність, образність, афективне насичення параноїдних уявлень. У біль­ шості хворих виникають ідеї переслідування та ставлення. Фа­ була марення відбиває психотравмівні обставини (прямо або у вигляді заперечень). Часто розвиваються слухові, рідко — зорові галюцинації. В гострий період поведінкові реакції хво­ рих мають психопатологічні прояви та часто виливаються в аутоабо гетероагресію, аж до суїцидальних вчинків. Гостра психопатологічна симптоматика регресує зазвичай протягом кількох діб, однак протягом 2—4 тиж залишається шлейф опи­ саної симптоматики, найчастіше — вечірні та нічні страхи.

Розрізняють такі форми реактивних параноїдів.

1. Паранояльна — маячні ідеї нестійкі, відбивають психотравмівну ситуацію, формуються на тлі зовнішньо упорядко­ ваної поведінки, галюцинацій немає.

2.Іпохондрична — розвивається внаслідок якогось сомати­ чного захворювання. Пацієнти висловлюють думки про неви­ ліковну недугу. Як правило, це поєднується з ідеями ставлен­ ня, впливу, іноді — дисморфофобіями.

3.Параноїди зовнішніх обставин (С. Г. Жислін, 1940) ма­ ють кілька різновидів. А саме:

а) параноїд воєнного часу. Фабула марення корелює із си­ туацією. Хворі бояться потрапити в полон, сприймають людей за ворогів та ін. Параноїд розгортається на тлі афекту побою­ вання та супроводжується імпульсивними діями, наприклад, утечею;

Частина третя Клінічна психіатрія

б) "залізничні" параноїди. Розвиваються під час тривалих невизначених подорожей, поспіхом, у незвичному оточенні, в стані виснаження. Фабула маячіння — переслідування та ста­ влення — також визначається загальними обставинами. Хворі "помічають", що всі якось по-особливому на них дивляться, перешіптуються, роблять один одному знаки, замислюють убив­ ство та ін.;

в) тюремні параноїди. Фабула маячіння відбиває ситуацію, пов'язану з арештом і ув'язненням. Звичайно у хворого роз­ виваються галюцинації, найчастіше слухові, буцімто його зви­ нувачують, погрожують або коментують вчинки.

Індукований параноїдний психоз. Розвивається в осіб, які довго та близько контактують із психічно хворими. Звичайно це примітивні люди, з низьким інтелектуальним та культур­ ним рівнем. За змістом психопатологічні феномени реципієн­ та клішують такі у індуктора. Найчастіше це маячіння переслі­ дування, ставлення, сутяжне або еротичне.

Марення туговухих. (Близьким за патогенезом є також ма­ ячіння в іншомовному середовищі.) Спочатку відбувається патологічна інтерпретація мови оточуючих, а потім на тлі по­ глиблення афектів страху та тривоги — інтерпретація жестів, міміки, поз та дій. Формуються маячні думки ставлення та пе­ реслідування. Часто з'являються слухові галюцинації й ілюзії.

Диференціальний діагноз

Основою диференціальної діагностики реактивних психо­ зів є критерії Ясперса. В клінічній практиці дуже часто дово­ диться диференціювати реактивні стани з ендогенними (де­ пресією, шизофренією) та екзогенними (алкогольними та ін.) | психозами. Первинне значення для діагностики реактивних психозів має стан хворих після виходу із психотичного стану. Найчастіше реактивні психози завершуються повним оду­ жанням після нетривалого періоду астенії. Але іноді залиша­ ються резидуальні розлади психічної сфери або особистісні зміни (післяпсихотична особистість). Якщо повного одужання не настає, загострюються преморбідні облігатні, факультативні або латентні характерологічні риси. Зокрема, після істеричних психозів формується виражена істероїдно-збудлива акценту­ ація. Після затяжних реактивних депресій встановлюється І стійка гіпотимія. Найтривалішими та найтяжчими для дифе-

Глава 27

Психогенні

хвороби

ренціювання у післяреактивний період бувають астенічні ста­ ни, нерідко з елементами психоорганічного синдрому. Для означення цих станів G. Huber (1968) ввів термін "астенічний дефект".

Вікові особливості, патоморфоз та наслідки реактивних психозів

Найчастіше реактивні психози виникають у віці від 20 до 40 років. У ранішому віці вони зазвичай короткочасні, фраг­ ментарні та здебільш мають вигляд епізодів афективно-звуже­ ної або присмеркової зміни свідомості без психопатологічних компонентів. У пізнішому віці реактивні психози характери­ зуються переважанням депресивного синдрому з ідеями само­ звинувачення та самоприниження, іпохондричним маячінням.

Клінічний патоморфоз реактивних психозів у останні роки має незначну психопатологічну симптоматику, іноді спостері­ гаються псевдодеменція, пуерилізм. Майже не зустрічається ганзеровський синдром. Переважають депресивно-параноїдні симптомокомплекси. Структура порушень свідомості має не властиві реактивним психозам форми — деліріозні, аментивні. Після реактивних психозів у багатьох випадках повністю відновлюється критичне начало або залишається короткочас­ на слідова астенія. Затяжні психози із непрогредієнтним пере­ бігом характеризуються літичним наслідком з тривалою слідо­ вою астенією.

Трансформуючись, затяжні психози поступово минають, але залишаються психопатологічні синдроми та бувають ре­ цидиви психозу з подальшим невираженим дефектом. У разі в'ялопрогредієнтного перебігу в клінічній картині з'являються елементи синдрому Кандинського—Клерамбо, формується де­ фект апатико-абулічного типу.

Лікування

Терапевтична тактика визначається гостротою або клініч­ ною формою реактивного психозу. При гострих формах з переважанням порушення свідомості та психомоторного збу­ дження потрібна невідкладна допомога. Іноді проводять іммо­ білізацію хворого. Парентерально вводять нейролептичні за­ соби хлорпромазин (до 500 мг на добу), галоперидол (до 40 мг на добу), тизерцин (до 400 мг на добу), клопіксол (до 400 мг на

33*

Частина третя

Клінічна

психіатрія

добу) з корекцією дії паркопаном, циклодолом й т. ін. Після купірування найгострішого періоду можливий перехід до транк­ вілізаторів бензодіазепінового ряду (діазепам, хлордіазепоксид, до 40—60 мг на добу, транксен, по 50—100 мг) із подальшим пероральним введенням цих або інших (медазепам, по 20—ЗО мг, нітразепам, по 5—10 мг) транквілізаторів.

Улікуванні реактивних депресій головне місце належить тимолептикам, за потреби — в поєднанні із нейролептичними засобами та транквілізаторами. При мономорфних депресі­ ях з переважанням моторної та ідеаторної загальмованості по­ казані іміпрамін (до 75—100 мг), прозак (60 мг на добу). Полі­ морфні депресії, в клінічній картині яких є психопатоподібні розлади (найчастіше істероїдного кола), лікують антидепре­ сантами широкого спектру дії з седативним компонентом (амітриптилін — до 100 мг; ципраміл — до 60 мг; зофолт — 25—200 мг; торацизин — до 150 мг; піразидол — до 150 мг; інсидон — до 50 мг на добу).

Улікуванні затяжних реактивних психозів провідну роль відіграють транквілізатори. Показане парентеральне введен­ ня діазепаму (до 80 мг на добу), феназепаму (до 5 мг на добу), рудотелю (ЗО мг на добу); транксену (50—80 мг). У тяжких ви­ падках, коли переважає симптоматика дисоціативного кола (галюцинації, ступор, паранояльні думки), застосовують ком­ бінацію транквілізаторів, нейролептиків (стелазин, хлорпротиксен, флюанксол, зипрекса, рисполент, соліан) та коректо­ рів поведінки (мелерил, санапакс) у середньотерапевтичних дозах. У лікуванні псевдодементного симптомокомплексу не втратили свого значення амітал-кофеїнові розгальмовування.

Після купірування гострого психотичного стану проводять реабілітаційні заходи; на тлі загальнозміцнювального лікуван­ ня здійснюють психотерапевтичні заходи. Завданнями психо­ терапії є ліквідація патологічної фіксації, що виникла через психотравмівну ситуацію, з подальшою активізацією особис­ тості, актуалізацією позитивних соціальних, трудових, родин­ них настанов.

Прогноз

За умови адекватного лікування та реабілітації в більшості випадків прогноз сприятливий — настає одужання. У невеликої кількості хворих формується невротичний або психопатичний

Глава 27

Психогенні хвороби

тип особистості, що суттєво погіршує прогноз щодо соціаль­ ної адаптації. Виражені депресивні розлади, що супроводжу­ ються суїцидальними тенденціями, небезпечні для життя.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза невротичних розладів. Втра­ та працездатності найчастіше має частковий та тимчасовий характер у гострий період захворювання. Можливе тимчасо­ ве переведення на іншу роботу з неповним робочим днем. Тимчасове переведення на інвалідність практикується досить рідко: лише при особливо тяжких формах неврозів; за невро­ тичного розвитку особистості; якщо часто бувають істеричні пароксизми, рухові та чуттєві розлади; у разі поєднання нав'я­ зливості із депресією, нескінченними ритуалами. Підчас оцін­ ки працездатності істероїдних особистостей слід враховувати їхню здатність до демонстративності, а іноді й до рентних тен­ денцій.

Судово-психіатрична експертиза невротичних розладів.

Хворих з неврозами визнають осудними та дієздатними, бо їх­ ній стан свідомий і вони здатні керувати своїми діями. Розви­ ток неврозу після правопорушення, на етапі слідства та суду, зазвичай не є перешкодою для відбування покарання в місцях позбавлення волі. Діагноз неврозу найчастіше фігурує в плані диференціальної діагностики з іншими психічними захворю­ ваннями.

Судово-психіатрична експертиза реактивних психозів.

Часто реактивні психози розвиваються після вчинення про­ типравних дій, внаслідок певної ситуації — арешту, слідства, обшуку та ін. У подібних випадках експертиза спрямована не так на встановлення осудності або неосудності на момент правопорушення, як на здатність підекспертного до участі в слідстві, суді та відбувати покарання. Внаслідок оборотності гострих реактивних психозів судово-слідчі дії призупиняють тільки під час їх розвитку. Затяжні реактивні психози зумов­ люють потребу в призначенні примусового лікування із по­ дальшими судом та відбуванням покарання. Особливо тяж­ кий перебіг із тенденцією до хронізації може бути оцінений за критеріями, що їх застосовують до ендогенного захворю­ вання, і відповідною рекомендацією стосовно примусового лікування.

Частина третя

Клінічна

психіатрія

Медико-соціальна експертиза реактивних психозів. На пе­ ріод психотичної симптоматики встановлюють тимчасову не­ працездатність. Про тривалу втрату працездатності йдеться при затяжних реактивних психозах із схильністю до стійкої фіксації та рецидивів. У такому разі диференціино оцінюють також інші параметри життєвого функціонування хворих.

Військова експертиза невротичних розладів та реактивних психозів. У разі різко виражених, стійких хворобливих про­ явів усі контингенти призовників та військовослужбовців, що мають невротичні розлади та реактивні психози, визна­ ють непридатними до військової служби зі зняттям з військо­ вого обліку. Те ж саме стосується помірно виражених трива­ лих або повторних проявів хвороби (окрім офіцерського складу, прапорщиків, мічманів і військовослужбовців жіно­ чої статі, придатність яких до військової служби визначають індивідуально). У разі помірно виражених, нетривалих хво­ робливих проявів з переходом у легку астенію всі континген­ ти військовослужбовців та призовників вважаються тимча­ сово непридатними. їм надають відпустку або звільняють. При легких і короткотривалих проявах хвороби, що закінчи­ лася одужанням, військовослужбовців визнають придатними до служби в армії та флоті, а придатність до служби офіцерів, прапорщиків, мічманів, жінок у аеромобільних військах, плавскладі, морській піхоті, спєцспорудах та на підводних човнах визначають індивідуально.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Поняття про емоційний стрес, психотравму. Тріада Ясперса. Визначення, епідеміологія, класифікація психогенних захво­

рювань.

3. Три основні групи етіологічних факторів та патогенез психогеній

4Класифікація психогенних розладів.

5Клінічні форми та діагностика реактивних психозів.

6Питання та прояви афективно-шокових реактивних розладів.

7Реактивні депресія, параноїд, галюциноз.

8Істеричні та індуковані психози.

9Основні форми невротичних розладів, клініка та діагностика.

10Неврозоподібні стани.

11 Лікування, профілактика, реабілітація та експертиза при психогенних захворюваннях.

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

Глава 28

РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ (ПСИХОПАТІЇ). АКЦЕНТУАЦІЇ

ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТЬ

Психопатії (в Міжнародній класифікації хвороб узвичаєно термін "розлади особистості") — стійкі й виражені аномалії особистості, що проявляються дисгармонією характеру і при­ зводять до порушень поведінки, стосунків із оточуючими, утруднюючи соціальну адаптацію індивіда. Через патологіч­ ний склад характеру такі люди страждають самі або мучать тих, хто поруч. Психопатії проявляються розладами в емоцій­ ній і вольовій сферах за непорушеного інтелекту. Перші озна­ ки розвитку психопатії спостерігаються вже з дитинства, а за­ вершується її формування в юнацькому віці (18—20 років), ко­ ли, головним чином, завершується становлення особистості. Психопатіям не властива прогредієнтність, проте протягом жит­ тя вони мають динаміку.

Межа між розладом особистості і здоровою психікою не завжди чітка, і на ній перебувають перехідні стани (В. М. Бехтерєв, 1866), що дістали різні назви. Із них найвідоміші такі, як акцентуйована особистість (К. Леонгард, 1968) і акцентуація характеру (А. Е. Лічко, 1977).

Акцентуації особистості — крайній варіант норми, за яко­ го окремі риси характеру надто виражені, внаслідок чого ви­ являється вибіркова уразливість щодо певного роду психоген­ них впливів за доброї і навіть підвищеної стійкості до інших. Акцентуації характеру (акцентуйовані особистості) поділяють­ ся на окремі варіанти, котрі частіше відповідають відомим фор­ мам психопатії (нестійкий, істероїдний, експлозивний), інші відрізняються від них (наприклад, конформний) або форму­ ють змішані (проміжні) типи.

Акцентуації особистості притаманні й здоровим людям і не є самі собою клінічним діагнозом. Проте вони можуть бути преморбідним тлом, ґрунтом, поштовхом до розвитку психогеній (гострих афективних, невротичних і психопатичних реак­ цій, неврозів, психопатій, реактивних психозів), а також психо-

Частина третя

Клінічна психіатрія

соматичних розладів. При цьому психогенії виникають тільки в разі психічних травм, у деяких тяжких ситуаціях, коли значу­ щість психогенного чинника адресується певній "слабкій лан­ ці" за певного особистісного типу.

Епідеміологічні дані

Унаслідок розбіжностей у розумінні суті й критеріїв діагнос­ тики психопатій дані про частоту аномалій особистості в по­ пуляціях досить неоднорідні: від 0,07—3,1 до 15 % серед насе­ лення і 4,3—10,4 % серед хворих, які госпіталізовані до різних психіатричних стаціонарів. У чоловіків психопатії бувають знач­ но частіше, ніж у жінок. Причому, якщо в дорослих це співвід­ ношення дорівнює 2:1, то у підлітків — 3:1. Можливо, в краї­ нах із загальним військовим обов'язком психопатії в юнаків діагностують під час військового призову. Найчастіше спосте­ рігаються збудлива та істерична психопатії. Проте більшість психопатичних особистостей залишаються поза полем зору психіатрів, а тому дані стосуються переважно поширення най­ тяжчих особистісних аномалій, кількості узятих на облік або госпіталізованих до психіатричних лікарень хворих.

Етіологія і патогенез

У генезі психопатій поєднуються природжені й набуті, біо­ логічні й соціальні чинники. Проте, оскільки роль у форму­ ванні патологічного характеру може бути неоднаковою, зале­ жно від домінуючих причин, психопатії ділять на кілька груп.

Конституційні (генуїнні, природжені, ядерні) психопатії

зумовлюються спадковістю й проявляються у дітей віком 4—6 років навіть за сприятливих умов життя. Подібні патоло­ гічні риси характеру вдається простежити у батьків або інших кровних родичів, проте закономірність успадкування не вста­ новлено.

Психопатична, або патохарактерологічна патологія (кра­ йова, набута психопатії, патохарактерологічні формування)

є наслідком тривалого психогенного впливу, неправильного виховання або несприятливого соціального тла, особливо тоді, коли це відбувається в підлітковому віці (період становлення характеру) і є сприятливий для цього ґрунт, зокрема акценту­ ація характеру. При цьому потрібен не будь-який тривалий

Глава 28 Розлади особистості. Акцентуації

несприятливий соціально-психологічний вплив, а саме такий, що адресується до "місця найменшого опору" певного типу акцентуації. Лише винятково тяжкі умови здатні сформувати патологічний характер на будь-якому тлі (наприклад, вихован­ ня з раннього дитинства до періоду юнацтва в закритому за­ кладі з суворим режимом).

Поряд із розладами ситуаційного і психогенного походжен­ ня у групі набутих психопатіи виділяють так звані органічні.

Органічні психопатії — наслідок органічного ураження го­ ловного мозку внаслідок пренатальних, натальних і ранніх постнатальних (перші 2—3 роки життя) патогенних впливів на мо­ зок, що формується. Шкідливими чинниками можуть бути пошкодження, тяжкий гестоз у період вагітності, пологові травми плода, внутрішньоутробні й ранні дитячі інфекції, нейроінфекції, авітаміноз, тривалі виснажливі соматичні захво­ рювання з перших років життя. Виявляють резидуальну не­ врологічну мікросимптоматику: асиметрію лицевої іннервації, незначні окорухові розлади, нерівномірність сухожильних і шкірних рефлексів, діенцефальні розлади. На рентгенограмі черепа спостерігаються аномалії осифікації і ознаки підви­ щення внутрішньочерепного тиску, на ЕЕГ — виражені дифу­ зні зміни. Під час патопсихологічного дослідження виявляють розлади уваги, виснаження психічних процесів, схильність до надмірної конкретизації.

Значення патобіологічного радикала найбільше у разі орга­ нічних психопатіи. Проте про роль біологічної основи, дефек­ тності нервової системи в генезі інших груп психопатіи також свідчать мікроорганічні ознаки, електроенцефалографічні да­ ні, особливості функціонування біохімічних (катехоламінових) систем мозку, а також нейроаутоімунні показники. Все це вка­ зує на єдність патогенетичних механізмів психопатіи, що пере­ бігають на тлі взаємодії природженої або рано набутої біологіч­ ної неповноцінності ЦНС і несприятливого впливу соціуму.

Клінічна картина і перебіг розладів особистості

Поліморфність клінічних проявів розладів особистості і не­ однакові принципи підходів до їхньої систематизації є причи­ ною існування різних класифікацій. Кожна з них не позбавле­ на певних недоліків. Проте всі вони, виходячи з принципу

Частина третя Клінічна психіатрія

виділення провідних для даної структури аномальної особис­ тості розладів емоційно-вольової сфери, свідчать про клінічний факт існування паранояльних, афективних, шизоїдних, збуд­ ливих, психастенічних, істеричних, астенічних, емоційно тупих і нестійких форм. Це відповідає Міжнародній класифікації роз­ ладів особистості. Слід пам'ятати, що практично не буває чис­ тої клінічної картини психопатії певного виду. В кожному з них нерідко є риси іншого психопатичного виду. Наприклад, при істеричній психопатії спостерігаються характерні риси збудливої і, навпаки. У такому разі тип психопатії діагносту­ ють за переважаючими рисами.

Паранояльний тип характеризується "біологічною готов­ ністю", схильністю до появи афективно підкреслених ("надцінних") думок різного змісту (ставлення, ревнощів, іпохонд­ ричне винахідництво), зв'язаних з будь-якою реальною подією з життя (наприклад, факт необґрунтованого негативного став­ лення до такої особи, неефективне лікування або підозра в зраді одного з подружжя і т. ін.).

Згодом особи, що одержимі такою думкою, схильні однобі­ чно оцінювати дійсність, своєрідно відбирати й пояснювати різні події, аби підтвердити свою точку зору. Таким чином, пі­ дозра дістає "підтвердження" і все більше зміцнюється, систе­ матизується, набуваючи маячного забарвлення. Переконати 1 таку людину в помилковості думок неможливо: будь-яке запе­ речення дратує, розцінюється як прояв неповаги до себе або підступи ворогів. Порушуються взаємини і з'являється конф­ лікт у сім'ї чи колективі. Емоційно насичені думки впливають на поведінку і вчинки. Наприклад, починають вперто і жорстоко переслідувати своїх "ворогів" ("переслідувані переслідувачі"). Одній справі, одній ідеї підпорядковують усі свої інтереси (фанатики). Вже з дитинства важливими рисами паранояль­ них особистостей є такі: підвищена самооцінка і схильність до лідерства; егоїзм; "надчутливість" свого Я; постійний опір, протистояння всьому світові; упертість і прямолінійність; од­ нобічність захоплень і мала гнучкість психіки; підвищена об­ разливість; афективне напруження; недовіра; підозріливість; злопам'ятність.

Афективний тип ділять на психопатії гіпотимні, гіпертимні, циклоїдні та емотивно лабільні. Гіпотимні психопати песи­ містично налаштовані стосовно дійсності, минулого і майбут-

Глава 28

Розлади особистості.

Акцентуації

нього. В усьому вони помічають тільки темні прояви життя. Під впливом неприємностей, хвороб у них легко виникають субдепресивні і депресивні стани, часом із суїцидальними тен­ денціями. У гіпертивних же психопатів, навпаки, постійно дещо підвищений настрій. Вони оптимістичні, наміри у них широкі. Самовпевнені, безцеремонні, енергійні, активні, невтомні й ба­ лакучі. Хвалькуваті з нестійкими інтересами і поверхневими судженнями. Циклоїдному типу властиві періодичні зміни де­ що підвищеного настрою зниженим, а відповідно — і коли­ вання продуктивної діяльності. Емотивнолабільний (реактивно лабільний) тип характеризується частою несподіваною зміною настрою навіть з не значного приводу. Вони тяжко реагують на психічні травми (наприклад, смерть близьких може спри­ чинити реактивний психоз). Життєрадісність за мить може змінитися відчаєм. Такі особи надто вразливі, легко навіювані, без стійких мотивів поведінки, інтересів, з недостатньою волею (пасивно підпорядковані).

Шизоїдний тип охоплює різноманітні патологічні риси ано­ мальних особливостей, спільність яких проявляється, насампе­ ред, патологічною замкнутістю, відсутністю потреби в спілку­ ванні, відірваністю від реального життя, аутизмом (аутистичний тип). Вже в дитинстві хворі надають перевагу самотності, не люблять брати участь у колективних іграх. їхні інтереси не відповідають вікові. Наприклад, рано починають цікавитися складними філософськими або політичними проблемами, чи­ тають літературу, пресу для дорослих і т. ін. Вони схильні до фантазування, заглиблені у внутрішній світ (інтроспекція), що завжди закритий і тому не зрозумілий для інших. Найчастіше спостерігається вибіркова комунікабельність з обмеженням контактів вузьким колом рідних або зосередженням уваги на одному-двох близьких друзях. Вільний час присвячують чи­ танню, риболовлі, спогляданню природи або іншим "аутистичним" заняттям.

Характерними ознаками шизоїдного стану є також дисгар­ монійність, парадоксальність психічного життя в цілому. В одязі — підкреслена вишуканість або, навпаки, навмисна не­ дбалість. Через недорозвинення моторики рухи недостатньо пластичні, химерні, міміка збіднена, зі стандартними вираза­ ми. Хода може бути карикатурною. Часто їх називають ди­ ваками, оригіналами, ексцентричними. Захоплення бувають

Частина третя

Клінічна психіатрія

однобічні, малозрозумілі, проте не відірвані від реальності, а пов'язані з діяльністю тих людей, з якими вони спілкуються. При цьому виявляють неабияку завзятість у досягненні особ­ ливо значущої для них мети. Цілком байдужі до інтересів сім'ї, службових обов'язків. Можуть бути некерованими на роботі. Схильні до нонконформізму — не люблять чинити "як усі". Затруднення в розумінні і засвоєнні загальноприйнятих норм поведінки виявляється ексцентричними вчинками. Емоційна дисгармонія трансформується в нездатність переживати задо­ волення (ангедонія) і співпереживати іншим. Неформальні емоційні контакти налагодити складно. Мало цікавляться сек­ суальним життям. Залежно від характеру емоційного реагу­ вання на оточення, розрізняють сенситивних шизоїдів з гіперстенічним компонентом, надмірною чутливістю, ранливістю, помисливістю і експансивних — з елементами емоційної "анес­ тезії" (байдужістю до людей, з проявами жорстокосердя і спа­ лахами гніву та імпульсивними вчинками).

Збудливий (епілептоїдний) тип характеризується надзви­ чайно сильною емоційною збудливістю, вибуховістю (експлозивністю). Вже в дитинстві такі хворі нетерпимі до будь-яких обмежень, заборон, що спричинює спалахи гніву, протесту з агресією. Схильність до афективних реакцій робить їх дуже "тяжкими" в сім'ї, школі й подальшому житті. З найменшого приводу виникають емоційні вибухи, але гнів легко змінюєть­ ся сльозами, лайка і кидання речей — стогоном, агресія до ін­ ших — самоушкодженням, спробами самогубства (як демонс­ тративними, з метою шантажувати когось, так і реальними). Невитримані, розлючуються за найменшого зауваження і про­ тидії, надмірно реагують на будь-які стреси. Звичайно після такого спалаху гніву вони шкодують, що так вчинили, але зго­ дом знову роблять так само. Періодично безпричинно вини­ кає похмуро-злобливий настрій — дисфорія (триває від кіль­ кох годин до кількох діб), і хворий шукає, на кому зірвати зло. Такі люди егоїстичні, надто вимогливі до інших, охайні, педан­ тичні, прискіпливі, з в'язким мисленням. Злопам'ятні, улесли­ ві й жорстокі (як у разі епілепсії). Іноді виявляють розлади по­ тягів, найчастіше — схильність до садистично-мазохістських перверзій. Наприклад, з дитинства їм подобається мордувати і і вбивати тварин, знущатися над слабшими, беззахисними або провокувати у себе біль порізами, опіками від запалених сига-І рет тощо. Збудливі психопати погано реагують на алкоголь;

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

сп'яніння може супроводжуватися дисфорією. В бійці звіріють, наносять тяжкі тілесні пошкодження.

Психастенічний тип вирізняється браком внутрішньої впе­ вненості в собі, в правильності своїх вчинків, почуттів, думок, відчуттям неповноцінності, тривогою, сумнівами, нерішучіс­ тю. Це сприяє розвитку різних обсесій (нав'язливих страхів, думок, побоювань, бажань, потягів і ін.). З огляду на доміну­ вання таких рис у структурі особистості психастенічний харак­ тер називають тривожно-помисливим. Традиційна назва цього типу психопатії, за Міжнародною класифікацією,— "ананкастичний" розлад особистості, який визначає переважання в ній обсесій. Вже в дитинстві і в шкільному віці стають помітними: надмірна сором'язливість, невпевненість у собі, підвищена вразливість, боязкість. Аби відвернути очікувані невдачі і не­ щастя, починають вірити в добрі й погані прикмети, заклинання, ритуали. Скажімо, аби не дістати негативної оцінки, одяга­ ються в певний одяг, їздять на транспорті з парними номера­ ми, беруть квиток тільки лівою рукою тощо. Психастенічні риси посилюються, коли такі особи починають жити само­ стійно. Дуже тяжко приймають рішення навіть у незначних питаннях, постійно аналізують свої вчинки, раз у раз контро­ люють зроблене, надто завбачливі стосовно можливості не­ безпеки або чогось для них. Постійна тривога, очікування яки­ хось ускладнень, нещасть, неприємностей, що можуть виник­ нути, перешкоджають таким людям відчувати задоволення. Своєрідним захистом, компенсацією за постійного побоюван­ ня є надмірна совісність, скрупульозність, педантизм у поєд­ нанні з ригідністю, впертістю, надокучливістю, підвищеною вимогливістю до інших. Все це утруднює пристосування до життя, сприяє розвитку в психотравмівних обставинах невро­ тичних (нав'язливих) станів.

Істеричний тип психопатгї характеризується такою сукуп­ ністю рис, що переживання таких осіб називають демонстра­ тивними, а їх самих — міфоманами, псевдологами та ін. Для них характерні висока емоційність, перебільшений вияв емо­ цій з дуже бурхливими, але поверхневими й короткочасними реакціями. Емоційна, афективна, викривлена логіка суджень призводить до відображення оточення в "кривому дзеркалі". Підвищена навіюваність поєднується з дитячою впертістю, кап­ ризністю. Такі люди егоїстичні, зайняті тільки собою, з хвороб­ ливим самолюбством, високої думки про себе. Собі все про-

Частина третя				Клінічна психіатрія
6 —		— — — — - —	—		— — — — • —

бачаютьг не рахуючись з інтересами інших. Претендують на значно більше, ніж дозволяють їхні здібності й можливості. Проте серед перерахованих патологічних рис найяскравішою є намагання привернути увагу до себе і до своїх вчинків. Ви­ ховані за типом "кумира сім'ї", вони постійно хочуть, аби ни­ ми захоплювалися, виділяли їх, визнавали й високо цінили. Цим пояснюються яскравість, екстравагантність їхнього вбран­ ня, неординарність жестів, міміки і т. ін. Оскільки вони намага­ ються здаватися більш значущими й кращими, ніж є насправ­ ді, їхня поведінка неприродна, театральна, демонстративна, розрахована на стороннього глядача. Позаяк їх не задоволь­ няє положення в суспільстві, вони легко підмінюють реаль­ ну ситуацію вигаданою ("псевдологія фантастика"). Брехливі, схильні до самовихваляння й маніпулювання (підтасовок), щоб домогтися своєї мети. У конфліктних ситуаціях виникають де­ компенсації за типом "втечі в хворобу", демонстративних суїцидів або інших істеричних реакцій зі збудженням, паралічем, астезією-абазією, афонією та ін. У тяжких випадках істеричні психози супроводжуються затьмаренням свідомості, псевдодеменцією тощо.

Астенічний тип разом із психастенічним зараховують до психопатій гальмівного кола. Біологічною їхньою основою є низький рівень працездатності нервових клітин (слабкий тип вищої нервової діяльності) зі зниженим "порогом збудливості" стосовно психічних і соматичних подразників. Такі "консти­ туційно нервові" властивості стають підґрунтям для розвитку астенічного симптомокомплексу — підвищеної дратливості і вираженого виснаження психічних процесів ("подразлива слабкість"). Характерними рисами дітей і підлітків зі згаданою патологією є підвищена вразливість, легка ранливість, емоцій­ на нестійкість (сльозливість), швидка втомлюваність, прагнен-І ня уникнути труднощів. Відчуття психічної і фізичної слабкості! сприяє розвитку несміливості, сором'язливості, відчуттю влас­ ної неповноцінності (занижена самооцінка). Вони завжди невдоволені собою, погано пристосовуються до нового, хвороб­ ливо сприймають тактовність інших людей ("надто чутливі натури"). Будь-які обставини, що є нормальними для інших (наприклад, треба виступити перед аудиторією), можуть вивес] ти таку людину зі звичного стану на тривалий час. Такі само' любиві особи глибоко переживають власну неповноцінність

Глава 28

Розлади особистості.

Акцентуації

через що завжди внутрішньо напружені. Це проявляється рап­ товими спалахами роздратування за типом реакцій "промах", що спрямовані на невинних людей. Декомпенсації виникають за посилення навантаження, в разі ускладнення життєвих об­ ставин, що призводить до виснаження психічних виявів.

Тип емоційно тупих (розлади особистості з соціопатичними або асоціальними проявами) натури за клінічними проявами тісно зв'язані з експансивними шизоїдами (емоційно холод­ ні, жорстокі), збудливими (дратливість, гнівливість, злобність, експлозивність емоційних реакцій), а також нестійкими (нега­ тивні форми поведінки, правопорушення). Проте основною властивістю емоційно тупих психопатів, яка утруднює соці­ альну їхню адаптацію, є недорозвинення вищих моральних по­ чуттів. У минулому подібні психічні відхилення кваліфікували як моральне недорозвинення особистості (олігофренія мо­ ральна). Такі діти й підлітки бездушні, неуважні до близьких, лихословлять, починають красти. Тікають з дому, схильні до бродяжництва, вживання алкоголю і наркотиків. Головними рисами характеру таких осіб є також дефіцит таких вищих емоцій, як любов, дружба, співчуття до інших, совість, честь, сором і т. ін. Вони не розкаюються, не відчувають вини, бай­ дужі як до похвал, так і до погроз та презирства. Не вміють на­ бути досвіду з минулого, особливо з покарань. Все їхнє жит­ тя — то безперервні конфлікти з правопорядком: крадіжки, грабежі, насильства тощо. Подібно до збудливих осіб, вони погано переносять алкоголь і в стані сп'яніння стають ще агре­ сивнішими.

Нестійкий тип характеризується недорозвиненням вольо­ вих якостей, безвіллям у поєднанні з підвищеною піддатливіс­ тю до чужих впливів. Такі люди незібрані й ліниві, без глибо­ ких життєвих інтересів. Живуть сьогоденням. Почату справу не доводять до кінця, особливо, коли для досягнення мети по­ трібні значні зусилля (скажімо, через байдикування і гультяй­ ство, попри хороші інтелектуальні можливості, відстають у навчанні і не можуть завершити освіту). Вони переконані в правильності своїх вчинків, брехливі. Свою вину переклада­ ють на інших. їх гнітить самотність, вони люблять компанії, отож шукають розваг і пригод. За умови постійного контролю за їхньою поведінкою таким особам вдається частково ком­ пенсуватися і якось пристосуватися до життя. Проте частіше

Частина третя Клінічна психіатрія

вони потрапляють у асоціальні компанії, спиваються й можуть стати співучасниками правопорушень.

Динаміка психопатій — це певні тимчасові зміни у віднос­ но постійних станах аномальних особистостей, що виникають протягом життя внаслідок підвищення чутливості до впливів різних зовнішніх чинників (психогенних, соціальних, сомато­ генних) і біологічних трансформацій в організмі (вікові кризи, менструальний цикл, вагітність, пологи і т. ін.).

До специфічних для психопатій проявів динаміки можна зарахувати такі: психопатичні реакції, психопатичні стани (ком­ пенсації, декомпенсації, напади, фази) і патологічний розвиток.

Психопатичні (патохарактерологічні) реакції — коротко­ часні зміни особистості, що характеризуються значним поси­ ленням характерологічних рис, їхніми кількісними змінами. Вони виникають одразу після появи безпосередньої причини (психогенної або соматогенної), але є зміненою формою реа­ гування на певний зовнішній стимул (психогенні й соматоген­ ні психопатичні реакції). Типовими є змінена форма реагуван­ ня, неадекватність стимулу як за силою, так і за змістом, а також швидке виникнення і зворотний розвиток з відновлен­ ням попереднього стану. За клінічними особливостями форма реагування може відповідати або не відповідати типу психопатії. Наприклад, психопатична реакція експлозивного характеру з крайньою злістю, агресивністю на незначний привід може ви­ никнути у збудливих й істеричних психопатів.

Психопатичні реакції відрізняються від невротичних тим, що немає відчуття хвороби, а від психотичних (афективно-шо­ кових, патологічного афекту) — відсутністю грубих порушень пізнавальної діяльності (розладів свідомості, галюцинацій, ма­ ячних ідей та ін.).

Компенсації — тимчасове пом'якшення характерологічних рис, яке забезпечує адаптацію особистості до мікросередовища (сімейного, трудового). Зазвичай це зумовлено сприятли­ вим для особистості середовищем (наприклад, самотній спосіб життя з можливістю повністю віддатися улюбленій справі чи інтересам при шизоїдніи психопатії). Рідше компенсація відбувається за рахунок активного вироблення механізмів пси­ хологічного захисту, манери поведінки, яка контрастує з психо­ патичними рисами, затушовуючи їх. Проте в тяжких умовах такі механізми виявляються недостатніми, й істинні психопа­ тичні особливості виступають знову. Нерідко такі захисні ме-

Глава 28 Розлади особистості. Акцентуації

ханізми у вигляді гіперкомпенсації (наприклад, грубощі, роз­ в'язність, безкомпромісність при астенічній психопатії) самі є виявом порушення адаптації до середовища.

Депсихопатизація — стійке згладжування психопатичних рис характеру з багаторічною компенсацією. Настає в сприят­ ливих умовах, особливо тоді, коли стосунки в сім'ї гармонійні. Звичайні життєві труднощі й повсякденні стреси хворі пере­ носять задовільно. Тип характеру не змінюється, але це не пе­ решкоджає соціальній адаптації.

Декомпенсація — період у динаміці психопатій, що харак­ теризується тривалим загостренням психопатичних рис і вияв­ ляється зазвичай порушеннями поведінки та соціальною дез­ адаптацією. Найчастіше розвивається під дією несприятливих для даного типу психопатії чинників оточення, які не вплива­ ють за іншого варіанту порушення, а також у нормі. Так, при психастенії легко настає декомпенсація в разі службових кон­ фліктів, тоді як при збудливій психопатії пацієнти передусім нетерпимі в сім'ї. Біологічними чинниками зумовлюються де­ компенсації в періоди вікових криз — пубертатний і клімакте­ ричний. Під час статевого дозрівання сильніше виявляються патологічні риси характеру в хлопчиків, а в клімактеричний період — у жінок.

Психопатичні напади — періодичні, без явних причин, фа­ зи різкого загострення патохарактерологічних властивостей з поверненням після самостійного виходу з них до попередньо­ го стану (наприклад, дисфорії при епілептоїдній психопатії). Відсутність чіткої залежності між клінічними проявами напа- дів-фаз і психопатичним складом особистості, а також їхня приналежність тільки до певних типів психопатій (циклоїдного, шизоїдного і епілептоїдного кола) можуть свідчити про склад­ нощі генезу з участю певного "ендогенного радикалу". Клініч­ на картина фаз з переважанням афективних розладів може проявлятися малими їхніми ознаками (стерті фази), чітки­ ми психопатичними розладами з дистимією і тривалими (до 2—3 років) депресивними фазами з тяжким перебігом. Останні найчастіше спостерігаються в динаміці ефективної психопатії з переважанням у клінічній картині млявості, апатії, втратою цікавості. їх потрібно диференціювати з ендогенним психозом.

Патологічний розвиток — певний вид динаміки психопатій, що відображує різні за клінічними проявами процеси харак­ терологічної декомпенсації і виявляється однобічним стійким

Частина третя

Клінічна

психіатрія

посиленням окремих рис аномальної особистості. Є наслідком внутрішніх, конституційних причин (конституційний розви­ ток), а також може виникнути за несприятливих стосунків із зовнішнім світом (ситуаційний розвиток). Прикладом консти­ туційного розвитку може бути посилення шизоїдних рис при шизоїдній психопатії. Серед ситуаційних патологічних варіан­ тів розвитку найбільше значення має паранояльнии розвиток особистості, що може виникнути у психопатичних, а також акцентуйованих осіб різних груп (психастеників, астеніків, гіпертивних, шизоїдних, збудливих та ін.). Виникає в період соціальної зрілості (у віці ЗО—40 років), одразу після появи психотравмівних обставин, якими можуть бути несприятливі соці­ альні умови. З'являються надцінні ідеї, що згодом генералізу­ ються, втрачається здатність до самокритики, різко змінюється поведінка (наприклад, пацієнт постійно скаржиться на своїх "ворогів" або шукає доказів подружньої невірності). Найчас­ тіше виявляють ідеї ревнощів, переслідування, сутяжності, рід­ ше — величності, реформаторства, іпохондричні. На тлі конф­ ліктних ситуацій надцінні ідеї перетворюються на маячні. У міру згладжування психотравмівної ситуації або поліпшення со­ матичного стану маячна симптоматика поступово редукується.

Діагностичні критерії і диференціальна діагностика

Діагностичними критеріями психопатії є три ознаки П. Б. Ган- нушкіна—О. В. Кербикова: 1) тотальність патологічних рис ха­ рактеру, що виявляється завжди і всюди (вдома й на роботі, під час відпочинку, в звичних умовах і при емоційних стре­ сах); 2) стабільність патологічних рис характеру (зберігаються протягом усього життя, хоча вперше їх помічають у дитинстві); 3) соціальна дезадаптація, що є наслідком саме патологічних рис характеру, а не певних обставин.

На відміну від психопатій, акцентуації зазвичай розвиваю­ ться в період становлення характеру й зникають з віком. Ви­ являють їх лише за певних ситуацій, бо вони не супроводжу­ ються соціальною дезадаптацією, або ж їхній перебіг буває перехідним. Таким чином, при акцентуаціях характеру ніколи не буває всіх трьох обов'язкових ознак психопатії П. Б. Ган- нушкіна—О. В. Кербикова.

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

При психопатіях диференціальний діагноз проводять, го­ ловним чином, у двох напрямках, а саме: з психопатичними (патохарактерологічними) реакціями, а також психопатоподібними станами, властивими іншим психічним хворобам. Різ­ ницю між перехідними, ситуаційно зумовленими реакціями у динаміці психопатіи і акцентуаціи характеру та подібними реакціями при інших психічних і соматичних захворюваннях визначають на підставі критеріїв П. Б. Ганнушкіна—О. В. Кербикова.

У разі диференціації психопатії й неврозу треба враховува­ ти суб'єктивне відчуття хворого з активним намаганням по­ збутися патологічних виявів, а також наявність сомато-вегета- тивного компоненту в клінічній картині неврозу (головний біль, тахікардія, коливання артеріального тиску, шлунково-ки­ шкові розлади та ін.). В той же час не забувати про можливий невротичний патохарактерологічнии розвиток, що свідчить про близкість цих двох межових нервово-психічних розладів.

Нерідко виникає потреба в диференціальній діагностиці між психопатіями, деякими формами шизофренії із повільним пе­ ребігом та маніакально-депресивним психозом. На користь процесуальної природи шизофренії свідчать наявність неврозоподібних та інших розладів, не зумовлених психогенним впливом, монотонність обсесивних проявів, схильність до си­ стематизації нав'язливих проявів і формування ритуалів, ре­ дукція вегетативного компоненту.

Паранояльні стани в рамках динаміки психопатіи відрізня­ ються від шизофренії тим, що простежується тісний зв'язок між змістом надцінних ідей і реальними подіями, а також від­ бувається поступова редукція симптоматики за умови усунен­ ня дії психотравмівних ситуацій або поліпшення соматичного стану.

Найбільші труднощі виникають тоді, коли доводиться ди­ ференціювати психопатію і шизофренію з психопатоподібним перебігом. Для психопатії характерна поява патохарактерологічних ознак у дитинстві з їхнім посиленням у пубертатний період. Для шизофренії — "процесуальний зсув", коли за зви­ чайного преморбіду в підлітка виникають психопатоподібні стани з різкою зміною поведінки. Раптово безпричинно з'яв­ ляються ненависть до близьких, жорстокість, злостивість, агре­ сивність, емоційне сплощення і "дикі" захоплення. Розладнуєть-

34*

Частина третя

Клінічна психіатрія

ся пізнавальна діяльність, і головне — порушується мислення та наростають негативні вияви.

Під час диференціації з психопатоподібними розладами, що є наслідком органічного ураження головного мозку (після черепномозкових травм, нейроінфекцій, отруєнь алкогольного і токсикоманічного генезу), передусім звертають увагу на да­ ні анамнезу про травму чи хворобу, наявність неврологічної симптоматики і ознак розвитку психоорганічного синдрому. Так, у клініці хронічного алкоголізму на тлі астенії, подальшої алкоголізації формується енцефалопатія — психоорганічні роз­ лади з експлозивними реакціями, психоподібними змінами психіки за типом збудливих, з агресією та нападами дисфорій.

Лікування, реабілітація і профілактика

Лікування психопатій спрямоване на компенсацію аномалії особистості, корекцію патохарактерологічних особливостей з метою оптимального пристосування пацієнта до оточуючого середовища. При цьому враховують клінічні особливості пси­ хопатії, поєднаний вплив психофармакотерапії, психотерапії і соціореабілітаційних заходів.

Питання про лікування при психопатіях пов'язане з дина­ мічними змінами особистості. В стані компенсації за збере­ ження адаптації потреби в спеціальному лікуванні не виникає, тоді як у разі психопатичних реакцій, декомпенсації, нападівфаз і патологічних варіантів розвитку без психіатричної допо­ моги не обійтися. Показаннями до невідкладної госпіталіза­ ції до психіатричної лікарні без згоди пацієнта є психози, що розвиваються на висоті декомпенсації (запаморочення — при істеричному типі, тяжкі дисфорії й патологічні афекти — при експлозивному, маячні психози — при паранояльній психопа­ тії), бо хворі стають небезпечними для оточення (схильність до агресії) або для себе (суїцидальні наміри, самоушкодження).

Психофармакотерапію проводять залежно від провідного психопатологічного синдрому.

У разі психопатичного збудження, коли хворий потребує невідкладної психіатричної допомоги, використовують мето­ дику швидкого введення психотропних препаратів седативної дії, а саме: аміназину або тизерцину (по 2—3 мл 2,5 % розчину) з 3 мл 2 % розчину димедролу, внутрішньом'язово), клопіксо-

Глава 28 Розлади особистості. Акцентуації

лу (по 2 мл — 20 мг), седуксену (по 40—60 мг), неулептилу (до 60 мг), феназепаму (по 5—6 мг), радедорму (10 мг), транксену (150—300 мг на добу). Призначають коректори (паркопан, циклодол тощо). За тяжкого збудження і дисфорії на органічно неповноцінній основі нейролептичні засоби поєднують з фінлепсином (карбамазепін, тегретол), хлораконом.

При декомпенсаціях паранояльної психопатії призначають антипсихотичні засоби (галоперидол, триседил, зипрекса, рисперидон, клопіксол, флюансол, орап, семап, соліан, стелазин) в поєднанні з коректорами (паркопан, циклодол) і транквіліза­ торами із седативною дією (феназепам, радедорм, транксен, сибазон та ін.).

Афективні психопатії з переважанням гіпотимічних проявів лікують препаратами антидепресивної дії (азафен, ципраміл, прозак, золофт, піразидол) і стимуляторами (тріоксазин, рудотель, сиднофен, сиднокарб). Гіпертимічні прояви зніма­ ють аспокійливими засобами (сибазон, феназепам, неулептил, транксен, радедорм, івазан), а також призначають карбамазенін, карбасан і літію карбонат. Подібну психофармакологічну корек­ цію застосовують при психопатіях з емоційною лабільністю.

При астенічних, психастенічних психопатіях медикаментоз­ на терапія повинна бути загальнозміцнювальною з психофармакологічною корекцією астенічних і тривожно-помисливих рис шляхом призначення транквілізаторів (тріоксазин, тазепам, рудотель, мепробамат), психостимуляторів (сиднофен, сид­ нокарб) і ноотропів, до яких належать піридитол (енцефабол), пантогам, пірацетам (ноотропіл).

Шизоїдні патохарактерологічні декомпенсації коригуються малими дозами стелазину і френолону в поєднанні з нейролеп­ тичними засобами пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксолдепо, флюанксол-депо, флушпірилен), енглонілом, сонапаксом.

Зниження емоційного реагування при істероїдному роз­ ладі особистості досягають транквілізаторами (феназепам, се­ дуксен, радедорм, транксен, івазан та ін.) і нейролептичними засобами (аміназин, неулептил, зипрекса, рисперидон, флю­ анксол).

Прояви характерологічних особливостей і поведінки паці­ єнта із збудливою психопатією коригують за допомогою три­ валого призначення неулептилу (по 20—60 мг на добу), а та­ кож інших заспокійливих нейролептичних засобів (аміназин, тизерцин, хлорпротиксен, клопіксол, флюанксол, у поєднанні

Частина третя

Клінічна

психіатрія

з паркопаном — зипрекса, соліан, рисперидон), транквілізато­ рів (феназепам, транксен, івазан, радедорм, седуксен та ін.).

З огляду на значний вплив психогенних чинників на дина­ міку психопатій, психотерапії належить важлива роль у досяг­ ненні компенсацій характерологічних аномалій і нормаліза­ ції міжособистісних відносин. Вона повинна бути насамперед індивідуальною. Вибір методів залежить від типу і динаміки психопатії. Хворих з психастенічним, паранояльним типами треба терпляче переконувати в тому, що їхня самооцінка за­ вищена або занижена, що слід змінити вимоги до оточення, допомогти їм розібратися у власних сумнівах і підозрах, все­ лити впевненість у собі і т. ін. При збудливій, істеричній психопатіях застосовують наказово-сугестивний підхід з протидією афективним спалахам і нейтралізацією негативних виявів ха­ рактеру пацієнта, навчають володіти собою, стримувати влас­ ні емоції. Позитивно впливає на патохарактерологічні власти­ вості та поведінку не лише індивідуальна, а й групова, зокрема сімейна, психотерапія. За групової психотерапії важливе зна­ чення має взаємовплив пацієнтів із спеціально підібраної гру­ пи (подолання невпевненості, тривожно-помисливості та ін.). Метою сімейної психотерапії, яка ґрунтується на правильному розумінні особливостей характеру, є нормалізація внутрішньородинних взаємин, пошуки компромісів, правильна оцінка мотивів поведінки один одним.

Реабілітація психопатичних особистостей, насамперед, спря­ мована на формування активної життєвої позиції, стійких тру­ дових навиків, що забезпечували б можливість соціального функціонування. Під час вибору професії і спеціальності слід враховувати особливості характеру пацієнта. Робота має спри­ яти компенсації психопатії, а не утруднювати адаптацію. Важ­ ливими оздоровчими чинниками є санація середовища, ізоляція від осіб з асоціальними схильностями, формування сприятли­ вих взаємин у родині і добрих стосунків з оточенням.

Профілактика психопатій залежить від умов життя, сто­ сунків у суспільстві, заходів з охорони здоров'я матері і дити­ ни, профілактики пре- і постнатальних ушкоджень ЦНС. Пе­ редусім треба створити оптимальний психологічний клімат для розвитку дітей і підлітків (сім'я, дитячий садок, школа і ін.), належні соціальні умови для формування гармонійної особис­ тості.

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

Прогноз

Прогноз при психопатіях залежить від їхньої клінічної кар­ тини та соціуму. У разі тривалих і майже безперервних де­ компенсацій, попри поліпшення умов життя, соціальний про­ гноз несприятливий (паразитичний спосіб життя, пияцтво, вживання наркотиків, злочини призводять до деградації осо­ бистості). При психопатіях також високий ризик щодо роз­ витку алкоголізму, наркоманій і токсикоманій, кримінальної поведінки і суїциду. Якщо декомпенсації зумовлені реальною психічною травмою і нетривалі, то є більше надії на можли­ вість депсихопатизації загалом. Майже в 15 % пацієнтів че­ рез 12—15 років після встановлення діагнозу психопатії не спостерігалося характерної патології, а в 25 % випадків значно згладилися психопатичні риси і домоглися задовільної соці­ альної адаптації. Таким чином, прогноз при психопатії зале­ жить від особливостей динаміки, яка може бути трьох видів, а саме: з повною компенсацією, з частковою, без поліпшен­ ня стану.

Експертиза

Працездатність при психопатіях зазвичай збережена, а де­ компенсації супроводжуються тимчасовим її порушенням. Втра­ та працездатності вважається стійкою (з рекомендацією підби­ рання адекватного виду трудової діяльності) при інвалідності III групи в рідкісних випадках, за тривалих ускладнень (деком­ пенсації, патологічний розвиток).

Поставлені перед судово-психіатричною експертизою за­ вдання вирішують індивідуально, з урахуванням як особли­ востей правопорушення, так і динаміки клінічних проявів психопатичних розладів, а також рівня соціальної адаптації конкретної особи. У більшості випадків хворих із розладами особистості визнають осудними. Тільки психопатичні особи, які здійснили антисоціальні вчинки під час тяжкої декомпен­ сації з крайнім спотворенням емоційності, порушенням мис­ лення і мотиваційної сфери, повною втратою критичного на­ чала, можуть бути визнані неосудними.

Психопатичних осіб звільняють від стройової військової служби.