• Травмы опорно-двигательного аппарата вызывают нарушения анатомической целости тканей и их функций, сопровождаются как местной, так и общей реакцией со стороны различных систем организма. Изменения в мышцах, суставах не только являются результатом самой травмы, но и усугубляются иммобилизацией. Травмы всегда сопровождаются болью, нарушением функции движения.

• Лечебная физкультура - обязательный компонент комплексного лечения, так как способствует восстановлению функций опорно-двигательного аппарата, благоприятно воздействует на различные системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов.

• Принято весь курс применения ЛФК подразделять на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

• ЛФК начинают с первого дня травмы при исчезновении сильных болей.

• Противопоказания к назначению ЛФК: шок, большая кровопотеря, опасность кровотечения или появление его при движениях, стойкий болевой синдром.

• На протяжении всего курса лечения при применении ЛФК решаются общие и специальные задачи.

• I период (иммобилизационный)

• В I периоде наступает сращение отломков (образование первичной костной мозоли) через 60-90 дней. Специальные задачи ЛФК: улучшить трофику в области травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атрофии мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходимых временных компенсаций.

• Для решения этих задач применяют упражнения для симметричной конечности, для суставов, свободных от иммобилизации, идеомоторные упражнения и статические напряжения мышц (изометрические), упражнения для иммобилизированной конечности. В процесс движения включают все неповрежденные сегменты и суставы неиммобилизированные на травмированной конечности. Статические напряжения мышц в области повреждения и движения в иммобилизированных суставах (под гипсовой повязкой) применяют при хорошем состоянии отломков и полной фиксации их. Опасность смещения меньше при соединении отломков металлическими конструкциями, костными штифтами, пластинами; при лечении переломов с помощью аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна и других можно в более ранние сроки включать активные сокращения мышц и движения в смежных суставах.

• Решению общих задач способствуют общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения на координацию, равновесие, с сопротивлением и отягощением. Используют вначале облегченные ИП, упражнения на скользящих плоскостях. Упражнения не должны вызывать боль или усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны.

• Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсовой повязкой назначают со 2-й нед. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2-3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно - способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне.

• Противопоказания: гнойные процессы, тромбофлебит.

• II период (постиммобилизационный)

• II период начинается после снятия гипсовой повязки или вытяжения. У больных образовалась привычная костная мозоль, но в большинстве случаев снижена сила мышц, ограничена амплитуда движения в суставах. В этом периоде ЛФК направлена на дальнейшую нормализацию трофики в области травмы для окончательного формирования костной мозоли, ликвидации атрофии мышц и достижения нормального объема движений в суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления осанки.

• При применении физических упражнений следует учитывать, что первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом периоде увеличивают дозировку общеукрепляющих упражнений, применяют разнообразные ИП; подготавливают к вставанию (для находившихся на постельном режиме), тренируют вестибулярный аппарат, обучают передвижению на : костылях, тренируют спортивную функцию здоровой ноги (при травме ноги), восстанавливают нормальную осанку.

• Для пораженной конечности применяют активные гимнастические упражнения в облегченных, ИП, которые чередуют с упражнениями на расслабление для мышц с повышенным тонусом. Для восстановления силы мышц используют упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастической стенки.

• Массаж назначают при слабости мышц, их гипертонусе и проводят по отсасывающей методике, начиная выше места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гимнастическими упражнениями.

• III период (восстановительный)

• В III периоде ЛФК направлена на восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее укрепление мышц. Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, механотерапией.

• Лечебная физкультура при переломах костей таза

• ЛФК применяют в первые же дни после травмы. В I периоде используют дыхательные упражнения, гимнастические для верхних конечностей, мышц шеи.

• Для нижних конечностей допустимы движения в облегченных ИП с неполной амплитудой, без усилия в чередовании с упражнениями на расслабление. Для мышц таза применяют идеомоторные и изометрические упражнения.

• В первые 2 нед. на стороне перелома исключают поднимание выпрямленной ноги. Во II периоде подготавливают к стоянию, ходьбе. Переход к вставанию осуществляют из положения лежа на животе. При переломе седалищных и.тазовых костей не применяют положение сидя. В III периоде допустимы все ИП.

• Специальная тренировка включает движения нижних конечностей, наклоны, повороты туловища, обучение ходьбе, приседания. При переломах вертлужной впадины на 6-10 мес. исключают опору на ногу на стороне травмы. Упражнения для тазобедренного сустава проводят в облегченных ИП

3. ЧМ АФК для детей с ампутацией конечности.

Данные, приведенные в предыдущем разделе, свидетельствуют,

что при врожденном недоразвитии или после ампутации конечности

частично или полностью происходит нарушение ее функции, физи-

ческого и психического развития ребенка, появляются различные дви-

гательные компенсации и вторичные деформации, которые усугубля-

ют неблагоприятное влияние недоразвития или ампутации.

В настоящее время в системе медицинской реабилитации де-

тей-инвалидов одно из ведущих мест занимает протезирование. При

врожденной патологии опорно-двигательной системы протезирова-

ние должно начинаться в конце первого или в начале второго года

жизни. Протезирование этих детей преследует не только задачу за-

мещения нарушенных функций, но и способствует коррекции откло-

нений от нормального возрастного развития, опорно-двигательной и

нервной систем, профилактике формирования вторичных деформаций

органов опоры и движения и т.д.

Методические аспекты организации двигательной активности де-

тей с ампутационными и врожденными дефектами конечностей опре-

деляются, во-первых, возрастом ребенка и особенностями дефекта, а

во-вторых, целями и задачами этапа реабилитации. На ранних этапах

реабилитационного процесса применение физических упражнений в

основном связано с оперативным вмешательством и протезировани-

ем. На более поздних этапах — с профилактикой вторичных наруше-

ний со стороны различных систем и органов, оптимизацией психомо-

торного развития ребенка, повышением его двигательных возможностей.

В реабилитации детей, перенесших ампутации или имеющих врож-

денные дефекты конечностей, выделяют несколько возрастных пери-

одов, в соответствии с которыми разработаны методические особен-

ности применения физических упражнений. Так, например, в связи с

решением задач в процессе протезирования выделяются следующие

возрастные периоды: до двух лет, от двух до четырех лет, от четырех

до семи лет, от семи до двенадцати лет и старше двенадцати лет.

В целом применение физических упражнений направлено на

решение следующих задач: 1) уменьшение выраженности и предупреждение прогрессиро-

вания вторичных деформаций и атрофии со стороны эпорно-двига-

тельной системы;

2) уменьшение отставания в психомоторном развитии по срав-

нению со здоровыми детьми соответствующего возраста;

3) формирование фонда двигательных умений и ьавыков в со-

ответствии с возрастными нормами;

4) подготовка к протезированию и обучение пользованию про-

тезно-ортопедическими изделиями.

Средствами двигательной реабилитации, применяемыми для де-

тей в возрасте до 42 лет, являются:

1) специальные упражнения для подготовки культи к протезиро-

ванию, обучения пользованию протезом, коррекции деформаций опорно-

двигательной системы и предупреждения их прогрессирования;

2) лечебно-восстановительные, коррекционные и профилактичес-

кие упражнения;

3) игровые упражнения и подвижные игры;

4) основные локомоции — ходьба, бег, ползание, лазанье, прыжки,

метания, передвижения на самокате, на двух- или трехколесном вело-

сипеде, ходьба на лыжах.

БИЛЕТ№ 29

1. Влияние физических упражнений на секреторную деятельность желудка и тонкого кишечника.

• 1. Механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях ЖКТ.Мышечная работа оказывает влияние на различные функции системы пищеварения по принципу моторно-висцеральных рефлексов. Изменения, наступающие в результате физической нагрузки, различны. Интенсивная мышечная работа резко тормозит моторную, секреторную и всасывательную функции, а умеренные нагрузки стимулируют деятельность пищеварительной системы.

• В свою очередь физические нагрузки посредством афферентной, проприоцептивной импульсации от работающих мышц оказывают влияние на центральные механизмы регуляции пищеварения в головном мозге. Специальные физические упражнения для мышц брюшного пресса оказывают непосредственное, воздействие на внутрибрюшное давление, упражнения в диафрагмальном дыхании меняют положение диафрагмы, оказывая давление на печень, желчный пузырь. Сочетание всех этих факторов определяет положительную роль применения ЛФК в комплексном лечении больных заболеваниями органов пищеварения.

Задачи ЛФК: способствовать укреплению, оздоровлению организма; оказать воздействие на нервно-гуморальную регуляцию пищеварения; стимулировать кровообращение в брюшной полости и малом тазу; укрепить мышцы брюшного пресса; способствовать нормализации секреторной, моторной и всасывательных функций; предотвращать застойные явления в брюшной полости, способствовать развитию функции полного дыхания, умению использовать преимущества диафрагмального дыхания при данной патологии; оказать положительное воздействие на психоэмоциональную сферу

• 2. Анатомо - физиологические особенности кожи.

Кожа, cutis, образует общий покров тела, защищающий организм от внешних влияний. Она является важнейшим органом тела, выполняющим ряд существенных функций: теплорегуляцию, выделение секретов (пот и сало), а с ними и вредных веществ, дыхание (обмен газов), депо энергетических запасов. Ей приписывают и инкреторные свойства. Главная функция кожи - это восприятие разнообразных раздражений окружающей природы (прикосновение, давление, температура и вредные раздражения). Таким образом, кожа - это сложный комплекс воспринимающих приборов с огромной поверхностью рецепции, достигающей площади у взрослых около 1,6 м2. Кожный покров человека, как и у всех позвоночных, состоит из двух слоев:

Поверхностный слой - эпидермис, epidermis, происходит из эктодермы и представляет плоский многослойный эпителий, наружные слои которого ороговевают и постепенно слущиваются (особенно при некоторых заболеваниях, например при скарлатине, когда наблюдается значительное отторжение кожного эпителия - шелушение). Вследствие давления обуви или рабочих орудий образуются мозоли, представляющие местные утолщения рогового слоя.

Глубокий слой - собственно кожа, corium (dermis), развивается из мезодермы и построен из волокнистой соединительной ткани с примесью эластических волокон (от которых зависит эластичность кожи, особенно в молодом возрасте) и неисчерченных мышечных волокон. Последние располагаются или в виде пучков, образуя мышцы - подниматели волос, или собираются в слои (сосок и околососковый кружок молочной железы, кожа полового члена, промежности), образуя (как, например, в мошонке) мышечную оболочку, tunica dartos). На лице corium тесно связан с мимической мускулатурой.

Верхний плотный слой corium вдается в эпидермис в виде сосочков, papillae cutis, внутри которых залегают кровеносные и лимфатические капилляры и концевые нервные тельца. Сосочки выступают на поверхности кожи, образуя гребешки и бороздки кожи. На гребешках, cristae cutis, ограничивающих тонкие бороздки, sulci cutis, открываются отверстия потовых желез, откуда капли пота стекают в бороздки и смачивают всю поверхность кожи. На ладонной стороне кисти и подошвенной - стопы гребешки и бороздки образуют сложный рисунок, имеющий у каждого человека свою особую конфигурацию, что используется в антропологии, а также в судебной медицине для установления личности, если у данного лица были предварительно сделаны отпечатки пальцев - дактилоскопия. На всей остальной поверхности кожи заметен нежный рисунок треугольных и ромбических полей. В углах треугольников и ромбов выходят стержни волос и открываются сальные железы, а на возвышениях их - потовые железы.

Нижний слой corium переходит в подкожную основу, tela subcutanea, которая состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей скопления жировых клеток (подкожный жировой слой), и покрывает глубжележащие органы. Жировая клетчатка играет роль в терморегуляции. Она плохой проводник тепла, поэтому особенно развита у полярных животных. Степень развития подкожного жирового слоя отражает уровень обмена веществ, вследствие чего в течение жизни человек то полнеет, то худеет. Имеет значение и механический фактор: в местах, испытывающих давление при стоянии (подошва) и сидении (ягодицы), подкожный жировой слой развит особенно сильно в виде эластической подстилки. Цвет кожи зависит главным образом от пигмента (меланина), находящегося в самом глубоком слое эпидермиса.

В коже цветных рас пигмента очень много; у негров он откладывается не только внутри и между клетками всего глубокого слоя эпидермиса, но и в клетках верхнего слоя дермы. Между бело-розовой кожей северного европейца и кожей негра существуют бесчисленные цветовые переходы. Волосы плохо проводят тепло, чем и объясняется их значительное развитие в виде шерсти у млекопитающих. Человек единственный из всех приматов не имеет сплошного волосяного покрова, отсутствие которого, по-видимому, связано с ношением одежды (искусственный покров). В волосе, pilus, различают часть, погруженную в кожу, корень, и часть, свободно торчащую над кожей, или стержень.

Цвет волос зависит от пигмента, а также от содержания воздуха в волосе. При увеличении количества воздуха в толще волоса и исчезновении пигмента волосы седеют. Ногти, ungues, подобно волосам, - роговое образование, производное эпидермиса. Когти хищных, копыта копытных животных и ногти приматов представляют гомологичные приспособления на концевых фалангах, устроенных соответственно функции пальцев у этих животных. Пластинка ногтя, являющаяся производным эпидермиса, лежит на соединительнотканном ногтевом ложе, откуда происходит рост ногтя, отчего ногтевое ложе получает название matrix (матка, источник) unguis. По характеру секрета в коже различают три вида желез:

сальные,

потовые,

молочные (строение первых двух рассматривается в курсе гистологии).

Сосуды и нервы. Артерии кожи происходят или из глубоких крупных стволов, идущих вблизи кожи, или из мышечных артерий. Значительные сгущения кожных сосудов наблюдаются вблизи органов чувств - вокруг естественных отверстий лица и в коже подушечек пальцев кисти. Кожа как орган чувств богато снабжена чувствительными нервными окон¬чаниями, связанными с нервными волокнами, идущими в составе кожных ветвей черепных и спинномозговых нервов. В составе анимальных нервов в кожу приходят симпатические волокна, иннервирующие железы, сосуды и мышцы волос кожи.

1. Физическая реабилитация больных с невралгией лицевого нерва. Методы контроля эффективности реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождается его асимметрией.

Лечебная гимнастика проводится в малых дозах и имеет сугубо избирательный характер. Основное внимание на первом этапе уделяется мышцам непораженной стороны: а) дозированному напряжению и расслаблению отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (скуловой, щечной и круговой мышцы глаза); б) изолированному напряжению (и расслаблению) тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбка, смех, внимание, печаль, плач) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о); в) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель. Все эти упражнения для мышц непораженной стороны имеют предварительный, тренировочный характер и направлены на подготовку к эффективным занятиям в основном периоде. Занятие гимнастикой продолжается 10—12 мин и повторяется 2 раза в течение дня. В основном периоде (с 10—12-го дня от начала заболевания до 2—3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц, а также проводится активное лечение специальными физическими упражнениями и другими методами ЛФК. Лечение положением. Продолжительность его увеличивается до 4—6 ч в день, чередуется с занятиями ЛФК и массажем. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в пораженную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления силы здоровых мышц. Благодаря этому здоровые мышцы преобразуются из «соперников» для больных мышц в их «союзников». В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8—10ч. Массаж в этом периоде выполняется разными приемами в зависимости от топографии поражения. Так, мышцы, иннервируемые первой ветвью лицевого нерва (лобные мышцы, носовые, круговая мышца глаза), массируются обычным способом, описанным в руководствах по массажу. Это легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам. Большинство усилий, направленных на мышцы лица, имеют преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу ослабленной половины лица. Основной же массаж проводится изнутри рта и выполняет двойную функцию — реедукации (обозначения мышцы) и сугубо массажную, усиливая кровообращение, трофику паретичных тканей. Все массажные движения изнутри рта сочетаются с лечебными упражнениями. ЛГ играет ведущую роль в восстановительном периоде. Все упражнения этого этапа можно разделить на несколько групп: а) дифференцированные напряжения отдельных паретичных мышц и мышечных групп: лобных, надбровных, круговой мышцы глаза (2 пучка), скуловой, мышцы смеха, квадратной мышцы верхней губы, треугольной, подбородочной, круговой мышцы рта (2 пучка); б) дозированные напряжения (расслабления) всех указанных мышц, т.е. тренировка их в поэтапном сокращении с возрастающей и убывающей силой (как по возрастающей в одном направлении, так и «вразбивку», как бы по ступенькам вверх — вниз и с «перескоками» в обе стороны); в) осознанное включение перечисленных мышц и мышечных групп в различные мимические ситуации — улыбку, смех, огорчение, удивление и др.; г) использование дозированного напряжения во время артикуляции различных звуков, слогов, особенно губных, требующих участия различных мышечных групп (см. ниже). Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом с участием инструктора ЛФК и обязательно повторяются больным (по укороченной программе) самостоятельно (2—3 раза в течение дня). Специальные упражнения для мимических мышц: 1) поднять брови вверх; 2) наморщить брови («хмуриться»); 3) закрыть глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз; закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения, и держать глаза закрытыми в течение минуты; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд); 4) улыбаться с закрытым ртом; 5)щуриться; 6) опустить голову вниз; сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» («вибрировать губами»); 7)свистеть; 8)расширять ноздри; 9) поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы; 10) опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы; 11) улыбаться с открытым ртом; 12) погасить зажженную спичку; 13) набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду; 14) надуть щеки; 15) перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно; 16) опустить углы рта вниз при закрытом рте; 17) высунуть язык и сделать его узким; 18) открыв рот, двигать языком вперед — назад; 19) открыв рот, двигать языком вправо, влево;. 20) выпячивать вперед губы «трубочкой»; 21) следить глазами за двигающимся по кругу пальцем; 22) втягивать щеки при закрытом рте; 23) опустить верхнюю губу на нижнюю; 24) кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия. Упражнения для улучшения артикуляции: 1)произносить звуки о, и, у; 2)произносить звуки п, ф, в, подводя нижнюю губу подверхние зубы; 3)произносить сочетание этих звуков: ой, фу, фи и т.д.; 4) произносить слова, содержащие эти звуки, по слогам (о- кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и др.). Перед каждым упражнением обязательно расслабляют мышцы, особенно на непораженной стороне. Следует добиваться выполнения симметричных движений. Для этого больной активно должен ограничивать амплитуду движения на непораженной стороне, придерживая ее рукой. На стороне поражения упражнения осуществляются рукой пассивно, а при появлении минимальных активных движений — активно с помощью руки. По мере восстановления движений эти же упражнения выполняют с сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 4—5 раз с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2—3 раза. Процедуры проводят 2—3 раза в день. Массаж и ЛГ назначают ежедневно в течение 2—3 нед. Длительность процедуры массажа лица 5—12 мин. При отсутствии эффекта ЛГ продолжают, а массаж прерывают на 8—10 дней, после чего назначают повторный курс массажа (20 процедур). Если функция мимических мышц полностью не восстанавливается, методика должна быть направлена на ограничение мимики непораженной половины лица, что помогает маскировать и компенсировать дефект.

Для определения эффективности ЛФК проводятся постоянные наблюдения за больным, определяющие его состояние, воздействие применяемых упражнений, отдельного занятия, определенного периода лечения. Важное значение имеют также специальные исследования функционального состояния, которые дают объективную оценку больного, его индивидуальных особенностей, адаптации к физической нагрузке [31, 32]. Знание и применение методов исследований функций организма повышает эффективность занятий лечебной физической культуры. Оценка функционального состояния больного до начала занятий лечебной физической культуры необходима для распределения больных па однородные группы по функциональному состоянию, правильного планирования и дозировки физической нагрузки. Текущие обследования в процессе курса лечения и исследование влияния однократно проведенного занятия дают возможность оценивать эффективность отдельного занятия, своевременно вносить изменения в план лечения (например, расширение двигательного режима) и методику занятий. Учет эффективности в конце лечения подводит итог курсу занятий.

БИЛЕТ №30

1. Физическая реабилитация больных с вегетативными расстройствами. Методы контроля эффективности реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

Вегетативное состояние – это один из вариантов выхода из комы. Для больных, находящихся в вегетативном состоянии, врачи используют также термины апаллический синдром, состояние минимального состояния сознания. Есть и слэнговые термины: «апаллик», «растение», «овощ» и пр. За многочисленными, часто грубыми названиями вегетативного состояния скрывается чувство беспомощности медиков и общества, которые не знают, что делать с этими пациентами. В целом, качество сознания при вегетативном состоянии неудовлетворительное, поскольку его не хватает для социальной активности пациента. В одном случае больной только периодически открывает и закрывает глаза. В другом – он понимает обращенную простую речь, но не может это показать (тотальная афазия). В третьем – пациент не понимает речь и не общается с окружающими, но при этом живет свой внутренней жизнью. В четвертом – больной полностью понимает окружающих, но абсолютно обездвижен и может общаться только посредством движений глаз. Строго говоря, он не находится в вегетативном состоянии, но мало кто это замечает. Такие пациенты "замкнуты в себе" и поэтому такое состояние называется синдром замкнутого человека, по-английски "locked in". Ещё раз подчеркнём, что на основе собственного опыта мы уверены, что больные в вегетативном состоянии не так безнадежны, как это кажется неспециалисту. Если с вегетатиками работать, то очень часто можно получить положительный эффект. Вопрос полного восстановления, конечно, проблематичен. Его вероятность во многом определяется тяжестью повреждения или заболевания мозга, что отражает длительность коматозного состояния. Огромное значение имеет возраст больного: чем он моложе, тем лучше пластичность мозга и больше шансов на положительный исход. Но многое зависит и от лечебных и реабилитационных усилий. Улучшает прогноз вегетативного состояния своевременная лекарственная терапия. Успех последней определяется уровнем поражения мозга (нижний ствол, верхний ствол, подкорковые структуры, мозговая кора), динамикой восстановления «выпавшего» нейромедиаторного звена, наличием эмоциональных и интеллектуально-мнестических расстройств. Повысить вероятность восстановления больных в вегетативном состоянии, наряду с лекарствами, помогает физическая и психологическая реабилитация. У пациента в вегетативном состоянии нужно предупреждать развитие контрактур («окостенения» мышц), создать приток внешней информации, правильно кормить и поить. Пока мозг выздоравливает, нужно "подменить" его на время. Для этого необходимо извне управлять всем организмом вегетатика: системами дыхания, кровообращения, выделения, предупредить развитие повреждений кожи и пролежней. К сожалению, вопросами лечения и реабилитации больных в вегетативном состооянии мало занимаются в больницах. Сказывается отсутствие знаний и персонала. Поэтому вегетатики годами лежат без динамики в отделениях реанимации и неврологии, пока не умрут от гнойных осложнений: пролежней, пневмонии, мочевой инфекции. Какой же выход из этого положения? Наши врачи, инструкторы, методисты, нейропсихологи могут помочь организовать систему лекарственной и физической реабилитации больного в вегетативном состоянии силами родственников. Назначить необходимые препараты, показать способы ухода за пациентом, обучить родственников навыкам лечебной физкультуры. Более того, наш опыт показывает, что нередко радикальное улучшение состояния пациента наступает в домашних условиях, при вывозе его на улицу, в общественные места. Одно из объяснений такого эффекта – утоление информационного «голода» вегетатика. Другое – особый «энергезирующий» эффект внебольничной обстановки. Одно из наблюдений описано в разделе сайта

2. Для определения эффективности ЛФК проводятся постоянные наблюдения за больным, определяющие его состояние, воздействие применяемых упражнений, отдельного занятия, определенного периода лечения. Важное значение имеют также специальные исследования функционального состояния, которые дают объективную оценку больного, его индивидуальных особенностей, адаптации к физической нагрузке [31, 32]. Знание и применение методов исследований функций организма повышает эффективность занятий лечебной физической культуры. Оценка функционального состояния больного до начала занятий лечебной физической культуры необходима для распределения больных па однородные группы по функциональному состоянию, правильного планирования и дозировки физической нагрузки. Текущие обследования в процессе курса лечения и исследование влияния однократно проведенного занятия дают возможность оценивать эффективность отдельного занятия, своевременно вносить изменения в план лечения (например, расширение двигательного режима) и методику занятий. Учет эффективности в конце лечения подводит итог курсу занятий.

2.Ожоги и отморожения. Физическая реабилитация больных с ожогами и отморожениями. Методы контроля эффективности реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

2Лечение больных с отморожениями является одной из проблем термической травмы в связи с ее сложной и своеобразной патологией, частым развитием структурно-дистрофических изменений в тканях, подвергшихся холодовому поражению и большим процентом инвалидизации среди пострадавших. Особенно актуальна эта проблема для северных и высокогорных регионов России, где вероятность частоты отморожений существенно увеличивается. В основе патогенеза отморожений лежит расстройство кровообращения в тканях, подвергшихся действию низких температур. Функциональные расстройства в сосудистом русле характеризуются длительным и стойким спазмом артериол, замедлением скорости кровотока в капиллярах, артерио-венозным шунтированием (адренергическая фаза). Последующая вазодилятация (фаза атонии) сопровождается замедлением кровотока, плазмопотерей, ацидозом, гиперкоагуляцией, стазом форменных элементов крови и формированием микротромбозов. Вслед за функциональными присоединяются и морфологические изменения в виде эндо-, мезо-, переартериита и флебита с гиперплазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облитерацией их просвета. Отморожения классифицируются по тяжести местного поражения тканей, по локализации травмы и по периодам развития патогенетического процесса. По тяжести местного поражения тканей выделяют отморожения I-II-III и IV степеней.  Отморожения I-II степени относят к поверхностным, III-IV степени - к глубоким. Основная локализация отморожений это кисти и стопы, реже нос, щеки, ушные раковины и коленные суставы. По периодам развития патологического процесса выделяют: I период - скрытый, дореактивный или период до согревания, характеризующий снижением тканевой температуры, что приводит к нарушению кровообращения  в зоне подвергшейся действию холода; II период - реактивный или период после согревания, при котором происходит восстановление нормальной температуры тканей и появляются, в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления, при глубоких отморожениях отморожениях приводящие к некрозу.  Лечение больных с отморожениями предусматривает комплекс мероприятий,  направленных в первую очередь на восстановление кровообращения в дистальных отделах конечностей (ликвидация спазма сосудов, улучшение реологии крови, профилактика тромбообразования). Для этого широко используются такие препараты как гепарин, аспирин, никотиновая кислота, эуфиллин и др. Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии отморожений включает реополиглюкин, 5% - раствор глюкозы и 0,25% - раствор новокаина с добавлением комплекса витаминов группы В и С. Учитывая сохранение выраженного болевого синдрома у отмороженных в клинике применяют оральное и парентеральное введение наркотических средств и анальгетиков. Эти обезболивающие средства применяются  не только в начале реактивного периода, но и на всем его протяжении, особенно у больных с глубокими отморожениями, которым производится некрэктомии при  субдермальных некрозах и ампутации после окончания формирования демаркации некроза мягких тканей и стихания воспаления в паранекротический зоне отмороженных кистей и/или стоп. Следует отметить, что и в послеоперационный период у многих больных длительно сохраняется болевой синдром, включая фантомные боли. В отделение острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского отмороженные поступают в основном в реактивный период, когда заболевание проявляется сильными болями в области холодовой раны, что сопровождается расстройствами сна и аппетита. Это требует фармакологической коррекции наркотиками, анальгетиками, седативными и снотворными средствами. Зачастую эти симптомы длительно (до 1-2 месяцев) сохраняются и после оперативного лечения. Все это говорит о тяжелых расстройствах адаптационных механизмов у больных с отморожением. В этой связи заслуживает внимание разработка новых продуктивных подходов к снижению болевого синдрома и повышение адаптационных возможностей организма пострадавших при лечении отморожений. Одним из таких подходов является включение в комплексное лечение отмороженных мезодиэнцефальной модуляции (МДМ), как метода повышающего адаптационные возможности организма, уменьшающего выраженность болевого синдрома, улучшающего микроциркуляцию и клеточный метаболизм в пораженных органах и тканях.

Одежду при ожогах не снимают, а разрезают. Накладывают асептические повязки, вводят наркотики, производят иммобили­зацию поврежденного участка тела (профилактика шока), тепло укутывают больного (опасность переохлаждения) и доставляют в лечебное учреждение. Лечебные мероприятия проводят в двух направлениях: мест­ное лечение ожоговой поверхности и общее лечение. К последне­му относятся профилактика и лечение: шока, плазмопотери и сгу­щения крови, инфекции, токсемии. В настоящее время для лечения ожоговых больных при круп­ных хирургических стационарах создают специальные ожоговые центры. К этим центрам предъявляются повышенные требова­ния в отношении асептики, температуры помещений, рациональ­ного питания. Туалет ожоговой поверхности. Перед туалетом ожо­говой поверхности при обширных ожогах больных помещают в ванну с теплым раствором перманганата калия, после чего по­вязки легко отстают. При ожогах конечностей применяют местные ванны. При небольших ожоговых поверхностях повязки сма­чивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз. Кожу вокруг ожога очищают от грязи марлевыми тампонами, смоченными бензином, эфиром или спиртом. Ожоговую поверх­ность осторожно промывают физиологическим раствором. Сохра­нившиеся пузыри не вскрывают. Поврежденные пузыри обраба­тывают, осторожно срезая ножницами эпидермис. Поверхность высушивают. Дальнейшее лечение проводят открытым или за­крытым методом. При открытом методе больного помещают на постель, покрытую стерильными простынями, под каркас с электрически­ми лампочками и сверху каркас закрывают стерильной простыней (рис. 109). При этом методе ожоговая поверхность равномерно высушивается и на ее месте образуется струп, который предохра­няет от плазмопотери и нагноения ожоговой поверхности. Под струпом образуется эпителиальная ткань. Для ускорения образо­вания струпа иногда применяют дубящие вещества, которыми смазывают ожоговую поверхность. Для этого используют 10% раствор перманганата калия, 5% раствор танина. В последнее время широкое распространение получил биологический метод — создание защитной пленки. Ожоговую поверхность покрывают салфетками, смоченными кровью, или специальными фибринны-ми пленками, пропитанными раствором антибиотиков. Недостатком открытого метода является опасность инфициро­вания ожоговой поверхности. Кроме того, на струпе образуются трещины, из которых изливается плазма. При закрытом методе применяют различные повязки. Для этой цели используют синтомициновую или стрептомицино-вую эмульсию, мазь Вишневского, витаминизированный рыбий жир, вазелиновое масло, подогретую до 70% парафино-вазелино-вую смесь и т. д. Перевязки делают не чаще, чем через 8—12 дней. На перевязках осторожно иссекают омертвевшие участки тканей и добиваются очищения раневой поверхности. После очи­щения раневой поверхности прибегают к кожной пластике — за­крытию этих участков кожным трансплантатом. При обширных ожоговых поверхностях, когда четко намеча­ются очаги некроза, их полностью иссекают, а раневой дефект закрывают расщепленным участком кожи, взятым дерматомом со здорового участка тела (аутотрансплантация). В тех же слу­чаях, когда здоровый участок кожи по размерам недостаточен для закрытия раневой поверхности, аутотрансплантат разрезают на кусочки в виде почтовых марок (марочный метод) и на неко­тором расстоянии друг от друга накладывают на раневую по­верхность. Эти участки кожи приживают и являются центрами эпителизации, которая полностью закрывает дефект. При очень больших дефектах кожи прибегают к гомотрансплантации. Для этой цели используют участки кожи от здоровых лиц (доноры-добровольцы) или трупов. Эта кожа не приживает, но выполняет функцию биологической повязки (профилактика инфицирования, потери плазмы). После улучшения состояния больного произво­дят аутотрансплантацию. В ряде случаев комбинируют кожную ауто- и гомотрансплантацию. Для предупреждения рубцовых контрактур суставов конечно­стям придают функционально выгодное положение. В процессе лечения этих лиц широко применяют физио- и бальнеотерапию (парафиновые и озокеритовые аппликации, грязевые и сероводо­родные ванны, гальванизация, массаж, лечебная гимнастика)'. Общие лечебные мероприятия при ожогах. При ожогах, так же как при других открытых повреждениях, больным в обязательном порядке вводят противостолбнячную сы­воротку и столбнячный анатоксин. Для предупреждения развития шока применяют анальгетики и нейролептанальгетики (дропери-дол, фентанил) и различные виды новокаиновых блокад: при ожо­гах конечностей — футлярную, при ожогах грудной клетки—ваго-симпатическую, при ожогах живота, поясничной области — пара-нефральную блокаду. Для борьбы с шоком, токсемией и плазмо-потерей внутривенно вливают противошоковую жидкость, кровь, физиологический раствор и другие препараты. Общее количество вводимой жидкости в сутки может составить 2500—3000 мл. Для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы вводят сердечные препараты и мочегонные средства. Вследствие токсемии может наступить блокада почек. Для контроля за работой почек больному ставят постоянный катетер (за 1 ч в норме должно выделяться около 50 мл мочи). Сокраще­ние количества мочи является показателем почечной недостаточ­ности. При явлениях анурии, помимо переливания жидкости, проводят паранефральную новокаиновую блокаду, применяют диатермию на область почек, дают мочегонные средства. Больной должен много пить. Особенно хороший эффект дают соляно-ще-лочные смеси (на 1 л воды 1 чайная ложка хлорида натрия и '/г1 чайной ложки питьевой соды). В тяжелых случаях можно прибег­нуть к гемодиализу, подключив аппарат «искусственная почка». Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики с учетом их чувствительности к микрофлоре, находящейся на ожоговой поверхности. Большое внимание уделяют питанию обожженных больных. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, вита­минами и минеральными солями, разнообразной, с хорошими вкусовыми качествами. Общая калорийность должна составлять 3000—4000 кал. В течение суток больной должен получить не менее 200—150 г белка.

Отморожения Отморожения возникают при воздействии низкой температу­ры. При некоторых условиях (влажная тесная обувь, истощение) отморожение может наблюдаться при 0°С и даже при более высо­кой температуре. Наиболее часто отморожению подвергаются пальцы нижних и верхних конечностей, уши, кончик носа (огра­ниченное кровообращение). Различают четыре степени отморо­жения. I степень характеризуется побледнением кожного покрова (спазм сосудов) и потерей чувствительности. После согревания кожа данного участка становится синюшной с красноватым от­тенком (паралич сосудов), отечной и болезненной. После выздо­ровления может сохраниться повышенная чувствительность к холоду, иногда остается синюшная окраска кожи. При II степени наблюдается более глубокое поражение крово­обращения с последующим образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Вокруг пузырей кожа имеет красно-синюшную окраску. Возможно присоединение инфекции. Без нее заживление происходит в среднем через 2 нед. Зона пузырей эпителизируется. При III степени происходит гибель (некроз) кожи на всю глу­бину. Омертвение характеризуется образованием дряблых пузы­рей, заполненных геморрагической жидкостью, которые затем могут привести к образованию струпа. Часто присоединяется нагноение. К 7—-10-му дню появляется демаркационная линия, отделяющая омертвевшие ткани от здоровых. После отторжения мертвых тканей на их месте возникают грануляции с последу­ющим рубцеванием и эпителизацией. Заживление протекает 1—2 мес. При IV степени некроз захватывает глубжележащие ткани, в том числе кости. Пораженный участок тела имеет темно-багро­вый цвет, покрыт вялыми пузырями с темным содержимым. Обычно пузыри появляются на 2-й неделе после отморожения (вторичные). Демаркационная линия образуется медленно и не­четко. На участках отморожения теряются все виды чувствитель­ности. В дальнейшем происходит высыхание (мумификация) по­раженного участка с последующим отторжением и образованием рубца (рис. ПО). Общее состояние больного при отморожении зависит от сте­пени отморожения. Если при первых двух степенях общее состоя­ние страдает мало, то при последующих появляется клиническая картина, обусловленная токсемией и присоединением инфекции (высокая температура, общая слабость, потеря аппетита, лейко­цитоз, повышенная СОЭ и т. д.). Первая помощь и лечение. Больного помещают в теп­лое помещение. Ему дают горячий чай, алкоголь, сердечные и обезболивающие средства, помещают в ванну, температуру воды в которой начиная с 18—20° постепенно повышают до 37°. В ванне осторожно производят массаж до восстановления крово­снабжения и чувствительности. Кожу конечности протирают спир­том и накладывают асептическую повязку с толстым слоем марли. Не рекомендуется растирать снегом отмороженный участок кожи (повреждение кожи мелкими льдинками, инфицирование). В полевых условиях можно растирать мягкой шерстяной ва­режкой. В план лечения включаются мероприятия по ликвидации рас­стройства кровообращения к предупреждению инфекции. При отморожении I степени вполне достаточны мероприятия первой помощи. При II степени удаляют пузыри и накладывают асепти­ческую или мазевую повязку. Через 5—7 дней применяют физио­терапевтические процедуры (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое об­лучение, местная дарсонвализация). При III—IV степени для уменьшения отека и интоксикации иногда производят н е к р о-т о м и ю (продольное рассечение тканей на всю длину) с последующим лечением открытым методом, как при термических ожо­гах. После появления грануляций накладывают мазевые повязки. При образовании демаркационной линии производят некрэктомию — полное удаление омертвевших тканей, на конечностях —< ампутации. При общем лечении отморожения необходимо назначать вы­сококалорийную пищу, богатую белками и витаминами. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. Для уменьшения токсикоза показаны переливания крови, кровезаменителей, обильное питье.

3.Понятие о детском церебральном параличе. Физическая реабилитация больных с церебральным параличом. Методы контроля эффективности реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

ДЦП — органическое поражение мозга, возникающее в перио-

де внутриутробного развития, в родах или в периоде новорожденно-

сти и сопровождающееся двигательными, речевыми и психическими

нарушениями.

Двигательные расстройства наблюдаются у 100% детей, речевые

у 75 и психические у 50% детей.

Двигательные нарушения проявляются в виде парезов, пара-

личей, насильственных движений. Особенно значимы и сложны на-

рушения регуляции тонуса, которые могут происходить по типу спа-

стичности, ригидности, гипотонии, дистонии. Нарушения регуляции тонуса

тесно связаны с задержкой патологических тонических рефлексов и

несформированностью цепных установочных выпрямительных рефлек-

сов. На основе этих нарушений формируются вторичные изменения в

мышцах, костях и суставах (контрактуры и деформации).

Речевые расстройства характеризуются лексическими, грам-

матическими и фонетико-фонематическими нарушениями.

Психические расстройства проявляются в виде задержки

психического развития или умственной отсталости всех степеней тя-

жести. Кроме того, нередко имеются изменения зрения, слуха, вегета-

тивно-сосудистые расстройства, судорожные проявления и пр.

Двигательные, речевые и психические нарушения могут быть

различной степени выраженности — от минимальных до макси-

мальных.

Наиболее тяжело страдают ≪молодые≫ отделы мозга —боль-

шие полушария, которые регулируют произвольные движения и речь.

Лобная доля коры имеет переднюю центральную извилину, в

которой находится двигательная зона со строго определенной проек-

цией участков тела. Она является центром произвольных движе-

ний. В передней центральной извилине начинается пирамидный путь,

который идет к стволу мозга, частично перекрещиваясь и спускаясь