Часть_2,_2_курс_

Антимикробные компоненты слюны

Секреторный IgA или sIgA.

Вырабатывается плазматическими клетками слизистых. sIgA – это важный агглютинин слюны. IgA – это димер, состоящий их двух мономеров IgA, содержащего J-цепи и секреторного компонента. Основная функция sIgA заключается в предотвращении адгезии микроорганизмов на ткани организмахозяина, защищает от колонизации этими микробами. Некоторые бактерии подавляют защитную функцию sIgA, вырабатывая протеазы.

Лизоцим.

Это белок, вызывающий лизис чувствительных к нему бактерий. Механизм бактерицидного действия включает индукцию эндогенных ферментов бактерий, может агрегировать бактерии.

Гистатины.

Присутствуют в большой концентрации в секретах поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Они стимулируют высвобождение гистамина тучными клетками, подавляют рост кристаллов ГА, связывают танин, обладают противогрибковыми и антимикробными свойствами, подавляют агрегацию бактерий.

Действие пероксидазы и тиоцината слюны на перекись водорода, выделяемую бактериями, приводит к образованию окисленных производных тиоцината, которые подавляют рост бактерий и выделение кислот стрептококками.

Антимикробная система, включающая лактопероксидазу, перекись водорода и тиоцинат угнетает дыхание грамотрицательных бактерий путем ингибирования их мембранных дегидрогеназ.

Вместе с лизоцимом лактопероксидаза может подавлять адгезию бактерий к зубам.

Лактоферрин (ЛФ) обладает бактерицидным действием. Одна молекула лактоферрина связывает два атома железа и две молекулы гидрокарбоната бактерии, что лишает её необходимых для жизнедеятельности ионов железа. N-концевой отдел ЛФ состоит из 25 аминокислот и обладает антимикробным действием, участвует в деполяризации цитоплазматической мембраны бактерии и уменьшении градиента рН, что ведет к гибели клетки. ЛФ служит ингибитором адгезии бактерий к поверхностям полости рта.

41

4 вопрос . Кариесогенная ситуация в полости рта. Методы ее выявления и устранения. Кариограмма.

Кариесогенная ситуация – создание условий для развития кариеса зубов. Основными факторами риска развития кариеса являются: употребление большого количества рафинированных углеводов, наличие микробного, зубного налета и снижение кариесрезистентности эмали.

Кариесогенная ситуация создается тогда, когда любой кариесогенный фактор или их группа, действует на эмаль зуба и делает её восприимчивой к действию кислот. Пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличие углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба. В условиях сниженной резистентности тканей зуба Кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее.

Клинически в полости рта Кариесогенная ситуация проявляется следующими признаками:

плохое состояние гигиены полости рта;

обильный зубной налет и зубной камень;

наличие множественных меловидных, кариозных пятен (ОДЭ);

наличие гингивита;

кровоточивость десен.

42

Методы выявления факторов риска кариеса зубов:

1.Сбор общей информации:

•общие заболевания

•принимаемые медикаменты

•социальный статус

•диетические привычки

2.Клиническое обследование:

•оценка интенсивности и прироста интенсивности кариеса зубов по индексам КПУ зубов и КПУ поверхностей

•определение предрасполагающих факторов

•индексная оценка гигиены полости рта, количества и скорости образования зубного налета

3.Экспресс-методы исследования оральной микрофлоры, слюны, зубного налета:

•Streptococcus Mutans

•Lactobacillus

•измерение скорости секреции и буферной емкости слюны

Методы изучения слюноотделения и свойств слюны

Получение ротовой жидкости (смешанной слюны) проводят при сплевывании ее обследуемым в стеклянные градуированные пробирки или измерительные микрокюветы.

Определение скорости слюноотделения проводят путем сбора выде-

ляющейся смешанной слюны в градуированные пробирки за определенный промежуток времени (10 мин). Исследование проводят в утренние часы, спустя не менее 2 часов после завтрака. Скорость стимулированного слюноотделения оценивают после полоскания рта 15 мл тестового раствора сахарозы.

Определение динамической вязкости смешанной слюны (по Максимов-

скому Ю.М., Харченко О.М., 1980) проводят с помощью капиллярного гемовискозиметра «ВК – 4». Определение осуществляют троекратно и рассчитывают среднее значение.

Определение буферной емкости смешанной слюны по кислоте и основанию проводят электрометрически по методике, описанной Леонтьевым В.К. и Сунцовым В.Г. (1978).

Экспресс-оценку количества лактата, продуцируемого микрофлорой полости рта определяют с помощью наборов тестов «Clinpro Cario L-Pop» (3М

ESPE).

43

Оценку характера питания и употребления углеводов осуществляют с помощью специально разработанных ежедневных дневников питания и анкет, предназначенных для выяснения индивидуальных привычек, склонностей и особенностей в питании.

Чаще всего дневник питания выглядит следующим образом:

День 1

	Время приема пищи	Продукт или блюдо	Вес или объем
			порции
	08-00 завтрак	Каша гречневая рассыпчатая (без масла)	8	ст. ложек
		с молоком 2,5% жирности	200 мл
		с сахаром	2	чайн. ложки
	10-00 перекус	Кофе с молоком (молоко 2,5% жирн. - 100 мл)	250 мл
		с бескалорийным сахарозаменителем	2	таблетки
		бутерброд: булочка докторская	1	шт. - 50 гр.
		с сыром гауда	30 г
		с маслом сливочным	1	чайн. ложка
	13-00	Конфета шоколадная с помадной начинкой	1	шт.
	14-00 обед	Борщ с картофелем	1	стакан
		с отварной говядиной	1	кусочек - 25 г
		со сметаной 20% жирн.	1	ст. ложка
		Овощной салат: помидоры, огурцы, репчатый лук	всего 150 г
		с растительным маслом	1	ст. ложка
		...	и т.д.
	День 2
	07-30 завтрак	Яйцо отварное	2	шт.
		...	и т.д.

44

Микробиологические методы исследования микрофлоры полости рта

Количество основных кариесогенных микроорганизмов слюне определяют с помощью тест-системы «CRT-bacteria» фирмы Ивок-лар-

Вивадент. (Тест на риск развития кариеса (CRT = caries risk test) CRT bacteria позволяет определить стрептококки mutans и лактобактерии в слюне).

Для оценки микробного баланса в полости рта, состава микробиоценоза и соотношения микроорганизмов, применяют микробиологический тест экс-

пресс-диагностики «Biocult» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Этот тест представляет собой пластинки с питательными средами MacConkey и Cled, на которые делают посев РЖ и содержимого пародонтальных карманов.

Забор материала проводят в утренние часы, спустя 1 – 2 часа после завтрака. Забору материала предшествовует тщательное полоскание рта 100 мл стерильной дистиллированной воды. На пластинки с питательными средами делают посев ротовой жидкости (0,1 мл), которую распределяют петлей по всей поверхности пластинки. Из пародонтальных карманов материал забирают с

помощью 4 стандартных эндодонтических бумажных штифтов, которые вводят в карманы с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей зуба на 30 секунд. Затем штифты извлекают и помещают на пластинки с питательными средами. Среды с исследуемым материалом помещают в пенал и оставляют в термостате на 24 часа. После этого определяют характер инфекции по диагностическим таблицам с указанием колонии-образующих единиц (КОЕ) и концентрации бактерий в 1 мл биоптата.

Молекулярно-генетическое исследование (идентификацию микроорга-

низмов образцов зубного налета, взятых из межзубных промежутков) проводят методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Методы изучения функциональных изменений рН в полости рта

Наиболее информативным показателем, характеризующим состояние и динамику кислотно-основного равновесия (КОР) в полости рта, является водородный показатель (рН). Он чутко реагирует на выработку ротовой микрофлорой органических кислот (в случае ее стимуляции сахарозой) и аммиака (при стимуляции карбамидом). Используются высокоинформативные тестовые кривые Стефана (сахарозная) и Румянцева (карбамидная) . Эти кривые рН позволяют непосредственно в условиях полости рта одновременно опосредованно оценить как метаболическую активность ротовой микрофлоры, так и состояние систем регуляции КОР (кислотно-основного равновесия). Первая из них непосредственно зависит от количественного, качественного состава смешанной ротовой микрофлоры и ее функциональной активности. В свете современной концепции биопленки эти методы позволяют наиболее объективно оценить ее свойства в условиях привычного постоянного функ-

45

ционирования. Состояние систем регуляции кислотно-основного равновесия, их медленно- и быстрореагирующих компонентов (по Румянцеву В.А.) также оперативно оцениваются с помощью указанных тестовых кривых рН.

Разработан и запатентован новый способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта. Этот способ позволил осуществлять индивидуальный подбор притивомикробных и гигиенических средств для профилактики кариеса, в том числе и контактных поверхностей зубов у пациентов, находившихся на диспансерном учете после лечения и санации полости рта. На основе данного способа предложены коэффициенты функционального микробного равновесия М.А. Смирновой, позволяющие оперативно оценивать состояние микробного баланса в полости рта.

Водородный показатель смешанной слюны измеряют потенциометрическим методом сразу после ее получения от пациента в объеме 5 – 15 мкл. Ис-пользовали современные микропроцессорные рН-метры «Jenco– 1» (Jenco Electronics, Ltd., США) и «Orion 710A+» (Thermo, США). В качестве электродов использовали стандартные стеклянные электроды или комбинированный рН-чувствительный электрод на основе полевого транзистора (field-effeсt) (World Precision Instruments, Inc., США). Непосред-

ственно в полости рта измерение рН зубного налета на контактных поверхностях осуществляли с помощью внутриротового микроэлектрода «Beetrode»®

(World Precision Instruments, Inc., США) для интраоральной локальной рН-

метрии, подсоединяемого к рН-метру через компенсатор «Bee Cal». Электрод непосредственно вводили в межзубный промежуток под контактный пункт между зубами или несколько ниже экватора коронки зуба, плотно прижимая к одной из контактных поверхностей. Погрешность измерений составляла ±0,05 ед. рН. Все исследования проводят в утренние часы спустя 2 часа после завтрака.

Компьютерная интерактивная программа прогнозирования кариозной болезни «Кариограмма», разработанная в 1997 г. D.Brathall.

«Кариограмма» представляет собой новый метод выявления и демонстрации возможного взаимодействия между факторами, имеющими отношение к возникновению кариозной болезни. «Кариограмма» служит основой для обсуждения с пациентом различных факторов риска возникновения кариеса зубов и стратегий профилактических мероприятий. Факторам риска, включенным в «Кариограмму», присвоены различные «веса». Это означает, что, когда программа рассчитывает «возможности избежать появления новых кариозных полостей», более значимые факторы, которые способствуют развитию кариозной болезни или противостоят ее развитию, оказывают большее влияние, чем менее значимые факторы. Факторы также

46

получают вес относительно друг друга. Таким образом, разные факторы риска имеют разный «вес» в разных ситуациях, и комбинаций факторов множество.

Оригинальная «Кариограмма» (D. Brathall) включает десять факторов риска. «Кариограмма » в отечественной модификации представляет собой круговую диаграмму на экране компьютера и делится на пять секторов, окрашенных в определенные цвета: зеленый «резистентность к кариесу» (А); синий «фактор питания» (Б); красный «зубной налет» (В); голубой «фторирование» (Г); желтый «стоматологический статус» (Д). Данные сектора демонстрируют группы факторов риска кариеса. Значимость каждого фактора оценивается в баллах: от 0 до 2 или от 0 до 3. «0» является благоприятным показателем, 1-3 балла неблагоприятным в возрастающем порядке.

При работе с компьютерной программой исследователь присваивает баллы всем анализируемым факторам риска. Информация собирается путем беседы с пациентом и по результатам стоматологического осмотра. Главное назначение «Кариограммы»:

•наглядно продемонстрировать риск развития кариеса, который выражается в «возможности избежать прогрессирования кариозного процесса»

вближайшем будущем;

•показать, в какой степени на этом «возможность» влияют разные факторы риска;

•продемонстрировать необходимость проведения профилактических мероприятий до появления новых кариозных полостей

Полученная информация суммируется, интерпретируется и составляется заключение о степени активности и риске кариеса. Таким образом, выбор одной из трех программ является третьим этапом стратегии и осуществляется, исходя из информации, полученной путем комплексного стоматологического обследования.

При низком уровне риска развития кариеса:

•контроль гигиенических навыков и режима ухода, коррекция их при необходимости;

•системное и местное применение препаратов фтора;

•рекомендации по диете и привычкам питания;

•активное лечение не назначается (возможна инвазивная герметизация);

•при необходимости реставрация зубов;

•кариесмониторинг один раз в год.

При среднем риске необходимо:

•контроль гигиенических навыков и режима ухода, коррекция их при необходимости, домашний ежедневный контроль зубной бляшки;

•рекомендации по диете и привычкам питания;

•местное и системное применение препаратов фтора;

47

•профессиональная гигиена два раза в год;

•профессиональные меры микрореставрации F-аппликации;

•кариесмониторинг два раза в год.

При высоком риске развития кариеса применяются активные меры профилактики, включая предыдущие:

•профессиональная чистка зубов каждый сезон;

•домашнее применение зубных паст с повышенным содержанием фтора;

•профессиональные и домашние аппликации фторсодержащих препаратов;

•отсроченная реставрация зубов (СИЦ);

•кариесмониторинг три четыре раза в год.

При последующих посещениях проводится исследование, в план которого включается определение таких параметров как:

•прирост кариеса, т.е. появление ранее не зарегистрированных локализаций полостей;

•появление осложнений кариеса;

•наличие дефектов пломб.

Появление новых кариозных полостей менее чем через год свидетельствует о высоком риске, через год и более о среднем и низком. Но во всех случаях увеличение срока между появлением новых полостей говорит об эффективности принимаемых мер, то же самое относится и к осложнениям кариеса. Развитие их при очередном осмотре спустя три-четыре месяца, свидетельствует о высоком риске и неэффективности профилактических мероприятий, через шесть семь месяцев средней степени риска, а при интервале один год и более о низком. И, наконец, увеличение сроков службы пломб и реставраций в течение двух и более периодов также говорит о возможности изменения режима наблюдения и кариесмониторинга в сторону его либерализации.

5 вопрос. Определение активности кариеса по методикам: ВОЗ, Т.Ф. Виноградовой, В.Б. Недосеко, в модификации кафедры детской стоматологии КемГМА. Определение коэффициента активности кариеса по методике Л.Р. Сарап.

Заболеваемость населения кариесом характеризуется двумя основными количественными показателями: распространенностью и интенсивностью. Но при этом даже показатели интенсивности кариозного процесса не всегда дают полную информацию о степени поражения им зубов. Так, например, необходим совершенно разный подход к пациентам при поражении у одного из них жевательного зуба, а у другого резца. Отличается тактика в лечебно-

48

профилактических мероприятиях при поражении кариесом жевательных поверхностей и апроксимальной. Для более точной оценки течения кариеса вводится активности кариеса. Существует целый ряд способов его определения. Одни основаны на характеристике микробной обсемененности полости рта, другие учитывают количественные и качественные характеристики ротовой жидкости. Ряд способов базируются на определении устойчивости, резистентности твердых тканей зубов к неблагоприятным факторам среды, другие характеризуют иммунитет полости рта и т.д.

Информативность таких способов определения активности кариеса различны. Они зависят от возраста пациента и зачастую трудоемки в практической деятельности.

В России достаточно широко распространенны клинические способы определения кариеса (Т.Ф. Виноградовой, 1978; П.А. Леуса, 1990; А.Б. Недосеко, 1978 и др.).

Для облегчения сравнительной оценки заболеваемости кариесом зубов в различных регионах мира ВОЗ (1980) предложила выделить 5 степеней пораженности зубов кариесом в зависимости от КПУ. Этот показатель является популяционным и может говорить так же об активности кариеса.

	Уровень	активности	Наличие КПУ
	(интенсивности) кариеса
			12 лет		35 – 44 года
	зубов
	очень низкий		0,0	– 1,1	0,2	– 1,5
	низкий		1,2	– 2,6	1,6	– 6,2
	средний		2,7	– 4,4	6,3	– 12,7
	высокий		4,5	– 6,5	12,8		– 16,2
	очень высокий		6,6	и выше	16,3		и выше

В 1978 году Т.Ф. Виноградовой предложен доступный метод определения активности кариеса. За основу взят показатель КПУ, кп, КПУ + кп.

V max – V min

=

К

, где К = 6,5

49

I степень – дети с интенсивностью кариеса равной среднему его значения (М) или меньше его (компенсированная форма).

II степень – дети с интенсивностью кариеса М + 3£ (субкомпенсированная форма).

III степень – такое состояние, при котором показатели интенсивности превышают показатели М + 3£ и (или) обнаруживаются активно – прогрессирующие очаги деминерализации эмали и начальный кариес (декомпенсированная форма).

Аналогично определяется активность кариеса по индексу КПУ + кп у дошкольников 3-6 лет.

Для Москвы эти показатели следующие

Форма активности	Интенсивность кариеса в связи с возрастом
кариеса
	7	– 10 лет	11 – 14 лет	15 – 18 лет		3	– 6 лет
компенсированная	≤5		≤4	≤6		1	– 2
субкомпенсированная	6	– 8	5 – 8	7 – 9		3	– 6
декомпенсированная	>8		>8	>9		>6

Дальнейшие исследования позволили выявить подгруппы кариеса у детей:

I – (М - 3£), IА (<М);

II (=М), IIА (<М + 3£).

А.Б. Недосеко предложил методику определения уровней резистентности кариеса:

I.Высокий уровень резистентности – лица, не имеющие кариозных зубов;

II.Средний уровень резистентности – лица, имеющие кариозные полости на жевательной группе зубов (молярах и премолярах);

III.Низкий уровень резистентности – поражены все группы зубов, кроме резцов нижней челюсти;

IV. Очень низкий уровень резистентности – лица, с поражением кариесом всех групп зубов.

Для характеристики особенностей течения кариозного процесса Л. Р. Сарап (1996) предложила использование коэффициента активности (КА).

50