2. В – режим (Drightnness – яркость)

Интенсивность принятых сигналов представлена в виде яркости свечения точки.

Изображение В – типа – это изображение томографического пучка, полученного в

режиме так называемой серой шкалы. Каждой амплитуде принятого эхосигнала

соответствует определённая степень почернения люминофора электронно –

лучевой трубки.

3. М – режим (Motion – движение)

Первый тип эхолокации сердца в клинической практике. В М – режиме на экране

эхокардиографа по вертикальной оси откладывается расстояние от структур сердца

до датчика, а по горизонтальной оси – время. М – режим даёт объективное

представление о движении различных структур сердца, которые пересекаются

одним ультразвуковым лучом.

4. Особый эффект отражения звука был открыт х.И.Доплером

Доплеровским методом можно определить три важных параметра:

• скорость движения объекта, в качестве которого выступает ток крови;

• направление движения объекта (в данном случае к датчику или от датчика);

• характер движения – ламинарное или турбулентное.

Комплексный анализ двухмерной, одномерной ЭхоКГ и данных доплеровского

исследования представляют большую информацию о состоянии левого желудочка.

Ультразвуковую анатомию и физиологию левого желудочка рассматривают в трёх направлениях:

• оценка морфологии, то есть толщины стенок, размеров полостей;

• кинетика стенок в различные фазы сердечной деятельности и их взаимодействие

между собой;

• оценка состояния сократительной функции на основе анализа гемодинамики.

Показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка:

• ударный объём крови (ударный индекс);

• минутный объём кровообращения (сердечный индекс);

• фракция выброса;

• толщина стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

1. Конечный диастолический размер (КДР)

Максимальное расстояние от задней стенки ЛЖ до межжелудочковой перегородки

(измеряется в диастолу). Норма 4,6 – 5,7 см.

2. Конечный систолический размер (кср)

Минимальное расстояние от задней стенки ЛЖ до межжелудочковой перегородки

(измеряется в систолу). Норма 3,1 – 4,3 см.

3. Ударный выброс сердца (УВС)

Рассчитывается как разность конечного диастолического и конечного

систолического объёмов сердца. Норма 60 – 100 мл.

УВС = КДО – КСО

4. Минутный выброс сердца (МВС)

Произведение ударного выброса и числа сердечных сокращений. Норма 4,5 – 5,5 л.

МВС = УВС х ЧСС

5. Фракция выброса (ФВ)

Соотношение ударного выброса к конечному диастолическому объёму. Норма 50 – 70 %.

ФВ = УВС / КДО х 100 %

6. Толщина стенок левого желудочка:

> 10 мм, но < 15 мм – гипертрофия стенок ЛЖ;

> 15 мм – выраженная гипертрофия стенок ЛЖ.

Если толщина МЖП и толщина ЗСЛЖ различаются на 1,5 мм и более – асимметричная гипертрофия ЛЖ.

Диастолическая функция левого желудочка:

Информация о состоянии диастолической функции левого желудочка является очень важной, так как при многих патологических состояниях прежде всего страдает диастолическая функция. Следует иметь в виду, что нарушение диастолического наполнения левого желудочка может быть при ещё достаточной сократимости миокарда. Нередко нарушения диастолической функции левого желудочка предшествуют нарушению его систолической функции. Известно, что при нормальном левом желудочке даже выраженные изменения объёмов не должны приводить к отчётливому изменению диастолического давления. Это касается и состояния гемодинамики при физической нагрузке. Значительно большей объективностью и информативностью в оценке диастолического наполнения левого желудочка обладают параметры гемодинамики, получаемые при доплеровском исследовании. Доплеровский анализ диастолической функции левого желудочка предусматривает наличие у пациента синусового ритма, а также отсутствия признаков митрального стеноза и недостаточности митрального и аортального клапанов.

Трудности анализа также возникают при увеличении ЧСС больше 100 ударов в минуту, так как оба пика доплеровской митральной спектрограммы нередко сливаются в один. Последнее часто может наблюдаться у детей раннего возраста. Для оценки диастолической функции левого желудочка чаще всего используют следующие параметры:

• максимальной скорости первого (раннего) пика митрального клапана (пик Е);

• максимальной скорости предсердной систолы (пик А);

• площади, которые ограничивают эти пики;

• время изоволюметрического расслабления левого желудочка ( IVRT).

В норме максимальная скорость раннего наполнения (Vе) превышает скорость наполнения в период предсердной систолы (Vа).

При нарушении диастолического наполнения ЛЖ скорость наполнения в предсердную систолу превышает скорость наполнения в раннюю диастолу (Vа) > (Vе) или (Vе) / (Vа) < 1.

В патологии C.P.Appletonс соавторами выделилидва типа трансмитрального потока:

• преобладание кровотока во время предсердной систолы;

• “псевдонормальный” или рестриктивный тип кровотока.

Первый тип чаще всего соответствует начальному периоду нарушения диастолической функции ЛЖ и при этом удлиняется время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ, снижается скорость раннего диастолического кровотока, увеличивается скорость потока в период предсердной систолы. При этом типе большая часть крови поступает в ЛЖ во время систолы. При дальнейшем повышении давления в полости предсердия происходит “псевдонормализация” диастолического наполнения, что свидетельствует о преимущественном наполнении ЛЖ в период ранней диастолы. Рестриктивный тип трансмитрального потока указывает на высокое конечное диастолическое давление в полости желудочка.

СТРЕСС – ЭхоКГ

Стресс - ЭхоКГ– способ для выявления ишемии миокарда, регистрация нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмерной ЭхоКГ при нагрузке.

Виды нагрузочных проб в стресс – ЭхоКГ

Характер нагрузки	Вид пробы
Динамическая физическая нагрузка	Велоэргометрия (ВЭМ) в сидячем положении Велоэргометрия (ВЭМ) в лежачем положении
Электростимуляция сердца	Чрезпищеводная предсердная электростимуляция
Фармакологические пробы	Проба с дипиридамолом

Достоинства:

• широкий спектр возможностей в изучении работы сердца;

• мобильность ЭхоКГ аппаратуры;

• относительно невысокая стоимость исследования;

• возможность оценивать степень утолщения миокарда;

• безопасность исследования;

• возможность проведения многократных исследований;

• неинвазивность.

Недостатки:

• трудность количественной оценки результатов теста;

• большая зависимость результатов от квалификации исследователя;

• технические трудности в 5 – 10 % исследований;

• оценка не перфузии миокарда, а проявлений ишемии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Рентгенография и рентгеноскопия

Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами неинвазивного рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование проводится в прямой проекции, когда больной располагается лицом к экрану и спиной к рентгеновской трубке, и в косых положениях, когда он становится к экрану под углом в 45⁰ сначала правым плечом вперёд, а затем левым.

В прямой проекции контуры сердечно - сосудистой тени представлены в виде дуг. Справа – сосудами (аортой и верхней полой веной), нижняя – правым предсердием. Слева – аортой, легочным стволом и левой лёгочной артерией, ниже – ушко левого предсердия, и ещё ниже – левый желудочек.

Форма сердечно - сосудистой тени зависит от телосложения больного. У гиперстеников и лиц с высоким стоянием диафрагмы, сердце занимает более горизонтальное положение, у астеников и лиц с низким стоянием диафрагмы сердце располагается более вертикально.

В первом (или правом переднем) косом положении передний контур образован восходящей аортой, лёгочным конусом, правым и левым желудочками. Задний контур сердечно - сосудистой тени образован аортой, левым предсердием и правым предсердием. У здоровых людей в этом положении определяется полоса просветления между тенью позвоночника и сердечно - сосудистой тенью шириной 2 -3 см (ретрокардиальное пространство).

Во втором (или левом переднем) косом положении передний контур сердечно - сосудистой тени образован верхней полой веной, восходящей аортой, правым предсердием и правым желудочком. Задний контур образован нисходящей частью аорты, левым предсердием и левым желудочком.

Важное значение имеет оценка глубины сокращений контуров сердца и амплитуды пульсации аорты и лёгочной артерии, а также корней лёгких.

Рентгенограмма в передне–задней проекции позволяет судить об изменениях костного скелета, состоянии малого круга кровообращения, форме и величине сердца и больших сосудов, а также о величине отдельных полостей сердца.

Ангиография

Этот метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов после введения в них специального контрастного вещества. Проводится на специальных ангиографических установках.

Для селективного введения контрастного вещества в правое предсердие и правый желудочек применяют внутривенное зондирование. Для введения контрастного вещества в левый желудочек методом выбора является его ретроградная катетеризация через крупную ветвь аорты. Если это невозможно, то селективное введение контрастного вещества а полость левого желудочка осуществляется путём его прямой чрезкожной пункции.

Ангиокардиография показана для уточнения клапанной патологии сердца при врождённых и приобретённых пороках. Всё шире становятся показания к селективной коронарографии у больных с ИБС, с врождёнными аномалиями коронарных сосудов.

Для решения вопроса о возможности и объёме оперативного лечения селективная коронарография показана у больных с инфарктом миокарда. Для определения функции миокарда – с ИБС, кардиангиопатией и др.

Для проведения кардиоангиографического исследования применяются трийодированные соединения бензойной кислоты (урографин, уротраст, верографин, гипак).

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радиокардиография

Радиокардиография – способ оценки системной гемодинамики с помощью радионуклидных фармпрепаратов, основан на методе разведения индикатора, введённого в кровеносное русло.

По данным радиокардиограммы, используя определённые формулы, вычисляют сердечный и ударный выбросы (СВ и УВ).

В клинической практике обычно проводят нормирование СВ и УВ к поверхности тела, т.е. вычисление сердечного и ударного индексов (СИ и УИ).

В норме в условиях покоя СИ составляет в среднем 3,75 +0,11 л/мин * м² с разбросом от 2,75 до 4,75 л/мин * м². Средняя величина УИ в условиях покоя составляет 49,7+1,05 мл/м²с разбросом от 40,1 до 59,3 мл/м². выход этих показателей за пределы нормы чаще всего указывает на срыв механизмов компенсации.

Радиокардиограмма позволяет также оценить внутрисердечную гемодинамику по среднему времени циркуляции крови в правых и левых камерах сердца. В норме среднее время кругооборота крови составляет 46 + 0,8 сердечных цикла с разбросом от38,2 до 53,8 цикла.

Радиокардиография может использоваться для исследования миокардиального кровотока. Средняя скорость миокардиального кровотока при введении Хе в левую коронарную артерию составляет 64,1 +13,9, в правую – 47,8+10,9 мл/мин * 100 г ткани.

Радионуклидная вентрикулография

Радионуклидная вентрикулография – метод оценки сократительной функции желудочков сердца, проводится в двух основных модификациях.

В основе методики радионуклидной ангиографии по первому прохождению лежит быстрая регистрация на гамма – камере излучения радиоактивного болюса, проходящего по камерам сердца после внутривенного введения радиофармпрепарата.

Компьютерная томография миокарда

Это метод получения томосцинтиграфических срезов исследуемого органа.

Для компьютерной томографии чаще используют ротационные гамма – камеры, детектор которых совершает один или несколько оборотов вокруг пациента, которому предварительно введён тот или иной радиофармпрепарат. При вращении детектора гамма – камеры по заданной программе в компьютер записывается серия сцинтиграмм, из которых затем реконструируются томографические срезы в различных сечениях.

Клинико – диагностическая значимость метода заключается в более точном и объективном определении распределения радиофармпрепарата в тканях сердца, что позволяет получить объёмные характеристики массы здорового и повреждённого миокарда.

Магнитно - резонансная (МР ) – томография

Метод основан на явлении ядерно – магнитного резонанса.

МР – томография позволяет получить изображение сердца с высоким качеством. Метод хорошо визуализирует мягкие ткани, а движущаяся кровь играет роль контрастного вещества.

Метод позволяет определить на различных уровнях все полости сердца, клапанные структуры, а также крупные сосуды. Кроме того, метод позволяет измерять ряд анатомических и функциональных параметров, что позволяет использовать МР – томографию в диагностике заболеваний сердца и сосудов, ИБС (острый инфаркт миокарда), кардиомиопатиях, врождённых пороках сердца, а также в диагностике паракардиальных образований.

Тема: Методы исследования больных заболеваниями желудочно – кишечного тракта. Расспрос больного. Изменения, выявленные при общем осмотре, их диагностическое значение. Методика и техника осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота. Диагностическое значение выявленных изменений.

Жалобы при заболеваниях пищевода:

Дисфагия – это расстройство любой фазы глотания, определяемое как ощущение

“ застревания “ или препятствия прохождения пищи через полость рта,

глотку или пищевод.

Выделяют дисфагию:

• верхнюю (высокую) – затруднение продвижения пищевых масс

из полости рта в пищевод;

• нижнюю (пищеводную) – затруднение продвижения пищевого

комка по пищеводу.

Причины низкой дисфагии:

• сужение пищевода;

• некоординированные или слабые перистальтические движения

пищевода.

По длительности и течению различают дисфагию:

• преходящую недлительную;

• прогрессирующую;

• эпизодическую.

Симптомы, сопутствующие дисфагии:

• регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании;

• резкое снижение массы тела;

• икота.

Боль по ходу пищевода

Локализуется за грудиной. Иррадиация в шею, челюсть, плечо, спину и реже

эпигастральную область.

По времени возникновения боли могут быть:

• во время приема пищи;

• после приема пищи;

• натощак;

• постоянные.

Срыгивание - это регургитация части принятой пищи из пищевода и желудка в

полость рта.

Эзофагальная рвота– это частичное или полное извержение пищеводного

содержимого через рот, обусловленное антиперистальтическими сокращениями

мышц расширенного пищевода при органическом сужении кардии.

Запах изо рта

Слюнотечение

Изжога- чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Причина –

забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Пищеводное кровотечение– спонтанное выбрасывание изо рта алой крови.

Жалобы при заболеваниях желудка:

Боль

Различают боли:

• висцеральные;

• париетальные.

По механизму возникновения различают боли:

• дистензионные;

• спастические;

• обусловленные раздражением первых рецепторов.

По характеру боли различают:

• периодические;

• постоянные.

Характеристика боли включает:

1. локализацию;

2. иррадиацию;

3. характер боли;

4. периодичность болей;

5. причину возникновения боли;

6. ритмичность.

7. связь болей с физической нагрузкой, тряской ездой, переменой

положения тела;

8. факторы, способствующие исчезновению или уменьшению боли.

В зависимости от времени появления боли после приема пищи разделяют на:

• ранние (через 30 – 40 минут);

• поздние (через 1, 5 – 2 часа);

• ночные голодные (через 6 – 8 часов или ночью).

Диспепсические жалобы:

I.Отрыжка– это внезапное и непроизвольное выхождение через

рот газов из желудка при кратковременном или длительном

открытии кардии.

Виды отрыжки:

• воздухом;

• прогорклым маслом;

• кислым;

• горьким.

II.Изжога – это ощущение жжения за грудиной, вызванное забросом в пищевод

содержимого желудка, которое не доходит до полости рта.

III.Тошнота– это неприятное ощущение в подложечной области, сопровождающееся слюнотечением, потоотделением, головокружением.

Возникает вследствие раздражения рвотного центра.

IV.Рвота– это частичное или полное извержение желудочного содержимого через

рот, при котором происходит замыкание привратника,

желудка, открытии кардии, антиперистальтика желудка и сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы.

Возникает при раздражении рвотного центра.

По происхождению различают рвоту:

• центральную;

• периферическую.

При диагностической оценке рвоты учитывают следующие факторы:

• время появления;

• количество рвотных масс;

• реакция рвотных масс;

• наличие примесей;

• наличие крови.