propedevtika pidruchnik_ukr

Загальні скарги у хворих колітом, в основному, обумовлені психовегетативними порушеннями (стан тривоги, депресія, дратівливість, порушення сну) та іншими позакишковими проявами хвороби (виразкові враження слизової рота, вузлова еритема, артралгії).

При поверхневій та глибокої пальпації виявляється локальна болючість по ходу товстого кишечника, пальпуються болючі, ущільнені відділи кишечника, які бурчать, може бути чергування спастичних скорочень і розширення ділянок кишечника.

Для діагностики характеру і локалізації враження товстого кишечника проводять пошук глистяної, паразитарної інвазії і копроцитологічне, а також бактеріологічне дослідження калу (тричі, до проведення інвазійних обстежень, оскільки очисні процедури будуть зменшувати вірогідність позитивних результатів).

Лабораторні дослідження: можлива анемія. При загостренні хвороб - лейкоцитоз, підвищене ШОЕ.

Копрологічне дослідження – визначається велика кількість запальних елементів, слизу, лейкоцитів; інколи в значній кількості йодофільна флора, неперетравлена клітковина та внутрішньоклітинний крохмаль, а також еритроцити (при ерозивних і виразкових формах).

Рентгенологічні дослідження: іригоскопія (контраст вводять через пряму кишку) дозволяє виявити прискорення або сповільнення перистальтики кишечника, посилення гаустрації, атонію стінки, наявність пухлини.

рис. 6.13. Ірігоскопія. Товста кишка заповнена барієвою сумішью

Ендоскопічні методи дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія) – дозволяють оцінити стан слизової оболонки (гіперемія, атрофія), виявити ерозії, виразки, поліпи, провести біопсію.

рис. 6.14. Колоноскопія.

.

Синдром подразненого кишечника – це розлади моторної і секреторної функції кишечника, переважно товстого, без структурних змін органа тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 міс, які проявляються болем і/або дискомфортом в животі, проходять після дефекації, супроводжуються зміною частоти і консистенції стільця і поєднуються протягом 25% часу захворювання не менш ніж з двома стійкими

симптомами порушення функції кишечника - зміна частоти випорожнень, консистенції калу, самого акту дефекації (імперативні позиви, тенезми, відчуття неповного випорожнення кишечника, додаткові зусилля при дефекації), виділення слизу з калом, метеоризм.

В основі захворювання психосоматичні порушення, в деяких випадках поєднання з дисбактеріозом.

При обстеженні у хворих не знаходять клінічно вагомих специфічних змін кишкової флори або характерної запальної реакції слизової оболонки кишечника. Характерна особливість синдрому подразненого кишечника: у 1015% хворих діагностуються такі ж симтоми, як і при важких захворюванях, але при цьому спостерігається їх відносно задовільний загальний стан і відсутність ознак прогресування хвороби.

В залежності від ведучого симптому виділяють три варіанти перебігу захворювання:

1)з перевагою болів в животі і метеоризмом;

2)з перевагою діареї;

3)з перевагою закрепів.

Однак, у половини хворих спостерігається висока частота поєднання різних симптомів і трансформація однієї форми захворювання в іншу (наприклад, при зміні закрепів проносами і навпаки).

Діагноз синдрому подразненого кишечника виставляється при

виключенні органічної патології (див. вище).

Зміни в ротовій порожнині.

При хронічному коліті і ентероколіті спостерігається набряк язика, яскраве забарвлення з малиновим відтінком, деколи ціаноз, виражена складчастість і десквамація, згладженість сосочків язика. За даними Х. І. Сайдакбарова (1967) при хронічному коліті зустрічалась у 27, 2% випадків згладженість сосочків язика, в 41, 9% випадків — десквамація епітелію слизової оболонки язика, а при хронічному ентероколіті — відповідно в 23, 1% і 39, 8% випадків. Корінь язика покритий щільним сірувато-жовтим нальотом. При вираженій інтоксикації і дисбактеріозі спостерігається гіперплазія ниткоподібних сосочків та їх забарвлення в коричневий або чорний колір.

Підшлункова залоза

(Проф. В.М. Жебель)

Особливості анамнезу

Гострий панкреатит проявляється раптовим гострим болем, що ірадіює в спину, нудотою або блюванням. Часто приступу передує прийом їжі, алкоголю або недавній подібний приступ.

Рис.6.16.

При хронічному панкреатиті виділяється кілька варіантів абдомінального болю: виразковоподібний (голодні чи ранні болі, нічні болі); по типу лівосторонньої ниркової кольки; синдром правого підребер'я (у 30 - 40% випадків з жовтяницею); дизмоторний (у сполученні з відчуттям важкості після їжі і блювотою); розповсюджений (без чіткої локалізації).

Біль найчастіше виникає через півтори-дві години після жирної, гострої або у великій кількості їжі, але інколи з’являється через 6-12 годин після погрішності в їжі. За характером буває переймоподібний і постійний, оперізуючий, ірадіює під ліву лопатку, у спину. Тепло може підсилювати больові відчуття, холод трохи зменшує. Біль слабшає при деяких вимушених положеннях хворого - колінно-ліктьовому, сидячи, зігнувшись вперед, лежачи на боці з притягнутими до грудей колінами.

6.17. Етіологічні фактори панкреатиту: гастрит, пептична виразка,. холецистит.

Об'єктивне дослідження:

При гострому панкреатиті, або загостренні хронічного хворі бліді (подекуди відзначається жовтяниця), кінцівки холодні, тахікардія, можлива гіпотензія, лихоманка.

При виражених загостреннях хронічного панкреатиту та гострому панкреатиті живіт частіше помірно здутий, напруження м'язів зазвичай відсутнє. Перистальтичні шуми при гострому панкреатиті часто виявляються послабленими. При хронічному панкреатиті на шкірі живота можна виявити "криваві сльозки" –

утворення, що підвищуються діаметром 1-3 мм багрової окраси.

У хворих із загостренням хронічного панкреатиту при значній інтенсивності і тривалості болів відзначається дуже помірна болючість при глибокій і поверхневій пальпації живота. У таких випадках використовують прийоми пальпації залози по Гроту - глибока пальпація в трьох позиціях (на спині, лівому боці і стоячи з нахилом вперед і вліво). При цьому можна пропальпувати збільшену, щільну і болючу підшлункову залозу. Діагностичне значення має виявлення значної болючості у всіх трьох позиціях.

Однак подібна клінічна картина не є специфічної для хронічного панкреатиту і спостерігається також при онкологічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Тому важливу роль у діагностиці хвороб підшлункової залози мають інструментальне, лабораторне і функціональне дослідження.

Функціональні методи дослідження застосовуються для оцінки зовнішньо секреторної і внутрішньо секреторної функцій підшлункової залози. Зовнішньо секреторна функція може бути охарактеризована низкою показників: кількістю панкреатичного соку, дебітом бікарбонатів,

активністю ферментів трипсину, ліпази й амілази. Внутрішньосекреторна функція оцінюється за допомогою радіоімунного визначення в крові інсуліну, глюкагону, С -пептиду в базальних умовах і після

навантаження глюкозою, аргініном.

Індикаторні тести вказують на запальний процес у підшлунковій залозі. З цією метою вивчають концентрацію в крові таких ферментів підшлункової залози, як амілаза, ліпаза і трипсин. У здорової людини концентрація амілази в крові 2-8 ОД., в сечі (діастаза) — 16-64 ОД. Підвищення активності звичайно буває короткочасним. Для діагностики гострого панкреатиту, або значного загострення хронічного за допомогою імуноферментного метода визначається підвищення концентрації в крові панкреатичної еластази1, яка переважно в нормі виділяється з калом. Для уточнення діагнозу хронічного панкреатиту панкреатична еластаза1 визначається в калі; з такою ж метою проводять 13С – амілазний дихальний тест та 13С –сумарний тригліцеридний дихальний тест.

Рутинні лабораторні методи дослідження. При загостренні захворювання в загальному аналізі крові можуть визначатися підвищений лейкоцитоз і ШОЕ. При ураженні острівкового апарату залози - гіперглікемія, знижується толерантність до вуглеводів.

Копрологічне дослідження. Про панкреатичну недостатність свідчать - поліфекалія («великий панкреатичний стілець»), креаторея, стеаторея і амілорея.

Візуалізуючі методи. Найбільш розповсюдженим є вивчення структури підшлункової залози за допомогою ультразвукових приладів.

Ехоструктура незміненої залози гомогенна, ехосигнали розподілені рівномірно, вони однакової інтенсивності; контури залози рівні. Ознаками хронічного запалення в залозі є зміни контуру (він стає нерівним, зубчастим, погано просліджується), неоднорідність ехоструктури за рахунок ущільнення тканини, зміна розмірів залози, виявлення псевдокіст, розширення вірсунгової протоки, виявлення конкрементів.

На початку захворювання ехографічні зміни можуть бути відсутніми. Для більш точної діагностики використовується комп'ютерна

рентгентомографія.

Рис. 6.18. Компютерна томографія підшлункової залози. З її допомогою оцінюють розміри підшлункової залози, виявляють дифузійні чи осередкові зміни, пухлини, ознаки проростання в навколишні тканини. Використовуються також ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, яку проводять для уточнення стану протоків ПЗ і жовчних протоків. Цей метод дозволяє виявити: стенози в протоках, визначити локалізацію обструктивного процесу, виявити структурні зміни мілких протоків і інтрадуктулярні кальцинати та білкові "пробки".

З рентгенологічних методів знаходять використання також ангіографія залози та як уточнююча методика релаксаційна дуоденографія, остання дозволяє виявити нерівність контурів дванадцятипалої кишки та сегментарне зниження її рухомості, дуоденостаз.

Для оцінки морфологічних змін у залозі та інтенсивності запального процесу можливе проведення пункційної, аспіраційної біопсії тонкою голкою.

Зміни у порожнині рота при хронічному панкреатиті:

атрофія, десквамація епітелію дорзальної поверхні язика, витончення червоної облямівки губ, хронічні тріщини в кутах роту.

ПЕЧІНКА

Анамнез

Скарги

Основні – біль у правому підребер’ї, диспепсичні розлади, пожовтіння та свербіж шкіри, збільшення розмірів живота, його здуття, кровотечі з вен стравоходу та гемороїдальних вен, зміна кольору сечі і випорожнень.

Біль нападом, інтенсивний, із локалізацією в правому підребір’ї та ірадіацією вправо і вверх, інтенсивний, впродовж кількох годин – це печінкова колька (при жовчокам’яній хворобі або дискінезії жовчовивідних шляхів), що характерна для гострого холециститу. Може бути біль тупий, ниючий, постійний чи періодичний в ділянці правого підребір’я, пов’язаний із збільшенням печінки і розтягненням серозної оболонки печінки (при гепатитах).

Диспепсичний синдром : прояви шлункової диспепсії – зниження апетиту, відрижки, блювання; печінкова диспепсія – гіркота в роті, відрижки тухлим яйцем, гірким; кишечна диспепсія – здуття живота, гурчання в животі, проноси і закрепи.

Жовтяниця – це жовтушність шкіри і склер.

Рис. 6.19. Жовтяниця та контрактура Дюп’юітрена у хворої на цироз печінки.

Свербіж шкіри, особливо вночі, часто буває при жовтяниці, але може бути і без неї. Причина – накопичення в крові жовчних кислот (синдром холемії), які подразнюють нервові закінчення в шкірі.

Збільшення розмірів живота. При захворюваннях печінки може бути збільшення розмірів живота за рахунок її збільшення, метеоризму або асциту, що пов’язано із збільшенням печінки і портальною гіпертензією.

Кровотечі – носові, шлункові, гемороїдальні як прояв печінкової недостатності.

Зміна кольору сечі і випорожнень. Темна сеча кольору пива і ахолічний (білий) стілець – симптоми жовтяниці (механічної і паренхіматозної).

Інтоксикаційний синдром – підвищення температури тіла, загальна слібість, загальмованість.

Особливості анамнезу захворювання.

Гостре чи хронічне захворювання печінки (більше 6 місяців). Причини появи чи загострення – алкогольна залежність, порушення в режимі і дієті, жовтяниця і захворювання печінки в минулому. Із анамнезу життя – професійні шкідливості (промислові інтоксикації), перенесені хірургічні втручання, переливання крові, сімейні і генетичні та інші етіологічні чинники.

Фізичні методи дослідження.

Огляд по системі. Язик – яскраво-червоний із згладженими сосочками при цирозі печінки

Жовтяниця раніше виявляється на склерах Рис. 6.20. Жовтяниця.

і м’якому піднебінні. Шкіра, слизові оболонки та склери набувають жовтушного забарвлення різної інтенсивності, що пов’язано із порушенням обміну білірубіну в організмі

6.21. Схема обміну білірубіну.

1.Не зв’язаний білірубін (250-300 мг/добу). 2. Синус. 10% уробіліноген.

3.Апарат Гольджі. 4. Ендоплазматичний ретикулум. 5. Вихідна еферентна жовчева протока. 6. Зв’язаний білірубін. 7. Тонкий кишечник. 8. Нирка. 9. Сеча. 10% уробіліногену (2% метаболізованого білірубіну). 10. Бактерія. 11. Поперечно-ободова кишка. 12. Випорожнення 80-85% уробіліногену, стеркобіліну. 13. Уробіліноген 15-20%. 14. Портальна вена (внутрішньопечінковий кровообіг).

та його накопиченням в крові більше ніж в два рази проти норми (понад 20 ммоль/л).

Висипка на шкірі гематомного характеру (внаслідок порушення синтетичної функції печінки – коагулопатія)

Живіт збільшений в розмірах, асиметричний

Рис. 6.22. Асцит.

. Розширення підшкірних вен навколо пупка (голова медузи) і в здухвинних ділянках – симптоми портальної гіпертензії. Вип’ячування пупка, розширення його кільця вказують на наявнісь асциту.

Рис. 6.23. Розширення підшкірних вен живота, вип’ячування пупка при цирозі печінки.

Позапечінкові симптоми хронічного важкого ураження печінки: специфічні судинні „зірочки” – розширення капілярів (при портальному цирозі печінки.

а) б). Рис. 6.24. Судинні зірочки на обличчі (а) та тулубі (б).

у жінок – гірсутизм (волосся на обличчі), у чоловіків – гінекомастія (збільшення молочних залоз).

Рис. 6.25. Гінекомастія у чоловіка.

На обличчі – ксантелазми (відкладання холестерину в повіках очей),

Рис. 6.26. Ксантелязми навколо ока.

При огляді китиць рук виявляємо симптом печінкових долонь: червоне забарвлення шкіри в ділянці м’язів тенар і гіпотенар – пальмарна еритема

рис. 6.27. Пальмарна еритема.

Рис. Барабанні палички та годинникові скельця.

, барабанні палички і годинникові скельця – збільшення розмірів нігтьових фаланг і зміна форми нігтів; контрактура Дюп’юітрена.

Рис. 6.28. Контрактура Дюп’юітрена.

Перкусія. Перкусія печінки дозволяє визначити її топографію, розміри і межі. Верхня межа абсолютної тупості печінки відповідає положенню нижнього краю правої легені (рис. 6.29.).

Перкусія печінки за Курловим: перкутуємо зверху вниз по серединноключічній лінії до переходу від ясного легеневого звука до тупого над печінкою. В нормі верхня межа першого прямого розміру печінки знаходиться на шостому ребрі. Від цієї межі проводимо перпендикулярну лінію до серединної лінії на грудині – верхня межа другого прямого і третього косого розмірів печінки. Нижню межу першого прямого розміру печінки знаходимо при перкусії від гіпогастральної ділянки вверх до переходу тимпанічного звука над кишечником в абсолютно тупий – над печінкою. Нижню межу другого

прямого розміру печінки знаходимо при перкусії по серединній лінії вверх від пупка. Третій розмір печінки – косий, знаходимо при перкусії по лівій реберній дузі на межі тимпанічного звуку над простором Траубе і тупим звуком над печінкою. В нормі перший прямий, другий прямий і тре тій косий розміри печінки складають 10 – 9 – 8 см, плюс-мінус 1 см.

Рис. 6.29. Перкуторне визначення меж печінки за Курловим.

Пальпація. Пальпація печінки проводиться після топографічної перкусії. Принцип метода Образцова-Стражеска заключаються в тому, що при глибокому вдосі нижній край печінки опускається назустріч пальцям рук і нам вдається промацати його край і визначити характер поверхні.

Методика. Лікар сідає справа від хворого. Лівою рукою охоплюємо ділянку правого підребір’я так, щоб задня його поверхня лягла на підведені під нього чотирі пальці, а великим пальцем лівої руки притискаємо бокову поверхню того ж відділу грудної клітки. Це дозволяє зафіксувати грудну клітку і при вдосі сприяє збільшенню тиску на діафрагму, а отже і на печінку, яка на висоті вдоху опускається нижче. Правою рукою занурюємось в глибину живота на видосі, а на вдосі трохи притримуємо руку, тобто рука відстає від рухів печінки, і в той момент печінка ніби опускається на пальці досліджуючого .

Рис. 6.30. Пальпація краю печінки.

В нормі печінка пальпується у 50-80% випадках, на 1-2 см нижче реберної дуги. Нижній край м’який, гострий, нечутливий. При патології печінки вона збільшується, край значно виступає з-під реберної дуги, може бути м’який, твердий, щільний, нерівний, гострий, заокруглений, чутливий. Поверхня печінки гладенька (при гепатитах) або бугриста (при цирозі, пухлинах, метастазах.)

При наявності асциту можна виявити симптом плаваючої крижинки – ущільнена печінка в рідині. При постукуванні зігнутими пальцями над

виступаючим з-під реберної дуги краєм печінки відчуваємо коливання рідини і підлеглу щільну печінку.

Жовчний міхур – м’який, невеликих розмірів, і тому в но рмі не пропальповується. При його збільшенні за рахунок жовчі (водянка жовчного міхура) чи пухлини жовчний міхур можна пропальпувати у вигляді грушеподібного тіла – симптом Курвуазьє.

Аускультація.

Не має істотного значення при дослідженні печінки. Іноді під печінкою можна вислухати шум тертя ( періхолецистит, перігепатит), а також шум у околопупочних венах (при цирозах печінки).

Лабораторні і інструментальні методи дослідження печінки і жовчних шляхів.

Печінка бере участь у вуглеводному, білковому, жировому, водномінеральному, пігментному обміні тощо. Порушення функції печінки приводить до порушення обміну. В залежності від того, який обмін порушується, ми можемо судити про стан функцій печінки.

Методи дослідження:

1. біохімічні: - гамма-глютамілтрансфераза (↑); - білірубін (↑), холестерин (↑), аспартат- (↑→) і аланінамінотрансферази (↑);

2. імунологічні: імуноглобуліни основних класів А, М, G;

3.серологічні: антимітохондріальні антитіла, антинуклеарні антитіла, маркери вірусних гепатитів;

4.ультразвукове дослідження печінки і жовчевивідних шляхів ;

Рис. 6.31. УЗД - камені у жовчному міхурі.

5. рентгенологічне дослідження: холецистографія,

Рис. 6.32. Холецистограма. Два рентген негативних каменя. комп’ютерна томографія,