propedevtika pidruchnik_ukr

інтенсивної роботи дихальних м'язів (пізніше – включення їхніх додаткових груп).

На ранніх стадіях легеневої недостатності компенсаторні механізми залучаються лише для забезпечення значних фізичних навантажень, тобто мається зниження тільки резервних можливостей апарата зовнішнього подиху.

Надалі навіть при невеликому навантаженні, а потім і в спокої спостерігаються тахіпное, тахікардія (як результат посиленої роботи серця

– елемента компенсації легеневої недостатності) і участь у процесі подиху додаткових дихальних м'язів.

Коли резерви компенсації вичерпані, розвиваються артеріальна гіпоксемія і гіперкапнія. Паралельно відбувається нагромадження в крові і тканинах недоокислених продуктів метаболізму (наприклад, лактату) і виникає ацидоз.

Закономірним є приєднання до ЛН серцевої недостатності: формування стійкої гіпертензії малого кола кровообігу веде до перевантаження правого шлуночка і неспроможності міокарда через його постійну перенапругу на тлі гипоксемії.

При захворюваннях легень гіпертензія в системі легеневої артерії виникає унаслідок вазоконстрикції у відповідь на альвеолярну гіпоксію (рефлекс Ейлера-Лильєстранда). Останній відіграє адаптаційну роль при обмежених ушкодженнях за рахунок зменшення кровотоку через погано вентильовані альвеоли.

При хронічних запальних захворюваннях легень у результаті пневмофиброзу і редукції судинного басейну висока гіпертензія в малому колі кровообігу веде до перевантаження правого шлуночку, його гіпертрофії (т.зв. легеневе серце) і недостатності.

Клінічно, останнє виявляється застоєм крові у великому колі кровообігу: набряки ніг, потім збільшення печінки, пізніше - асцит.

Легенева недостатність може виникати гостро (наприклад, при приступі бронхіальної астми) чи бути хронічною – при довгостроково поточних захворюваннях легень.

Ступені легеневої недостатності відбивають її важкість в даний період хвороби.

При I ступені симптоми (насамперед – задишка) виявляються лише при помірній чи значній фізичній активності.

II ступінь легеневої недостатності супроводжується задишкою при незначному навантаженні, компенсаторні механізми включаються й у стані спокою, а дослідження функції зовнішнього подиху демонструє ряд

відхилень від належних величин.

При III ступені легеневої недостатності задишка і ціаноз як прояву артеріальної гипоксемії спостерігаються в спокої, а функціональні легеневі проби різко змінені; цей стан завжди супроводжується серцевою недостатністю (легенево-серцева недостатність).

ОСЕРЕДКОВЕ УЩІЛЬНЕННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ

обумовлено заповненням альвеол ексудатом, що містить фібрин (при пневмонії), кров'ю (при інфаркті легені), заміщенням паренхіми легені сполучною тканиною (пневмофиброз) чи розростанням пухлинної тканини.

Хворих турбує задишка; візуально визначається відставання ураженої половини грудної клітки в процесі подиху.

У зоні ущільнення підсилюється голосове тремтіння.

Перкуторно над ділянкою ущільненої легені реєструють притуплення перкуторного звуку тупість, а при аускультації – бронхіальний подих, посилення бронхофонії.

Наявність рідкого секрету в дрібних бронхах супроводжується звучними вологими хрипами.

Рентгенологично виявляють ділянки затемнення (тобто ущільнення) у тканині легені, розміри і форма якої залежать від етіології і стадії захворювання.

Рис. 4.19. Рентгенограма при вогнищевій пневмонії нижньої частки правої легені.

СКУПЧЕННЯ РІДИНИ В ПЛЕВРАЛЬНІЙ ПОРОЖНИНІ

спостерігається при гидротораксі (наявність умісту незапального характеру, наприклад, при серцевій недостатності) чи ексудативному плевриті (скупчення рідини запальної природи). Див. Рис. 4.9.

Типовою скаргою є інспираторна задишка, що виникає внаслідок легеневої недостатності при компресії легені і зменшенні його респіраторної поверхні.

Візуально визначається асиметрія грудної клітки за рахунок випинання й обмеження рухливості ураженої половини, згладжування міжреберних проміжків з відповідної сторони.

При пальпації над областю скупчення рідини ослаблене чи відсутнє голосове тремтіння.

Перкуторно відтворюється тупий звук над рідиною і притупленотимпаничний - вище її рівня. Дихальні шуми і бронхофонія над областю плеврального випоту різко ослаблені чи відсутні.

Можливий зсув органів середостіння убік інтактної легені і посилення над ним везикулярного подиху.

При рентгенологічному дослідженні виявляється гомогенне затемнення в зоні скупчення рідини (при гидротораксі – нерідко двостороннє), звичайно в нижніх відділах. Верхня границя тіні, як правило, чітка; у випадку транссудату вона близька до горизонтального, при скупченні в порожнині плеври ексудату – відповідає косой лінії Дамуазо з максимальним рівнем по lineaе axillarеs posterior seu scapularis.

ПОРОЖНИНА В ЛЕГЕНІ, вільна від умісту, як правило, має сполучення з бронхом і нерідко оточена запальним валом. Можлива етиологія цього синдрому - абсцес, туберкульозна каверна, що розпадається, пухлина, нагнійна киста.

Рис.4.20. Абсцес легені.

Рис.4.21 Рентгенограма при абсцесі легені, що випорожнився.

Скарги визначаються характером і поширеністю захворювання.

При огляді виявляється відставання ураженої половини грудної клітки при подиху, голосове тремтіння над порожниною посилено.

Перкуторно знаходять притуплено-тимпаничний звук, дуже рідко – тимпаніт з металевим відтінком (останнє – у випадку гігантської порожнини).

Над ураженою ділянкою вислухуються амфоричний подих (украй рідко), посилення бронхофонії, трохи частіше - звучні середньо- і крупнопузирчасті хрипи.

Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити розміри і локалізацію порожнини в легені.

Необхідно підкреслити, що порожнина скромних розмірів, розташована в безпосередній близькості від кореня легені, може перебувати за межами діагностичних можливостей фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія й аускультація не знайдуть ніяких змін), і тоді принципова роль у її виявленні належить визуалізуючим методам.

СКУПЧЕННЯ ПОВІТРЯ В ПОРОЖНИНІ ПЛЕВРИ (пневмоторакс)

зустрічається при сполученні просвіту бронха з плевральною порожниною (розрив субплеврально розташованих абсцесу або туберкульозної каверни, бронхоектазів, були) чи при травмі грудної стінки, а також – при штучному пневмотораксі (введення в порожнину плеври повітря з лікувальною метою при великих кавернах).

При цьому синдромі асиметрія грудної клітки обумовлена випинанням міжреберій на ураженій половині і відставанням її при подиху.

Пальпація міжреберних проміжків, якщо тиск повітря в плевральній порожнині невеликий, не виявляє змін еластичності.

Над областю скупчення повітря голосове тремтіння відсутнє; при перкусії реєструється дуже голосний тимпанічний тон, іноді – з металевим відтінком. Дихальні шуми відсутні, бронхофонія різко ослаблена; при наявності сполучення між бронхом і плевральною порожниною вислухується амфоричний подих, а бронхофонія посилена.

Рентгенологично виявляється світле поле без легеневого малюнка, а ближче до кореня – тінь підгорнутої безповітряної легені. Скупчення повітря в порожнині плеври зветься „пневмоторакс”. Останній у 80% випадків ускладнюється випотом, і тоді, крім ознак пневмотораксу, знаходять симптоми, що свідчать про наявність рідини в порожнині плеври.

Рис. 4.22. Пневмоторакс. Ателектаз лівої легені. (Схема та рентгенограма)

ОЗНАКАМИ ІНФЕКЦІЙНОЇ ПОРАЗКИ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ є

підвищення температури тіла, нейтрофильний лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням вліво в аналізі крові.

Дослідження органів дихання з погляду лікарястоматолога

Як зазначалося у вступі, лікар-стоматолог повинен використовувати свої знання внутрішніх хвороб у декількох напрямках: 1) для запобігання негативному впливу внутрішньої патології на стан зубощелепної системи та слизової оболонки ротової порожнини; 2) для первинної та вторинної профілактики внутрішніх хвороб, особливо у випадках, коли «фактором ризику» цих хвороб є саме патологія ротової порожнини; 3) для запобігання тяжким ускладненням та надання невідкладної допомоги на своєму робочому місці. Зважаючи на ці положення, треба зазначити, що хронічна патологія респіраторної системи (ХОБ та БА) з явищами легеневої недостатності і особливо легеневе серце, що супроводжується гіпоксією тканин ротової порожнини, негативно впливає на стан зубощелепної системи. За даними деяких авторів, у хворих на ХОБ значно частіше розвиваються карієс та патологія пародонта. Тому ці хворі потребують підвищеної уваги лікарястоматолога.

З іншого боку, як зазначено вище, інфекція ротової порожнини є суттєвим фактором ризику як пневмонії, так і ХОБ, і БА. Тому лікарстоматолог, що надійно санує ротову порожнину, тим самим, запобігає розвиткові цих хвороб.

Особливого значення це набуває на початкових стадіях ХОБ та БА, на яких ретельна санація вогнищ інфекції є безумовно необхідним заходом профілактики прогресування та загострень хвороби.

Хвороби органів дихання не мають специфічних ознак із боку ротової порожнини, Але при легеневій недостатності задишка в спокої, ціанотичне забарвлення слизової оболонки, кашель мають привернути увагу стоматолога, який повинен розпитати хворого та направи ти його до терапевта або пульмонолога.

За даними Г. В. Банченка та співавторів (2000 р.), при хворобах легень спостерігається білий або коричневий наліт з обох боків передньої третини язика.

4.23. Схема розташування нальоту на язиці при хворобах легень за Г.В. Банченком

При пневмонії —складчастість та невеликі тріщинки слизової оболонки язика з ураженого боку (Рис. ).

Рис. 4.24. Язик у хворого на пневмонію.

При хронічному бронхіті — піноподібний наліт на передній третині язика При емфіземі легень та дихальній недостатності наліт має темний колір.

Роздiл 5.

ОБСТЕЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

(Проф. О.О. Якименко)

В даному розділі поряд з класичним пропедевтичним обстеженням представлено багато нових методів лабораторного та інструментального дослідження, які стали невід’ємними складовими сучасного діагностичного процесу та потребують досконалої підготовки лікаря любої спеціальності.

ОСНОВНІ СКАРГИ

Розпитування хворого є одним з найважливіших моментів в діагностиці серцево-судинних захворювань, оскільки саме скарги хворого, а особливо, їх деталізація, можуть попередити про наявність патології, тоді, як решта клінічного обстеження може не показати наявність захворювання.

Збоку серцево-судинної системи хворі можуть скаржитися на:

·задишку,

·напади ядухи (серцева астма);

·кашель;

·кровохаркання;

·біль в ділянці серця,

·біль позагрудниною;

·серцебиття,

·перебої у серцевій діяльності;

·набряки;

·головній біль та головокружіння;

·непритомність та сінкопи (втрату свідомості);

·загальну слабкість;

·зниження працездатності;

·важкість у ділянці правого підребер'я;

·зменшення сечовиділення.

ЗАДИШКА є найчастішою скаргою як у хворих з серцевою патологією, так і при хворобах інших органів і систем. Щобвизначити причину задишки, слід з'ясувати час її появи, характер розвитку (швидке або повільне), умови виникнення (при фізичному зусиллі, у спокої, постійна або нападоподібна).

У початкових стадіях розвитку серцевої недостатності хворий відчуває задишку лише під час фізичних навантажень. У разі прогресування серцевої недостатності задишка набуває постійного характеру і не зникає у спокої.

Іноді пацієнти можуть скаржитися на напади задухи, які можуть характеризуватися як серцева астма. Вони виникають раптово в стані спокою або зразу ж після фізичного або психо-емоционального навантаження і є ознакою гострої лівошлуночкової недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда, вади серця, важку артеріальну гіпертензію. В цих випадках може раптово розвинутися набряк легенів, який супроводжується клокотінням у грудній клітці, сильним кашлем з рясним відділенням прозорої пінявої мокроти, іноді з рожевим відтінком (кровохаркання – ознака застійних явищ в малому колі кровообігу, зустрічається при стенозі митрального клапану).

Але не потрібно наявність задишки автоматично приписувати до серцевосудинних захворювань: хвороби легенів і плеври, середостіння, ожиріння можуть стати причиною її виникнення, також не є рідкісним поєднання патологій.

БІЛЬ В ГРУДНІЙ КЛІТЦІ є однією з найтиповіших скарг. Він може виникати при порушеннях коронарного кровообігу (при стенокардії, інфаркті міокарду), захворюваннях перикарду (особливо при гострому сухому перикардиті), гострому міокардиті, неврозах, патології аорти. Необхідно деталізувати дану скаргу: локалізацію болю (загруднинна, в прекардіальной ділянці), характер (тупий, кинджальний, пекучий, стискаючий, розлитий, локальний, постійний, нападоподібний), наявність іррадіації (під ліву лопатку, в ліву руку, в шию і нижню щелепу), умови виникнення (після фізичного або психо-емоционального навантаження, у спокої, після сну або після їжі),

тривалість болю і умови її зникнення (у момент припинення фізичного навантаження, після сублінгвального прийому нітрогліцерину та ін.).

Якщо пацієнт скаржиться на розлиті болі загруднинної локалізації стискаючого характеру, які іррадіюють в ліву руку і нижню щелепу, виникають у момент фізичного навантаження (ходьба) і зникають негайно після сублінгвального прийому нітрогліцерину, то можна бути упевненим, що йдеться про стенокардію.

Мал. 5.1. Схема ірадіації болю при стенокардії.

У протилежність стенокардитичним, болі при інфаркті міокарду інтенсивні, тривалі і не зникають після прийому нітратів.

При міокардиті болі непостійні, не інтенсивні, тупі, іноді посилюються під час фізичного навантаження.

При перикардиті болі розповсюджуються над всією поверхнею серця, пекучого характеру, тривалі (декілька днів). Болі посилюються під час рухів, кашлю, при натисканні стетоскопом на грудну клітку.

У всій решті випадків питання про кардіальне походження болів стоїть рахувати дискутабельним: особливо якщо біль локалізується в субмамарній ділянці, якщо він колючого характеру в певній точці («удар кинджалом»), посилюється при поворотах тулуба і не пов'язаний з ходьбою. У такому разі говорять про «прекардіалгиях», пов'язаних з міжреберною невралгією (остеохондроз хребта), міалгією великого грудного м'яза та ін.

Для невротичних болів характерна локалізація є верхівка серця або ліва латеральна поверхня грудної клітки. Цей біль носить характер „колючої голки”, або тупа, посилюється у момент емоційного збудження і не змінюється у момент фізичних зусиль і супроводжується іншими ознаками неврозу.

СЕРЦЕБИТТЯ відчувається пацієнтом у разі збільшення сили серцевих скорочень або їх частоти. Часто ці відчуття виникають при порушенні серцевого ритму (пароксизмальні тахікардії, екстрасистолії, тріпотіння і фібриляція передсердя).

Часто серцебиття не пов'язане з патологією серця.

Воно може бути ознакою гіперфункції щитовидної залози, анемії, може виникати рефлекторно при патології шлунково-кишкового тракту і жовчовивідних шляхів, унаслідок прийому деяких медикаментів (еуфіллін, атропін та ін.), алкоголю, при курінні.

Проте відчуття серцебиття зовсім не завжди відповідає наявності прискореного биття серця: іноді хворий скаржиться на серцебиття, тоді як число пульсових ударів в хвилину виявляється нормальним.

Разом з тим, при частому пульсі хворий ніякого серцебиття може і не відчувати.

Іноді хворі скаржаться на відчуття «завмирання, зупинки серця, перебоїв». Ці скарги виникають при порушеннях функції провідної системи серця (синдром слабкості синусного вузла, атрио-вентрикулярна блокада) та при порушеннях функції збудливості (екстрасистолічна аритмія).

НАБРЯКИ – найчастіша скарга хворих з серцевою недостатністю у стадії декомпенсації. При деталізації даної скарги слід уточнити їх тип (локальні, генералізовані), стан шкіри над набряками (колір, густина, болісність), умови їх виникнення і тривалість розвитку.

Набряки при серцевій недостатності виникають частіше увечері, локалізуються на нижніх кінцівках, м'якої консистенції, шкіра над набряклістю звичайно гладка, з тривало незникаючою ямкою після натискання («ниркові» набряки, як правило, виникають частіше після сну вранці, з локалізацією на руках, параорбітально).

Масивні набряки свідчать про важку серцеву недостатність і можуть супроводжуватися транссудацією рідини в плевральну порожнину (гідроторакс), в серцеву сорочку (гідроперікард), в черевну порожнину (асцит). Поширені набряки із залученням передньої черевної стінки називаються

анасаркою.

ВТРАТИ СВІДОМОСТІ - СИНКОПИ частіше є «невротичними», ніж

«кардіальними», проте вони можуть бути обумовлені, особливо якщо вони з'являються при фізичному навантаженні, з різким зниженням серцевого викиду (стеноз устя аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія). Раптові синкопи можуть бути кардіального походження при порушеннях серцевого ритму і провідності.

БОЛІ В ГОЛОВІ І ЗАПАМОРОЧЕННЯ можуть бути ознакою збільшення артеріального тиску. Під час гіпертензивного кризу головні болі загострюються, часто супроводжуються шумом у вухах, погіршенням зору, світлобоязню, нудотою і блювотою.

У хворих з серцево-судинною патологією звичайно знижується працездатність, сон стає тривожним і коротким, часто буває безсоння. У зв'язку із збільшенням печінки за рахунок правошлуночкової недостатності хворі іноді скаржаться на тяжкість і ріжучі болі в правому підребер'ї.

АНАМНЕЗ

При зборі анамнезу у хворих з серцево-судинними захворюваннями варто детальніше звернути увагу на наступні моменти:

·Вік, в якому з'явилися перші ознаки захворювання. Вроджені вади серця, як правило, клінічно виявляються в ранньому дитячому віці. Ревматичні захворювання, зокрема гостра ревматична лихоманка, виявляються найчастіше в дитячому, підлітковому і молодому віці (5-40 років). Ішемічна хвороба серця і атеросклеротичні враження міокарду розвивається переважно в зрілому і літньому віці (після 40 років).

·Ранніше діагностовані захворювання серця. Чи були запідозрені

ревматичні захворювання у минулому, зокрема, гостра ревматична лихоманка, перенесена в дитинстві хорея. Чи була діагностована раніше вада серця. Важливо розпитати хворих про перебіг захворювання (періоди загострення і ремісії), про проведені раніше огляди, обстеження і колишні госпіталізації, лікування, що проводиться.

·Чи є пацієнт інвалідом з серцевого захворювання, як тривало встановлено факт непрацездатності.

·При зборі анамнезу життя необхідно уточнити:

§наявність венеричних хвороб у минулому, зокрема, сифіліс, його лікування, результати дослідження крові по Вассерману. Чи були часті ангіни, теперішній стан мигдалин (часті стрептококові ангіни і скарлатина є ключовим чинником в розвитку ревматизму), чи була тонзіллектомія.

§серцево-судинні захворювання в сім'ї і у родичів (відомо, деякі сім'ї мають схильність до розвитку гіперліпідемій, атеросклерозу і артеріальної гіпертензії).

§професійні умови (перенапруження, інтоксикація свинцем і т.д.).

§чи є зловживання тютюном і алкоголем, відношення до вживання солі, тенденцію до гіпергідратації.

§ендокринні порушення, особливо із сторони жіночої статевої сфери (клімакс).

§стратифікація наявних факторів риску (куріння, вживання алкоголю, надмірна маса тіла, недотримання здорового образу життя та ін.).

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Під час загального огляду насамперед слід визначити тяжкість стану хворого (задовільний, середнього ступеня, тяжкий, украй тяжкий).

Слід звернути увагу на положення хворого. Хворі зі значною задишкою, обумовленою серцевою недостатністю, як правило, не можуть лежати горизонтально і набувають вимушеного положення — напівсидячи

(Мал.. 5.2.), з піднятою верхньою половиною тулуба. За наявності тяжких ступенів задишки хворі набувають вимушеного положення сидячи з

положення

апад ядухи)

опущеними вниз ногами — це ортопное. У такій позі більша кількість крові затримується в судинах нижніх кінцівок, внаслідок чого знижується об'єм циркулюючої крові, дещо зменшується застій у малому колі кровообігу і поліпшується вентиляція легенів. Крім того, в положенні ортопное опускається діафрагма, а за наявності асциту зменшується тиснення на неї асцитичної рідини, що полегшує дихальні екскурсії легенів і поліпшує газообмін.

Хворі на ексудативний перикардит звичайно сидять, нахилившись допереду (положення бедуїна, який молиться). Переважна більшість хворих із захворюваннями серця частіше лежать на правому боці, оскільки положенні на лівому боці серце (особливо

гіпертрофоване) більш тісно прилягає до передньої грудної стінки і в них з'являються неприємні відчуття.

Під час розвитку різних захворювань серця спостерігаються зміни кольору шкіри. Найчастіше з'являється ціаноз, тобто синюшне забарвлення шкіри, що є ознакою недостатності кровообігу. Виникнення ціанозу зумовлене підвищенням у крові вмісту відновленого гемоглобіну внаслідок надмірного поглинання кисню крові тканинами під час сповільнення кровотоку.

У разі порушення кровообігу ціаноз найбільше виражений на губах, кінчику носа, вушних раковинах, на пальцях рук і ніг, тобто на найбільш віддалених від серця ділянках тіла, що носить назву акроціанозу.

Мал. 5.3. Акроціаноз.

Розвиток акроціанозу особливо характерний для мітрального стенозу. У тих випадках, коли кисневе голодування виникає в результаті недостатньої артеріалізації крові в малому колі кровообігу, ціаноз має поширений характер

— центральний ціаноз; частіше він спостерігається у хворих із захворюваннями легенів. Ступінь вираженості ціанозу буває різним: від ледве помітної синюшності до темно-синього забарвлення.

Особливо різкий ціаноз спостерігається у хворих з природженими вадами серця за наявності артеріовенозного сполучення — так звані сині вади. Діагностичне значення також має температура шкіри над цианотичними ділянками.

„Холодний цианоз” більш свідчить про захворювання серцево-судинної системи, тоді як „теплий” більш є характерним при патології легень.

У хворих з аортальними вадами шкіра і видимі слизові оболонки відрізняються виразною блідістю. У хворих на затяжний інфекційний ендокардит з'являється своєрідне

Мал. 5.4. Пятна Джанвея та вузлики Ослера при інфекційному ендокардиті (Eric Topol, 2000).