Спироанализ ( пневмотахография, кривая «поток-объем» )

Принцип измерения объемной скорости дыхания основан на использовании термоанемометров - тип датчиков, в которых через подогреваемый проводок, расположенный в дыхательной трубке, пропускается электрический ток. При его охлаждении струей выдыхаемого воздуха измеряется электрическое сопротивление. По степени его изменения, корригирующего с объемной скоростью воздушного потока, можно вычислить основные параметры внешнего дыхания.

Компьютерный анализ пневмотахограмм позволяет представить полученную информацию в виде кривой «поток-объем». Выстроенный график демонстрирует изменения объемной скорости выдыхаемой газовой смеси в зависимости от фазы дыхательного цикла. Форма кривой «поток-объем» определяется миграцией точки равного давления (ТРД) – это точка, в которой давление на бронхи снаружи равно давлению изнутри. Вначале маневра давление воздуха максимально в альвеолах и постепенно снижается до атмосферного к ротовой полости. В это время на кривой поток-объем регистрируется максимальная объемная скорость выдоха (ПОС). ТРД в это время приходится на крупные бронхи, спадению которых препятствует хрящевой скелет. По мере выдоха объем воздуха в легких уменьшается, вместе с ним уменьшается объемная скорость выдоха (МОС_25,50,75) и внутрибронхиальное давление (ВБД). В результате этого ТРД мигрирует в процессе форсированного выдоха к мелким бронхам.

Нормальная кривая “ поток-объем” имеет постоянную форму треугольника. Изменение формы кривой характеризует изменение проходимости дыхательных путей, позволяет дифференцировать рестриктивные и обструктивные поражения легких и проводить топическую диагностику локализации обструкции.

Рестриктивный синдромхарактеризуется снижением статических дыхательных объемов при нормальных значениях показателей объемных скоростей форсированного выдоха и ФЖЕЛ.

Обструктивный синдромхарактеризуется снижением ФЖЕЛ, индекса Тиффно и объемных скоростей форсированного выдоха при нормальных значениях статических легочных объемов.

При смешанныхнарушениях функции внешнего дыхания снижены показатели статических объемов и скоростные показатели выдоха.

Локализацию обструкции устанавливают по снижению объемной скорости форсированного выдоха в соответствующей точке кривой выдоха.

Синдром изолированной обструкции мелких бронхов проявляется:

• уплощением конечного отрезка ФЖЕЛ;

• снижением МОС₇₅;

• увеличением соотношения МОС₅₀/МОС₇₅более 2,3.

На кривой «поток-объем» этот синдром проявляется утратой линейности последней трети кривой со смещением ее к оси абсцисс.

Синдром изолированной обструкции крупных бронхов проявляется:

• снижением ПОС;

• снижением МОС₂₅.

В случае снижения всех показателей объемной скорости форсированного выдоха диагностируют генерализованную обструкцию дыхательных путей.

Оценка реактивности воздухоносных путей

Проводится с помощью ингаляционно - провокационных проб. Принцип – дозированное воздействие какого-либо внешнего раздражающего фактора вызывает бронхиальную обструкцию. По степени ее выраженности можно оценить гиперреактивность бронхов.

Для установления обратимости обструкции проводят бронходилатационные пробы. Используют β-адреномиметики в виде аэрозоля, чаще беротек. Методика исследования состоит в регистрации кривой “поток-объем” до приема препарата и через 15 минут после ингаляции.

Рентгенологические методы

• Рентгенография легких - применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений в органах дыхания (прозрачность

легочных полей, очаги уплотнения, полости в легком, наличие жидкости или

воздуха в плевральной полости и др.).

• Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Применяется для более точной диагностики опухолей, небольших инфильтратов, полостей, каверн.

• Компьютерная томография (КТ) позволяет провести цифровую обработку изображения, дает возможность реконструкции изображения в других плоскостях. Применяют для: уточнения локализации опухолей, выявление метастазов, аномалий сосудов, уточнения состояния бронхов и сосудов.

• Магнито-резонансная томография (МРТ) - использование явления ядерно-магнитного резонанса. Этот метод безвредный, дает возможность получения ультратонких срезов, морфологической характеристики тканей и визуализации кровотока без контраста. Является дополнением к КТ. Используется для диагностики заболеваний средостения, корней легких, грудной стенки, сосудов, рака легкого, плевры, перикарда.

• Бронхография - применяется для исследования бронхов. В просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограмму легких, на которой получают изображение бронхиального дерева. Метод позволяет выявить бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью.

Бронхоскопия

Бронхоскопия - применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Проводят с предварительной анестезией. Применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечение бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легких.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография - контрастирование легочной артерии и ее ветвей. Два вида: общая, селективная. Позволяет изучать легочной рисунок, значение в нем сосудов артериальных и венозных, сосудов корней легких. Помогает правильно трактовать тенеобразования корней легких, понимать ветвления сосудов, образующих корни легких. Позволяет дифференцировать воспалительные и опухолевые процессы на основании усиления или ослабления васкуляризации.

Радионуклидное сканирование легких

Спомощью этого метода оценивается функциональное состояние легких. Существует два метода:

• ингаляционная сцинтиграфия. Для ингаляции используется ксенон. Изучается альвеолярная вентиляция легких.

• перфузионная сцинтиграфия. С целью изучения легочного кровотока используют микроагрегаты меченого альбумина.

Тема: Методы исследования больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Расспрос больного. Изменения, выявленные при общем осмотре, их диагностическое значение. Методика и техника осмотра, пальпации, перкуссии сердца и сосудов.

Диагностическое значение выявленных изменений.

Жалобы

Боль в области сердца и за грудиной.

Боли в грудной клеткемогут быть вызваны не только заболеваниями сердца, но и

• патологией бронхолегочного аппарата и плевры;

• патологией крупных сосудов;

• патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.

Выделяют три вида болей при заболеваниях сердца:

• ангинозные, обусловленные ишемией миокарда вследствие недостаточности коронарного кровообращения;

• неангинозные боли, или кардиалгии, не связанные с ишемией миокарда;

• ангиоспастические, при поражении крупных сосудов.

Причины ангинозных болей:

• анатомические поражения коронарных артерий или их дисфункция - коронарогенные формы ишемии миокарда;

• повышенная потребность миокарда в кислороде – некоронарогенные.

Механизм возникновения неангинозных болей:

• нарушение метаболизма миокарда на фоне черезмерной адреналовой стимуляции;

• раздражение чувствительных нервных окончаний.

Механизмы болей при патологии крупных сосудов:

• закупорка сосудов, раздражение их рецепторов;

• снижение коронарного кровотока вследствие изменения сердечного выброса;

• растяжение легочной артерии при резком повышении давления в ней.

Детальная характеристика болевого синдрома проводится по следующим параметрам:

• локализация;

• интенсивность;

• иррадиация;

• характер;

• условия возникновения (или усиления) и прекращения боли;

• длительность (в минутах, часах, днях);

• сопутствующие симптомы.

Сердцебиение - представляет собой субъективное ощущение сердечных толчков.

Характеристика сердцебиения и перебоев в работе сердца проводится по следующим параметрам:

• постоянные или приступообразные;

• длительность;

• время и условия возникновения;

• чем сопровождаются;

• чем облегчаются.

Одышка - обусловлена застоем крови в легочных венах.

Отличительные признаки одышки при заболеваниях сердца и органов дыхания:

• легочная одышка зависит от атмосферных влияний;

• при легочной одышке больные находятся в горизонтальном положении, а при сердечной занимают вынужденное положение в постели;

• легочная одышка появляется во время физической нагрузки, а сердечная после окончания.

Приступы удушья(сердечной астмы) являются проявлением острого застоя в венах малого круга кровообращения.

Отличия приступа сердечной астмы от бронхиальной астмы (БА):

• при приступе БА одышка экспираторная, сопровождается дистанционными хрипами;

• при БА кашель интенсивный, мокрота гуще и труднее откашливается;

• отделение мокроты облегчает состояние, а при сердечной астме появление розовой пенистой мокроты приводит к нарастанию удушья;

• при БА больной" синий как слива", а при сердечной – серо-пепельный.

Обморок- состояние внезапно возникающей слаботи, сопровождающейся помрачением сознания, нарушеним чувствительности и утраты произвольных движений. В основе обморока лежит временная ишемия мозга.

Кашель

Причинами кашля являются:

• застой в малом круге кровообращения;

• поражения средостения.

Кровохарканье

Причины:

• застой в малом круге кровообращения;

• инфаркт легкого.

Жалобы, отражающие венозный застой в большом круге кровообращения:

• боль в правом подреберье;

• тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота.

Нарушение кровообращения в почкахприводит к снижению дневного и увеличению ночного диуреза.

Отеки в области стоп, голенях возникают к вечеру. Отеки всего тела - анасарка, при накоплении жидкости в брюшной полости - асцит.

Головокружение встречается при поражении артерий, снабжающих вестибулярный аппарат.

Изменения, выявляемые при общем осмотре

Больные при заболеваниях органов кровообращения могут принимать вынужденные положения:

• сидя, наклонившись вперёд;

• стоя.

Также можно выявить запоздалое и недостаточное физическое развитие.

При исследовании кожных покровов обращают внимание на:

• цвет:

- бледный;

- желтушный;

-синюшный (цианоз):

1. центральный;

2. акроцианоз;

• по влажности кожаможет быть:

- сухая;

-повышенной влажности;

• на коже можно выявить:

-петехиальную сыпь;

-кольцевидную эритему.

При исследовании подкожножировой клетчаткиможно выявить:

• ожирение;

• похудание вплоть до кахексии;

• отеки.

Лицопри заболеваниях системы кровообращения:

• Корвизара;

• facies mitralis;

• facies rubra.

Ксантелазмы на веках.

При осмотре полости ртаможно выявить:

• рубцовые изменения миндалин;

• кариозные зубы.

Осмотр области сердца и сосудов проводят в следующей последовательности:

• выявление деформации в области сердца;

• выявление пульсации в области сердца;

• выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

• сердечный горб;

• ограниченное выпячивание грудной клетки.

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

• верхушечным толчком;

• сердечным толчком;

• пульсацией во 2-ом межреберье;

• пульсацией в 4-ом межреберье слева от грудины.

Пульсация во внесердечной области:

• "пляска каротид";

• пульсация шейных вен в яремной ямке;

• эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

• пульсацией брюшной аорты;

• пульсацией печени;

• сокращением правого желудочка.

Пальпация области сердца и сосудов:

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. характеристика верхушечного толчка;

2. выявление систолического или диастолического дрожания "кошачьего мурлыканья";

3. пульс и его свойства.

Основными свойствами верхушечного толчка являются:

• локализация;

• площадь;

• сила;

• высота.

По локализации может быть:

• в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);

• смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади может быть:

• в норме (2 см²);

• разлитой;

• ограниченный.

По силе верхушечный толчок может быть:

• усиленным;

• ослабленным.

По высоте:

• высокий;

• низкий.

Симптом" кошачьего мурлыканья" возникает при прохождении крови через узкое отверстие, завихрение её.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

• систолическое "кошачье мурлыканье";

• диастолическое "кошачье мурлыканье".

Пульс - это периодическое синхронное с деятельностью сердца колебания стенки сосудов.

Свойства пульса:

1) синхронность на обеих руках.

Если наполнение разное - различный пульс (p.differens).

2) частота – число пульсовых ударов в 1 минуту

Можно обнаружить дефицит пульса.

По частоте выделяют:

• в норме - число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;

• редкий;

• частый.

Ритмичность пульса

В норме пульс регулярный и равномерный. Это ритмичный пульс.

Аритмичный пульс бывает:

• нерегулярным;

• неравномерным.

Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:

• парадоксальный пульс;

• альтернирующий пульс.

Если пульс ритмичный исследуют остальные свойства пульса:

• напряжение (твердый и мягкий);

• наполнение (полный, пустой);

• величина пульса (большой, малый, нитевидный);

• форма;

• скорость (скорый, медленный).

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный звук. Это относительная тупость сердца.

При перкуссии над участком сердца, не прикрытого легкими определяется абсолютно тупой звук – зона абсолютной тупости сердца.

Последовательность перкуссии сердца:

1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:

• правая граница;

• левая граница;

• верхняя граница.

2.Определение абсолютной тупости сердца, порядок определения которой тот же.

3.Длинник и поперечник сердца: по Курлову.

4.Сосудистый пучок.

5.Конфигурация сердца.

Выделяют следующие конфигурации сердца:

• в норме между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол – талия сердца;

• изменение границ сердца;

могут быть вызваны внесердечными причинами. Можно обнаружить:

• расширение границ;

• уменьшение границ.

Границы относительной тупости сердца, вызванные патологией сердца могут смещаться:

• вправо;

• влево;

• вверх.

Абсолютная тупость сердца может быть:

• уменьшена;

• увеличена;

• совпадать с относительной тупостью.

Изменения конфигурации сердца:

• аортальная;

• митральная;

• треугольная;

• шаровидная.

Тема: Методика и техника аускультации сердца. Понятие о тонах сердца. Диагностическое значение выявленных изменений.

Точки аускультации сердца делятся на основные и дополнительные.

Основные точки:

1. у верхушки сердца выслушивается митральный клапан;

2. во 2-ом межреберье справа у грудины – аортальный клапан;

3. во 2-ом межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии;

4. у правого края нижней части грудины – трехстворчатый клапан.

Дополнительные точки:

1. в 3-ем межреберье слева от грудины (зона Боткина-Эрба) – для выслушивания аортального клапана;

2. по верхнему краю 3-го ребра слева от грудины (точка Наунина) для выслушивания митрального клапана;

3. на мечевидном отростке или под ним (точка Левиной) для аускультации трехстворчатого клапана;

4. в 4-ом межреберье по левой парастернальной линии для выслушивания хордальных шумов;

5. в 5-ом межреберье по левой передней подмышечной линии (нулевая точка) – звуковая картина митрального стеноза;

6. на дне яремной ямки – выслушивается систолический шум при сужении аортального отверстия.

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.

Iтон – систолический,

IIтон – диастолический.

I тон имеет следующие компоненты:

• клапанный;

• мышечный;

• сосудистый;

• предсердный.

II тон имеет два компонента:

• клапанный;

• сосудистый.

III тонвозникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.

IV тонсвязан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении. Выслушивается редко.