propedevtika pidruchnik_ukr

менших розмірів, без нальоту, пиптики інколи відсутні, а на блідому фоні з»являються чіткі лаковані осередки дескамації епітелію з постійно змінюваною локалізацією. Характерне спонтане зникнення осередків, що не спостерігається при гастритах.

Рак шлунка — вся поверхня язика обкладена щільним білим налітом, який складається із епітеліальних клітин, слизу, мікрофлори, великої кількості лейкоцитів.

При хронічному коліті і єнтероколіті спостерігається набряк язика, яскраве забарвлення з малиновим відтінком, деколи цианотичність, виражена складчатість і десквамація, сглаженість сосочків язика. По даних Х. І. Сайдакбарова (1967) при хронічному коліті зустрічалась у 27, 2% випадків зглаженість сосочків язика, в 41, 9% випадків — десквамація епітелію слизової оболонки язика, а при хронічному ентероколіті — відповідно в 23, 1% і 39, 8% випадків. Корінь язика покритий щільним сірувато-жовтим нальотом. При вираженій інтоксікації і дизбактеріозі спостерігається гіперплазія ниткоподібних сосочків та їх забарвлення в коричневий або чорний колір.

При хронічних холециститах гіркий присмак в роті, особливо зранку, «печінковий запаз» з роту; слизова оболонка рожева з іктеричним відтінком в ділянці м»якого піднебіння, характерний хронічний рецидивуючий афтозний стоматит.

Рис. 6.36. Деквамативний глосит при хронічному холециститі.

В. Г. Банченко (1979) прояви гострого панкреатиту на СОПР вважає наслідком порушення загальних обміних процесів. При цьому СОПР гіперемована, чітко визначений судиний малюнок, часто відмічаються афтозний висип, на дорсальній поверхні язика вогнищеві явища.

Зміни СОПР при хронічному панкреатиті А. І. Рибаков, В. С. Кулікова (1977) розглядають як наслідок вторинного гіповітамінозу, а також втягненням в патологічний процес інших органів травної системи. Тому клінічні симптоми,

які проявляються на СОПР, характеризуються атрофічними змінами, десквамацією епітелію дорзальної поверхні язика, витончення червоної облямівки губ, хронічними тріщинами в кутах роту.

Рис. 6.37. Катаральний глосит при хронычному панкреатитi.

При гастроентероколіті найпоширенішою патологією слизової порожнини рота є хронічний рецидивуючий афтозний стоматит, який деколи з’являється перед основним захворюванням. Також можуть спостерігатися явища кандідомікозу.

Рис. 6.38. Вогнищева десквамація слизової язика при ентероколіті.

При вираженій клінічній симптоматиці жовтяниці зявляються ділянки десквамації епітелію на дорсальній поверхні язика, атрофія нитковидних пиптиків, відмічається інтенсивне забарвлення СОПР в жовтий колір, поява на СОПР телеангіектезій та геморрагій, а деколи числених малих ерозій. При хронічному гепатиті без вираженої дифузної перебудови паренхіми та судиної системи відмічають порушення смакосприйняття, відчуття печії, поколювання в ділянці язика та губ, гіркий смак в роті, «печінковий запах», особливо зранку. Типовим являються катаральний глосит, набряк, ціанотичне забарвлення бокової та нижньої поверхні язика, атрофія нитковидних пиптиків.

При цирозі печінки спостерігається блідо-рожеве забарвлення СОПР з ціанотичним відтінком, множинні телеангіоектазії, виражений судиний малюнок м»ягкого піднебіння, локальне чи дифузне помутніння епітелію, місцями його мацерація та поява афт. Слизова порожнини рота суха, зтончена, можуть спостерігатися явища кандідомікозу. Слизова оболонка язика атрофована з ділянками десквамації, які можуть займати всю поверхню язика, він стає гладким, гіперемованим.

Рис. 6.39. „Лаковий” язик за цирозу печінки.

*МАТЕРІАЛИ ТА РИСУНКИ ЦЬОГО РОЗДІЛУ ПІДГОТОВЛЕНИ АСИСИТЕНТОМ КАФЕДРИ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ЛІКАРІВ-СТОМАТОЛОГІВ УМСА, К.М.Н. І.П. ТЮТЮНИК.

Розділ 7.

СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЕННЯ

КОРОТКІ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ДАНІ.

Сечова система являє собою ряд анатомічно і функціонально зв’язаних між собою органів. У неї входять: нирки, які виробляють сечу і виділяють її; сечоводи; сечовий міхур; сечовипускний канал (Мал. 7.1)

Рис. 7.1. Сечова система.

Нирки (лат. – renes, грец. – nephros) – парні органи, розміщені поза очеревинною по обидва боки хребта, між ХІ – ХІІ грудним і ІІ – ІІІ

поперековим хребцями. Праву нирку відтісняє печінка, тому вона розміщена на один хребець нижче лівої. Положення нирок зазнає індивідуальних коливань і залежить від типу конституції людини (гіперстенічної, астенічної, нормостенічної). (Мал. 7.2).

Мал.. 7.2. Нирка.

Структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон, який складається з мальпігієвого тільця і системи ниркових канальців. (Мал. 4.2.)

Рис. 7.3. Нефрон.

Кількість нефронів в обох нирках становить 3-4 мільйони.

Судинний клубочок (glomerulus) складається з капілярів, на які розпадається привідна судина (vas afferens), відвідної артеріоли (vas efferens) і вторинної капілярної стінки, яка живить каналець. Біля судинного полюса клубочка міститься юкстагломерулярний апарат, який являє собою скупчення особливих клітин, які виробляють ренін. Він бере участь в регуляції артеріального тиску (АТ). (Мал. 7.4).

Мал 7.4. Клубочок.

Більшість канальців розміщена в мозковому шарі. Завдяки тому, що відвідна судина значно вужча від привідної, в клубочках підтримується відносно високий тиск (60-70 мм рт.ст.) і відбувається фільтрація всієї протікаючої крові. Початкова частина канальця утворює навколо клубочка капсулу Шумлянського-Боумена. Клубочок з капсулою називається нирковим, або мальпігієвим.

Сечовий каналець (tubulus) – має складну будову. Прямі відділи канальців, петлі Генле і збірні сечові трубки містяться в мозковому шарі, а звивисті відділи канальців розміщуються біля клубочків і утворюють разом з ними кірковий шар нирки.

Сечова система забезпечує виведення з організму азотистих шлаків, рідини, регулювання АТ, об’єму циркулюючої крові, підтримання кислотно-лужної рівноваги. Основною функцією нирок є утворення сечі. Нирка працює безперервно, але частинами (частина клубочків працює, а друга – перебуває в спокої). Вся кров, що є в тілі людини, протікає через нирки приблизно за 65 хв., за добу – майже 1500-2000 л крові. Складові частини сечі в основному надходять до нирки з кров’ю, але деякі (аміак) утворюються в нирці або синтезуються в ній, як, наприклад, гіпурова кислота. Завдяки здатності виділяти сечу різної концентрації та змінювати реакцію сечі від кислої до лужної нирки підтримують осмотичну і кислотно-лужну рівновагу в організмі.

Таким чином, згідно із сучасними уявленнями, нирки є не тільки екскреторним (виділення кінцевих продуктів обміну, які не використовуються організмом), але й ендокринним органом, беруть участь у регуляції АТ.

Механізм і теорія сечоутворення. За секреційною теорією Гайденгайна, головна роль у процесі утворення сечі належить епітелію канальців, який виділяє велику частину щільних частин сечі, а клубочки виділяють воду і солі. Згідно із фільтраційною теорією Людвіга, у клубочках відбувається фільтрація всіх частин плазми, крім білків, а в канальцях частина речовин всмоктується назад у кров.

Загальноприйнятою є фільтраційно-резорбційна теорія (Кешні, Річардс, Реберг та ін.), згідно з якою в клубочках фільтруються всі складові частини крові, крім колоїдів, а в канальцях відбувається процес зворотного всмоктування води і речовин, які мають нирковий поріг, тобто які виділяються з сечею тільки в тому разі, якщо вони є в крові в концентраціях, які перевищують їх порогову величину. Основні положення цієї теорії:

1. Кількість клубочкового фільтрату за добу становить майже 100 л.

Клубочковий фільтрат – це кров’яна плазма без білка, або попередня (провізорна) сеча.

2. У канальцях вода і речовини, які мають нирковий поріг, всмоктуються назад. Вода всмоктується в кількості 96-99%, глюкоза – повністю, натрій – у великій кількості. Залишок клубочкового фільтрату є остаточною (дефінітивною)

сечею, яка виділяється нирками назовні.

Нирки здорової людини мають велику пристосованість відносно ступеня концентрації і розведення сечі. Розвідна здатність нирок дуже велика, вони можуть виділяти сечу рідку, як вода.

Регуляція діяльності нирок здійснюється власним нервово-гуморальним апаратом нирки, до якого належать елементи вегетативної нервової системи, навколоклубочкові тільця (тільця Гурматая), які регулюють функцію клубочків. Загальна вегетативно-нервова регуляція здійснюється центрами в проміжному мозку, гормональна регуляція – через гіпофіз (антидіуретичний гормон), а також корою головного мозку.

МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Розпит хворого. Скарги. Найбільш часто особи, що страждають захворюваннями

нирок, скаржаться на біль в попереку, порушення сечовиділення, набряки, головний біль, запаморочення. Можуть спостерігатися також такі симптоми, як порушення зору, біль в області серця, задишка, відсутність апетиту, нудота, блювота, підвищення температури тіла. Однак у ряді випадків деякі захворювання нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, сечокам`яна хвороба й ін.) можуть тривалий час протікати без якої-небудь ниркової або загальної клінічної симптоматики.

Якщо хворий скаржиться на біль, насамперед варто установити його локалізацію. Так, біль ниркового походження частіше спостережується в попереку, при поразці сечоводів — відповідно їхньому ходу, при поразці сечового міхура — над лобком. Для приступу сечокам`яної хвороби характерна ірадіація болю вниз, в пахвову ділянку.

Наступною характеристикою є характер болю. Потрібно мати на увазі, що сама ниркова тканина болючих рецепторів не має. Біль виникає при розтягуванні ниркової капсули або миски. Тупий, ниючий біль в попереку

спостерігають	при абсцесі		колониркової	клітковини,	при серцевій
декомпенсації	(«застійні	нирки»), загостренні		хронічного	пієлонефрита
(частіше однобічному).		Їхнє	виникнення зумовлюється		розтягуванням

ниркової капсули внаслідок запального або застійного набрякання ниркової тканини. Різкий, гостро виниклий біль з однієї сторони попереку може бути ознакою інфаркта нирок. Він продовжується кілька годин або днів, а потім поступово стихає. Досить сильний біль може спостерігатися також при гострому пієлонефриті в тих випадках, коли внаслідок запального набряку сечоводу порушується відток сечі з ниркової миски і виникає її розтягування. Однак цей біль, хоча і може бути досить сильним, звичайно має постійний

характер. У той же час у	деяких	хворих спостерігаються приступи
надзвичайно різкого болю у	поперековій ділянці або нижче за ходом сечоводу.

Такий біль є інтенсивний, внаслідок чого хворий не знаходить місця, біль носить характер кольки (ниркова колька). Частою причиною такого болю є закупорка сечоводу каменем або його перегин (при рухливості нирок). При цьому виникають спастичне скорочення сечоводу, а також затримка сечі в нирковій мисці і її розтягування. Біль при нирковій кольці звичайно однобічний, має ірадіацію у відповідне підребер'я, а найчастіше — вниз, за ходом сечоводу, до сечового міхура, у сечівник і в статтєві органи. Така іррадіація зумовлена відповідною інервацією.

Необхідно з’ясувати, що полегшує стан хворого. Наприклад, при нирковій кольці біль полегшують теплові процедури, введення атропіну, використання гарячої ванни. Біль при гострому паранефриті зменшується від міхура з льодом, а також від прийому анальгетиків.

При багатьох захворюваннях нирок може спостерігатися порушення сечовиділення, тобто дизурія .У ряді випадків спостерігається часте сечовипускання — полакіурія. Прискорені позиви на сечовипускання з виділенням щораз незначної кількості сечі звичайно є ознакою циститу. У здорової людини всі 4 — 7 сечовипускань відбуваються протягом дня, вночі необхідності у сечовипусканні немає. При полакіурії часті позиви на сечовипускання виникають не тільки вдень, але і вночі.

Сечоутворення за відомий проміжок часу називається діурезом. Діурез може бути позитивним (хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж випиває рідини) і негативним (зворотне співвідношення). Негативний діурез спостерігається при затримці в організмі рідини шкірою і легенями (наприклад, у гарячому сухому зовнішньому середовищі). Позитивний діурез спостерігається при сходженні набряків, після прийому сечогінних ліків і в ряді інших випадків. Збільшення добової кількості сечі (більш 2 л) зветься поліурія. Поліурія може мати як ниркове, так і загальне походження. Вона спостерігається при рясному вживанні рідини, у період сходження серцевих або ниркових набряків, після прийому сечогінних засобів. Тривала поліурія з високою відносною щільністю сечі характерна для цукрового діабету. У цьому випадку поліурія виникає внаслідок порушення зворотного всмоктування води в ниркових канальцях через великий осмотичний тиск сечі, багатої глюкозою. Поліурія спостерігається при нецукровому діабеті внаслідок недостатнього надходження в кров антидіуретичного гормону, який виділяється задньою часткою гіпофіза.

Стійка поліурія з виділенням сечі з низькою відносною щільністю (гіпостенурія) звичайно є симптомом серйозного ниркового захворювання з розвитком ниркової недостатності і зниженням реабсорбції в ниркових канальцях при хронічному нефриті, хронічному пієлонефриті тощо.

Зменшення виділення сечі за добу (нижче 500 мл) зветься олігурією. Олігурія може бути не зв'язана безпосередньо з поразкою нирок (при обмеженому споживанні рідини, перебуванні в сухому гарячому приміщенні, посиленому потовиділенні, сильній блювоті, профузному проносі). Однак у

ряді випадків олігурія є наслідком захворювання сечовидільної системи (ниркова олігурія): при гострому нефриті, гострій дистрофії нирок.

Повне припинення виділення сечі зветься анурією. Анурія, що продовжується протягом декількох днів, погрожує розвитком уремії і смертю хворого. Причинами анурії можуть бути порушення виділення сечі нирками, секреторна анурія (при важкій формі гострого нефриту, переливанні несумісної крові, важкій формі серцевої недостатності, масивній крововтраті).

У деяких випадках виділення сечі майже не порушене, але анурія виникає внаслідок порушення виділення сечі в сечоводі (сечокам`яна хвороба).

Ниркова (секреторна) анурія може мати і рефлекторне походження, наприклад, при сильнім болі у випадках травми, перелому кінцівок і т.і. Від анурії варто відрізняти затримку сечі (ішурія), коли хворий не в змозі спорожнити сечовий міхур. Це спостерігається, наприклад, при стисканні або ушкодженні спинного мозку, у несвідомому стані.

При хронічній нирковій недостатності і втраті нирками здатності регулювати кількість і концентрацію виділеної сечі залежно від кількості вжитої рідини, фізичної роботи та інших факторів, сеча виділяється протягом доби через приблизно рівні інтервали часу однаковими порціями (ізурія). При визначених патологічних станах вдень ритм сечовипускань нормальний, а вночі прискорений; при цьому нерідко за ніч виділяється сечі більше, ніж вдень (ніктурія). Ніктурія спостерігається при серцевій декомпенсації і пояснюється поліпшенням функції нирок у нічний час, у спокої (серцева ніктурія). Ніктурія на тлі поліурії спостерігається при недостатності функції нирок — у кінцев ій фазі хронічного гломерулонефрита, судинного нефросклерозу і інших хронічних ниркових захворювань (ниркова ніктурія). При ізурії і ніктурії ниркового походження, що виникають внаслідок втрати нирками здатності концентрувати сечу, вона звичайно має монотонну відносну щільність (ізостенурія), причому звичайно низьку (гіпостенурія). Так, при вираженому нефросклерозі, що є кінцевою стадією багатьох хронічних захворювань нирок, відносна щільність сечі коливається в межах 1,009 — 1,011, тобто наближається до питомої ваги первинної сечі — ультрафільтрату плазми крові.

При деяких захворюваннях сечового міхура і уретри може мати місце

утруднене і хворобливе сечовипускання. Нерідко хворі звертаються до лікаря зі скаргами на зміну кольору сечі, появу в ній каламуті, домішок крові.

Набряки спостерігаються при гострому і хронічному дифузному гломерулонефриті, нефротичному синдромі, амилоїдозі, гострому порушенні видільної функції нирок (анурії). Важливо при розпитуванні хворого з’ясувати, де вперше з'явилися набряки, як швидко вони поширювалися.

Для захворювань системи сечовиділення характерні загальні скарги: головний біль, запаморочення, слабкість, нездужання, зниження пам'яті, зниження працездатності, поганий сон. Можуть відзначатися погіршення зору, сверблячка шкіри, неприємний запах з рота. Іноді приєднуються диспептичні

розлади: втрата апетиту, сухість і неприємний смак у роті, нудота, блювота, пронос, також може бути підвищення АТ (при гострому і хронічному гломерулонефриті, судинному нефросклерозі). Значне і стійке підвищення АТ може бути однією з причин порушення зору у таких хворих внаслідок нейроретиніту.

При запальних захворюваннях нирок, сечовивідних шляхів і колонирковій клітковини, які викликані інфекцією, звичайним симптомом є лихоманка.

Анамнез хвороби. При розпитуванні хворого з захворюванням нирок варто спробувати установити його зв'язок з попередньою інфекцією (ангіна, скарлатина, отит, катар верхніх дихальних шляхів). Така послідовність особливо характерна для гострого гломерулонефрита.

Особливої уваги варто приділити з'ясуванню наявності у хворого в минулому захворювань нирок і сечовивідних шляхів (гострий нефрит, цистит) або симптомів, підозрілих на такі дизуричні явища, виділення кривавої сечі, набряки, артеріальна гіпертензія, приступи болю в животі або попереку, що нагадують ниркову кольку, оскільки вони можуть мати зв'язок з обумовленою в хворого в даний час нирковою патологією. У ряді випадків конкретні вказівки на побутові або виробничі інтоксикації, помилковий або свідомий прийом деяких отруйних речовин, переливання невідповідної групи крові і т.і. Не слід забувати про шкідливий вплив на нирки лікарських препаратів (антибіотики, фенацетин, барбітурати, камфора і деякі інші лікарські засоби можуть викликати зміни в нирках алергічного характеру.)

Потрібно обов'язково розпитати хворого про характер перебігу захворювання: поступове, рецидивуюче з періодичними загостреннями (хронічний пієлонефрит, хронічний дифузний гломерулонефрит). Необхідно також спробувати з'ясувати причини виникнення загострень, їхню частоту, клінічні прояви, характер лікування, що проводилося, і його ефективність, причини, що змусили хворого знову звернутися до лікаря.

Анамнез життя. При розпиті хворого, що страждає захворюванням нирок, особливої уваги варто приділити з'ясуванню тих факторів, що могли послужити причиною розвитку даного захворювання або відбитися на його подальшому розвитку. Це можуть бути часті переохолодження, застуди (проживання або робота в сирому холодному приміщенні, протяги, робота на вулиці, гостре охолодження організму перед захворюванням). Причиною пієлонефриту може бути розповсюдження інфекції на сечову систему при захворюваннях статевих органів. Необхідно з'ясувати наявність або відсутність у минулому туберкульозу легень або інших органів — це допоможе установити туберкульозну природу хвороби нирок. Варто установити, чи не страждає хворий якими-небудь іншими захворюваннями, що

можуть викликати ураження нирок (колагенози, цукровий діабет, деякі хвороби крові та ін.). Різні хронічні гнійні захворювання (остеомієліт, бронхоектатична хвороба) можуть послужити причиною розвитку амилоїдозу нирок. Деякі аномалії нирок, сечокам`яна хвороба, амілоїдоз та ін. можуть мати спадкоємне походження. Необхідно також дуже ретельно записати в історію хвороби дані про перенесені в минулому операції на нирках і сечовидільних шляхах. При опитуванні жінок важливо мати на увазі, що вагітність може викликати загострення ряду хронічних захворювань нирок і служити причиною виникнення так званої нефропатії вагітних (токсикоз другої половини вагітності).

Фізичні методи дослідження . Огляд.

При огляді хворого на захворювання сечовивідної системи насамперед оцінюють ступінь важкості його стану: вкрай важкий, несвідомий стан спостерігається при важких поразках нирок, в кінцевій стадії ниркової недостатності (уремічна кома). Задовільний або середньої важкості — у більш легких випадках ушкоджень нирок.

Варто звернути увагу на положення хворого: активне (у початковій стадії багатьох захворювань нирок при збереженій їхній функції), пасивний (при уремічній комі), змушене (при паранефриті, коли положення хворого особливо характерно: на хворому боці, із зігнутої в тазостегновому і колінному суглобах і приведеної до живота ногою на стороні поразки). При нирковій кольці хворий не може спокійно лежати в ліжку, увесь час змінює позу, стогне або навіть кричить від болю. При уремічній комі, ниркової еклампсії і нефропатії вагітних спостерігаються судоми.

Набряки характерні для гострого і хронічного гломерулонефриту, нефротичного синдрому, амілоїдозу нирок. Характерний зовнішній вигляд хворого з набряками ниркового походження (facies nephritica). Лице бліде, одутле, із набрякшими віками і звуженими очними щілинами. У більш виражених випадках набряки спостерігаються також на нижніх і верхніх кінцівках і тулубі хворого — анасарка.

Мал.. 7.5. Ниркові набряки нижніх кінцівок.

Потрібно звернути увагу на колір шкіри хворого. При хронічному нефриті набрякла шкіра звичайно бліда через спазм артеріол шкіри, а також внаслідок приєднання анемії при цьому захворюванні. При амілоїдозі і ліпоїдному нефрозі буває воскова блідість шкіри. Варто пам'ятати, що при набряках серцевого походження, на противагу нирковим, спостерігається більш-менш виражений ціаноз.

Рис. 7.6. Зовнішній вигляд хворого на ниркову недостатність (уремію).

При огляді хворого хронічним нефритом іноді можна відзначити сліди розчухів на шкірі, обкладений сухий язик, відчути неприємний запах аміаку із рота і від шкіри хворого. Усі ці ознаки характеризують наростання хронічної ниркової недостатності — уремії.

Огляд живота і попереку в більшості випадків не виявляє помітних змін. Однак при паранефриті можна знайти припухання попереку на хворій стороні. У астеніків при огляді надлобкової області іноді буває помітно вибухання за рахунок переповненого сечового міхура (наприклад, внаслідок затримки відділення сечі при аденомі або раку простати).

Пальпація

Нирки розташовані на задній черевній стінці. Попереду доступ до них прикритий реберною дугою. Це ускладнює і обмежує їхню пальпацію у здорової людини. Різке зниження маси тіла може супроводжуватися деяким опущенням нирок, тоді вони можуть стати доступними пальпації навіть у здорових людей. Однак надійно прощупати нирки вдається лише при значному їх збільшенні (не менш чим у 1/2 — 2 рази, наприклад, внаслідок утворення кісти або проростання пухлиною). Двобічне збільшення нирок спостерігається при полікістозі.

Пальпацію проводять у положенні тіла горизонтально та вертикально. Пасивний рух нирок внаслідок зсуву під час акту дихання дозволяє застосувати для пальпації методику Образцова—Стражеско.

Пальпацію нирок краще проводити в положенні лежачи, тому що в цьому випадку пальпації не заважає напруга черевного преса. Однак у положенні стоячи вдається промацати рухливі нирки, бо під впливом своєї ваги і більш низького стояння діафрагми вони нерідко зміщуються вниз і стають доступними пальпації.

При пальпації в положенні лежачи (мал.1)

Рис. 7.7. Пальпація нирки у положенні лежачи

хворого укладають на рівне ліжко на спину, з витягнутими ногами; голова знаходиться на низькому узголів'ї, черевний прес розслаблений, руки вільно покладені на груди. Лікар сідає на стілець праворуч від хворого, ліву руку підкладають йому під поперек, трохи нижче XII ребра, так, щоб кінці пальців розташовувалися недалеко від хребта. При пальпації лівої нирки ліву руку просувають далі за хребет — під ліву половину поперекової області хворого. Праву руку розташовують на шкірі живота трохи нижче відповідної реберної дуги перпендикулярно до неї, трохи до зовні від прямих м'язів. Потім хворому пропонують розслабити м'язи живота і рівно, глибоко дихати. У цей час лікар поступово занурює праву руку на видиху, поки не доходить пальцями до задньої стінки черевної порожнини, а лівою рукою одночасно натискає на