propedevtika pidruchnik_ukr

Положення: активне або вимушене (для зменшення болю лежать на правому боці чи на животі – при локалізації виразки на задній стінці шлунка), пасивне (при комі).

Під час загального огляду треба звернути увагу на вгодованість хворого. Значне схуднення може бути, наприклад, при захворюванні на рак шлунка.

Загальний огляд та огляд шкіри може виявити багато симптомів ураження органів системи травлення, які викладені у розділі 2 та нижче.

Фізичні методи дослідження органів травлення

Огляд ротової порожнини

Відсутність значної кількості зубів не забезпечує достатнього пережовування їжі, а наявність каріозних зубів спричиняє проникнення до шлунка мікробної флори. Це призводить до виникнення захворювань шлунково-кишкового тракту.

Язик, як вважається, є «дзеркалом шлунково-кишкового тракту». При гострому гастриті язик обложений сіро-білим нальотом з неприємним запахом.

При перитоніті язик сухий. При захворюванні на рак шлунка та гастрит з пониженою кислотністю язик із згладженими сосочками. При гастриті з підвищеною кислотністю сосочки на язиці різко виражені.

Язик при захворюваннях кишечника нерідко стає малиново-червоним, ніби мантія кардинала, сосочки його згладжуються, що дістало назву «кардинальський язик». Ясна можуть бути розпушеними і кровоточити.

При хронічних захворюваннях печінки спостерігається гіповітаміноз, що виявляється запаленням шкіри у куточках рота так званий ангулярний стоматит.

Огляд живота. Проводять в двох положеннях хворого: у вертикальному і горизонтальному. Окремі симптоми деяких захворювань,

зокрема, невеликі грижі, вільна рідина в черевній порожнині (асцит), опущення шлунка (гастроптоз) краще виявляються в положенні пацієнта стоячи. Розміри живота – збільшення за рахунок ожиріння, асциту, метеоризму; форма – відвислий, вип’ячений, опущений також краще визначаються у вертикальному положенні хворого, асиметричність при великій пухлині, участь в диханні – не приймає участі при перфоративній виразці; висипка і колір шкіри; перистальтика шлунка (при кахексії і пілоростенозі); товщина шкірно-підшкірної складки – в нормі не більше 2 см, менше – кахексія, більше – ожиріння. (Детальніше див. розділ 2).

Пальпація живота вимагає чіткої уяви про топографію органів черевної порожнини (рис. 6.2.).

Рис. 6.3. Топографія органів черевної порожнини.

Проводиться як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні хворого. Починають з поверхневої, мета якої – виявити болючість, напруження черевної стінки, вип’ячування та ущільнення в черевній порожнині. Для визначення їх локалізації розрізняють 9 топографічних областей: епігастрій (надчерев’я, що включає власне епігастрій, праве і ліве підребір’я); мезогастрій (навколопупкова, права і ліва здухвинні ділянки); гіпогастрій (права і ліва пахові та надлонна ділянки).

Методика поверхневої пальпації: китиця руки випрямлена, всією поверхнею долоні плавно рухаємось проти годинникової стрілки по двох колах, великому і малому, в напрямку із лівої пахової ділянки до навколопупкової ділянки.

Діагностичне значення поверхневої пальпації живота – підтвердити наявність патологічних змін на основі оцінки стану передньої черевної стінки, наявності болючості, ущільнення і вип’ячувань, подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга).

Глибока, методична топографічна, ковзна пальпація за методом В.П. Образцова–М.Д. Стражеска. Чому глибока – органи

промацуються в глибині черевної порожнини. Чому методична топографічна – пальпація в певній послідовності із чітким знанням розміщення (локалізації) органів, що досліджуються, ковзна – визначаються властивості органіу при сковзанні з його краю.

Послідовність пальпації органів черевної порожнини (рис. 6.4.):

1.Сигмоподібна кишка.

2.Сліпа кишка. 3. Висхідна та низхідна ободова кишка. 4.Шлунок.

5.Поперечно ободова кишка. 6. Печінка. 7. Селезінка. 8. Підшлункова залоза.

Сигмоподібна кишка – в лівій паховій ділянці (рис. 6.5.). рис. 6.5. Пальпація сигмоподібної кишки.

Сліпа кишка – в правій здухвинній ділянці (рис. 6.6.). Рис. 6.6. Пальпація сліпої кишки.

Висхідна частина ободової кишки – в правій здухвинній ділянці, нисхідна – в лівій здухвинній ділянці. Велика кривизна шлунка – в епігастральній (надчеревній) ділянці. Поперечно-ободова кишка, її правий і лівий згини – білатерально по обидві сторони від серединної лінії, відступивши на 1-2 см від нижньої межі шлунка і на 2 -3 см вище від пупка, поступово спускаючись вниз (рис. 6.7.).

Рис. 6.7. Пальпація поперечно ободової кишки.

Печінка – в правому підребір’ї по серединно-ключичній лінії. Рис.6.8. Визначення меж печінки.

Селезінка – в лівому підребір’ї. Підшлункова залоза – на 1-2 см вище пупка. Нирки – нижній полюс в підребер’ях.

Методика глибокої, методичної, топографічної, ковзної пальпації полягає у врахуванні 4 моментів:

1 – положення руки – чотири пальці напівзігнуті так, щоб нігтьові фаланги були на одній лінії; напрямок її руху перпендикулярно до осі органу; 2 – утворення шкірно-підшкірної складки – перед ніхтьовими фалангами; 3 – занурення в черевну порожнину на фазі видоху; 4 – ковзний рух пальпуючої руки до зовнішнього краю органу.

При прощупуванні великої кривизни правою рукою, дещо зігнутими у всіх суглобах пальцями відтягуємо шкіру доверху від пупка і намагаємось якомога глибше проникнути в черевну порожнину – аж до хребта. Використовуємо фази дихання. Під час глибокого видоху шлунок піднімається

доверху, і якщо наша рука знаходиться на шлунку, дещо вище від його великої кривизни, то остання вислизає з-під пальців.

Пальпаторні властивості шлунка. Велика кривизна знаходиться по обидві сторони від серединної лінії на 2-3 см вище пупка, визначається у вигляді м’якої тонкої складочки. При опущенні шлунка (гастроптоз) велика кривизна може знаходитись нижче пупка і тоді можна пропальпувати малу кривизну. Пальпація шлунка дозволяє виявити пухлини в пілороантральній частині, на великий кривизні і передній стінці шлунка. Пухлини кардіального відділу шлунка недоступні пальпації.

При гострому запаленні очеревини (у тому числі й місцевому, наприклад, при гнійному апендициті, холециститі тощо) локальний тиск спричиняє страшенний біль, проте він стає ще більшим, коли раптово припинити натискання. Це дістало назву симптом Щоткіна-Блюмберга. Отже, симптом Щоткіна-Блюмберга — посилення болю, коли раптово припиняємо натискати на черевну стінку.

Перкусія живота – у здорових людей виявляється тимпанічний звук. Над проєкцією печінки в правому підребір’ї – тупий звук. Зникнення тупого звуку і поява замість нього тимпанічного звуку свідчить про наявність вільного повітря в черевній порожнині (при перфоративній виразці шлунка чи 12-ти палої кишки).

Виявлення асциту (вільної рідини) в черевній порожнині. При огляді – зміна конфігурації живота: у вертикальному положенні – відвислий, в горизонтальному – жаб’ячий. При пальпації бімануально (рис.6.8.) по фланках

– позитивний симптом флюктуації рідини, при перкусії від пупка до фланків – зміна рівня тупого звуку при зміні положення лежачи на одному, чи на другому боці.

Рис. 6.9. Визначення вільної рідини в черевній порожнині ( за А.Я. Губергриц, 1974)

Аускультація. В нормі вислуховується шум перистальтики кишечника, який зникає при перитоніті (німий живіт). Аускультацію шлунка використовують при стетоакустичній пальпації для визначення положення великої кривизни шлунка. Стетоскоп розміщують під лівою реберною дугою в місці проекції шлунка, нижче простору Траубе. Одночасно пальцем здійснюють штрихові рухи по черевній стінці, віддаляючись від стетоскопу. Поки палець рухається в зоні проекції шлунка, в стетоскоп чути шурхіт, який зникає при рухах пальця поза межами шлунка.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження органів травлення.

Функції органів системи травлення вивчають за допомогою вимірювання кислотності, кількості та мікроскопії вмісту шлунку при аналізі шлункового соку. Стан 12-палої кишки, печінки та жовчовивідних шляхів при аналізі жовчі. Підшлункової залози та кишечника – при аналізі калу. Багато численні функції печінки – шляхом аналізу групи печінкових ферментів у крові, білірубіну та його фракцій, рівня альбумінів, протромбіну та фібриногену та багатьох інших біохімічних показників (див. нижче).

Візуалізація слизової оболонки стравоходу, шлунку та 12-палої кишки здійснюється шляхом фіброгастродуоденоскопії та рентгеноскопії з

Рис. 6.10а. Фіброгастродуоденоскоп. контрастируванням слизової барієвою суспензією. Товстий кишечник

досліджують за допомогою колоноскопії та ірігоскопії.

У дослідженні печінки та підшлункової залози важливе значення має ультразвукова діагностика.

Починаючи із 60-х років минулого століття використовується метод лапароскопії в тих випадках, при яких на вдалося встановити діагноз, або диференційювати кілька захворювань на основі клініко-лабораторних, ендоскопічних і рентгенологічних досліджень. Показання до лапароскопії: пухлини, диференціальна діагностика жовтяниць, захворювання печінки і жовчних шляхів, при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини із неясною клінічною картиною, та для проведення ендоскопічних оперативних втручань.

Лапароскопія (рис. 6.10.).

Деякі додаткові методи дослідження представлені нижче при розгляді діагностики захворювань окремих органів системи травлення.

Стравохід

Скарги. Основні скарги – дисфагія, біль за грудиною, блювання, зокрема із кров’ю, зригування, слинотеча, гнилісний запах із рота, печія за грудиною вказують на наявність порушення в системі травлення.

Дисфагія – це порушення проходження їжі по стравоходу. Хворий відчуває затримку проходження комка їжі, частіше твердої (хліба), іноді зупинку комка і розпирання за гру диною. Причиною дисфагії частіше є звуження стравоходу – рак, рубцевий стеноз стравоходу після опіку, стороннє тіло. Спочатку утруднене проходження твердої, потім м’якої і, врешті, рідкої їжі.

Біль виникає при гострому запальному процесі в стравоході (езофагіт) чи при рефлюкс-езофагіті (рис. 2), при опіках і відчувається по ходу всього стравохода. При ахалазії кардії біль виникає вночі, віддає в спину, в шию, в щелепи.

Блювання спостерігається при значному звуженні стравохода, не супроводиться нудотою. В блювотних масах міститься неперетравлена, незмінена, давно вжита їжа із гнилісним запахом, з домішками крові (при дивертикулах стравохода, при раку).

Зригування – це повернення частини вжитої їжі в ротову порожнину, що пов’язано із затримкою проходження їжі через звуження в стравоході до шлунка.

Слинотеча спостерігається при езофагіті, рубцевих звуженнях стравоходу, при раковому стенозі внаслідок стравохідно-слинного рефлюксу.

Гнилісний запах із рота обумовлюється раковою пухлиною стравоходу, застоєм і розкладанням їжі при ахалазії кардії.

Печія за грудниною – пекуче відчуття за грудиною, що пов’язується із закидуванням шлункового вмісту в нижній відділ стравоходу і розвитком рефлюкс-езофагіту і метаплазією епітелію стравоходу.

Кровотеча стравохідна може бути при виразці стравоходу, розпаді пухлини та із розширених вен стравоходу.

Особливості анамнезу захворювання. При органічному ураженні стравоходу захворювання має прогресуючий характер. Для функціонального порушення (ахалазія кардії) характерне чергування загострень (при психогенному навантаженні) з періодами ремісії.

Фізичні методи дослідження – огляд, пальпація, перкусія, аускультація не мають особливого значення. При загальному огляді хворого із дисфагією про ураження стравоходу можна подумати при наявності кахексії (зхуднення пацієнта).

Рентгенологічне дослідження. Для контрастування стравоходу застосовують водну суспензію сульфату барію. Під час проведення рентгеноскопії при ковтанні цієї суміші стравохід видно на всьому протязі і можна виявити порушення його структури і функції.

Ендоскопічний метод із застосуванням ендоскопа дозволяє оцінити функціональний стан і особливості структури стравоходу. В нормі слизова оболонка стравоходу на всьому протязі блискуча, рожева. Добре виражені складки. При нагнітанні повітря вони повністю розправляються в грудному та черевному відділах, залишаються – в шийному і кардіальному відділах.

Перспективним є метод хромоендоскопії із використанням аплікацій та спеціального зонда для зрошення слизової оболонки фарбниками метиленовою синькою, розчином Люголя, толуїдинового синього. З діагностичною метою проводять забір мазків і біопсію для гістологічного дослідження підозрілих на пухлину чи метаплазією ділянок , можна накласти лігатуру на кровоточиву варикозно розширену вену (рис. 6.12г.).

Рис.. 6.12г. Ендоскопія. Лігатура при варикозному розширенні вен стравоходу.

ШЛУНОК.

Розпитування.

Скарги основні – ті, що свідчать про порушення функції шлунка, тобто мають спільне походження і формують два синдроми: больовий і диспепсичний.

Больовий синдром. Біль в животі є провідним симптомом, що примушує хворого звернутись до лікаря. Характеристика болю:

1)локалізація болю в надчеревній ділянці, підребір’ї та поперековій ділянках може бути при захворюваннях шлунка, але може виникати при патології печінки, підшлункової залози, гострому апендициті, тощо;

2)ірадіація – поширення на периферію, в спину, лопатку, за грудину, ліве підребір’я;

3)характер болю – нападом, періодичний ( в певні години), постійний, сезонний (весною чи восени при виразковій хворобі); гострий біль як „удар

кинджалом” в животі – при перфорації порожнинних органів в черевну порожнину;

4)про зв’язок болю із прийомом їжі, ії якістю, консистенцією, на основі чого можна зробити висновок про місце локалізації виразки. В залежності від часу появи переймоподібного болю після прийняття їжі ії поділяють на ранній (через 30-40 хвилин – виразка малої кривизни шлунка), пізній (через 1,5 - 2 години – виразка дванадцятипалої кишки), нічний і голодний, який заспокоюється після прийому їжі (частіше при виразковій хворобі). Поява болю після вживання їжі із сокогінною дією (екстрактивні речовини: маринади, гострі, солені, копчені продукти) свідчить про гіперсекрецію шлунка при гастритах, при виразковій хворобі;

5)про зменшення болю піся блювання, вживання їжі, застосування тепла і спазмолітичних засобів – при виразковій хворобі.

Диспепсичний синдром. Порушення апетиту – зниження аж до повної втрати (анорексія) зустрічаються при гастритах, раку шлунка (один із ранніх симптомів). При виразковій хворобі апетит часто підвищений, але хворі утримуються від вживання їжі із-за можливості загострення болю ( при виразці шлунка).

Спотворення апетиту. Відраза до м’яса ( при раку шлунка). Спотворення смаку – неприємний присмак в роті і зменшення

смакових відчуттів (каріозні зуби, хронічний тонзіліт, обкладений язик). Відрижка – це раптовий, гучний вихід через рот повітря чи

поступлення із шлунка в рот (регургітація) невеликої кількості шлункового вмісту. Відрижку повітрям чути на відстані ( при психоневрозах). Наявність тухлої відрижки вказує на розпад білкових речовин, які містять сірку при стенозі приворотника з великим розширенням шлунка і масивними застійними явищами в ньому. Кисла відрижка - при гіперсекреції шлункового соку під час

нападу болю при виразковій хворобі. Гірка відрижка - при закидуванні жовчі в шлунок із дванадцятипалої кишки, а також нерідко при підвищеній