propedevtika pidruchnik_ukr

кислотності шлункового соку. Відрижка з гнилісним запахом - при великому розширенні шлунка, гіпохлоргідрії або ахілії із застійним вмістом при раку шлунка.

Печія (зага) – відчуття пекучості в надчерев’ї і за грудиною. Виникає при закидуванні жовчі із дванадцятипалої кишки в шлунок, при шлунковостравохідному рефлюксі. Частіше вона виникає при підвищеній кислотності шлункового соку, при виразковій хворобі.

Нудота – рефлекторна дія, що проявляється своєрідним млосним відчуттям тиску в надчеревній ділянці. Механізм нудоти ще не з’ясований. Часте її поєднання із блювотним актом дозволяє висловити припущення, що вона слугує початковим проявом подразнення блювотного центра. У виникненні нудоти провідне значення належить нервовій системі – подразнення блукаючого нерва, а також тонусу шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишок. Нудота виникає при гастритах, раку шлунка. Особливістю нудоти в таких випадках є виникнення її після прийому їжі, особливо жирної. Нерідко, нудота виникає при секреторній недостатності шлунка. Поява нудоти можлива без будь-якого зв’язку із захворюванням шлунка, наприклад, при токсикозі вагітних, недостатності функції нирок, розладах мозкового кровообігу, інколи у здорових людей при неприємних запахах, або, навіть, при думці про щось неприємне. Нерідко нудота супроводиться зблідненням шкіри, загальною слабістю, запамороченням, потовиділенням, салівацією, зниженням артеріального тиску, похолоданням кінцівок.

Блювання – рефлекторна дія у відповідь на подразнення рецепторів

слизової оболонки шлунка і збудження блювотного центра,	що проявляється
мимовільним викидом вмісту шлунка через стравохід,	глотку, ротову

порожнину, а інколи і через носові ходи.

Причини: вживання недоброякісної їжі, надто холодної чи при переїданні, гострий чи хронічний гастрит, виразкова хвороба, її ускладнення

пілороспазмом чи пілоростенозом (механічне утруднення спорожнення шлунка), попадання в шлунок міцних лугів, кислот.

Особливості шлункового блювання. Його виникнення залежить від прийому їжі, може супроводитись болем або зменшувати його інтенсивність.

Час його виникнення: ранком натще із виділенням великої кількості слизу характерно для хронічного гастриту; ранком кислим – при нічній гіперсекреції шлунка через 10-15 хвилин після їди – при виразці і раку кардіального відділу шлунка, при гострому гастриті; через 2-3 години, в розпалі травлення їжі при локалізації виразки і ракової пухлини в тілі шлунка; через 4-6 годин – при виразці приворотника чи дванадцятипалої кишки. Якщо в блювотині їжа, яка була спожита 1 -2 дні тому, це доказ наявності пілоростенозу.

Блювання, що виникає на висоті болю і знімає гостроту останнього, типове для виразкової хвороби.

Домішки в блювотинні крові у вигляді „кавової гущі – при шлунковій кровотечі (при ускладненні виразкової хвороби кровотечею).

Насиченість після спожитої їжі швидка – при раку шлунка, хронічних гастритах із знижено секреторною здатністю шлунка. Підвищене відчуття голоду – при виразковій хворобі, але хворий утримується від їди.

Спрага – відчуття сухості в ротовій порожнині може виникати при частому блюванні.

Слинотеча (салівація) з виділенням в’язкої слини іноді зустрічається при виразковій хворобі і її ускладненні пілороспазмом.

Пережовування їжі – при відсутності багатьох зубів чи невдалому протезуванні зубів погане пережовування їжі може бути причиною розвитку гастриту.

Шлункова кровотеча – може проявитись блювотою із кров’ю або пізніше рідкими чорними випорожненнями (дьогтеподібний стілець – мелена). Колір блювотиння залежить від тривалості перебування крові в шлунку та її

кількості. При тривалій кровотечі в невеликій кількості блювотиння нагадує кавову гущу. При масивній кровотечі в блювотинні може бути свіжа кров, згустки крові –при виразці, раку, поліпах шлунка, ерозивних гастритах).

Випорожнення і дефекація можуть змінюватись при патології шлунка: проноси при резекції шлунка, мелена при шлунковій кровотечі.

Блювання виникає внаслідок прийому недоброякісної їжі, при подразненні рецепторів вестибулярного, зорового і нюхового аналізаторів, при захворюваннях шлунку, печінки, нирок, тощо. В більшості випадків блюванню передує тривалий період нудоти, інколи гіперсалівація.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Рентгенологічне дослідження залишається важливим методом діагностики патології шлунка. Метод дозволяє визначити форму, величину, топографію, рухомість шлунка, рельєф його слизової оболонки і функціональний стан, наявність виразки чи пухлини (рис. 6.9).

Рис. 6.10а. Рентгенограма шлунка. 1 – кардіальний відділ. 2- дно шлунка. 3- мала кривизна. 4- хребет. 5- виразкова ниша. 6 - антральний і пілоричний відділи.

Дослідження проводиться натще із використанням рідкої водяної суспензії барію сульфата (100-150 г на склянку води). Основними прямими ознаками виразки є наявність ніші, запального валика навколо виразки із конвергенцією складок та стійка деформація органу.

Ендоскопічне дослідження. Понад 100 років пройшло з тих часів, як Микулич (1881) за допомогою сконструйованого ним жорсткого гастроксопа вперше оглянув слизову оболонку шлунка і діагностував ракову пухлину.

Сучасні ендоскопічні прилади зі скловолоконною оптикою почали використовуватись з діагностичною метою з початку 60-х років двадцятого століття і швидко отримали визнання клініцистів. Вони виявились дуже

ефективними у розпізнаванні і диференційній діагностиці доброякісних і злоякісних уражень системи травлення, ранній діагностиці раку, тощо.

Показання до гастродуоденофіброскопії є планові і ургентні.

Планові гастродуоденофіброскопії слід проводити з діагностичною метою всім хворим із захворюваннями шлунка, дванадцятипалої кишки і прилеглих органів при від’ємних і сумнівних рентгенологічних даних; при встановленому у хворих діагнозі для його підтвердження, для диференційної діагностики злоякісної або доброякісної природи процесу, для визначення поширеності процеса, поєднаної і супутньої патології; для оцінки ефективності як консервативного, так і хірургічного лікування захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози і жовчних шляхів; для проведення деяких хірургічних втручань за допомогою ендоскопів і спеціального інструментарію з діагностичною метою (видалення поліпа, сторонніх тіл і лігатур, реєстрації електричних потенціалів шлунка, вивчення секреторної топограції шлунка, тощо.

Показання до екстренної гастродуоденофіброскопії: виявлення причини кровотечі у верхньому відділі травневого тракту; діагностика гострих захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки і диференціальна діагностика з хворобами інших органів черевної порожнини; диференціальна діагностика жовтяниць, функціональної і органічної гастродуоденальної непрохідності; для уточнення локалізації сторонніх тіл, вилучення їх або визначення подальшої тактики лікування хворих.

Фіброгастроскопію проводять ранком натще під місцевою анестезією. Оптична система ендоскопа дозволяє оглянути слизову оболонку шлунка, оцінити її стан: колір, зміни поверхні – розростання, ерозії, виразки; стан судин, наявність крововиливів, виділення слизу. Слизова оболонка шлунку може бути різних відтінків від блідо-рожевого до червоного кольору, блискуча, покрита невеликим шаром слизу, складчаста, причому, більші складки і борозни між ними – на задній стінці шлунка. Приворотник має

вигляд конусу; антральна частина – воронкоподібна порожнина із звуженням до приворотника. При скороченні м’язів шлунку складки слизової конвергують і набувають зірчастий характер. При хронічних гастритах із збереженою секреторною функцією шлунка виявляється гіпертрофія складок, ерозії, оксамитова поверхня; із зниженою – витончення слизової оболонки, блідість, розширені судини, складки невеликі, точкові крововиливи.

При виразковій хворобі ендоскопічним підтвердженням діагнозу є наявність виразки – порушення цілісності слизової оболонки (рис.6.11.), або післявиразкових рубців.

Рис. 6.12. Схема ендоскопічної картини виразки шлунку та бактерії Helicobacter pylori, яка вважається важливим чинником цієї хвороби.

Біопсія слизової оболонки із наступним проведенням уреазного тесту дозволяє виявити інфекцію Helicobacter pylori – провідний етіологічний чинник антрального гастриту та виразки дванадцятипалої кишки.

Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки є необхідним етапом клінічної діагностики хвороб шлунку. За міжнародними стандартами остаточний діагноз гастриту має бути визначений тільки за допомогою гістологічного дослідження. Цей метод є також „золотим стандартом” для виявлення Helicobacter pylori.

Хромогастроскопія. Це метод візуального спостереження через ендоскоп за виділенням фарби нейтрального червоного слизовою оболонкою шлунка. Хромогастроскопія складається з двох етапів. Першій етап – це ретельне ендоскопічне дослідження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки і візуальна оцінка ії морфологічних змін. Другий етап

– це внутрішньовенне введення фарби і візуальний контроль за її виділенням. У ліктьову вену вводять 5 -6 мл 1% розчину фарби нейтрального червоного. Спостереження за ії виділенням слизовою оболонкою шлунка і оцінку секреторної функції роблять через ендоскоп за показниками: час і місце з’явлення фарби, інтенсивність (слабка, помірна) і характер (вогнищевий,

сітчастий, суцільний) забарвлення, час максимального виділення фарби і межі забарвлення. Фарба вводиться швидко і після витягування голки фіксується час. Початок виділення фарби слизовою оболонкою шлунка визначається по появі малинового її забарвлення, яке легко зафіксувати. Метод дозволяє диференціювати пухлини шлунка (рис. 6.12а), метастази із кишечника.

Рис. 6.12а. Хромогастроскопія шлунка. Аденокарцинома. ( за М.

Наhn et al. 2002).

Хромогастроскопія володіє великою інформативністю і дозволяє диференціювати морфологічні і функціональні порушення кислотоутворення в шлунку, виявляти спеціфічність змін кислотоутворюючої зони шлунка при різній локалізації виразкового процесу і візуально розмежовувати кислотопродукуючу і антральну зони шлунка. Вона може бути використана для вивчення патофізіології різноманітних захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, вибору індивідуального метода лікування виразкової хвороби і оцінки віддалених результатів хірургічного лікування.

Ультразвукова діагностика. Широке впровадження Доплер-методу підвищило можливості ультразвукового і сонографічного дослідження езофаго-гастро-дуоденальної зони. Зокрема, застосування кольорового подвійного сонографічного методу дозволяє виявити портальну гіпертензію, уточнити гемодинамічні параметри і діагностувати утворення венозних колатералей в кардії шлунка (рис. 6.12б).

Рис. 6.12б. Сонографія при портальній гіпертензії. Надмірне розширення вен в кардії шлунка.

Дослідження секреторної функції. Визначення стану шлункової секреції залишається одним з основних методів клінічного обстеження хворих з різними захворюваннями шлунка і дванадцятипалої кишки. Традиційне дослідження секреторної функції шлунка за методом зондування із використанням тонкого зонду застосовується все рідше із-за технічної

складності, незручності для пацієнта. При ендоскопічному дослідженні можна визначити кислотність шлункового вмісту за допомогою одномоментної рНметрії в різних відділах шлунка.

Більш інформативним є метод добового моніторінгу рН з використанням сучасної техніки комп’ютерної pH-метрії з комплексом для вимірювання, аналізу, накопичення та відображення результатів внутрішньопорожнинної pH-метрії стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки за методикою проф. В.М. Чернобрового (1989).

Кишечник

(Проф. В.М. Жебель)

Розпитування

При розпитуванні найчастіше зустрічаються скарги на:

·болі в черевній порожнині,

·здуття живота (метеоризм),

·гурчання та „переливання” в ньому,

·рухові розлади (пронос, закріп),

·виділення крові з калом.

Можливі також скарги на вторинні розлади. пов’язані з патологією кишечника: схуднення, зменшення працездатності, дратівливість, безсоння, судоми мілких м’язів, трофічні зміни шкіри і її придатків, а також слизових оболонок, в тому числі, і ротової порожнини.

Ці симптоми можуть бути ізольованими або входити у синдроми, які виявляються при хворобах тонкого та товстого кишківника.

За походженням та механізмом розвитку болі, пов’язані із

захворюваннями кишечника можуть бути:
спастичними (гострі, приступоподібні, інтенсивні,	зазвичай чітко
локалізовані, з типовою ірадіацією, зменшуються	після прийому

спазмолітиків. Можуть супроводжуватись лихоманкою рефлекторного генезу і локальним напруженням мязів брюшної стінки при перивісцеритах);

дистензійні болі - викликані розтягненням кишечника газами (тупі, тянучі, малоінтенсивні, здебільшого розлиті, без чіткої локалізації і ірадіації; часто не стихають після прийому спазмолітиків);

перитонеальні - (виникають поступово - при запаленнях органів або гостро - при прободінні кишки, постійні, безперервно посилються до нестерпної інтенсивності. Супроводжується загальними ознаками запалення і інтоксікації: лихоманка, лейкоцитоз та ін., блювотою, обмеженням дихальних рухів живота, напруженням мязів брюшної стінки, позитивним симптомом Щеткіна-Блюмберга та послабленням або зникненням перистальтики. Інколи виникає гостра судинна недостатність;

судинні, як наслідок атеросклерозу судин кишечника, або емболії (раптово починаються, розлиті, можуть бути надто інтенсивними, поступово посилюються аж до нестерпних);

спайкові, обумовлені зрощенням між петлями кишок и сосідніми органами.

Здуття живота розвивається внаслідок посиленого газоутворення, порушення рухової функції кишечника, зниження всмоктування газів кишечною стінкою, кишковї непрохідності. Посилене газоутворення може бути обумовлено вживанням їжі, яка складається із значної кількості рослинної клітковини і/або порушенням складу мікрофлори кишечника, посиленням бродіння (дисбактеріоз).

Відчуття бурчання і переливання в животі зустрічається при гострих і хронічних запаленнях тонкого кишечника (ентерити).

Розлади рухової функції: пронос (діарея) - прискорене випорожнення кишечника з виділенням рідких, інколи в великій кількості, випорожнень. Це пов’язане з швидким проходженням харчових і калових мас по кишечнику. Найбільш часті причини: гострі та хронічні кишкові інфекції, рідше при екзогенних і ендогенних інтоксикаціях (отруєння ртуттю, уремія), при ендокринних розладах (тиреотоксикоз), при харчовій алергії.

Закріп - уповільнене або систематично недостатнє випорожнення кишечника. Закріп може бути обумовлений як органічними причинами так і функціональними розладами. В першому випадку він пов’язаний з механічними перепонами проходженню калових мас по кишечнику: звуженням просвіту кишки пухлиною, спайками, рубцями, аномаліями

розвитку товстого кишечника (мегаколон, доліхосігма). В іншому - може бути обумовлений аліментарними факторами - вживанням рафінованої їжі, бідної рослинною клітковиною або порушенням нервової і ендокринної регуляції моторної і евакуаторної функцій кишечника.

Виділення крові під час або після акту дефекації вказує на кишкову кровотечу. Свіжа кров в калових масах свідчить про враження нижніх відділів товстого кишечника (тріщина слизової заднього проходу, геморой, рак товстого кишечника, виразковий коліт).

При невеликих кровотечах із початкових відділів товстого кишечника кров в калі набуває бурого кольору.

Кровотеча із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту характеризується появою мелени (melena) - дьогтеподібного калу (містить гематин, який утворюється із гемоглобіна під дією соляної кислоти і кишкових ферментів).

Як правило, патологія в діяльності кишечника описується синдромами мальдигестії (порушене травлення) і мальабсорбції (недостатнє всмоктування), клініка яких складається із симптомів враження тонкого (ентерити) та товстого кишечника (коліти).

Синдром ентериту - комплекс симптомів, які характеризують запалення або дистрофічні враження стінки тонкої кишки.

Причини:

нерегулярне

харчування,

алкоголізм,

харчова

алергія; колонізація кишечника найпростішими і глистами; дисбактеріоз -

заселення тонкого кишечника мікроорганізмами, нетиповими для нього,

хронічне отруєння деякими токсичними хімічними речовинами - сполуками свинцю, ртуті, фосфору, миш’яку; дією радіації; вроджені порушення секреції або неповноцінність ферментів кишечника (ензимопатія).

Виділяють ентеральні и позакишкові симптоми. До ентеральних

відносяться: діарея, поліфекалія (випорожнення до 15-20 разів на добу, кал кашицеподібний, з неперетравленими рештками їжі, часто зловонний, у великій кількості, з пухирцями повітря; кількість калових мас за добу досягає 1,5-2 кг, інколи виникають різкі позиви до дефекації після їжі, потім виникає слабкість, яка супроводжується холодним потом, тремтінням рук); погане засвоєння лактози, здуття живота, бурчання кишечника, біль в навколопупковій ділянці.

Позакишкові симптоми пов’язані з розладами обміну речовин в організмі внаслідок порушення всмоктування в кишечнику. До них відносяться: схуднення, зменшення працездатності, дратівливість, безсоння, судоми мілких м’язів, трофічні зміни шкіри і її придатків, а також слизових оболонок, в том числі і ротової порожнини.

При пальпації живота відзначається болючість в точці Пергеса (зліва на 2 см вище пупка) і в колопупковій ділянці (симтом Штернберга).

Лабораторні дані: анемія, гіпокальціемія, гіпокаліемія, гіпо- і диспротеінемія, порушення складу мікробної флори кишечника, можуть виявлятися антигени інфекційних збудників.

Копрограма: при мікроскопічному дослідженні випорожнень виявляються залишки неперетравленої їжі (ліентерія), краплі нейтрального

жиру, кристали жирних кислот і нерозчинні мила (стеаторея), м¢язеві волокна (креаторея), вільний позаклітинний крохмаль (амілорея), значна кількість слизу, рівномірно перемішана з каловими масами.

Рентгенологічне дослідження: прискорений пасаж сульфату барію по тонкому кишечнику. Можуть виявлятися потовщені набряклі складки слизової оболонки, у важких випадках вони згладжуються.

Ендоскопічні методи дослідження – дуоденоскопія і єюноскопія з біопсією, колоноскопія дозволяє оглянути термінальні відділи тонкого кишечника.

Синдром коліту - комплекс симптомів, які характеризують запалення стінки товстого кишечника.

Причини: заселення кишечника патогенною бактеріальною флорою (шигели, сальмонели, мікобактерії туберкульозу, гонокок, бліда трепонема та ін.), підтримання запалення умовно-патогенною і сапрофітною флорою, патогенними грибами, найпростішими, гельмінтами; вторинне враження товстого кишечника при захворюваннях шлунка, печінки і підшлункової залози; токсичне враження товстого кишечника (ртуть, свинець); алергічні реакції; тривале подразнення товстого кишечника при копростазу і зловживанні клізмами, послаблюючими засобами, антибіотиками.

В основі клінічних проявів дизкінезії кишечника: порушення стільця (закрепи і проноси, інколи з виділенням крові), здуття живота, тенезми (хибні позиви до дефекації з відходженням газів і окремих комочків слизу, калу), хибний пронос (калові «горошини» з великою кількістю слизу). Калові маси можуть мати фрагментований вигляд – «овечий» кал (при спазмі дистальних відділів товстого кишечника), при атонії товстого кишечника калові маси збільшені в діаметрі, щільні. Болі –здебільшого тупі, локалізуються в бокових і нижніх відділах живота, посилюються після прийому їжі і перед дефекацією, можуть мати спастичний характер, після приступу таких болів спостерігається відходження газів, позиви до дефекації.