2. 6.6.2 Здравоохранение

Основные критерии результативности работы здравоохранения, с точки зрения управления этой отраслью, в принципе, такие же, как и в образовании: качество, экономичность, качество трудовой жизни. Тем не менее, кроме обычной специфики работы, накладываемой отраслевой специализацией, здесь есть и другие особенности как в самой организации работы лечебных учреждений, так и в их финансировании.

В большинстве муниципальных образований наблюдается существенный перекос в структуре городского здравоохранения, возникший еще в годы Советской власти. В то время отдавалось предпочтение госпитализации больных перед амбулаторным лечением. В результате возник большой коечный фонд с относительно низкой оборачиваемостью. Однако госпитализация больных влечет за собой дополнительные расходы медицинского учреждения, не связанные с собственно лечением, это расходы на отопление, освещение, другие расходы, связанные с эксплуатацией здания больницы. Переход к амбулаторному лечению позволяет значительно экономить средства, выделяемые на здравоохранение, однако для осуществления такого перехода необходимы инвестиции в приобретение медицинского оборудования, реконструкцию зданий, изменение существующей организации здравоохранения. Несмотря на сравнительно небольшие сроки окупаемости таких инвестиций (по разным расчетам — от трех до пяти лет), свободных финансовых средств в городском бюджете для осуществления такой перестройки, как правило, не находится.

ЛПУ предоставляют в городской отдел здравоохранения расценки на осуществление лечения при различных заболеваниях (здесь учитывается и стоимость лекарств, и заработная плата медицинского персонала, и расходы по пребыванию пациентов в больнице).

На основе предоставленных данных горздравотдел совместно с областным управлением здравоохранения разрабатывает городскую программу здравоохранения (последняя является частью региональной программы). В программе, в частности, указывается, какие виды заболеваний предполагается лечить за счет средств ТФОМС и городского бюджета; какие ЛПУ являются базовыми, то есть участвующими в выполнении данной программы. С последними страховые компании и заключают договора на оплату их услуг при наступлении страховых случаев.

Страховые взносы, которые поступают в ТФОМС, не включают потребности неработающего населения. Для того, чтобы обеспечить последнее медицинским обслуживанием, необходимые средства выделяются из городского бюджета и направляются на содержание базовых ЛПУ. Тем не менее данной категории населения также выдаются страховые полисы, гарантирующие их медицинское обслуживание в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Переход отечественного здравоохранения на принципы страховой медицины вызвал в свое время волну дискуссий. В частности, в Нижегородской области тогдашний глава областной администрации сохранил прежние принципы управления и финансирования здравоохранения.

Предполагается, что страховая медицина повсеместно распространена в капиталистических странах, но это не так. В теории признается, что страховые принципы, применяемые в организации предоставления общественных благ, могут улучшить качество последних, однако это возможно только в странах с очень высоким уровнем экономического развития. Это объясняется тем, что в таких государствах организация обязательного страхования дополняется большими средствами, получаемыми компаниями от добровольного страхования; при этом размещение временно свободных средств страховых компаний на финансовом рынке позволяет аккумулировать им дополнительные поступления. Все это в конечном счете увеличивает количество средств, направляемых в развитие национального здравоохранения; собственно, постиндустриальная (третья) структура хозяйства таких стран и характеризуется опережающим развитием сферы услуг вообще, включая медицину.

Если же экономика характеризуется средним уровнем развития, то ситуация может сложиться с точностью до наоборот. Получаемая прибыль страховых компаний будет направляться в другие отрасли, так как частные инвестиции в национальное здравоохранение представляются относительно низкодоходными. В результате, при одном и том же объеме средств, получаемых отраслью в целом, здесь растет объем затрат и соответственно увеличивается количество занятых, не имеющих непосредственного отношения к медицинскому обслуживанию, — это и служащие ТФОМС, и работники страховых компаний. Таким образом, переход отрасли на принципы страхования снижает отдачу вложенных средств, а не увеличивает её.

При этом необходимо отметить, что страховая медицина отнюдь не исключает практику непосредственного предоставления платных медицинских услуг как в том, так и в другом случае. Однако в стране с высоким уровнем благосостояния пациент сам выбирает клинику и врача, и страховая компания вынуждена принять данный выбор. И только в том случае, если заболевание, от которого страдает пациент, не предусмотрено страховым договором, оплата услуг врачей производится непосредственно пациентом. В российских же условиях пациенты с введением страховой медицины оказались даже более жестко закрепленными за базовыми ЛПУ, чем раньше, — направление пациентов в другие клиники приводит к потере части финансирования указанными больницами, поэтому они стремятся предоставить лечение от всех болезней у себя. В случае же если пациент выбирает частную клинику с более высоким качеством медицинского обслуживания, то его обычный страховой полис оказывается недействителен; он будет расплачиваться за предоставленное лечение напрямую, из своих личных доходов.

Большое место в деятельности органов здравоохранения на местах принадлежит профилактике заболеваний. В свою очередь, центральную роль здесь играет деятельность городской санитарно-эпидемиологической станции (ГорСЭС). Это также служба «двойного управления»: с одной стороны, начальник ГорСЭС подчиняется горздравотделу, с другой — входит в систему федеральных санитарных органов и подчиняется главному санитарному влачу России. ГорСЭС имеет достаточно жесткий регламент своей деятельности, в соответствии с которой осуществляется проверка всех мест общественного питания реализации пищевых продуктов и ликероводочных изделий, санитарного состояния зданий и сооружений, работы «Водоканала» и других предприятий и организаций города. Если на городской территории расположены химические предприятия, радиационно опасные объекты, то ГорСЭС должна быть снабжена специальными средствами для проведения анализов состояния воздуха, почвы, воды. В случае возникновения эпидемиологической опасности ГорСЭС вправе объявить карантин — режим, ограничивающий свободу передвижения жителей данного города, а также въезд и выезд из него.

Высокий уровень качества медицинского обслуживания свидетельствует о комфортности проживания в данном городе. Одним из перспективных стратегических направлений (помимо перехода к преимущественно амбулаторному лечению) является организация практики семейного врача; предполагается, что такая практика будет более эффективной, чем действующая сегодня организация работы участковых терапевтов. При этом организация частной медицинской практики, дополняющей государственное и муниципальное здравоохранение, несколько улучшает ситуацию, однако никогда не сможет принять на себя объем услуг, выполняемых базовыми ЛПУ. В связи с этим экономия финансовых средств и эффективная организация работы имеет для менеджера, работающего в сфере здравоохранения, приоритетное, по сравнению с ростом объема оказываемых услуг, значение. Так, одним из важных косвенных показателей качества, непосредственно связанных с экономичностью, является уровень повторных обращений к врачу — уменьшение этого показателя позволяет при том же объеме финансовых средств увеличить оплату труда медицинских работников. Тот же результат приносит и эффективная профилактика заболеваний, достигаемая при работе семейных врачей.