2. Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата плевральной жидкости.

Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом. Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования: а) умеренный выпот и хорошая его резорбция фибринозный плеврит; б) экссудация превышает всасывание экссудата серозный или серозно-фибринозный плеврит; в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры); г) скорость резорбции превышает скорость экссудации образование спаек при рассасывании; д) карциноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов геморрагический выпот; е) преобладание аллергических процессов эозинофильный экссудат; ж) травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении хилезный экссудат; з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе холестериновый выпот Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция. Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата: Признаки Экссудат Транссудат Количество белка Более 36 г/л Менее 3г/л. ЛДГ Более 175 ммоль/л Менее 1.3 ммоль/л Проба Ривольта Положительная/ Отрицательная Коэффициенты (в сомнительных случаях) . Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Более 0.5 Менее 0.5 Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки Более 0.6/ Менее 0.6 Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:1. Застойная сердечная недостаточность 2. Нефротический синдром: гломерулонефриты, 3. Цирроз печени 4. Микседема 5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота 6. Саркоидоз Необходимо лечить основное заболевание. Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна. 1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома. 2. Инфекционные заболевания: * Анаэробная флора * Туберкулез (20-50%) * бактериальный* пневмококк.

3.Острая почечная недостаточность: этиология, патогенез. Показания к гемодиализу и гемосорбции.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстрое, острое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части почечной ткани. Существует три группы причин, вызывающих ОПН: 1.Преренальные: сердечная недостаточность, шок, коллапс, тяжелые аритмии, значительное уменьшение объема циркулирующей крови (например, при кровопотере). 2. 2. 2.Ренальные: чаще всего — острый некроз (отмирание) почечных канальцев под воздействием ядов, тяжелых металлов, суррогатов алкоголя, лекарственных препаратов или в результате недостатка кровоснабжения почки; реже — острый гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит и др. 3.Постренальные: острая двухсторонняя закупорка мочеточников в результате мочекаменной болезни.Выделяют 4 фазы или стадии острой почечной недостаточности.Признаки первой, начальной фазы зависят от причины острой почечной недостаточности, но уже здесь снижается количество мочи, выделяемой больным, снижается также кровяное давление, учащается пульс. Во второй фазе (олигурической) количество мочи уменьшается катастрофически, часто прекращается совсем. Состояние больного очень тяжелое. Поражаются практически все системы организма. Характерны глубокие расстройства обмена веществ, прямо угрожающие жизни больного. В третьей фазе (восстановительной, полиурической) количество мочи увеличивается, оно становится даже большим, чем в нормальных условиях, но моча практически ничего не выводит из организма, кроме воды и солей, поэтому в этой фазе сохраняются многие опасности для жизни больного. При благоприятном течении болезни и энергичном лечении выделение нормального количества и качества мочи восстанавливается, функция почек постепенно на протяжении 2-3 месяцев нормализуется. Помимо характерной клинической картины, в диагностике стадии и тяжести ОПН важное значение имеет определение креатинина, мочевины и калия в крови, а также мониторинг количества выделяемой мочи. При необходимости используют УЗИ, рентгенографические и радионуклидные методы. Показания к гемодиализу и гемосорбции:  Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH), осуществляемая ADM 08, является особенно щадящим методом лечения состояний, сопровождающихся гиперволемией и гипергидратацией, резистентных к диуретикам.     Острая почечная недостаточность, краш-синдром, миоглобинурийный нефроз, тяжёлая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, отёк лёгких являются явными показаниями к применению процедуры гемофильтрации, с целью быстрого эффективного удаления жидкости с одновременной коррекцией потерь белка и электролитов. Нарушения сознания, нестабильность кровообращения, гипотензия, а также нетранспортабельность пациента не являются противопоказаниями и не уменьшают эффективностьCVVH.     Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHD), осуществляемая ADM 08 в комбинации с балансировочной приставкой АВМ, позволяет удалять из крови низкомолекулярные вещества методом диффузии. Угрожающая жизни гиперкалиемия или гиперазотемия, некоторые виды отравлений (например, отравления барбитуратами, салицилатами, суррогатами алкоголя), синдром длительного сдавления тканей при условии невозможности транспортировки больного в специализированный центр, оснащённый аппаратами ФИскусственная почкаФ, или необходимость оказания экстренной помощи больным в военно-полевых условиях, являются прямыми показаниями для проведения гемодиафильтрации при помощи мобильного аппарата ADM 08 и балансировочной приставки АВМ. При этом не требуются стационарные системы водоподготовки и приготовления диализата. В качестве диализата применяется стандартный замещающий раствор (субституат), например HF 21 или HF 23 фирмы УФРЕЗЕНИУСФ в асептической упаковке (пластиковые мешки по 4,5 литра с инъекционным портом). ADM 08 может применяться для проведения других сорбционных и фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции (используется перфузионная колонка), и плазмофильтрации (используется плазмофильтр) показаниями для которых являются экзогенные и эндогенные интоксикации.