УЧЕБНИКИ 1 Экономика / Демография / ДЕМОГРАФИЯ. Учебник. (МГУ, 2003)

Использование в медицинской практике с середины 1940-х гг. новых лечебных средств — сульфаниламидных препаратов, весьма эффективных в лечении желудочно-кишечных заболеваний и пневмоний, послужило основой значительного снижения смертности. Благодаря сульфаниламидам (Сифман, 1979) коэффициент младенческой смертности в послевоенном 1946 г. оказался в 1,8 раза ниже, чем в 1940 г. Голод 1947 г. вызвал существенный рост уровня смертности, а людские потери в результате голода составили более 400 тыс. человек, но с 1948 г. снижение уровня младенческой смертности и рост ожидаемой продолжительности жизни продолжились. Темп снижения детской смертности вновь возрос в начале 1950-х гг., когда началось массовое производство и использование

вмедицинской практике отечественных антибиотиков.

Ксожалению, мы располагаем данными о смертности по причинам за 1946–1958 гг. только для городского населения. Использование этих показателей осложнено тем, что отсутствуют надежные оценки возрастного состава жителей городов. Это препятствует расчету относительных показателей. Но даже анализ абсолютных чисел умерших показывает существенное снижение смертности взрослых от туберкулеза, что, скорее всего, также связано с успешным медикаментозным лечением.

После 1953 г. важным фактором роста продолжительности жизни стало прекращение широкомасштабных репрессий. Немалую роль сыграли, по-видимому, и социальные преобразования, которые связывают с именем

Н.С. Хрущева.	Это, прежде всего, массовое	жилищное строительство
в городах, в	результате которого миллионы	семей были переселены

из подвалов, ветхого жилья и перенаселенных коммунальных квартир. Устойчивый рост ожидаемой продолжительности жизни как мужчин,

так и женщин, продолжался вплоть до 1964 г., а устойчивое снижение младенческой смертности — до 1971 г. С 1959 г. по 1964 г. стандартизованный коэффициент смертности мужчин от инфекционных болезней снизился

в2,5, а женщин — в 1,3 раза.

Вто же время, с нашей точки зрения, основное снижение детской смертности в России и вообще смертности от инфекционных болезней

впослевоенный период было в значительной мере связано с повышением эффективности медицинской помощи. Можно утверждать, что деятельность системы здравоохранения определяла снижение смертности в России не только в 1920 гг. и в конце Второй Мировой войны, но и в послевоенный период. С этой точки зрения, ситуация в России значительно более сходна с ситуацией в развивающихся странах, чем в развитых странах (см. 8.3.2).

Снижение уровня смертности в 1948–1964 гг. привело к значительному сокращению разрыва в продолжительности жизни населения между Россией и развитыми странами. В середине 1960-х гг. различие достигло своего минимума и составляло 3,4 года у мужчин и 0,3 года

183

у женщин (средняя величина продолжительности жизни для стран, перечисленных в табл. 8.7, составляла в 1965 г., у мужчин — 68,0 лет, а

уженщин — 73,7 лет, а в России, соответственно, 64,6 и 73,4 года).

Ссередины 1960-х гг. в России началось снижение продолжительности жизни. Главными причинами смерти, вызвавшими снижение ожидаемой продолжительности жизни были болезни системы кровообращения и несчастные случаи (табл. 8.7). Насколько можно судить по данным о причинах смерти за период до 1966 г., рост смертности от названных классов причин смерти начался раньше, но успешно компенсировался снижением смертности от инфекционных болезней, острых болезней органов дыхания и пищеварения, младенческой смертности вообще. По нашей оценке, рост смертности от указанных причин начался в 1956 г., когда существенно замедлилось снижение смертности мужчин в возрастах 20–59 лет.

Ситуация в сельских местностях с начала 1960 гг. была хуже, чем

вгородских поселениях, а рост смертности был более стремительным, чем

вгородах. С 1965 г. по 1980 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин

вгородских поселениях снизилась на 2,8 лет, а в сельских местностях — на

4,4 года. Рост уровня смертности женщин не был столь существенен. За тот же период ожидаемая продолжительность жизни женщин в городских поселениях снизилась на 0,1 лет, а в сельских местностях — на 1,3 лет.

Много споров было связано с ростом уровня младенческой смертности в России в период с 1971 г. по 1976 г. (см. рис. 8.9), когда общий уровень показателя увеличился на 18%, в том числе в городских поселениях на 15%, а в сельской местности на 26%. Именно с начала этого периода было введено медицинское свидетельство о перинатальной смертности, что, несомненно, повысило полноту учета умерших на первой неделе жизни и могло увеличить показатель младенческой смертности. Однако так и осталось невыясненным, в какой мере динамика младенческой смертности в 1971–1976 гг. — статистический феномен, а в какой — реальный процесс.

Подобное замедление снижения смертности и некоторый ее рост наблюдались в начале 1960-х гг. во многих экономически развитых странах мира. Однако только в СССР и странах Восточной Европы они были столь длительными и привели к долговременному снижению продолжительности жизни.

В отличие западных стран, где тревожные изменения в смертности широко обсуждались и вызвали активное противодействие, правительство

СССР в ответ на негативные тенденции смертности прекратило публикацию каких-либо показателей кроме общих коэффициентов смертности. Отметим, что применительно к Российской Федерации в период с 1931 по 1986 гг. никакие показатели, характеризующие смертность, кроме общих коэффициентов смертности и абсолютного числа умерших, не публиковались. Общие же коэффициенты смертности позволяют доказать что угодно, в том числе и то, что смертность в СССР ниже, чем в большинстве капиталистических стран (см. параграф 8.1).

184

Табл. 8.6. Анализ компонент динамики ожидаемой продолжительности жизни населения России

	продолжительность		изменение продолжительности жизни, в том силе вследствие динамики смертности
Период	жизни					от следующих причин
				болезни			инфекционные		несчастные
	в начале	в конце	всего	системы		новообра-	болезни, болезни	все другие	случаи,
	периода	периода		кровооб-		зования	органов дыхания	болезни	отравления и
				ращения			и пищеварения		травмы
				Мужчины
1959–1965	62,8	64,6	1,8	-0,53		0,03	1,84	0,99	-0,55
1965–1980	64,6	61,4	-3,1	-1,79		0,07	0,21	0,06	-1,69
1980–1984	61,4	61,7	0,3	-0,09		-0,07	0,29	-0,06	0,27
1984–1987	61,7	64,9	3,2	0,65		-0,05	0,66	0,12	1,77
1987–1994	64,9	57,6	-7,2	-2,12		-0,08	-0,42	-0,96	-3,67
1994–1997	57,6	60,8	3,2	1,05		0,18	0,20	0,43	1,29
				Женщины
1959–1965	71,0	73,4	2,4	-0,61		0,11	1,66	1,29	-0,05
1965–1980	73,4	72,9	-0,5	-1,09		0,36	0,41	0,30	-0,50
1980–1984	72,9	73,0	0,2	-0,08		-0,01	0,34	-0,15	0,05
1984–1987	73,0	74,3	1,3	0,49		-0,03	0,40	-0,01	0,45
1987–1994	74,3	71,2	-3,2	-1,11		-0,07	-0,01	-0,80	-1,16
1994– 1997	71,2	72,9	1,7	0,69		0,07	0,17	0,20	0,55
Источник: расчеты Е.М. Андреева на основе официальных данных статистики населения России.
					185

45

40

35

30

25

20

15

1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997

Годы

Рис. 8.9. Динамика коэффициента младенческой смертности (КМС)

населения России (на 1000 родившихся)

О причинах роста смертности в России в этот период написано достаточно много (см, напр., Андреев, 1988; Andreev, 1997). Опираясь на эти и другие публикации, можно составить обширный перечень факторов, негативно влияющих на динамику смертности в России. Однако вряд ли удастся оценить вес каждого из них или, тем более, найти важнейший. Предельно упрощая многочисленные теории смертности и старения, можно сказать, что всякое изменение в условиях и образе жизни населения может привести к дезадаптации и повышению уровня смертности населения. В наиболее сконцентрированном виде такая точка зрения содержится в работах российского патологоанатома И.В. Давыдовского (1962). Если же дезадаптация сохраняется и тем более нарастает, то может возникнуть и ситуация устойчивого роста смертности.

Несомненно, что в 1950–1970 гг. в условиях и образе жизни населения России происходили весьма значительные изменения: урбанизация, индустриализация, массовая миграция во вновь осваиваемые районы и т.д.

Если в 1957 г. численности городских и сельских жителей были равными, то к 1975 г. численность сельских стала вдвое меньше, чем городских, а сегодня — приближается к 1/3. За короткий период огромные массы людей сменили стиль жизни и характер труда, что не могло не отразиться на уровне смертности. С 1959 г. по 1979 г. доля рабочих промышленных специальностей в общем числе рабочих увеличилась с 18,1% до 27,6%. За те же годы в результате интенсивного развития химической промыш-

186

ленности численность рабочих занятых на химическом производстве в России выросла в 1,75 раз при общем росте числа занятых в 1,32 раза1.

Развитие добывающих отраслей и освоение Севера вообще было сопряжено с массовым перемещением населения в регионы с трудными климатическими условиями и более высоким уровнем смертности. Так, чис-

ленность	населения Ханты-Мансийского автономного	округа с 1959 г.
по 1979 г.	увеличилась в 3,6 раз, Чукотского автономного округа —
в 1,8 раз,	Ямало-Ненецкого автономного округа — в 1,6	раз. Население

Магаданской области выросло на 76%, Республики Саха — на 72%, Камчатской области — на 71%.

В отличие от других экономически развитых стран в СССР и, повидимому, в странах Восточной Европы трудности адаптации к меняющимся условиям жизни не компенсировались ни адекватным ростом уровня жизни, ни работой системы здравоохранения, что и приводило

кповышению уровня смертности в результате дезадаптации.

Вначале 1980-х гг. была обнаружена значительная дифференциация смертности в городах России, связанная с экологическими факторами. Среднее уменьшение ожидаемой продолжительности жизни мужчин между 1970 г. и в 1979 г. в «чистых» городах было 0,67 лет, а в «грязных» городах — 1,17 года.

С другой стороны, относительная стабильность уровня смертности от новообразований в 1960 – 1980-х гг. заставляет сомневаться в значимости влияния загрязнений на уровень смертности. Дело, повидимому, в том, что увеличение смертности от новообразований может не непосредственно следовать за ухудшением экологической ситуации, но начаться позже. Это косвенно подтверждается тем, что стабильный уровень смертности сопровождался ростом заболеваемости: в 1965 г. число больных с впервые установленным диагнозом злокачественных новообразований составляло 185 на 100000 человек населения, в 1973 г. эта величина увеличилась до 209, в 1985 г. — 248, а в 1994 г. —2802. Кроме того, качество диагностики в России далеко не всегда высокое.

В качестве еще одной группы причин роста смертности в восточноевропейских странах и бывшем СССР М. Окольски указывает моральный настрой населения, разочарованность «реальным социализмом».

1Рассчитано по: Итоги Всесоюзной переписи населения 1970 года. Т. VIII. Часть 1. М.: 1973, Итоги Всесоюзной переписи населения 1979 года. Т. IX. Часть 1. М.: 1981.

2Здравоохранение в СССР. Статистический сборник. М., 1966. С. 298; Заболеваемость и смертность населения СССР. Статистический сборник. М., 1974. С. 98; Здравоохранение в Российской Федерации. Статистический сборник. М., 1995. С. 15.

187

В конечном итоге, начало роста смертности совпало по времени со снятием Н. Хрущева и отказом от тезиса о построении коммунизма в СССР к 1980 г. Окольски подчеркивает, ссылаясь на специальные исследования польских ученых, что стресс ведет к росту смертности, прежде всего, от болезней системы кровообращения. Оказывается, что такие признанные факторы, как курение табака, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, повышенное кровяное давление, ожирение, диабет играют в росте смертности от болезней системы кровообращения меньшую роль, чем осложнения в семейной жизни или на работе, сильное нервное напряжение и неприятности, а также и пренебрежение к своему здоровью.

Многие локальные обследования доказывают, что среди населения России широко распространены гигиенически нерациональные и даже вредные стереотипы поведения: потребление алкоголя, курение, переедание и нерациональное питание вообще, несвоевременное обращение за медицинской помощью даже в городах, где помощь в общем доступна (см. краткий обзор в Андреев, 1988). По-видимому, именно социокультурные факторы в значительной мере определяли различия в смертности групп населения с разным уровнем образования. В то же время мы не разделяем тот специфический взгляд на смертность в России, который связывает все негативные процессы с пьянством. Имеющиеся данные о территориальной дифференциации потребления алкоголя в бывшем

СССР свидетельствуют, что в 1980–1985 гг., когда основное потребление алкоголя можно было оценить по данным о продаже, не Россия лидировала по душевому уровню этого показателя: максимальные показатели зафиксированы в республиках (ныне суверенных государствах) Прибалтики, а показатели по России и гораздо более благополучной Белоруссии практически неразличимы. В то же время совершенно очевидно, что массовое потребление алкоголя и недостаточное внимание к собственному здоровью в условиях роста числа автомобилей и других механизмов не может не вести к росту смертности от несчастных случаев.

Важным фактором смертности был и остается так называемый «биографический фактор». На долю поколений, живших в России в послевоенный период, выпало немало трагических событий — Гражданская и Отечественная войны, голод 1922, 1933, 1947 годов, массовые репрессии и т.д. «Невооруженным глазом» видно, что каждое следующее поколение, родившееся до Второй Мировой войны, имеет в целом более высокую смертность, чем предыдущее. Мы применили APC-анализ (см. параграф 8.2.6), чтобы выделить биографическую, то есть когортную, составляющую смертности (см. рис. 8.10). По нашим расчетам, когортный эффект определил 12% роста смертности мужчин в возрастах 20–69 лет между 1965 и 1980 гг. и почти 50% роста смертности женщин тех же возрастов (Andreev, 1997).

188

И последнее, система здравоохранения в СССР была ориентирована прежде всего на борьбу с инфекционными заболеваниями, болезнями органов дыхания и другими болезнями, вызванными внешними причинами, и, как мы видели, достаточно успешно с ними справлялась. Эффективное лечение болезней сердца и хронических болезней вообще требовало значительных капиталовложений и перестройки всей системы здравоохранения.

3,200
3,000
2,800
2,600
2,400
2,200
2,000
1,800
1890	1900	1910	1920	1930	1940	1950	1960	1970	1980
					Годы
Рис. 8.10. Когортная составляющая динамики смертности взрослых

Снижение ожидаемой продолжительности жизни происходило почти равномерно до начала 1980-х г., то несколько ускоряясь при эпидемиях гриппа, то ненадолго замедляясь в ответ на попытки ограничить потребление алкоголя (начало 1970-х и 1980-х гг.). Отметим, что эти кратковременные снижения смертности от несчастных случаев касались, в основном, возрастной группы 15–29 лет.

В 1981–1983 гг. наметилась кратковременная стабилизация ожидаемой продолжительности жизни, по-видимому, в результате наложения двух факторов: очередного повышения цен на алкогольные напитки и отсутствия серьезных эпидемий гриппа, но в 1984 г. ожидаемая продолжительность жизни в России вновь снизилась, примерно на 0,5 года у мужчин и у женщин.

За 20 лет (с 1965 г. по 1984 г.) коэффициент младенческой смертности изменился очень мало — с 26,6 до 20,9 на 1000 родившихся (см. рис. 8.9), ожидаемая продолжительность жизни мужчин при рождении снизилась на 2,9, а женщин на 0,4 года. Еще более снизилась ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 25 лет: у мужчин на 3,4 года, у женщин — на 0,8 лет.

189

Начавшаяся в мае 1985 г. антиалкогольная кампания сопровождалась беспрецедентным ростом продолжительности жизни и мужчин, и женщин. Как известно, в 1986 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин увеличилась по сравнению с 1985 г. более чем на 2 года, в том числе на 1 год -

врезультате снижения смертности от несчастных случаев (см. табл. 8.7). Так, уровень насильственной смертности с начала 1983 г. и вплоть до мая 1985 г. был практически стабильным, а затем началось резкое его снижение, которое продолжалось до осени 1986 г., после чего осенью 1987 г. рост смертности от несчастных случаев возобновился.

Однако снижение насильственной смертности не объясняет весь рост продолжительности жизни в 1985–1988 гг. В тот же период снизилась и смертность от болезней системы кровообращения и органов дыхания. Суммарный эффект снижения смертности от этих двух классов причин смерти определил рост продолжительности жизни в 1988 г. по сравнению с 1985 г. у мужчин на 0,8 года, а у женщин – 0,7 года.

Динамика смертности от болезней явно отлична от динамики насильственной смертности и связана в значительной мере с эпидемиями гриппа:

вгоды эпидемий смертность от других болезней органов дыхания и сер- дечно-сосудистых заболеваний существенно выше, чем в благополучные, с точки зрения гриппа, годы.

С 1988 г. рост уровня смертности возобновился. Это произошло до того, как антиалкогольная кампания была свернута. Темп снижения продолжительности жизни был примерно таким же, что и в середине 1970-х гг., причем этот процесс был связан, в основном, с ростом уровня смертности от несчастных случаев. Рост смертности от болезней системы кровообращения начался только после 1990 г.

8.4.2. Современные особенности смертности в России

Несмотря на углубляющийся социально-экономический кризис, вплоть до 1993 г. уровень продолжительности жизни оставался выше, чем в 1980 г. В 1993 г. годовое число умерших в России увеличилось по сравнению с 1992 г. на 18%, продолжительность жизни мужчин снизилась на 3,1 и женщин — на 1,9 года. Подобные изменения в «мирное время» — событие беспрецедентное. В 1994 г. рост смертности замедлился, а в 1995–1997 гг. произошло существенное увеличение продолжительности жизни.

Быстрый рост продолжительности жизни в 1985–1987 гг., главным образом в результате жестких антиалкогольных мер, оказался неподкрепленным адекватными изменениями в условиях и образе жизни населения. Успех, достигнутый репрессивными методами, оказался недолговременным, и резкий рост смертности 1991–1994 гг. есть в значительной мере следствие и зеркальное отражение ее снижения в период антиалкогольной кампании.

190

В то же время несомненно, что социально-экономический кризис 1990-х гг. усугубил действие факторов, определявших рост смертности населения России в 1965–1980 гг. В условиях экономического кризиса произошло дальнейшее ухудшение работы государственной системы здравоохранения. Об этом свидетельствует заметный рост смертности от хронических заболеваний, имеющих небольшой вес в общем числе случаев смерти: эпилепсия, сахарный диабет, язва желудка, цирроз печени, болезни поджелудочной железы. Этот рост можно объяснить только повышением смертности хронических больных, чья жизнь непосредственно зависит от работы системы здравоохранения и обеспеченности медикаментами.

Высвобождение цен изменило структуру потребления большинства горожан, что стало еще одной причиной дезадаптации. Не смотря на усилия активистов экологических движений, состояние окружающей среды в подавляющем большинстве регионов не улучшилось, а последствия катастрофы в Чернобыле существенно ухудшили ситуацию в ряде областей Европейской части России.

За период с 1994 г. по 1997 г. продолжительность жизни мужчин увеличилась на 3,1 лет, а женщин — на 1,7 лет. Темп изменения показателей, сравнимый с периодом антиалкогольной кампании. Снизилась смертность от всех основных групп причин. Примерно, на 75% рост продолжительности жизни связан со снижением смертности от несчастных случаев и болезней системы кровообращения. Анализ динамики смертности в разных возрастных группах показывает, что уровень смертности пожилых, несколько повысившись в 1991–1994 гг., остается практически столь же высоким. Достаточно плавно на протяжении последних 20 лет снижается смертность детей. Основные колебания продолжительности жизни связаны с рабочими возрастами. Кривые возрастной смертности и динамика смертности от отдельных групп причин смерти позволяют думать, что новое

снижение смертности есть в	значительной	мере	компенсация ее роста
в предыдущий период, точно	также, как	этот	рост есть следствие

ее снижения в период антиалкогольной кампании. Кроме того, если применительно к периоду 1991–1994 гг. мы говорили о дезадаптации населения в условиях перехода к рыночной экономике, то теперь можно говорить о постепенной его адаптации.

8.4.3. Региональные особенности смертности

Уровень смертности в России растет по мере движения с юго-запада на северо-восток страны. Такой характер дифференциации существует уже несколько десятилетий и, в целом, сохраняется до настоящего времени. Различия есть следствие взаимодействия социально-экономических, экологических и природно-климатических факторов, поэтому не удается найти главную причину межрегиональных различий смертности. Реально мы рас-

191

полагаем подробными данными о смертности в регионах России лишь после 1978 г. Ранее расчеты по регионам России проводились нерегулярно и далеко не по всем территориям России, но все известные факты подтверждают такой характер дифференциации.

Сложившиеся в Российской Федерации межрегиональные различия в уровнях, возрастных кривых и структуре причин смерти весьма существенны. В 1997 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении колебалась для мужчин от 50,1 до 67,0, для женщин — от 63,3 до 76,8. Минимум продолжительности жизни зафиксирован в Тыве, максимум — в Ингушетии и Дагестане1. Минимум коэффициента младенческой смертности зафиксирован в Ленинградской области (11,1 на 1000 родившихся), а максимум в Тыве (34,8‰). По многим показателям межрегиональные различия смертности в России существеннее, чем межреспубликанские в бывшем СССР. Достаточно очевиден факт, что регионы Севера и Дальнего Востока, зоны заселения и хозяйственного освоения с тяжелыми климатическими условиями отличаются повышенной смертностью, а в южных регионах Европейской России, напротив, продолжительность жизни выше.

В течение всего периода с 1978 по 1997 г. в Тыве фиксировалась самая низкая среди регионов России продолжительность жизни мужчин и женщин и один из самых высоких среди республик, краев и областей России показатель младенческой смертности. В республике самая высокая в России смертность от инфекционных болезней и болезней органов дыхания. Уровень смертности от несчастных случаев в Тыве также один из самых высоких в России, и лишь уровень смертности от болезней системы кровообращения и новообразований близок к среднероссийскому уровню. Большинство населения Тывы (по переписи 1989 г. — 64%) — тувинцы, живущие в сельской местности. Хотя детальные данные о смертности тувинцев отсутствуют, ряд индикаторов свидетельствует, что проблема высокой младенческой смертности или высокой смертности от инфекционных болезней в Тыве — это, прежде всего, проблема коренного населения, в силу причин исторического характера менее продвинувшегося по пути эпидемического перехода, чем большинство населения России.

С другой стороны, и смертность русских в Тыве (в 1989 г. — 32% населения республики), живущих в достаточно тяжелых и непривычных для них природно-климатических условиях, также выше среднероссийской. Наконец, попытка ускоренной модернизации экономики республики не могла не стать источником повышенной смертности и тувинцев и русских от несчастных случаев.

1 Данные по Чеченской республике отсутствуют. Нельзя исключить, что данные по другим северокавказским республикам не вполне точны в силу массовых миграций населения.

192