2.5. Травмы опорно-двигательного аппарата

Под травмой ОДА следует понимать комплекс сложных, взаимосвязанных общих и местных изменений, происходящих в результате нарушения анатомо-физиологической целостности сегмента или конечности в целом, суставов, позвоночника, таза в результате действия поражающих факторов внешней среды.

Местные проявления травм характеризуются возникновением вывихов, переломов, а также повреждением мягких тканей (ушибы, разрывы связок и сухожилий).

Общими проявлениями являются травматический шок, коллапс, обморок (см. тему: Острая сердечно-сосудистая недостаточность). Кроме того, травма ОДА может осложниться кровотечением, синдромом длительного сдавления, развитием инфекционных осложнений, воздушной эмболией.

Травматическим вывихом называется смещение суставных концов костей относительно друг друга с разрывом суставной капсулы и повреждением связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов называют подвывихом. Обычно вывих именуют по вывихнутому дистальному сегменту конечности.

Наиболее часто вывихи наблюдаются в плечевом суставе (около 55% всех травматических вывихов). На втором месте по частоте вывихов стоит локтевой сустав (немногим более 25%), далее пястно-фаланговые и межфаланговые суставы (около 9%), ключица (3%), суставы нижних конечностей (5%) и суставы туловища (около 3%).

Частота вывихов в том или ином суставе зависит от его анатомо-физиологических особенностей: соответствия суставных концов костей, объёма возможных движений, прочности суставной сумки и степени укрепления её связочным аппаратом, глубины расположения сустава, покрытия его мышцами и др.

Определение вывиха основывается на следующих признаках:

• изменение формы сустава вследствие смещения суставных концов костей и кровоизлияния;

• обычно вынужденное, характерное для каждого вывиха, положение конечности;

• смещение оси дистального сегмента конечности, а в связи с этим определение вывихнутого конца не на обычном месте;

• кажущееся укорочение, реже удлинение вывихнутого сегмента;

• почти полное отсутствие активных движений в суставе.

Попытки произвести пассивные движения резко усиливают боль, при этом рука оказывающего помощь испытывает пружинистое сопротивление, оказываемое сокращёнными мышцами и напряжёнными связками.

Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под воздействием механической силы. Переломы бывают закрытые и открытые.

Закрытыми называют переломы, при которых не происходит нарушения целости покровных тканей. По виду они бывают поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными, внутрисуставными. Закрытые переломы обычно сопровождаются внутренними кровотечениями. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков. Различают четыре вида смещений: 1) по ширине, 2) по длине, 3) под углом и 4) по периферии (ротационные). В чистом виде эти смещения встречаются редко. Обычно они бывают комбинированными. Этому способствуют как направление и степень выраженности травмирующей силы, так и рефлекторное сокращение мышц в ответ на травму.

Кроме того, различают вторичные смещения костных отломков, возникающие при неумелом перекладывании и неправильной транспортировке пострадавших.

Более тяжелым клиническим течением характеризуются боевые травмы. Все переломы костей и повреждения суставов могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированными считают переломы костей одного сегмента или повреждение одного сустава. Под множественными травмами ОДА понимают несколько переломов в одном или нескольких сегментах или суставах. Сочетанными называют совместные повреждения ОДА и внутренних органов. Воздействие вместе с травмирующими агентами поражающих факторов ионизирующих излучений, отравляющих веществ позволяет говорить о комбинированном повреждении.

Клинические признаки перелома подразделяют на абсолютные и относительные признаки. К абсолютным признакам относят следующие симптомы: наличие костных отломков в ране, патологическую подвижность, крепитацию костных отломков, укорочение или деформацию конечности. Относительными признаками являются: боль, припухлость и кровоизлияние в зоне травмы, нарушение функции, а для огнестрельных ранений – характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Первая медицинская помощь. Своевременно и полноценно оказанная доврачебная и первая медицинская помощь обеспечивает предупреждение тяжелых последствий травмы.

Важнейшим мероприятием при травмах ОДА является иммобилизация. Под иммобилизацией (от латинского «неподвижный») понимают применение различных фиксирующих средств, призванных обеспечить неподвижность поврежденной конечности или части тела.

Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Иммобилизация преследует следующие цели:

1) уменьшить болевые ощущения пострадавшего, а тем самым является средством профилактики травматического шока, ранних вторичных кровотечений;

2) не допустить возникновения дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов;

3) уменьшить опасность возникновения и развития раневой инфекции при открытых переломах;

4) создать благоприятные условия для срастания переломов.

Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная. Целью транспортной иммобилизации является создание неподвижности поврежденной конечности на период транспортировки в лечебное учреждение, где будет оказана квалифицированная или специализированная помощь.

Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемые в специализированных лечебных учреждениях.

Средства транспортной иммобилизации подразделяются на стандартные (табельные) и импровизированные (нетабельные, подручные) средства.

Правила наложения шин:

• перед наложением транспортных шин производится адекватное обезболивание;

• на рану накладывается асептическая повязка, при кровотечении выполняется остановка кровотечения;

• шина накладывается поверх обуви и одежды, жгут должен оставаться заметным для обеспечения возможности его контроля;

• поврежденной конечности придается средне-физиологическое положение; в случаях открытых переломов, когда из раны торчит один или оба костных отломка, при оказании первой помощи вправлять их не следует; после наложения стерильной повязки конечность фиксируют в том положении, в каком она находится;

• перед наложением шина защищается ватно-марлевыми прокладками и моделируется по здоровой конечности;

• фиксации подлежат 2 смежных сустава (выше и ниже перелома), а при переломах бедренной и плечевой кости – три.

При повреждениях тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава используют шину Дитерихса. Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируют лестничными шинами. Иммобилизция стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми шинами с фиксацией коленного сустава.

Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при отведенном до 25-30^◦плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны, проходит по задней поверхности плеча и предплечья до первых межфаланговых суставов. Концы шины фиксируются полосками бинта. Отведение плеча достигается помещением ватно-марлевого валика в подмышечную впадину на стороне повреждения. Конечность подвешивается на косынке.

При переломах костей предплечья иммобилизация осуществляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируют под углом 90^◦в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35-40^◦.

При повреждениях кисти шина накладывается от кончиков пальцев кисти и захватывает предплечье и локтевой сустав. В кистевом суставе создается тыльное сгибание под углом 35-40^◦, в пястно-фаланговых – под углом 65-70^◦, а в межфаланговых - под углом 45-60^◦.

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза достигается укладыванием раненого на носилки со щитом в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями.

Пострадавших с травмами позвоночника транспортируют на носилках со щитом.

В первую очередь подлежат эвакуации пострадавшие с тяжелыми травмами ОДА, сопровождаемые травматическим шоком, массовой кровопотерей, с наложенным жгутом и другими жизнеопасными последствиями травм.

Повреждения мягких тканей. К закрытым повреждениям мягких тканей относят ушибы, растяжения, разрывы, сдавления.

Ушибом называется механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов.

Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела (чаще всего конечность, голова) или, наоборот, при падении на твердый предмет. Степень повреждения при ушибе определяется величиной и тяжестью травмирующего предмета, его консистенцией, силой, с которой наносится поврежде­ние, видом тканей, подвергшихся ушибу, и их состоянием.

Ушибу могут сопутствовать другие более тяжелые повреждения (перелом, вывих, повреждение внутренних органов и т.д.). Патологоанатомические изменения при ушибе во многом опреде­ляются местом повреждения, общим состоянием больного, его возрастом и рядом других обстоятельств. Для ушиба характерны такие симптомы, как боль, припухлость тканей, кровоподтек, нарушение функций.

Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли наблюдаются при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.

Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой, а так же кровоизлиянием в ткани или полость (сустава и др.). Излившаяся из повреждённых сосудов кровь обычно пропитывает мягкие ткани. В других, более редких случаях, наряду с диффузным распространением, кровь может скапливаться, образуя гематому.

Кровоподтеки возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяк на коже). Кровоподтёк появляется на коже через несколько часов после травмы и достигает самых больших размеров на 2 - 3-й день, меняя со временем свой цвет с синего на багровый, зеленоватый и жёлтый вследствие разрушения гемоглобина. Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы. В результате припухлости, кровоизлияний и боли происходит нарушение функции тканей и органов (чаще при ушибах в области суставов).

При значительных ушибах с выраженной гематомой возможна асептическая лихорадка с температурой до 38°С и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей. Ушибы в области рефлексогенных зон (солнечное сплетение, половые органы и др.) могут сопровождаться шоком.

Под растяжением следует понимать чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги. В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки я мышцы не повреждаются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного сустава, например, при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть малозаметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболезненна.

При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок. После проведения всех этих процедур все явления проходят примерно через 10 дней.

Разрывом называется повреждение мягких тканей от воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фасций, сухожилий и даже сосудов и нервных стволов. Чаще всего встречаются разрывы связочного аппарата голеностопного, коленного, лучезапястного суставов. Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждениекапсулы сустава и ее синовиальной оболочки. Разрывы связок могут наблюдаться как в местах их прикрепления, часто с отрывом костной пластинки, так и на протяжении. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением суставной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз. Особенно это характерно для коленного сустава с повреждением внутрисуставных связок (боковых и крестообразных) и менисков. На первый план при этом выступают резкая боль, свободное сгибание или разгибание в суставе становится невозможным. За счет кровоизлияния в сустав и окружающие мягкие ткани контуры сустава сглаживаются, поврежденный сустав увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между сочленяющимися суставными поверхностями наступает блокада сустава, которая может быть устранена в специализированном лечебном учреждении.

При закрытых повреждениях мягких тканей первая медицинская помощь заключается в иммобилизации с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации, даче анальгетиков и применении холода на место повреждения. Во всех случаях конечности придают возвышенное положение, что позволяет уменьшить отек мягких тканей.