2.6. Травматический шок.

Всякая травма вызывает не только местные повреждения тканей в области воздействия самой травмы, но и ответную общую реакцию человеческого организма, которая проявляется в виде тех или иных изменений деятельности организма в целом. Среди общих явлений, сопутствующих тяжелым травмам, самыми важными будут явления травматического шока, весьма частые в современных условиях.

Шоком называется сложная, фазово-протекающая реакция организма в ответ на травму, возникающая вследствие болевых и рефлекторных раздражений и выражающаяся в угнетении функции центральной нервной системы, нарушении деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прогрессивным, катастрофическим падении артериального давления и тяжелым общим состоянием пострадавшего.

Причины шока весьма разнообразны, но в данном случае представляет интерес травматический шок, который возникает при травмах. Любое тяжелое (особенно множественное) повреждение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, массивными кровопотерями может вызвать развитие шока. Но наиболее часто шок наблюдаются при травмах, которые сопровождаются обширным размозжением мягких тканей, повреждением органов грудной и брюшной полостей или крупных нервных стволов, раздроблением костей, отрывом конечностей, а также при обширных ожогах и комбинированных поражениях. При наличии перечисленных тяжелых повреждений развитию шока могут способствовать многие так называемые предрасполагающие причины: охлаждение, значительная потеря крови, голодание, жажда, переутомление, перевозка пострадавших на тряском транспорте, плохая иммобилизация места повреждения (например, перелома), психические переживания и др.

Явления шока могут развиться сразу после травмы, в ближайшие 1 - 2 часа (первичный или ранний шок) или через несколько часов после нее (вторичный или поздний шок). А также часто шок развивается после дополнительной травматизации пострадавшего (при недостаточно бережной транспортировке, при грубых манипуляциях во время оказания медицинской помощи, после снятия длительно находящегося на конечности жгута и пр.).

В течение первичного шока выделяют две фазы: эректильную или фазу возбуждения, очень кратковременную и непостоянную, и торпидную, при которой отчетливо выступают признаки угнетения всех жизненных функций организма.

Болевые импульсы, поступающие в центральную нервную систему, нередко вызывают явления разлитого возбуждения в ней - эректильную фазу шока. При этом поражённый проявляет беспокойство, мечется от боли, кричит, просит о помощи, пульс напряжён, но не учащён, артериальное давление немного повышено. Эта фаза кратковременная (10-20 мин.) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой медицинской помощи.

После возбуждения в нервных клетках развиваются тормозные процессы вплоть до запредельного торможения, что означает наступление второй (торпидной) фазы шока. При этом развивается острая дыхательная и сосудистая недостаточность, нарушение обмена веществ и деятельности желез внутренней секреции. Эта фаза травматического шока характеризуется следующими признаками:

• полным безразличием пострадавшего к окружающему (при сохранении сознания);

• бледностью покровов (иногда с легким синюшным или сероватым оттенком);

• западением глаз с расширенными зрачками;

• появлением холодного липкого пота;

• слабым и частым, иногда нитевидным пульсом;

• поверхностным, частым, иногда неправильным дыханием;

• падением температуры тела (иногда до 32 - 30° С) и артериального давления;

• очень характерно неподвижное («как у трупа») выражение лица больных, находящихся в состоянии шока;

• иногда отмечается жажда, тошнота или рвота.

В зависимости от тяжести различают четыре степени травматического шока:

1. легкая степень: общее состояние больного удовлетворительное, он бледен, пульс 90 - 110 в минуту, максимальное артериальное давление в пределах 100-90 мм рт. ст.;

2. средняя степень: общее состояние, больного тяжелое, он бледен, иногда беспокоен, кожа покрыта холодным потом, пульс 110- 130 в минуту, максимальное артериальное давление 85 - 70 мм рт. ст.;

3. тяжелая степень: общее состояние больного очень тяжелое, пульс 130 - 160 в минуту, с трудом сосчитываемый, иногда нитевидный, не прощупываемый, максимальное артериальное давле­ние 70 - 60 мм рт. ст. ниже;

4. терминальное (от лат. terminum - предел, граница), или агональное состояние: сознание исчезает, пульс нитевидный, почти не сосчитываемый, артериальное давление продолжает падать (ниже 50 мм рт. ст. или не определяется), дыхание становится частым и поверхностным. В терминальном состоянии часто наступает смерть.

Очень важно иметь в виду, что состояние шока может весьма часто и значительно затемнять картину основного повреждения, признаки которого скрадываются грозными признаками самого шока. Необходимо особенно тщательно и всесторонне исследовать таких больных, чтобы выявить имеющиеся повреждения.

Шок 1 и 2 стадии обычно характеризуют как компенсированный, обратимый, а 3 и 4 стадии, как декомпенсированный, который через 2-3 часа может стать необратимым. Если пострадавшего не удается вывести из шока, то у него развивается терминальное состояние (предагония, агония, клиническая смерть).

Как первая помощь, так и лечение при шоке должны носить комплексный характер, т. е. представлять совокупность многих лечебных мероприятий, воздействующих на многие органы и системы такого больного.

Лечебное воздействие простых приёмов первой медицинской помощи при травматическом шоке, к сожалению весьма незначительно. Главная задача лиц, оказывающих помощь, уметь быстро установить наличие травматического шока, чтобы успеть во время оказать помощь.

При оказании первой медицинской помощи при шоке необходимо выполнить следующие мероприятия:

• иммобилизовать поврежденную часть тела (при наличии раны или ожога сначала наложить стерильную повязку, а при сильном кровотечении - кровоостанавливающий жгут);

• согреть пострадавшего (дать горячее питье, поить его необходимо с чайной ложки, сам пить он не сможет, укутать);

• дать обезболивающие средства, при возможности сделать подкожную инъекцию анальгина, кофеина (1 - 2 мл 10% раствора), лобелина (1 мл 1 % раствора) и создать максимальный покой.

Если пострадавшему, находящемуся в состоянии шока, необходимо наложить повязку на рану или шину в области перелома, то, для того чтобы не особенно тревожить поврежденную часть тела и не охлаждать больного, следует не снимать одежду (например, брюки), а разрезать ее в области раны или перелома. После всего этого пострадавшего необходимо срочно перевезти в ближайшую больницу.

Говоря об оказании первой помощи при шоке, следует подчеркнуть одно весьма важное обстоятельство. Если у больного на поврежденную конечность уже был наложен кровоостанавливающий жгут, его не следует снимать до момента оказания врачебной помощи. При снятии жгута в таких случаях усиливаются явления шока вследствие попадания в кровь ядовитых продуктов распада поврежденных тканей (токсемия). Пострадавшие, находящиеся в состоянии шока, нуждаются в постоянном наблюдении медицинского персонала и подлежат эвакуации из очага поражения в первую очередь.