10.2. Процесс причинно-следственного анализа.

Первоначальный сбор информации должен дать следующее описание проблемы:

• опознание– на каком объекте замечен дефект? В чем он точно заключается?

• локализация где территориально находится объект с замеченным дефектом? Где на объекте возник дефект?

• время – когда был впервые замечен дефект (часовое, календарное время)? Когда в жизненном цикле объекта системы был впервые замечен дефект? В какой последовательности наблюдается дефект?

• масштаб – какая часть объекта дефектна? Сколько дефектных объектов? Какова тенденция?

Проиллюстрируем эти вопросы на конкретном примере системы, а потом используем его для разработки законченной процедуры причинно-следственного анализа состояния системы.

Аэропорт в большом городе за пределами страны открыл второй пассажирский вокзал несколько лет назад. Старый аэровокзал (№ 1), хотя и был построен всего 10 лет назад, не был рассчитан на значительное увеличение пассажирских перевозок, которое произошло за годы его работы. Проект нового аэровокзала (№ 2) получил награды от технических советов, но вызвал сильную критику со стороны пассажиров. В отличие от аэровокзала № 1 он был спроектирован с учетом перспективы расширения и представлял собой разрастающийся комплекс зданий. Пассажиры же жаловались на долгие переходы к пропускным пунктам и багажным отделениям.

В настоящее время все рейсы государственной авиалинии, как внутренние, так и международные, обслуживаются на аэровокзале № 2. Все другие авиакомпании пользуются аэровокзалом № 1. Самый большой объем авиаперевозок приходится на государственную компанию (60% всех воздушных перевозок в этом аэропорте приходится на внутренние рейсы государственной авиакомпании). Однако международные перевозки государственной авиалинии составляют лишь 20% общего объема перевозок; в основном это рейсы в города страны, и чартерные рейсы на юг.

Проблема возникла на таможне аэровокзала № 2 примерно через год после начала его работы. Начальник таможни заметил, что число жалоб со стороны персонала (отказы работать сверхурочно и жалобы на условия работы) за 6 месяцев увеличилось на 50%. Пытаясь решить эту проблему, он связался со служащими иммиграционного ведомства, которые также работали на аэровокзале № 2. Жалоб у них не было, не наблюдали они подобных проблем и на аэровокзале № 1. Так как указанные служащие переходили с одного аэровокзала на другой в зависимости от объема работы, их информация должна была представлять собой точное сопоставление условий работы на обоих вокзалах. Однако чтобы еще раз удостовериться в имеющихся данных, начальник таможни аэровокзала № 2 позвонил начальнику таможни аэровокзала № 1 и получил подтверждение этой информации. Последний в свою очередь был удивлен, услышав о проблеме, потому что большинство жаловавшихся раньше работали у него, и он считал их хорошими работниками. Кроме того, условия работы на новом аэровокзале рассматривались большинством его сотрудников как лучшие. Наличие проблемы было удивительным еще и потому, что в руководстве служб аэропорта перемен не было, среди работников не появилось новых жалующихся, а число более загруженных зимних чартерных рейсов и туристских рейсов на юг в летнее время уменьшилось.

Дальнейшее выяснение показало, что проблема была заметнее всего в смене между 8 и 16 ч. менее остра – в смене от 16 до 24 ч и почти не проявлялась в ночной смене.

Основываясь на приведенной информации, рассмотрим процесс причинно-следственного анализа системы.

Шаг первый. Формулирование проблемы. Выявим объект, подразделение или человека, создающих трудности, и следствия, которые надо устранить. Например, то, что жалобы работников таможни возросли на 50%. Очевидно, что это нежелательно и неожиданно; управляющий должен знать причину, прежде чем он сможет предпринять какое-то действие.

Шаг второй. Описание проблемы. Факты могут быть собраны путем постановки вопросов по четырем описываемым параметрам. Начнем с важнейших замеченных фактов.

Описание проблемы	Наблюдаемые факты
Что? На каком объекте замечен дефект? В чем он точно заключается? Где? Где территориально находится объект с замеченным дефектом? Где на объекте возник дефект? Когда? Когда был впервые замечен дефект (календарное время)? Когда в жизненном цикле объекта был впервые замечен дефект? Насколько? Какая часть объекта дефектна? Сколько дефектных объектов? Какова тенденция?	- работники таможни - рост числа жалоб (отказы работать сверхурочно, жалобы на условия работы) - аэровокзал № 2 - нет ответа - последние 6 месяцев (май - октябрь) - заметнее всего в смене 1 (8 -16ч.), меньше в смене 2 (16 - 24ч.) - пока обслуживание не нарушено, но положение серьезное - рост на 50% - по-видимому, обострение проблемы, начиная с мая

Некоторые из весьма нужных фактов в перечень пока еще не включены. Чтобы решить проблему, ее описание должно содержать и другие данные.

Теперь необходимо поставить вопросы: “А как обстоят дела на аэровокзале №1? В чем причина различия между сменами?” Это имеет основополагающее значение для правильности описания проблемы, ибо важно обеспечить получение как экспериментальной, так и контрольной информации. Без сравнения не может быть выделен основной причинный фактор. Поэтому в причинно-следственном анализе описание должно включать сравнительные данные. Их функция – более отчетливое выделение “следствия” с целью перехода к стадии выявления причины.

Для того чтобы использовать концепцию сравнительных фактов в нашем примере, необходимо составить список вопросов, которые позволят собрать надежные и точные данные. Вот ключевые вопросы:

Что? В каком объекте можно было бы ожидать дефект, но он не был обнаружен? Какой именно дефект можно было бы ожидать, но он не обнаружился? (Работники иммиграционной службы. Прогулы, опоздания на работу и т.д.)

Где? Где еще территориально дефект мог бы наблюдаться, но не наблюдался? Где на объекте можно было бы ожидать появление дефекта, но он не появился? (Аэровокзал №1)

Когда? Когда впервые можно было бы заметить дефект, но он не был замечен (жизненный цикл и часовое и календарное время)? Какова могла бы быть последовательность событий? (Первые 6 мес. октябрь-май. Смена 3)

Насколько? В какой степени объект мог бы быть дефектен, но таковым не явился? Какое количество объектов могли бы иметь дефект, но его не получили? Какова могла бы быть тенденция? (Обслуживание прервано, забастовка работников).

В скобках показываются результаты постановки этих вопросов. Данная информация проясняет описание проблемы, и ее можно использовать для нескольких целей. Кроме того, как и всякая “научная контрольная информация”, эти данные настолько близки или подобны нашей экспериментальной информации, насколько этого можно было добиться.

Шаг третий. Выявление различий, вызывающих проблему. Само название “сравнительные данные” указывает на то, что они позволяют различить затронутые и не затронутые изменением рассматриваемые области. Это сравнение должно быть проведено для того, чтобы выделить уникальные характеристики и черты, т. е. отличительные особенности проблемы. Например, здравый смысл подсказывает нам, что если из четырех одинаковых машин одна работает плохо, причиной проблемы может быть что-то, характерное только для этой машины. Если в плохо работающей машине нет никаких отличительных особенностей, то испортиться могли бы все машины. Ключ к решению лежит в способности выделить некоторые специфические отличия, вызывающие проблему. Эта концепция отличий, или особенностей, является основополагающей для процесса решения проблем.

Выявление различий является важным шагом в причинно-следственном анализе. Для того чтобы его сделать, необходимо к каждой паре фактов поставить еще один вопрос: “В чем состоят отличительные особенности наблюдаемых фактов в сопоставлении со сравнительными фактами?” Результаты сравнения состоят в следующем:

1. Служащий таможни всегда работает на аэровокзале №2.

2. Обслуживаются в основном внутренние рейсы. Меньший объем международных рейсов. Все рейсы только государственной авиалинии.

3. Другой проект и планировка здания, другой управляющий.

4. Летний сезон, меньше чартерных рейсов на юг.

Таким образом, определение проблемы завершено. Собрана вся информация, необходимая для ее понимания, и, следовательно, теперь проблема уже наполовину решена.

До сих пор мы применяли процедуру постановки логических вопросов для того, чтобы собрать данные, определить проблему и выявить ключевые различия. Ставя конкретные вопросы, мы пытались собрать только необходимые, относящиеся к делу факты, независимые от нашего опыта. Однако было бы опрометчиво его игнорировать. Соответственно следующий шаг процесса анализа – использование опыта наряду с логической схемой в качестве механизма проверки.

Не существует проблемы без ее причины. У каждого есть свои соображения, почему случается то или иное событие. Поэтому в процедуре анализа должен быть такой шаг, который бы позволил учесть опыт и поведение людей в контексте логического процесса. После рассмотрения ситуации на новом аэровокзале у вас, возможно, возникли какие-то свои версии или догадки. Сейчас самое время записать их. Учитывая то определение проблемы, которое выработано на данном этапе, запишите ваши предполагаемые причины проблемы. Например:

1. Неэффективное руководство служащими таможни.

2. Жалобы пассажиров, действующие на нервы персоналу.

3. Служащим таможни не нравится здание аэровокзала.

Предположим, что эти причины являются наиболее правдоподобными на данной стадии анализа. Если одна из них верна, то можно закончить анализ и приступить к ее устранению. Поэтому важно определить, какая из трех перечисленных причин верна (если таковая среди них имеется). Это ведет нас к проверке причин.

На первых стадиях причинно-следственного анализа мы сосредоточили усилия на разработке определения проблемы. Это определение было выработано для трех основных целей:

1) прояснить наше понимание проблемы,

2) дать основу для выявления причин,

3) создать условия для проверки возможных причин на истинность.

Остановимся на третьей цели. Главное – проверить каждую причину безжалостно, но чрезвычайно остерегаясь подгонки фактов под заранее данный вывод. Короче говоря, необходимо контролировать свои эмоции и не принять ложную версию возможной причины. Если причина может выдержать критическую, безжалостную проверку и, тем не менее, дать объяснение фактам, то рассматриваемая версия очень сильна. Но если причина нуждается в подпорках из допущений, догадок и многочисленных “может быть”, то менее вероятно, что она и есть действительная причина проблемы.

Процесс проверки заключается в том, чтобы каждую из возможных причин соединить с каждой единицей информации в нашем определении проблемы. Здесь ключевым является следующий вопрос: “Если причина рассматриваемой проблемы кроется в неэффективном руководителе, то почему эта проблема возникла среди работников таможни, но не наблюдается среди работников иммиграционной службы?” Ответ будет такой: данные службы имеют разное начальство.

Следует продолжать проверку по каждой группе фактов до тех пор, пока либо обнаружится основание для исключения анализируемой причины, либо выяснится, что ее необходимо принять в расчет.

Если в примере с аэровокзалом подвергнуть такой проверке три причины, взятые из опыта, то можно обнаружить следующее:

Причина1 Неэффективное руководство служащими таможни

Не объясняет возникшую проблему Жалобы начались за 6 мес. до того, как была осознана эта проблема. Если бы руководство было неэффективным, жалобы начались бы раньше. Никаких перемен не произошло ни в руководстве, ни в методах руководства после переезда на аэровокзал № 2 в октябре. Почему лучшие таможенники прямо не жаловались на плохое руководство, а жаловались на сверхурочную работу и плохие условия работы?

Причина 2 Жалобы пассажиров действующие на нервы персоналу Причина 3 Служащим таможни не нравится здание аэровокзала

Почему таможенникам, а не работникам службы иммиграции? Почему были жалобы на сверхурочные работы? Почему жаловались работники одних смен, а не других? Почему таможенникам, а не работникам иммиграционной службы? Почему были жалобы на сверхурочную работу? Почему жалобы стали поступать после 6 мес. работы? Должны были поступать сразу. Почему жаловались работники только двух смен?

Судя по всему, попытка найти причину была неудачной. Она не привела нас к обнаружению такой причины, которая побудила бы к действию. Если это так, то необходимо продолжить поиск возможных причин возникшей проблемы.

Шаг четвертый. Выявление изменений. Мы предполагаем, что причина проблемы может часто, если не всегда, быть обнаружена в изменении объекта анализа.

Используя концепцию изменения, можно выписать наиболее важные изменения, которые. имеют отношение к наблюдаемым фактам.

Задача заключается в том, чтобы рассмотреть каждое выявленное ранее различие по отдельности и выделить все изменения, связанные с этой характеристикой. Для того чтобы выявить эти изменения, используем следующий ключевой вопрос: “Что изменилось в связи с данными различиями?”

Ответ выглядит следующим образом:

Уменьшение рабочей нагрузки на аэровокзале № 2.

Обслуживание только одной авиалинии.

Иная рабочая среда.

Шаг пятый. Выявление вероятных причин. Изменения могут помочь нам выявить вероятные причины. Зададим тот же вопрос о причине, который мы ставили ранее: “Каким образом данное изменение само в сочетании с каким-либо различием могло создать данную проблему?”

Ключевым изменением в данном случае является изменение рабочей нагрузки. Надо исследовать его на предмет возможных причин. Поскольку работа таможенников была распределена между двумя аэровокзалами, возможно, что загрузка людей оказалась недостаточной. На аэровокзал № 2 приходилось меньше рейсов, и работа была неритмичной. Редкость международных рейсов способствовала нерегулярности загрузки работой. Все это отрицательно действовало на персонал.

Шаг шестой. Проверка наиболее вероятных причин. Поставим проверочный вопрос так, как мы делали это при проверке причин, основанной на собственном опыте. Эта проверка поможет установить, не противоречит ли данная причина фактам рассматриваемой ситуации. Вопрос такой: “Как данная причина объясняет различия между наблюдаемыми и сравнительными фактами?”

Ответ: Недостаточный объем работы для персонала таможни не объясняет, почему это не влияет на смену 3.

Причина объясняет различия между таможней и иммиграционной службой (работники последней переходили с одного аэровокзала на другой в зависимости от объема работы), различия в ситуации на аэровокзалах (на аэровокзале № 2 обслуживается меньше рейсов и больше перерывов в работе между рейсами). Она объясняет также, почему проблема возникла в последние 6 мес., а не раньше, поскольку количество групповых туристических полетов на юг, заполнявших разрывы между регулярными рейсами, в это время уменьшилось. Единственный оставшийся без ответа вопрос: “Почему недостаточный объем работы для персонала не влияет на смену 3 (24 - 8 ч)?”

Шаг седьмой. Подтверждение наиболее вероятной причины. Поскольку выявленная причина казалась наиболее вероятной, начальник таможни аэровокзала №2 решил обсудить ее с персоналом. Сначала он пошел к начальнику смены 3, изложил ему ход своих рассуждений и спросил, нет ли у того каких-либо дополнительных сведений для прояснения данного вопроса.

Начальник смены ответил, что весь персонал смены 3 заранее был готов к долгим простоям. В промежутке от 12 ч ночи до 8 ч утра всегда было меньше рейсов, и работники выбрали эту смену именно ради свободного времени. Так, например, двое из служащих в дневное время завершали учебу в университете, а вечерами в течение смены много занимались.

Последующие встречи начальника таможни с персоналом подтвердили мнение о том, что основная причина проблемы заключалась в колебании рабочей нагрузки на новом аэровокзале в сменах 1 и 2. Когда прилетал большой пассажирский лайнер, весь персонал был занят в течение часа. Однако часто случались интервалы в 1 - 2 ч, когда необходимость в таможенной проверке была минимальной. Если рейс откладывался ближе к концу смены, последствия были еще более серьезными.

Подвергнув факты логическому рассмотрению, начальник таможни смог прийти к такому рациональному выводу, получить его подтверждение и спланировать необходимые корректирующие действия, а не просто реагировать на ситуацию. Если бы он прореагировал на эмоциональные аспекты ситуации и начал предпринимать действия по устранению симптомов, то мог бы еще более усугубить положение дел. (Если бы он заменил начальника смены или попытался изменить условия труда, то это было бы пустой тратой времени и денег.)

Процедура причинно-следственного анализа дает метод обработки информации для выявления причин возникшей проблемы. Шаги анализа представляют собой этапы применения нормального управленческого здравого смысла. Новая черта в предложенной структуре анализа – это лишь его логическая последовательность. Факты имеют значение лишь в той мере, в какой управляющие в состоянии ими воспользоваться и опереться на них в своих действиях.

Ниже представлена таблица, которую студентам рекомендуется заполнить самостоятельно для самоконтроля, пользуясь данными примера, разобранного в данном пункте.

Шаги процедуры причинно-следственного анализа

Шаг 1. Формулирование проблемы (включает рассмотрение объекта и его дефекта)
Шаг 2. Описание проблемы (хорошие вопросы = хорошие факты)	Наблюдаемые факты	Сравнительные факты	Шаг 3. Выявление различий	Шаг 4. Выявление изменений	Шаги 5 и 6. Выявление вероятных причин и их проверка.
Что? На каком объекте замечен дефект? В чем он точно заключается? Где? Где территориально находится объект с замеченным дефектом? Где на объекте возник дефект? Когда? Когда был впервые замечен дефект (календарное время)? Когда в жизненном цикле объекта был впервые замечен дефект? В какой последовательности наблюдался дефект? Насколько? Какая часть объекта дефектна? Сколько дефектных объектов? Какова тенденция?
Необязательный шаг. Изучение и проверка причины на основе собственного опыта.	Шаг 7. Подтверждение наиболее вероятной причины